日本透析医会雑誌

(1)

THEJOURNALOFJAPANESEASSOCIATION OFDIALYSISPHYSICIANS

日本透析医会雑誌

^Vol^{.20 No.1} ²⁰⁰⁵

［巻頭言］

使わないで済ませたい「災害情報ネットワーク」 ^{日本透析医会常任理事} 鈴木正司… ¹

［透析医療における

ConsensusConference2004

］透析患者の下肢閉塞性動脈硬化症の特異性

板橋中央総合病院血液浄化療法センター阿岸鉄三… ² 閉塞性動脈硬化症の機能診断愛知医科大学外科学講座血管外科学太田敬… ⁹ 維持透析患者の下肢閉塞性動脈硬化症の画像診断

（医）天神会古賀病院21 古賀伸彦福成健一小林愛吉戒理香渡辺剛士… ¹⁷ 透析患者の下肢閉塞性動脈硬化症に対する薬物療法とフットケア

東京女子医科大学糖尿病センター新城孝道… ²⁸ 透析患者の下肢閉塞性動脈硬化症に対する外科治療

旭川医科大学第一外科稲葉雅史東信良笹嶋唯博… ³⁵ 透析患者の下肢閉塞性動脈硬化症に対する血管内カテーテル治療及び

人工炭酸泉浴偕行会名古屋共立病院循環器センター心臓血管外科熊田佳孝… ⁴⁰ 透析患者の下肢閉塞性動脈硬化症に対するアフェレシス治療

社会保険中京病院腎・透析科佐藤元美

天理よろづ相談所病院腎透析科・血液浄化センター天野泉… ⁴⁸ 透析患者の下肢閉塞性動脈硬化症に対する幹細胞治療

特定医療法人北楡会札幌北楡病院外科堀江卓川村明夫津田一郎本望聡安部美寛江川宏寿池田篤飯田潤一坂田博美小野寺一彦玉置透久木田和丘目黒順一米川元樹… ⁵⁵ 閉塞性動脈硬化症に対する血管再生遺伝子治療

大阪大学大学院医学系研究科臨床遺伝子治療学講座森下竜一… ⁶¹ 第

17

回社団法人日本透析医会シンポジウム

透析医療における

ConsensusConference2004

「透析患者の下肢閉塞性動脈硬化症の診断と治療の現況」報告

板橋中央総合病院血液浄化療法センター阿岸鉄三

（医）天神会古賀病院21 古賀伸彦… ⁶⁸

［医療安全対策］

台風および大雨による透析施設の災害実態調査

（社）日本透析医会災害時透析医療対策部会災害情報ネット本部武田稔男吉田豊彦

災害情報ネット副本部森上辰哉

災害時透析医療対策部会申曽洙

医療安全対策委員会杉崎弘章… ⁷⁸

7

・13新潟豪雨水害における透析施設の対応 ^{厚生連三条総合病院} 上村旭

岩淵洋一小林英之

済生会三条病院捧博輝

塚目診療所河内衞…¹⁰⁷

［医療経済］

第

8

回透析医療費実態調査報告

日本透析医会医療経済委員会適正医療経済部会鈴木満杉崎弘章吉田豊彦山

親男…¹¹² 透析専門医の広告認可と質の確保天理よろづ相談所病院腎透析科天野泉

佐野伊川谷病院内藤秀宗…¹³⁶ 保険医療におけるアフェレシス療法の現況と今後の展望

社会保険中央総合病院腎臓内科篠田俊雄…¹⁴⁰ 透析費用の国際比較 ―特に低所得国の医療経済問題について―

横浜第一病院日台英雄…¹⁴⁵

［臨床と研究］

DOPPS最近の話題

和歌山県立医科大学腎臓内科・血液浄化センター秋澤忠男

J DOPPS

研究会…¹⁵³ 透析患者の睡眠障害 ^{秋田赤十字病院内科} 山岸剛…¹⁵⁸

ISO9001

認証取得長崎大学医学部・歯学部附属病院血液浄化療法部原田孝司

錦戸雅春

長崎大学大学院医学部・歯学部第2内科宮崎正信河野茂…¹⁶⁶ 副甲状腺機能低下症と無形成骨 ―概念と問題点―

虎の門病院腎センター中西昌平

神戸大学医学部付属病院代謝機能疾患治療部・腎臓内科深川雅史…¹⁷³

「慢性血液透析患者における腎性貧血治療のガイドライン」の解説

新潟大学医歯学総合病院血液浄化療法部西慎一

新潟大学大学院医歯学総合研究科腎膠原病内科学分野（第二内科）下条文武

東海大学総合医学研究所斎藤明

和歌山県立医科大学附属病院血液浄化センター秋澤忠男

東京女子医科大学腎臓病総合医療センター内科学第四秋葉隆

京都大学医学部付属病院臨床疫学（総合診療科）酒井達也

信楽園病院内科鈴木正司

大阪府立急性期・総合医療センター（旧大阪府立病院）腎臓内科椿原美治

九州大学病院腎疾患治療部平方秀樹

埼玉医科大学内科学血液内科別所正美…¹⁷⁸ 高齢者に対する

CAPD療法

岡山済生会総合病院腎臓病センター平松信…¹⁸⁴ 透析合併症と活性酸素東京女子医科大学付属第2病院内科佐中孜

田中俊久西村英樹樋口千恵子…¹⁹⁰ 慢性透析患者の栄養状態 ―評価法と課題― 東京医科大学腎臓内科中尾俊之…¹⁹⁵

(3)

［情報管理］

透析医療機関における個人情報保護法への対応（第一報）

日本透析医会常務理事/医療制度検討部会担当理事山川智之…²⁰³

［各支部での特別講演］

腎臓病と膠原病 ―膠原病へのアプローチ―

愛知医科大学腎臓・膠原病内科今井裕一…²⁰⁷ 透析室地震災害と対策およびその検証について ^{浦河赤十字病院} 赤塚東司雄

白鷺病院山川智之

大阪府立急性期・総合医療センター椿原美治

桜映画社花崎哲

中外製薬株式会社高野淳一

心施会府中腎クリニック杉崎弘章…²¹¹

［透析医のひとりごと］

透析医のひとりごと ^{医療法人宏人会} 関野宏…²²⁸

補完・代替医療について医療法人衆和会桜町クリニック舩越哲…²³⁰

［たより］

高知県支部だより ^{高知県透析医会会長} 湯浅健司…²³⁵ 常任理事会だより ^{日本透析医会常務理事} 山川智之…²³⁷ お知らせ ²³⁹^～241

投稿規定 ²⁴²

編集後記奈倉勇爾…²⁴³

お知らせ

学会ご案内 ²³²^～234

(4)

(5)

平成

16

年は正に災害の当たり年であった．度重なる台風による水害，大きな地震が記憶に新しい．国内では道路が濁流に水没し，取り残されたバスの屋根の上で救助を待って一夜を明かし，翌朝にヘリコプターで救助されたニュースもあった．台風

23

号による各地の被害も相当なものがあった．さらに年末には，インドネシアで起こった巨大地震とその後のインド洋の巨大津波による甚大な被害には，わが国を含めた国際社会による救助・援助が続けられている．

翻って私の居住する新潟県に限って言えば，先ず

7

月

13

日に三条地区を襲った台風に伴う大雨で五十嵐川が氾濫した．その結果，同地区の透析施設で水道水の供給が不十分となり，治療の継続がピンチに陥った．同じ県内の透析医の仲間として，情報交換や応援体制の打ち合わせに係わることになった．

さらには，寝耳に水の如く

10

月

23

日に起こった最大震度

7

の中越大震災である．自分自身が新潟市内の病院

2

階の透析室で震度

5

の揺れを体験し，うろたえた．新幹線が脱線して傾き，多くの家屋が壊れて傾いた．長岡市内と小千谷市，十日町市の

3

カ所の透析施設が治療不能となった．その後の対応については，いずれ被災地の当事者達の口と筆を通して詳細に明らかにされよう．今年の第

50

回日本透析医学会でも，緊急シンポジウムとして取り上げられ，阪神淡路大震災と今回の中越大震災との状況や対応の異同が論じられる．大都会直下型と，農山村・地方都市直撃型の差異が指摘されよう．

いずれにしても

7

月

13

日の水害，10月

23

日の大震災の際の情報交換や応援体制の構築には，

日本透析医会の「災害時情報ネットワーク」が有効に働いたことを実際に体験した．このネットワークは

10

年前のあの阪神淡路大震災を教訓にして作り上げられたものであるが，この後に起こった数々の災害を機に少しずつ利用が拡大されて来た．

本来ならばこのようなネットワークは使用する機会が無いに越したことはない．しかしながら地震国のわが国ではそのような甘い考えは許されまい．ましてや東海大地震がいつ起こってもおかしくないと言われる現在である．これから益々このシステムの幅広い利用を，透析関係者の間に呼びかけていくことが必要であろう．

ところで私たち透析医療に関係する者は，災害に際しとかく「透析施設」が，「透析患者」がどうなったかに関心を向けて語るものである．しかし中越大震災で被害を受けた福祉・医療施設はもちろん「透析」関連だけでは済まない．新潟県の報告によれば，中越大震災の被災は医療施設だけでも

141

に及ぶ．さらに高齢者福祉施設：130，障害者福祉施設：23，児童福祉施設：193，精神障害者社会復帰施設：5，その他：29もあり，そのほかにも水道施設：35（事業体）がある．

透析医療も重要だが，ほかの福祉・医療もやはり住民にとっては重要なのである．

使わないで済ませたい「災害情報ネットワーク」 1

［巻頭言］

使わないで済ませたい「災害情報ネットワーク」

（社）日本透析医会

常任理事

鈴木正司

(6)

要旨

1

）疫学的問題

わが国においては，維持透析が慢性腎不全に対する事実上の終末治療になっている．結果的に，透析歴が長い・高齢者が多い・高血圧患者が多い・糖尿病性腎症由来患者が多いことなどが特徴となっている．これらは，性別（男性＞女性）・高脂血症・喫煙・飲酒などとともに閉塞性動脈硬化症（ASO）の危険因子でもある．

透析患者の

ASOの発生頻度は，6. 3

％程度である．

維持透析患者においては特に発生率

5. 5

％の心筋梗塞，

9. 7

％の脳梗塞などの直接生命を脅かす可能性のある疾患との関連において注意をはらうべきである．

2

）病態の特異性

① スチール症候群との関連

スチール症候群が発生した場合には，

ASOの存在

を疑って診察すべきである．スチール症候群は，単に動静脈瘻が存在するだけでは発生しない．吻合部から末梢における血流に対する抵抗が増大していることを示唆している可能性がある．

② 特異的異脂血症

透析患者に，透析関連異脂血（di

al ysi s-associ ated dysl i pi demi a

）として表現される脂質代謝異常が存在する可能性がある．特徴は，高血中総コレステロール値・低血中

HDL値・高血中 LDL

値などで，LDLアフェレシスによって改善できる．

3

）診断時の注意

①

A

（B）

PI

（ankl

e-

（brachi

al

））pressurei

ndex

透析患者においては，動脈硬化が高度になり，さらに腎性副甲状腺機能亢進症により高度の石灰化が指趾骨動脈にまで及んで硬くなり，通常のマンシェットの加圧によっては動脈が圧迫・閉塞されずに，結果的に高い

API

値を示すものがある．APIが高値であっても

ASOを否定する根拠にはならない．

② 血液学的変化

血液の凝固能亢進，血小板凝集能・粘着能亢進などによる血液粘度の上昇，すなわち血液性状の変化が病態を悪化させている可能性がある．

4

）補完・代替医療による

QOLの向上

補完・代替医療（compl

ementaryandal ternati ve medi ci ne,CAM）は，ときに ASO患者の QOLを劇

的に向上させる．

5

）転帰・予後

全透析患者の

2. 0

％に肢切断が行われている．趾肢切断は，透析患者の日常的

QOLを阻害するばかりで

なく，生への意欲を喪失させる．あらゆる医療的努力を払って救肢趾を試みるべきである．

6

）診断・治療は二重構造的に

ASOの診断・治療は，血液透析単科施設と総合医

療施設における機能を分担した二重構造で考えるのが現実的である．

日本透析医会雑誌 Vol.20 No.1 2005 2

［透析医療における ConsensusConference2004］

透析患者の下肢閉塞性動脈硬化症の特異性

阿岸鉄三

板橋中央総合病院血液浄化療法センター

keywords ：石灰化動脈，スチール症候群，血液学的変化

SpecificityinArteriosclerosisinMaintenanceHemodialysisPatients BloodPurificationCenter,ItabashiChuoMedicalCenter

TetsuzoAgishi

(7)

1 疫学的問題

わが国においては慢性腎不全に対する治療として年間

1

万人以上の維持透析患者が増加するのに対して，

腎移植は年間

500

～600症例が行われる程度であり，

維持透析が事実上慢性腎不全に対する終末治療となっている．結果的に，透析歴が長い，高齢者が多い，高血圧患者が多い，糖尿病性腎症由来患者が多いことなどが特徴となっている．これらは，性別（男性＞女性）・

高脂血症・喫煙・飲酒などとともに閉塞性動脈硬化症

（ASO）の危険因子でもある．

一般人口についても，高齢化と生活の欧米化などによるとされる

ASO患者の増加がいわれているが，発

生頻度についての大集団での統計はない．透析患者の

ASOの発生頻度については，われわれの 22, 893

名におけるブラッドアクセストラブルについての統計調査では

6. 3

％程度である¹^）．

ASOは一般的に，下肢動脈の循環障害としてとら

えられる傾向があるが，動脈硬化に伴う全身性虚血性障害の

1

分症として把握すべきである．維持透析患者においては特に，発生率

5. 5

％の心筋梗塞，9.

7

％の脳梗塞などの直接生命を脅かす可能性のある疾患との関連において注意をはらうべきである²^）．末梢循環障害を示す維持透析患者は，示さない患者に比べて生存率が低いとする報告がある³^）（図 1）．

2 病態の特異性

1

）スチール症候群との関連

すべての維持血液透析患者は，なんらかのブラッドアクセスを持っているが（表 1），動静脈瘻を採用している場合にはときにスチール症候群の起こることがある．スチール症候群が発生した場合には，ASOの存在を疑って患者を診察すべきである．その根拠は，透析患者の

96. 6

％が動静脈瘻を持つのに¹^），スチール症候群はわずか

0. 5

％にしか発生せず（表 2），糖尿病患者などの，末梢抵抗が高いとみなされる患者に発生しやすい傾向があるからである．

言い換えると，スチール症候群は，単に動静脈瘻が存在するだけでは発生しない．透析患者におけるスチール症候群の症状の重症度は，

ASOにおける Fontai ne

の重症度分類に対比することができる⁴^）（表 3）．

2

）特異的異脂血症

維持透析患者における特異的な高脂血症の存在については論議のあるところであり，現在では一般的には否定的であると考えられる．しかし，われわれは透析患者に，高脂血症としてではなく透析関連異脂血

（di

al ysi s-associ ated dysl i pi demi a

）として表現される脂質代謝異常の存在を指摘している⁵^）．その特徴として，高血中総コレステロール値・低血中

HDL

値・

高血中

LDL

値などである（表 4，図 2）．

一般に見逃されやすいのは以下の理由による．異脂

透析患者の下肢閉塞性動脈硬化症の特異性 3

図 1 末梢循環障害のある透析患者の生存率

(8)

血症は透析歴が長くなるにつれて明らかになる視点に立たなければならず，透析患者全体の集団で観察すると平均されて異脂血症が見分けにくくなる．加えて透

析歴が長くなると，異脂血症に関連して，循環器疾患を合併して死亡脱落などで統計における症例として拾いあげられにくくなることなどが関係すると考えられる．

さらに，この異脂血症は

LDL吸着によって是正す

ることができる．きわめてエキサイティングなことには，

LDL

吸着を繰り返すことによって異脂血症に関連すると考えられる狭心症発作の頻度が減り，さらに消失する症例を経験したことである（図 3）．

3 診断時の注意

1

）

A

（B）

PI

（ankl

e-

（brachi

al

））pressurei

ndex

閉塞性動脈硬化症の臨床診断においては，

ankl e-

（brachi

al

）pressurei

ndex

（A（B）

PI

）が信頼性の高いものとして重要視されている．たとえば，糖尿病大血管障害研究会は，診断基準の

maj orcri teri a

のひとつとして

API

≦0.

8

をあげている（表 5）．しかし，われわれの

103

名の検索では，API＞1.

20

でありながら臨床的に

ASOと診断された患者が 11

名存在した．これらの患者はすべて，血中

PTH高値から腎性副甲状

腺機能亢進症があり，4名は糖尿病性腎症由来であり，

全員で

X線上動脈の石灰化が確認された（表 6

）．

透析患者においては，動脈硬化が高度になり，さらに腎性副甲状腺機能亢進症により高度の石灰化が指趾

表 2 使われているブラッドアクセスのトラブル no. ％foralltroubles％

（N＝2,715） forallbloodaccesses

（N＝22,834） stenosis

obstruction

venoushypertension stealsyndrome aneurysmaldilatation seroma

infection others

1,692 144 232 116 586 38 34 101

（62.3％）

（5.3％）

（8.5％）

（4.3％）

（21.6％）

（1.4％）

（1.3％）

（3.7％）

（7.4％）

（0.6％）

（1.0％）

（0.5％）

（2.6％）

（0.2％）

（0.1％）

（0.4％）

表 3 維持透析患者における虚血性末梢循環障害の重症度分類

1.ASO Fontaine分類

（主に，下肢・足趾における症状）

Ⅰ度：変色・冷感

Ⅱ度：間歇性跛行

Ⅲ度：安静時疼痛

Ⅳ度：潰瘍・壊死 2.スチール症候群

スチール症候群重症度分類（案）

（主に，動静脈瘻のある前腕・拇指側における症状）

Ⅰ度：変色・冷感

Ⅱ度：透析中除水により現われる疼痛

Ⅲ度：安静時疼痛

Ⅳ度：潰瘍・壊死

表 4 透析関連異脂血症（仮説）

hightotalcholesterollevel low HDL cholesterollevel highLDL cholesterollevel femalemoreaffectedthanmale progressingwithHD period correctablebyLDL apheresis

表 1 使われているブラッドアクセスの型 typesofbloodaccess

AV fistulainupperextremity graft

superficializedartery A-A bypass

directpunctureofartery indwellingcatheter others

21,128 927 587 3 79 44 71

（92.5％）

（4.1％）

（2.6％）

（0.0％）

（0.3％）

（0.2％）

（0.3％）

22,839 （100.0％）

unspecified 1,229

(9)

骨動脈にまで及んで硬くなり（図 4），通常のマンシェットの加圧によっては動脈が圧迫・閉塞されずに，

結果的に高い

API

値を示すものと考えられている．

維持透析患者においては，

API

が高値であっても

ASO

を否定する根拠にはならない（表 7）．

2

）血液学的変化

ASOの症状は，その病名にしたがって動脈壁の硬

化性病変，すなわち血管の形態学的変化によって発現すると考えられがちである．しかし，血液の凝固能亢進，血小板凝集能・粘着能亢進などによる血液粘度の

表 5 閉塞性動脈硬化症診断基準

●①または②

●③＋minorcriteria1つ以上

●minorcriteriaでは2つ以上（疑診）

majorcriteria

①血管造影で証明

②API0.8以下（API：anklepressureindex）

③虚血による間欠性跛行または安静時痛 minorcriteria

④動脈拍動の減弱または欠損

⑤壊疽・潰瘍の存在または既往

⑥四肢動脈の著しい石灰化糖尿病大血管障害研究会による．

図 2 血液透析 5年経過患者の総コレステロール値

図 3 LDL吸着による異脂血症の改善と狭心症発作の消失

(10)

上昇，すなわち血液性状の変化が病態を悪化させている可能性がある．

われわれの検索では，123名の患者のうち

TAT異

常高値を示したのが

84

名（68.

3

％）であった．透析歴別・年齢別に有意差はなかった（表 8）．PF-4異常高値を示したのは

31

例中

29

例（93.

5

％）であり，透析歴別・年齢別に有意差はなかった（表 9）．β

-TG異

常高値を示したのは

23

例中

23

例（100.

0

％）であり，

男性は女性に比して高値（p＝0.

025

）であった．PIC 異常高値を示したのは

121

例中

64

例（53.

3

％）であり，透析歴

5

年以下の患者より透析歴

5

年以上の患者

表 7 維持透析患者の閉塞性動脈硬化症診断基準 majorcriteria

①虚血による間欠性跛行，または安静時疼痛

②anklepressureindex≦0.8

＞1.1でも否定できない

③血管造影で証明 minorcriteria

④動脈拍動の減弱，または欠損

⑤壊疽・潰瘍の存在，または既往

⑥四肢動脈の著しい石灰化

（提案：1996年）

表 6 API＞1.20（どちらかの下肢）患者 11名のプロフィール患者 c-PTH

＜1.3ng/ml HS-PTH

180～560pg/ml int-PTH

10～65pg/ml PTX DM 動脈石灰化 HI

TM MF TM MN KO MK SY YT IT KT

6.4 1.2 0.3 1.8 21.3 15.2 2.8 7.9 8.9 17.0 1.8

45,091 5,194 311 10,631 110,165 81,154 11,962 57,004 70,363 120,275 9,037

228 92 27 76 761 405 110 796 561 1,321 44

（－）

（＋）

（－）

（＋）

（－）

（＋）

7.7±7.2 47,636±43,400 402±417 4 11 年齢平均 53歳7月±16歳8月透析歴平均 12年6月±7年6月

図 4 趾骨動脈の石灰化

(11)

において明らかに高値を示した（p＜0.

05

）．凝固能亢進に対する反応として線溶能亢進が起こったものと考えられた．

4 補完・代替医療による QOLの向上

補完・代替医療（compl

ementaryandal ternati ve medi ci ne;CAM）は，ときに ASO患者の QOLを劇

的に向上させる．外気功は，患者の自覚症状を改善し一般的に末梢体温を上昇させるが，サーモグラフィー上足趾の外表面温度を

3. 4

℃ 上昇させることもある⁶^）

（図 5）．容積趾尖脈波における改善，末梢血流の増加も得られる．鍼灸は下肢のしびれ・疼痛改善に有効である．人工炭酸泉浴は，下肢組織内

PO

²を上昇させ，

図 5 外気功による足趾温度の上昇

ポイント11において，外表面温度が3.4℃ 上昇している．

表 8 維持透析患者の TAT値

（n）平均異常/全体全例（123）

男性（64）女性（59）

4.2±10.8 4.7±8.2 3.7±13.2

84/123（68.3％）

44/64（68.7％）

40/59（67.8％）

正常値＜4.0ng/dl（ELISA）透析歴・年齢別に有意差なし

表 9 維持透析患者の PF-4値

（n）平均異常/全体全例（31）

男性（17）女性（14）

78.0±26.2 81.8±24.6 73.4±28.3

29/31（93.5％）

16/17（94.1％）

13/14（92.9％）

正常値＜20.0ng/ml（EIA）透析歴・年齢別に有意差なし

表 10 補完・代替医療の維持透析患者に及ぼす効果人工炭酸泉浴

施療前施療中

下肢筋痙攣頻度

つらい・しんどい・止めたい頻度 HDF中の除水（平均）

15.8％（6回/38HDF） 31.6％（12回/38HDF）

2.4kg

全体前半後半 6.0％（5/84）［5/42→0/42］ 6.0％（5/84）［5/42→0/42］

2.2kg BP＜100mmHgでも無症状となった

リンゴ酸Caが減量された患者：77歳，女性透析歴：15年（CAPD 2年，現在週3回HDF）

ASOに対してlipoPGE¹・argatroban2回/週外気功・指圧・留置鍼：ほぼ1回/週

2003年1月からほぼHDF毎（前）の人工炭酸泉浴（約15分間）

(12)

時には，壊死部分を縮小させ消失させる．さらに，おそらくは全身的な循環動態の改善から，患者は血液透析中の不穏状態から抜け出す場合もある（表 10）．

5 転帰・予後

全透析患者の

2. 0

％に肢切断が行われている²^）．趾肢切断は，透析患者の日常的

QOLを阻害するばかり

でなく，生への意欲を喪失させる．あらゆる医療的努力を払って救肢趾を試みるべきである．

6 診断・治療は二重構造的に

日本透析医学会の統計によると，血液透析の単科的専門とみられる比較的小規模施設における患者数が全体の

76. 3

％を占めている²^）．

ASOの診断・治療は，血

液透析単科施設と総合医療施設における機能を分担した二重構造で考えるのが現実的であろう（表 11）．血液透析単科施設においては，医療スタッフが週

3

回患者に接しているはずであり，趾肢切断に至らぬよう

ASOの早期発見に努力すべきである．

文献

1）阿岸鉄三・春口洋昭:わが国の維持透析患者におけるブラ

ッドアクセスの現状．透析会誌，33（6）;1059，2000． 2）日本透析学会統計調査委員会:わが国の慢性透析療法の現

況:2002年12月31日現在，日本透析医学会，2003． 3） Khan IH:Comorbidity:themajorchallengeforsur-

vivaland quality of life in end-stage renaldisease.

NephrolDialTransplant,13（Suppl1）;77,1998.

4）阿岸鉄三，春口洋昭，北島久視子，他:維持透析患者の虚血性末梢循環障害についての臨床的検討．透析会誌，26（10）; 1579，1993．

5）阿岸鉄三，長沼信治，佐藤雅則，他:維持透析患者における異脂血症の進展．透析会誌，24（8）;1155，1991． 6）阿岸鉄三:相補・代替・伝統医療の透析患者への応用．日

透医誌，16（2）;150，2001．日本透析医会雑誌 Vol.20 No.1 2005

8

表 11 閉塞性動脈硬化症の診断・治療の分業化二重構造的に考える

1.血液透析の単科的専門施設（全透析患者の76.3％を治療）

臨床症状を適確に把握

FontaineⅢ度以上では，総合医療施設へ紹介薬剤療法を中心，補完・代替医療も積極的に 2.血液透析を行う総合医療施設

画像診断・機能診断など治療法の選択

侵襲的治療

(13)

要旨

「閉塞性動脈硬化症の機能診断」とは，側副血行路の血液供給予備能力を定量的に評価することに他ならない．間歇性跛行のある透析患者には，最大歩行距離と歩行負荷後の血行動態や筋酸素動態を観察することにより，重症度の評価，治療指針の決定，治療効果の判定は比較的容易である．しかしながら，潰瘍・壊死のある透析患者では，心機能障害，代謝障害，感染，

貧血，栄養障害，免疫力低下などの諸因子も加わることによりで病態は複雑化しており，客観的に病変周辺部の組織灌流を評価しうるさまざまな検査法を駆使したとしても，治療方針を決定したり肢の転帰を予測したりすることは極めて難しい．従って単独の検査ではなく幾つかの検査を組み合わせながらその限界に挑戦することが今後の課題となる．透析患者に機能検査を行うにあたり，それがスクリーニングの目的か，治療方針決定の目的か，肢の転帰予測の目的か，あるいは治療効果判定の目的とするのかを明確にしながら検査を進めてゆくことが重要である．

はじめに

閉塞性動脈硬化症（ASO）により四肢主幹動脈の狭窄や閉塞が起こると，その末梢の組織に虚血徴候が発生する．虚血徴候の重症度は

Fontai ne

分類としてよく知られているが，これは側副血行路の発達の程度を表わしたものと考えることができる．ASOの診断，

病変部位，重症度は問診に加え，視診，触診，聴診といった理学的検査法を行うことにより比較的容易であるが，これらの検査では循環障害を定量的に評価することは難しい．「ASOの機能診断」とは，側副血行路を介する血液供給予備能力，すなわち側副血行路の機能を定量的に評価することにほかならない．

1 間歇性跛行に対する検査

「ある距離を歩くと下肢筋の張りや痛みのため立ち止まり，ある時間立ち止まって休憩すると再び歩行可能となる」のが間歇性跛行であり，これを構成する

2

大要素は最大歩行距離と休憩時間と考えてよい．間歇性跛行の評価における安静時測定値の臨床的意義は少なく，歩行負荷を加える必要がある．患者の歩行可能な距離は歩行速度と勾配に大きく左右される．速く歩く時にはゆっくり歩く時に比べ，また階段や坂道を昇る時には平地を歩く時よりも早く痛みが生じることから，現在のところ簡便さと再現性の点で一定の負荷条件を設定できるトレッドミル検査が行われる．

トレッドミル上を一定条件下で少なくとも数回歩行させ，歩行距離にばらつきのないことを確認したうえで歩行可能距離を測定する．一定の勾配（0～16％）

と速度（2.

0

～4.

6km/h

）に設定したトレッドミル上を歩かせる一定負荷試験（constantexerci

setest

）と，2～3分毎にトレッドミルの勾配（0～22％）と速度（1.

6

～9.

0km/h

）を漸増してゆく多段階負荷試験

（gradedexerci

setest

）があるが，両者の再現性には

閉塞性動脈硬化症の機能診断 9

［透析医療における ConsensusConference2004］

閉塞性動脈硬化症の機能診断

太田敬

愛知医科大学外科学講座血管外科学

keywords ：閉塞性動脈硬化症，維持透析，機能的診断，間歇性跛行，潰瘍・壊死

Functionaldiagnosisofarteriosclerosisobliterans

DepartmentofVascularSurgery,AichiMedicalUniversity TakashiOhta

(14)

差がないことがわかっている．どちらの選択も可能であるが，施設毎にいつも一定の設定で行うことが大切である．本邦では

12

％勾配，時速

2. 4km

の一定負荷試験が一般的である．

歩行距離は患者の意識や意欲に左右されるため必ずしも客観的とは言えないが，とにかく一定条件下で患者の歩ける距離を知ることは重症度評価の第一歩といえる．跛行出現距離（i

ni ti alcl audi cati on di stance;

ICD

）と最大跛行距離（absol

utewal ki ng di stance;

AWD

）を測定するが，このうち最大跛行距離のほうがパラメーターとしては重要である．

血行動態の評価には足関節血圧/上腕血圧（ankl

e brachi alpressurei ndex;ABPI

）を用いる．

AWDとトレッドミル上を 1

分間（40m）歩かせた後の

ABPI

回復時間（RT⁴⁰）とは逆相関の関係にあり，AWDの短い患者の

RTは長く，AWDの長い患

図 1 ABPI回復時間（RT40）と最大歩行距離（AWD）

RT40とAWDは逆相関の関係にある．AWDの短い跛行肢のRT40は長く，AWDの長い患者のRT40は短い．

図 2 運動療法前後の ABPI回復時間（RT⁴⁰）と最大歩行距離

運動療法前のRT⁴⁰から運動療法の効果を予測すると，RT⁴⁰が12分未満の患者では運動療法により有意の歩行距離延長が期待できる．

(15)

者の

RT

⁴⁰は短い（図 1）．RTは歩行により筋に発生した血液の負債を，歩行終了後どれくらいの時間をかけて解消できるかをみたものにほかならず，AWDと

RTの測定により間歇性跛行肢の重症度判定と治療方

針の決定ができる．RT⁴⁰が

12

分未満の患者の多くは

3

週間の運動療法により

150

％以上の最大歩行距離延長がみられることから，RT⁴⁰が

12

分未満の患者には運動療法，12分以上の患者には血行再建術の適応があると考えている¹^）（図 2）．

しかしながら，多くの維持透析患者では動脈に著しい石灰化のためカフ圧を

300mmHgにまで上昇させ

てもドプラ音や脈波が消失しないことがある．鉄パイプをカフで絞めているようなもので，このような患者では

ABPI

による血行動態の評価はできない．このような患者には近赤外線分光法（neari

nfrared spec- troscopy;NIRS

）による評価が勧められる^2,3^）．

NIRS

は筋酸素動態から間歇性跛行肢の重症度を評価しようとしたものである．歩行を開始すると，筋酸素化ヘモグロビン（oxyHb）と筋還元ヘモグロビン

（deoxyHb）の解離が始まるが，歩行をやめるとこれらが次第に収束する．この収束に要する時間は，歩行により筋に発生した酸素の負債を歩行終了後どれくらいの時間をかけて解消できるかをみたものにほかならず，ABPI回復時間と収束に要する時間はよく相関することがわかっている（図 3）．

2 虚血性潰瘍に対する検査

一口に虚血性潰瘍と言っても，その中にはバイパス術や血管形成術といった劇的に血流を増加させる治療手段をとらなければ治癒の見込めないものから，安静，

禁煙，薬物治療により十分治癒の期待できるものまで様々であり，血行動態を客観的に把握して治療方針を決定する必要がある．治癒能力の乏しいものは重症虚血肢（cri

ti call i mbi schemi a;CLI

）といっても差しつかえない．

潰瘍周辺部の組織灌流を客観的に評価しうる検査法は三つに大別できる．第一は血圧値からの評価で，足関節血圧（ankl

epressure;ABP

）や足趾血圧（toe

pressure;TBP

），皮膚灌流圧（（ski

nperfusi onpres- sure;SPP

）が測定される．いずれも絶対的血圧が用いられる．第二は皮膚の微少循環からの評価で，経皮的組織酸素分圧（transcutaneousPO²

;tcPO

²），皮膚温，レーザードプラ血流量（l

aserDoppl erfl uwme- try

）などが行われている．第三は組織全体の灌流からの評価で，アイソトープが用いられる．

ここでは，ABP，TBP，SPP，tcPO²，皮膚温，アイソトープによる評価につき述べる．

1

）足関節血圧（ABP）

ABPから CLI

を定義した報告も多い．代表的な報告では

50mmHg

未満⁴^），

60mmHg未満

⁵^），

50

～70

図 3 ABI回復時間と oxyHb回復時間

横軸にABPI回復時間（分），縦軸にoxyHb回復時間（秒）をとると，oxyHb回復時間とABI回復時間は正の相関の関係にある．

(16)

mmHg未満

⁶^）をその下限値としている．しかしながら，

ABP

は足関節より末梢の病態を反映しないばかりか，維持透析患者においては

ABP自体高値を示す

ばかりでなく，カフ圧を

300mmHgにまで上昇させ

てもドプラ音や脈波が消失しないことがある．これは動脈に著しい石灰化があることを意味している．鉄パイプをカフで絞めているようなもので，このような患者では

ABPによる血行動態の評価はできない．維持

透析患者の

ABPは石灰化のため一般的に高い傾向に

あるが，自験例の結果からみても，ABPから肢の転帰を予測することは難しい（図 4）．

2

）足趾血圧（TBP）

TBPから CLI

を定義した報告も多い．代表的な報

告では

30mmHg

未満⁴^），

40mmHg未満

⁵^），

30

～50

mmHg未満

⁶^）をその下限値としている．TBPは下肢全体の血行動態を反映することから，その臨床的意義は大きい．維持透析患者で

ABP測定ができない場合

でも，足趾にまで動脈の石灰化が及ぶことは稀なことから脈波法による

TBP測定が有用である．第 1

趾に潰瘍・壊死がある場合や，すでに足趾が切断されている場合などには

TP

測定はできない．自験例の結果をみると潰瘍の治癒可能性を論ずるには，TPが

APよ

りも優れている（図 5）．

3

）皮膚灌流圧（SPP）

以前から

SPPの測定はアイソトープクリアランス

法により行われてきたが，最近ではレーザードプラ

図 4 潰瘍・壊死のある維持透析患者の足関節血圧と肢の転帰足関節血圧からは肢の転帰を予測することは難しい．

図 5 潰瘍・壊死のある維持透析患者の足趾血圧と肢の転帰足趾血圧からは肢の転帰を予測することは難しい．

(17)

（LASERDOPP2000

）を用いて

SPPを測定できる

ようになった．これは血圧カフ内にレーザードプラセンサーと脈波プローブの両方が装着されており，このカフ圧を上昇させ皮膚灌流を停止させた後，5mmHg 間隔でカフ圧を下げてゆくと灌流圧に達した時に皮膚血流の再開が観測される．この時点の圧が

SPPとな

る．SPPと

TPはよく相関することから，TP測定の

できない症例には有用と考えられる（図

5

）．SPP＞

30mmHg

で潰瘍の治癒可能性があるとの報告もあるが⁷^），自験例の結果では

30mmHg

未満であっても治癒する症例，30mmHg以上であっても治癒しない症例も多く，維持透析患者の肢転帰を予測することは難しい（図 6）．

4

）経皮的酸素分圧（tcPO²）

センサープローブ装着部位の皮膚は

43

～44℃ に加温されることから，tcPO²は加温による反応性充血下の皮膚血流量を間接的にみているものと考えてよい．

臨床応用には安静時

tcPO

²のほか，阻血負荷，酸素吸入，肢位の変化後の

tcPO

²の測定が行われる．tcPO² による皮膚血行動態の定量的評価から，潰瘍の治癒可能性の予測に利用しうる．特に，動脈の石灰化のため血圧の測定が不可能な維持透析患者では有用である．

一般的には足部

tcPO

²が

30

～50mmHg未満のものを重症虚血肢というが⁵^），なかでも

10mmHg

未満で，

酸素吸入や肢位変化によっても

tcPO

²が改善しない潰瘍の治癒可能性は低い^8,9^）．自験例の結果では，安静

図 7 潰瘍・壊死のある維持透析患者の経皮的酸素分圧と肢の転帰経皮的酸素分圧からは肢の転帰を予測することは難しい．

図 6 潰瘍・壊死のある維持透析患者の皮膚灌流圧と肢の転帰皮膚灌流圧からは肢の転帰を予測することは難しい．

(18)

時

tcPO

²から維持透析患者の肢転帰を予測することは難しい（図 7）．

5

）サーモグラフィー検査

サーモグラフィーは身体から放射される赤外線を検知しモニターに描出するもので，身体各部の皮膚血流の状態を無侵襲的に観察できる利点がある．検査にあたっては，室温

25

℃ 以上，湿度

60

％に保った恒温室で，被験者を安静臥床とし測定部位を

10

～20分間露出させ室温に馴化させるなどの環境設定が重要である．

皮膚温は血流以外の因子も多く関与しており，皮膚温が皮膚血流を正確に反映しているとは言いがたく，

また病変部位にみあう低温域が必ずしも描出されないため，安静時皮膚温の

ASOのスクリーニング，重症

度診断に果たす役割は少ない．この問題を解決するためには，温度負荷，阻血負荷，運動負荷，薬剤負荷前後の皮膚温の変化をとらえる必要がある．このうち

ASOでは薬剤投与前後の皮膚温観察の臨床的意義は

大きい¹⁰^）が，あくまでも薬剤投与後の短時間の効果の観察に限るべきである（図 8a，8b）．

6

）アイソトープ検査

潰瘍周辺部のアイソトープの集積から，炎症性反応性充血の強さをみて潰瘍の治癒能力を判定する検査法である．足部をコリメーター上におき，3分間の阻血負荷を加え，阻血解除と同時に塩化タリウムを

bol us

で

74mMBq

静注し，潰瘍周辺部へのアイソトープ集積を経時的に測定し，静注直後と

3

時間後の潰瘍周辺

図 8a PGE¹治療前後の皮膚温変化の確認

PGE¹5ng/kg/minを生食100mlに溶解し30分で点滴静注前後の皮膚温の変化をみると，治療目的部位である肢端での皮膚温上昇は著しく，この症例ではPGE¹治療が妥当なことがわかる．

投与前投与終了時投与 30分後

図 8b PGE1治療前後の皮膚温変化の確認

PGE15ng/kg/minを生食100mlに溶解し30分で点滴静注前後の皮膚温の変化をみると，治療目的部位である肢端での皮膚温低下がみられた．PGE1投与によるsteal現象が考えられ，この症例ではPGE1治療が妥当でないことがわかる．

投与前投与終了時投与 30分後

(19)

部へのアイソトープ集積パターンから潰瘍・壊死病変を

4type

に分類することができる．

Type

Ⅰ～TypeⅢにより虚血の重症度や範囲がわかり，また

Speci alType

のものでは感染の強さや範囲が明らかになる．

Type

Ⅰ～TypeⅢに対して行われた保存的治療前後には

Type

の変化はまったくみられず，TypeⅢの潰瘍のある肢のすべては肢切断を余儀なくされたとことから，TypeⅢは重症虚血肢と診断することができる．維持透析患者の足病変の約

90

％は糖尿病性腎患者に発生することから，虚血と感染の重症度を見極めながら潰瘍の治療にあたる必要がある¹¹^）（図 9）．

四つのタイプについて以下に説明する．

Type

Ⅰ：潰瘍周辺部に，阻血負荷後すでにアイソトープの集積がみられ，3時間後にも集積が増加する潰瘍．治癒に必要な病変周辺の反応性充血が，

阻血負荷後からすでにみられることから，保存的治療により治癒の期待できる潰瘍である．

Type

Ⅱ：阻血負荷後には潰瘍周辺部にアイソトープ集積がみられないものの，3時間後にはやっと集積がみられる．局所における治癒のために必要な反応性充血はわずかで，安静を要する治癒能力

の乏しい潰瘍である．

Type

Ⅲ：阻血負荷後，

3

時間後ともに，潰瘍周辺部へのアイソトープ集積がほとんどみられない治癒能力がない潰瘍で，血行再建術といった劇的な血流増加の手段を要する潰瘍である．

Speci alType

：阻血負荷後に潰瘍周辺部への著明なアイソトープ集積がみられ，3時間後には潰瘍周辺部のアイソトープ集積が減少する潰瘍．局所における炎症性反応性充血がきわめて強く，糖尿病性腎症で透析歴の比較的短い患者にみられる．

mi croangi opathyが主病変なため循環障害は軽

度であり，感染に起因する組織壊死を主病態とする．したがって，掻爬，抗菌薬により感染のコントロールさえできれば治癒能力は旺盛な潰瘍である．

おわりに

機能検査を行うにあたり重要なことは，検査がスクリーニングの目的か，治療方針決定の目的か，肢の転帰予測の目的か，あるいは治療効果判定を目的とするのかを明確にする必要がある．維持透析患者にみられる病変は循環障害に起因するだけでなく心機能障害，

図 9 ²⁰¹TlClによる足部血流アイソトープ検査

潰瘍周辺部における注入後のアイソトープ取り込みと3時間後のアイソトープ取り込みから，潰瘍はTypeⅠ～Ⅲ，SpecialTypeに分類することができる．

(20)

代謝障害，貧血や栄養障害，免疫力低下なども加わり，

病態はより複雑になっているので，血行動態の評価だけから治療方針の決定や肢の転帰予測を行うにはおのずから限界がある．単独の検査ではなく幾つかの検査を組み合わせながらその限界に挑戦することが必要となる．

文献

1） OhtaT,SugimotoI,TakeuchiN,etal.:Indications for and limitations of exercise training in patients withintermittentclaudication.VASA,31;23,2002.

2） KomiyamaT,ShigematsuH,YasuharaH:Anobjec- tiveassessmentofintermittentclaudicationbynearin- fraredspectro-scopy.EurJVascSurg,8;294,1994.

3）市来正隆，大内博:近赤外線分光法を臨床応用した間歇性跛行肢の重症度評価法．脈管学，25;53,1995.

4） Second European Consensus Document on Chronic CriticalLegIschemia.EurJVascSurg,6（SupplA）;1, 1992.

5） Rutherford RB,Baker JD,ErnstC,etal.:Recom-

mended standardsforreportsdealing with lowerex- tremityischemia.Revisedversion.JVascSurg,26;517, 1997.

6） Dormandy JA,Rhutherford RB,BakalC,et al.:

Management of peripheral arterial disease（PAD）. TransAtlanticInter-SocietyConsensus（TASC）.JVasc Surg,31（suppl1,Pt2）;178,2000.

7） CastronuovoJJ,AderaHM,SmiellJM,etal.:Skin perfusionpressuremeasurementisvaluableinthediag- nosisofcriticallimb ischemia.J VascSurg,26;629, 1997.

8）正木久男，稲田洋，村上泰治，他:経皮的酸素分圧測定法による阻血肢の末梢循環の評価．脈管学，37;257，1997． 9） Scheffler A,Rieger H:A comparative analysis of

transcutaneousoxymetry（tcPO²）during oxygen inha- lation andleg dependency in severeperipheralarterial occlusivedisease.JVascSurg,16;218,1992.

10）太田敬，加藤量平，土岡弘通:虚血肢に対するPGE¹製剤の作用―皮膚温からみた効果判定．血管，14;103，1991． 11） OhtaT:Noninvasivetechniqueusingthallium-201for

predicting ischemic ulcer healing of the foot.Br J Surg,72;892,1985.

(21)

要旨

透析患者の下肢閉塞性動脈硬化症（ASO）の画像診断は，多列検出器搭載ヘリカル

CT

（mul

tidetector- row CT;MDCT

），MRアンギオグラフィー（MRA），

超音波法（Bモード法，ドプラ法）などの非侵襲的検査法の普及により飛躍的に進歩した．MDCTは下肢動脈全体を血管内腔から動脈壁まで明瞭に描出できるが，高度石灰化部位の狭窄評価は困難である．MRA は

X線被爆なしに広範囲の血流画像を描出し，石灰

化部位の内腔評価も可能であるが，動脈壁は描出されない．超音波法では動脈の形態や壁性状の観察が可能であり，ドプラ法の併用で狭窄の部位や程度も診断できる．血管造影は侵襲的であるため，血管再生療法などの特殊な診断や血行再建術などの治療目的に限定されていく傾向にある．透析患者には石灰化病変が高頻度に見られるが，各診断法の特徴を理解して目的に応じて使い分けることが重要である．

はじめに

透析患者は糖尿病の増加，長期透析，高齢化，高血圧，異所性石灰化などの危険因子のために，ASOを高頻度に合併することが知られている¹^）．その下肢虚血症状は，透析合併症によるものと混同されたり，あるいは無症状に経過するために，診断が遅れて下肢切断に至る例も稀ではなかった．ASOの予後を改善す

るには，

ABI

検査などによるスクリーニングを強化し，

異常が認められたら画像診断により動脈病変の部位や重症度を評価し，治療を迅速に行うことが重要である．

従来，動脈病変の診断には血管造影や

di gi talsub- tracti on angi ography

（DSA）が行われてきたが，

侵襲性のため透析患者に対しては積極的には行えなかった．近年，超音波検査法（Bモード法，ドプラ法），

磁気共鳴画像（magneti

cresonancei magi ng;MRI

），

MDCTなどの非侵襲的診断法が目覚しく進歩し，透

析患者に対して容易に高精度の画像診断が可能になった．

本稿ではこれらの診断法の透析患者への応用について，検査の実際や特徴，有用性などについて症例をあげて述べる．

1 MDCTによる CT angiography

CT装置はヘリカル CTから MDCTへと目

覚しく進歩し，さらに

MDCTは 4

列から

8

列，16列と検出器の多列化が進み，体軸方向の分解能に優れた広範囲の容積情報を短時間で得ることが可能になった．

MDCTとワークステーションを含めた周辺機器の進

歩によって，血管造影に匹敵する血管画像を非侵襲的に得ることができるようになった．

MDCT

を用いた

three-di mensi onal CT angi o- graphy

（3D-CTA）は，造影剤を急速注入後，濃く造影された血管を

CTで撮影し，得られた axi al

画像

維持透析患者の下肢閉塞性動脈硬化症の画像診断 17

［透析医療における ConsensusConference2004］

維持透析患者の下肢閉塞性動脈硬化症の画像診断

古賀伸彦福成健一小林愛吉戒理香渡辺剛士

（医）天神会古賀病院21

keywords

：ASO，CTA，MRA，エコー，血管造影

Imagingofarteriosclerosisobliteransinpatientswithmaintenancehemodialysis KogaHospital21

NobuhikoKoga KenichiFukunari AiKobayashi

(22)

から血管造影のような画像を再構成し，3Dで表示する方法である（図 1）．下肢動脈の全体像を鮮明に描写できることから，血管内腔の開存状態だけでなく，

透析患者特有の血管石灰化の状態を含めて治療方針の決定にも重要な情報を与えてくれる．

1

）検査の実際

当院では

GE社 Li ghtSpeed Ul tra CT装置（16

列）を用い，造影剤

100ml

を末梢静脈より

3ml /sec

で注入し，腹部大動脈の濃度上昇を観察し，至適なタイミングで撮像開始する．撮影時間は約

40

秒程度である．撮影した

axi al

画像を

workstati onAW 4. 1

で画像再構成している．画像再構成には

30

分を要する．

画像表示法には，3次元画像を表示する

vol umeren- deri ng

（VR）画像，容積データから抽出した任意平面の画像である

mul tipl anarreformati on

（MPR）画像，投影線上の画素の最大値で表した

maxi mum i ntensi ty proj ecti on

（MIP）画像などを目的に応じて用いる（図

1

，図 2）．

図 1 長期透析症例の CTA，下肢動脈全体像

AおよびB（症例1）：透析歴30年，75歳女性のVR像（A）と MIP像（B）．腹部大動脈に高度石灰化が見られ，大腿部の石灰化は軽度であるが，膝下には石灰化を伴う数珠上の狭窄性病変を認める．

C（症例2）：透析歴20年，41歳男性のMIP像．腹部大動脈や総，外腸骨動脈の石灰化は軽度であるが，内腸骨動脈，大腿動脈から膝下にかけてびまん性に石灰化を認める．3D-CTAは透析の長期化に伴う動脈石灰化を明瞭に描出できる．

図 2 右総腸骨動脈狭窄に対しステント留置を実施した症例（症例 3）

施行前の血管造影（A）では血管内腔の高度狭窄がみられ，3D-CTA（MPR像;B）では狭窄所見とともに動脈壁の血栓性プラークが明瞭に見られる．ステント留置後の血管造影

（C）では内腔の拡張が明らかであるが，CTA（D）では拡張したステントと血管壁との位置関係や，血栓性プラークの圧排像も明瞭である．

(23)

透析患者の

ASOの画像診断における MDCTの利

点は以下である．

① 空間分解能が高いため動脈の分枝まで観察可能であり，血管造影と遜色ない画像が得られる．

② 検査が簡便で患者の身体的負担が少ない．

③ 透析患者に多い血管石灰化の描出に優れる．

④ 造影剤を末梢静脈から注入することにより，自然に近い血行動態下で動脈内腔や副血行路の状態を観察できる．

欠点としては次のことなどがあげられる²^）．

① 放射線被爆．

② 石灰化の程度が強い場合には内腔評価が困難．

③ 画像再構成に時間を要する．

④ 造影剤の使用に伴う副作用の問題など．

2

）症例

慢性糸球体腎炎を原疾患とする自己管理良好な長期

透析患者

2

症例の

3D-CTA

（下肢動脈全体像）を図

1

に示す．

① 症例

1

75

歳女性，透析歴

30

年，ABI右

1. 16

，左

1. 24

．

VR像（図 1 A

）と

MIP像（図 1 B

）を示す．

3D-CTA

ではこのように

1

回の造影で腹部大動脈から下腿部まで，広範囲の画像を得ることができる．

VR像は作成が容易で，カラー表示により立体感のあ

る画像を得ることができ，血管の全体像を見るのに適している．また多方向から病変部位を詳細に観察することができる．本例は下肢血行障害の自覚症状はないが，腹部大動脈に高度の石灰化所見が見られる．大腿部の石灰化は軽度であるが，膝下には石灰化を伴う数珠上の狭窄性病変を認める．

② 症例

2

41

歳男性，透析歴

20

年，ABI 右

0. 92

，左

0. 76

．

MIP像（図 1 C

）を示す．

維持透析患者の下肢閉塞性動脈硬化症の画像診断 19

図 3 動脈石灰化のためステント留置不成功で，FFバイパス術を施行した透析症例の CTAと MRA（症例 4）

3D-CTA（MPR像;A）では腹部大動脈から総腸骨動脈にかけて石灰化が顕著で，左総腸骨動脈起始部に高度狭窄が疑われた．MRAのMIP画像（B）では同部位の高度狭窄が示された．3D-CTA（MPR像;C）は高度石灰化のためステント留置不成功で，狭窄の末梢部に脱落したステントとともに長区間の血栓性閉塞が見られた．3D-CTA（VR画像;

D）で明瞭にFFバイパスグラフトが描出されている．

(24)

腹部大動脈や総，外腸骨動脈の石灰化は軽度であるが，内腸骨動脈，大腿動脈から膝下にかけてびまん性に石灰化を認める．この症例

1

および

2

は副甲状腺摘出などの手術既往もなく，Ca，Pのコントロールも良好な症例であるが，透析の長期化に伴い膝下の動脈石灰化から，血行障害を生じていく可能性が示唆された．このように

3D-CTA

は，石灰化を含む下肢動脈の動脈硬化像を全体像として明瞭に描出できる．

③ 症例

3

右総腸動脈狭窄にステント留置した

81

歳男性の血管造影と

CTA

（図

2

）を示す．

右総腸骨動脈高度狭窄（図

2 A

，

2 B

）に対しステント留置を実施した（図

2 C

，

2 D

）．施行前の血管造影では狭窄部の形態が明瞭に描出されているが，3D-

CTA

（MPR像）では同部位が血栓性プラークにより狭窄していることがわかる．また，動脈壁の石灰化は軽度であり経皮的血管拡張術（PTA）の良い適応で

ある．ステント留置後には血管造影では内腔の拡張が明瞭であるが，CTではステントと血管壁の位置関係や血栓性プラークの圧排像も明瞭である．このように

3D-CTA

は，血管造影では描出できないステントや動脈壁の形態変化を詳細に観察することができる．

④ 症例

4

高度石灰化のためにステント留置が不成功で，F

F

バイパス術を施行した症例の腸骨動脈領域の

CTAと MRA

（図 3）を示す．

透析歴

12

年，年齢

67

歳，男性．原疾患は腎硬化症，

右腎動脈バイパス術後間欠性跛行，

ABI

低下（右

1. 07

，左

0. 73

）であった．

3D-CTA

の

MPR像（図 3 A

）では腹部大動脈から総腸骨動脈にかけて石灰化が顕著で，左総腸骨動脈起始部に高度狭窄が疑われた．

MRA

の

MIP画像

（図

3 B

）では，同部は血流の途絶するほどの狭窄が示された．CT上では高度石灰化を認めていたが，限

図 4 二重濾過血漿分離交換法（DFPP）著効症例の 3D-CTA，MIP画像（症例 5）

1回目のDFPP治療直後より安静時疼痛の消失と歩行時間の著しい延長を認め，夜間も眠れるようになった．治療前（A）は両側浅大腿動脈の閉塞を認め，膝窩動脈にかけて側副血行を認めた．治療2回後（B）には，治療前に較べて側副血行の明らかな増加を認めた．また，閉塞した右膝窩動脈の近位部に再疎通した所見（C→，D→が見られた．右膝窩動脈のドプラ検査では治療後に明らかな血流増加が見られる（C，D）．

日本透析医会雑誌