大動脈縮窄の成因

日本小児循環器学会雑誌 14巻1号 63〜65頁（1998年）

＜Editorial Comment＞

大動脈縮窄の成因

東京女子医科大学循環器小児科 門間 和夫

 1．右側大動脈弓と大動脈縮窄の合併．

 本誌に右側大動脈弓に大動脈縮窄が合併した3例の手術例が報告されている ）．この笹橋論文は主に手術に ついて書かれているが，文献例がよくまとめられており，大動脈縮窄の成因について極めて興味ある材料を提 供している．

 右側大動脈弓と大動脈縮窄の合併は稀である．東京女子医科大学心研の以前の研究では大動脈縮窄症例150 例は全て左側大動脈弓であった2）．最近私達は染色体22q11欠失（CATCH22）に合併した右側大動脈弓の1例

を経験した（図1，2）．従って大動脈縮窄症例中の右側大動脈弓の合併率は1％よりはるかに低いと推定され

る．

 2．大動脈縮窄の成因：血流説．

 一般に大動脈縮窄の成因として心室中隔欠損，その他の重症の心奇形に合併する例は，胎生期の上行大動脈 への血流低下により大動脈峡部が低形成となり，同時に動脈管組織が下行大動脈迄進展して分布し，生後に動 脈管が収縮して生じると考えられている2〕3）．この説は血流説hemodynamic theoryと呼ばれる3）．この説を支 持する所見は次の如くである．先ず大動脈縮窄を合併する心室中隔欠損，完全大血管転位，両大血管右室起始

は通常大動脈弁下が多少狭い．また大動脈縮窄d）の胎生期超音波では胎生期の血流の少ないのを反映して上行 大動脈が細いのが特徴である．胎生期の大動脈峡部の太さが中を流れる血流の量に反応して太くなることが実 験で確かめられている5）．大動脈縮窄の2／3は胎生期に上行大動脈への血流低下を生じたと思われる心内奇形を 合併している．

 これに対し，大動脈縮窄の1／3は単純型で，心臓内の奇形を伴わず，従って胎生期のhemodynamicsからの 成因説では説明出来ない．

 3． Felson type I， II．

 Felson type I， type IIは笹橋論文に解説してあるように， type Iが正常の大動脈弓の鏡像であり， type II が笹橋論文の図5の如く，一種の血管輪である．この血管輪は左側下行大動脈を伴う右側大動脈弓ともよばれ，

大動脈弓が食道後方を走行する．左鎖骨下動脈は下行大動脈のKommerell憩室から起始する．この憩室は主 肺動脈一動脈管 下行大動脈の動脈管閉鎖後の残りであり，笹橋論文の症例3では動脈管が未だ太く開いてい

る．

 この種の血管輪は稀であるが，染色体22q11欠失（CATCH22）6）7）に合併することが最近判明した．即ち東京 女子医科大学の100例の22q11欠失症例中の2例が心臓内奇形を合併しないこの種の血管輪であり，その1例が 大動脈縮窄合併例である8）．Bis−diamineによりラットに生じる奇形は22q11欠失の動物モデルであるが， bis−

diamineにより心臓内奇形無しにかなりの数のこの種の血管輪が生じる9）．但し大動脈縮窄は合併しない．22 q11もbis−diamineの場合も奇形発生には神経堤細胞が関与していると推定される．

 4．右側大動脈弓に合併する大動脈縮窄の成因．

 本誌に掲載されている論文の3症例中2例は単心室に合併し，その成因はおそらく血流説で説明できる．ま た文献例と自験例を集計した表1の中では，type Iの5例中4例が血流説で説明可能であろう．この表中の12 例はtype IIでその中の10例迄が単純型で血流説では説明出来ない．最近の研究成果から以下に述べる理由に より，これら単純型のtype II大動脈縮窄）の形成には，症例の1部ではおそらく神経堤細胞が関与している と推定される．

 心臓と大血管の発生の初期に背中側に発生した神経堤細胞は腹側に遊走して図3Aに示す如く，発生途上の 大血管に分布し，その中膜細胞となる．心臓神経堤細胞の欠如は総動脈幹症，その他の先天性心疾患，及び大

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64−（64） 日小循誌 14（1），1998

図1 右側大動脈弓，大動脈縮窄を伴うdel 22ql1症例．2歳男児．円錐部動脈幹異常  顔貌がある．

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図2 図1症例の心臓血管造影．大動脈造影正面像（F）で高い右側大動脈弓，大動脈  弁と大動脈弓の中間から起始する左総頸動脈（LCCA），その次に分枝する右総頸動  脈（RCCA），動脈瘤を伴う右鎖骨下動脈，左側下行大動脈が認められる．大動脈造  影正面像（L）で右総頸動脈（RCCP）を伴う右鎖骨下動脈の間に縮窄（Co）があり，

 圧差50mmHgを生じている．

動脈弓，肺動脈，動脈管の奇形を生じることが判明している．

 染色体22q11欠失（CATCH22）はDiGeorge症候群を含み，おそらく神経堤細胞の不全により先天性心疾患，

特異な顔貌，その他の症状を生じる．本誌の報告中の症例3，及び私達の症例（図1，2）は22q11欠失

（CATCH22）であった．22q11欠失（CATCH22）は1992年に確定した新しい疾患であり，それ以前の症例は FISH検査がしてないので，文献上の症例の22q11欠失の頻度は不明である．今後これらの症例のFISH法によ るdel 22q11の検査が進み， del 22q11と神経堤細胞の関連が明らかになるとともに，これらの奇形発生の機序

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平成IO年1月1H

Aortic Arches

65−（65）

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    図3 心臓大血管の発生初期の神経堤細胞の分布（A），及びdel 22q11（CATCH22）に合併する大      動脈，大動脈弓の分枝，肺動脈，動脈管の奇形（B）．

が明らかになると期待される．

      文  献

1）笹橋 望，安藤史隆，岡本文雄，坂崎尚徳，鈴木嗣敏，愼野征一郎：右側大動脈弓を伴う大動脈狭窄症の3手術例．

   日小循誌 1998；14：5862

2）門間和夫：大動脈縮窄．高尾篤良，門間和夫，中沢 誠，中西敏雄編集：臨床発達心臓病学．改訂2版，中外医学社，

   東京，1997，pp560 567

3）Beeklnan RH：Coarctation of the aorta：Emmanouilides GC， Riemenschneider TA， Allen HD， Gutgesell HP    （eds．）：Moss Adams Heart Disease iT 11nfants、 Children， and Adolescents． Fifth Edition． Williams＆Wilkins，

   Baltimore，1995， pplll1−ll33

4）門間和夫：胎児新生児心臓病学：実験から臨床への敷宿．日小循誌 1995；1］：612 619

5）Momma K、 Ando M：In situ morphology of tetal aorticisthmus following ductal constriction in rats． Fetal    Diag Ther l994；9：53−61

6）安藤正彦，松岡瑠美子，高尾篤良：先天性心臓疾患の成因と遺伝相談．高尾篤良，門間和夫，中沢 誠，中西敏雄編    集：臨床発達心臓病学，改訂2版，中外医学社，東京，1997，pp62−96

7）城尾邦隆：症候群と心疾患．高尾篤良，門間和夫，中沢 誠，中西敏雄編集：臨床発達心臓病学．改訂2版，中外医    学社，東京，1997，pp797−810

8）Momma K， Kondo C， Matsuoka R， Takao A：Cardiac anomalies associated with a chromosome 22qll    deletion in patients with conotruncal anomaIy face syn（lrome． Am J Cardiol 1996；78：591−594

9）Momma K， Ando M：Fetal in situ cardiovascular and pulmonary morphology of vascular ring due to left    aortic arch and right ductus arteriosus in rats． Fetal Diagn Ther 1995；10：41 47

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