大動脈縮窄症に対するバルーン血管形成術後の再狭窄

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日本小児循環器学会雑誌14巻4号503〜509頁（1998年）

大動脈縮窄症に対するバルーン血管形成術後の再狭窄

（平成10年3月3日受付）

（平成10年9月14日受理）

東京女子医科大学付属日本心臓血圧研究所循環器小児科，循環器小児外科

小澤安文＊中西敏雄近藤千里中沢誠今井康晴門間和夫

（＊現東邦大学第1小児科）

key words：大動脈縮窄症，大動脈離断症，バルーン血管形成術，再狭窄

朴

仁三

要旨

大動脈縮窄症（CoA）に対するバルーン血管形成術（BA）後に生じる再狭窄の要因を検討した．対象

は，以前にBAが施行され有効と判断されていた16例である．内訳は未手術のCoA 5例，術後再狭窄を

生じたCoA 9例，術後狭窄を生じた大動脈離断症（IAA）2例である． BA後平均2．3±1．8年の経過観

察中に，7例（44％）に再狭窄を認めた．未手術のCoAは5例中3例（60％）に，術後狭窄は11例中4

例（36％）に再狭窄を認めた．再狭窄を認めない群（非再狭窄群）と認めた群（再狭窄群）に分類し，

BA施行前後の指標を比較した．その結果，両群間で， BA直後の圧較差， BA後の狭窄部位径／横隔膜位大動脈径比，バルーン径／横隔膜位大動脈径比，BA後の造影における内一中膜損傷所見の頻度に有意差

を認めた．特に，造影上の内一中膜損傷所見は，非再狭窄群では9例中8例（89％）に認められたのに対し，再狭窄群で認めた例は7例中1例（14％）にすぎなかった．以上の結果は，CoAに対するBA後，

高頻度に再狭窄を認めること，CoAに対するBA後の再狭窄を避ける為には狭窄部を充分拡張すること

が重要であることを示唆する．BA後に，内中膜損傷の所見があれば再狭窄率は低いと言える．

はじめに

大動脈縮窄症（CoA）に対するバルーン血管形成術

（BA）は，手術後の再狭窄例においては第一選択の治療法である1）2）．また未手術の症例においても第一選択

の治療として積極的に施行する方針の施設もあ

る3） −6）．BAの急性期の効果のみならず，中長期の成績も報告されている6）一一 9）．BA後に再狭窄が高頻度に起こることが報告されているが，その要因については未だ不明な点が多い．本研究の目的は当科におけるBA後の中期成績を明らかにし，再狭窄の要因を検討するこ

とである．

対象および方法

1988年〜1994年にBAを施行し，急性期には有効であり，外来で観察できた16例を対象とした（表1）．症

別刷請求先：（〒162−8666）新宿区河田町8−1 東京女子医大循環器小児科中西敏雄

例の内訳は，未手術のCoA 5例，術後再狭窄を生じた CoA 9例，術後狭窄を生じたIAA 2例である． CoA に対する手術と大動脈離断症（IAA）に対する手術の内訳は表1に示した．BAの適応は，縮窄部前後の圧較差30mmHg以上，上肢の高血圧，造影上明らかな狭窄を認めるもののいずれかを満たす場合とした．特に心室中隔欠損などの合併奇形のある術前のCoAに対しては，縮窄部前後の圧較差が30mmHg以上なくても，

造影所見からBAの適応を判断した． BAの方法は，

Meditech社製Ultra−thinカテーテルを用い，鎖骨下動脈がでた直後の大動脈径（手術で鎖骨下動脈を使用した症例では左頸動脈がでた後の大動脈径）と同径のバルーンをまず用いた．大動脈造影や圧測定を行い，

BAの効果が不十分な場合は横隔膜部の大動脈径を越えない範囲でバルーン径を増して再度施行することとした．BAの成功の定義は，圧較差が20mmHg未満へ低下した場合，または鎖骨下動脈がでた直後の大動脈

(2)

表1 症例

症例合併奇形 CoAへの

手術 BA時年齢

（月）

経過観察

期間（月）

非再狭窄群

1 T／F なし 13 13

2 Willlams， SVAS ^なし ²¹² ⁶⁰

3 DORV， PDA SCF ¹¹ ⁵²

4 DORV， PDA SCF ⁵ ⁴¹

5

DORV

SCF ⁵ ⁴

6 なし端々吻合 12 21

7 なし端々吻合 340 20

8 PDA， PH， MR SCF ⁶⁰ ¹²

9 IAA， VSD， PDA 端々吻合 138 11 再狭窄群

10

VSD

^なし ²¹ ³⁷

11 なしなし 49 22

12 AS， PDA， MS なし ⁷ ²

13 IAA（A）， VSD，人動脈再建 ^］5 ⁷⁹

PDA

14

SLV

^{人動脈再建} ¹² ¹²

15

VSD

^端々吻合 ⁶⁵ ⁴⁴

16

PDA

^端々吻合 ²²⁹ ²³

CoA：大動脈縮窄， BA：バルーン形成術， VSD：心室中隔欠損，T／F：ファロー四徴症， Wエ11iams：Willlams症候群，

SVAS：大動脈弁上狭窄， DORV：両大血管右室起始症，

PDA：動脈管開存症， PH：肺高血圧症， MR：僧帽弁閉鎖不全，IAA：大動脈離断， AS：大動脈弁狭窄， MS：僧帽弁狭窄，SLV：左室性単心室， SCF：鎖骨下動脈フラップ術，

径の90％以上に狭窄部が拡大できた場合9）とした．再狭窄の定義は，BA後のフォローアップ中に，心臓カテーテル検査，ドプラー心エコー，血圧測定，いずれかによって20mmHg以上の圧較差を認めた場合とした9）．圧較差測定のための検査としては，心臓カテーテル検査を8例に，ドプラー心エコーを6例に，上下肢血圧測定を9例に施行していた．

経過観察中に再狭窄を認めなかった群（非再狭窄群）

と認めた群（再狭窄群）に分類し，後方視的に，BA施行時の大動脈圧や造影所見を比較した．BA時の大動脈造影で，大動脈壁にわずかに不整を認める場合を「壁不整あり」とした（図1）．大動脈内に浅い膜様の透亮像を認める場合「内膜フラップあり」とした（図1，

2）．壁の限局した突出を認める場合「小さな突出あり」

とした（図1，2）．以上の「壁不整」，「内膜フラップ」，

あるいは「小さな突出」の所見を認めた場合には，内一中膜の損傷を生じたと判断した．「小さな突出」は，

Sohnら16）が血管内エコーと造影所見で記載した「解離」に相当するもので，文献上，動脈瘤として記載されている突出6）19）〜24）に比べ長さ，突出度ともにより軽度なものであった．

統計学的検討は，平均値の比較にはt検定，割合の比較にはカイ自乗（κ2）検定を用い，p＜005を有意とし

くぐ

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図1 バルーン血管形成術時の大動脈造影正面像（症例5）．

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雌

拡大前．右図：拡大後．壁不整，膜様透亮像（内膜フラップ），小さな突出を認

(3)

平成10年7月1日 ^{505−（13）}

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図2 バルーン血管形成術時の大動脈造影側面像（症例9）．

撫

左図：拡大前．右図：拡大後．小さな突出，膜様透亮像（内膜フラップ）を認める．

た．

結果

16例に対しBAを施行した年齢は5カ月から28歳

（平均6．3±8．4歳），BA後の経過観察期間は2カ月

〜6年7カ月（2．3±1．8年）であった．未手術のCoA 5例中3例（60％），術後のCoAおよびIAA 11例中4 例（36％），計16例中7例（44％）にBA後の再狭窄を

認めた．

経過観察中に再狭窄を認めなかった9例（非再狭窄群）と認めた群（再狭窄群）7例で，BA施行時の指標を比較した（表2）．BA施行時年齢，経過観察期間，

BA施行前の大動脈圧較差，狭窄径，狭窄径／横隔膜位大動脈径比には有意差は認めなかった．一方BA後の大動脈圧較差と，BA後の狭窄部径／横隔膜部大動脈径比に有意差を認めた．またバルーン径／横隔膜位大動脈径比に有意差を認めた．

造影上の内一中膜損傷所見は，非再狭窄群では9例中8例（89％）に認められたのに対し，再狭窄群で認めた例は1例（14％）にすぎなかった（p＜0．01）（表

3）．

術後のIAAは両群に1例ずつ存在し，合併奇形を有した症例も非再狭窄群に7例，再狭窄群に6例存在し，

それらの頻度に両群間で有意差を認めなかった．

手術後再狭窄例のBA後の再狭窄率（36％）と，未

表2 非再狭窄群と再狭窄群の比較

症例数非再狭窄群

（n＝9）

再狭窄群

（n＝7） pvalue

施行時年齢（歳） 7．3±9．0 4．7±6．5

NS

経過観察期間（年） 2．2±1．6 2．6±2．1

NS

圧較差（mlnHg）

BA前

^32±／8 ^37±15

NS

BA後

^3±4 ^12±8 ^P＝0．02

狭窄径（mm）

BA前

^5．0±2．2 ^4．4±2．1

NS

BA後

^9．5±3．7 ^6．4±L2

NS

狭窄径の拡大率（％） 94±41 68±63

NS

狭窄径／横隔膜大動脈径

（％）

BA前

^46±11 ^45±20

NS

BA後

^87±2］ ^66±17 ^P〈0．05

バルーン径／狭窄径（％） 249±42 222±102

NS

バルーン径／ 112±21 84±15 p＝0．01

横隔膜大動脈径（％）

内中膜損傷所見（＋）の 8（89％） 1（14％） p＜0．01 症例数（％）

未手術CoA症例数（％） ^3（33％） 3（43％）

NS

大動脈離断症例数（％） 1（11％） 1（14％）

NS

合併心奇形（＋）の症例数 7（78％） 6（86％）

NS

BA：バルーン血管形成術

手術例のBA後再狭窄率（60％）に有意差は認めな

かった．乳児期の未手術のCoAに対するBAは1例

(4)

表3 拡大後の内一中膜損傷所見と再狭窄 BA時造影所見

症例数

不整 1内膜フラ・プ1 _小突出

非再狭窄群

1 _一 _一一

2 _一十 ^十

3 _一 _一 ^十

4 十

一十

5 ^十 ^十十

6 十一一

7 十

十

8 _一 _一十

9 十斗十

再狭窄群

10 _一十 _一

11 _一一一

12 _一 _一 _一

13 _一 _一

14 _一 _一 _一

15 _一 _一 _一

16 _一 _一 _一

＋：認められた，一：認められず．

に於いてのみ施行されており，再狭窄群に属していた．

考案

今回の検討では，BA後平均2．3年の経過観察中に，

手術後再狭窄例の36％，未手術例の60％，全体で44％

にBA後の再狭窄を認めた．術後再狭窄例に対する BA後の再狭窄率は15％前後との報告もあるが8｝，平均 3．2年の経過観察中に33％の症例で再狭窄が発生した

との報告もある9）．今回のデータは後者の報告に近かった．一方，未手術例に対するBA後の再狭窄は，

10％〜25％3）5）6）との報告が多いが，今回の結果はこれら諸外国の報告に比べ再狭窄の頻度が高かった．日本 Pediatric Interventional Cardiology研究会（以下 JPIC）のアンケート調査1°）では46％に再狭窄を認めて

おり，今回の成績と一致した結果であった．

再狭窄を認めない群との比較では，BA前の圧較差，

狭窄径，狭窄径の横隔膜部大動脈径に対する比のいずれも有意差を認めなかった．すなわち非再狭窄群に比し再狭窄群で，BA前の狭窄の程度が強いとは言えない結果であった．これに反し，Beekmanら22）はBA前の圧差が50mmHg以上の症例で再狭窄が多かったという．今回のシリーズでは50mmHg以上の圧差は1例にしか認められていなかった．高度狭窄例が今回のシリーズでは少なかったこともあり，BA前の狭窄度と再狭窄の関係については，今回の結果からは結論づけ

ることはできない．ちなみに，JPICのアンケート調査1°）では，BA前の圧較差や狭窄径とBA後の再狭窄

とに相関を認めている．

新生児の未手術CoAに対するBAの再発率が特に

高いことが知られている6）1°）11）．今回の年齢に関する検討では，再狭窄群と非再狭窄群で差は認められなかった．これは対象16例中，乳児は3例のみであり，再狭窄を生じやすいと壱れる早期乳児例が含まれていないことが影響していると考えられた．CoAの再狭窄の機序に関しては，動脈管組織の関与も示唆されており25），

ことに新生児や乳児ではその可能性があるかもしれな

い．

BA後の圧較差， BA後の狭窄部径の横隔膜部大動脈径に対する比，内一中膜損傷の所見の頻度について

は，非再狭窄群と再狭窄群の間に有意差を認めた．即ち，BA施行時に十分な拡張が行われたか否かが， BA 後の再狭窄に関係していることを示唆する結果であっ

た．

バルーン径の選択に関しては，術前のプロトコールでは，鎖骨下動脈直後の大動脈径と同等のバルーン径より開始し，圧差や造影所見をみながら，横隔膜部の大動脈径を越えない範囲までバルーン径を増す方針としていた．しかし術後の後方視的検討では，我々が最終的に用いたバルーン径の横隔膜位大動脈径に対する比率は，再狭窄を認めない群では平均111％と，横隔膜位大動脈径より若干大きいバルーン径を使用していた．カテーテル中の計測値と後方視的なシネフィルム上の計測値とが異なった理由は，カテーテル中の計測はモニターのスクリーン上で行う為，不正確になったものと思われる．一方，再狭窄を認めた群では，後方視的なシネフィルム上の計測値でも平均86％と横隔膜位大動脈径より若干小さいバルーン径を使用していた．バルーン径がBAの効果に及ぼす影響に関しては議論があり，バルーン径とBA後の拡大率および圧較差の低下の程度とは無関係12）とするものと，バルーン径に比例して狭窄部は拡張し圧較差は低下する13）14）という両方の報告がある．今回の結果からは，再狭窄防止の点から言えば，鎖骨下動脈直後の大動脈径と同等のバルーン径では小さすぎるようであった．

最初に用いるバルーン径の選択に関しては，最初からある程度大きい（例えば横隔膜位大動脈径と同等の）

バルーンを用いる方法もあろう．その場合には，BAによって大動脈壁に起こる変化に関しては，あまり選択の余地はない．一方，我々が今回とったように小さめ

(5)

平成10年7月1日

のバルーンから始める場合には，BAをどの時点で中止するかが問題となる．大動脈縮窄が解除される機序

は，まず壁の伸展が起こり，さらに拡大すれば内膜一中膜の断裂が起こり，さらには外膜まで断裂し偽性動脈瘤を作る．BA後に圧較差が少なくなっても内一中膜損傷所見が無い場合には，壁が一時的に伸展しているだけの場合がありうる．その場合，さらに大きなバルーンを用いるか，造影上狭窄がある程度解除されれば終了とするかが問題である．今回の結果は，内一中膜損傷所見が得られるまでバルーン径を大きくしたほうが

よいことを示唆する．

一方，動脈瘤の危険を考慮すれば使用バルーン径には限界がある．Raoら6）は，横隔膜位大動脈径までにとどめる様に，またYetmanら9）は縮窄近位部大動脈径の1．5倍までにとどめる様に推奨している．今回の我々のデータは，再狭窄を認めない群では横隔膜位大動脈径の110％のバルーンを用いていた．用いうるバルーン径は，通常横隔膜位大動脈径の100％まで，いくら大き

くても110％までにとどめるべきであろう．

成人の冠動脈狭窄に対するバルーン拡大術後の再狭窄の成因は，内膜損傷により促される内膜増殖である

とされる15）．CoAに対するBAに於いても，大きすぎるバルーンの使用により内膜の物理的損傷をきたし，

内膜からの成長因子分泌を促進し，内膜増殖による再狭窄を生じる可能性が危惧される一方，不十分な拡大

は弾性血管のrecoilをきたし，再狭窄率が高くなる危惧もある14）．今回の我々の検討では，再狭窄を生じなかった例では，BA後の血管造影で90％に内一中膜損傷を認めたのに対し，再狭窄を生じた例で内一中膜損傷を認めた例は1例にすぎなかった．この結果は，再狭窄予防の点からは，CoAに対するBAでは，内膜損傷により促される内膜増殖を恐れず，血管壁の不整や，

内膜フラップ，小さな突出といった血管内中膜の損傷の所見が得られるまで拡張を行ったほうがよいことを示唆する．今回の経過観察の方法は，血圧測定が主であり，内膜増殖の有無を観察していない．BA時に内一中膜損傷所見が存在した例で内膜増殖が起こりやすいのかは今後の検討課題である．今回の検討は，CoA に対するBAでは血管内一中膜の損傷の所見が得られるまで拡張を行うと再狭窄が少ないことを示した最初の報告である．

今回の検討では大動脈造影を用いて大動脈壁の状態を観察した．造影では壁の影絵を観察しているにすぎないので，内膜剥離の有無などの診断が不正確である

507−（15）

との議論もあろう．血管壁の変化を観察する方法として，近年，血管内エコーが用いられるようになった．

CoAに対するBA後の血管内エコーによる観察では，

高頻度に内膜フラップや動脈解離が認められることが報告されている 6ト 8）．今回の検討対象とは症例が異な

るが，我・々のCoAに対するBA後の10例での検討では，造影での内一中膜変化所見の有無と，血管内エコーによる所見の有無とは完全に一致しており（未発表データ），血管造影でも内中膜損傷の有無は診断できると考えている．

Sohnら16）は，術直後に認められる「解離」の所見は，

フォローアップで消退する傾向があると報告した．動脈壁中膜の損傷が広範囲で深かったり，亀裂が内膜，

中膜に留まらず外膜まで及べば大動脈は膨隆し動脈瘤を生じる可能性がある．動脈瘤をBAの後，5％に認めたという報告もある6）．今回のシリーズでは小さい突出を6例で認めたが，文献上，動脈瘤として記載されている程の突出6）19）〜24）を認めた例は無かった．またフォローアップカテーテルでも大動脈瘤を形成した例は無かった．CoAの治療上必要な内中膜損傷である

「小さな突出」または「解離6）」と，合併症である「動脈瘤」とは紙一重の壁損傷の違いであると思われる．

動脈瘤が経過中に増大した例19）21）もあり，CoAに対するBA後に内一中膜損傷所見を認めた場合は，核磁気共鳴画像法（MRI）， CT，あるいは血管造影などによ

る十分な経過観察が必要であろう．

ご校閲いただいた東邦大小児科佐地勉教授に深謝し

ます．

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(7)

平成10年7月1口 ^{509−（17）}

Resterlosis after Balloon Angioplasty for Coarctation of the Aorta Yasufumi Ozawa， Toshio Nakanishi， Chisato Kondoh， Insam Park，

Makoto Nakazawa， Yasuharu Imai and Kazuo Momma Department of Pediatric Cardiology and Pediatric Cardiaovascular Surgery，

Heart lnstitute of Japan， Tokyo Women s Medical College

This study was designed to determine factors related with restenosis after balloon angioplas−

ty for coarctation of the aorta（CoA）． Sixteen patients were examined for the presence of restenosis， by rneans of blood pressure measurement， Doppler echocardiography， and catheteriza−

tions，2．3±1．8 years after the balloon angioplasty（BA）． Restenosis was observed in 70f 16 patients（44％）． Pressure gradient across the coarctation before BA and stenosis diameter before BA were similar in the group with restenosis and the group without it． In the group without restenosis， pressure gradient across the coarctation after BA was significantly less and the ratios of stenosis diameter／aortic diameter at the Ievel of the diaphragm after BA and balloon diameter／aortic diameter at the level of the diaphragm were significantly greater than in the group with restenosis． Angiographic findings suggesting intima−medial disruption were observed in 80f 9 patients（89％）without restenosis and only in l of 7 patients（14％）with restsnosis（p〈

0．01）．Restenosis rate in native CoA（30f 5 patients，60％）was not significantly different from that in recoarctation（40f ll patients，36％）． These data indicate that restenosis rate is high after BA for CoA and CoA should be dilated using relatively large balloons until findings of adequate stenosis relief are observed． If findings of intima−medial disruption are observed after BA， then the restenosis rate is relatively low．

大動脈縮窄症に対するバルーン血管形成術後の再狭窄