市立室蘭総合病院（以下当院）は一般病床４２９床、精神科病床１８０床の計６０９床の総合病院であり、年 平均６００名の癌患者が入院している。１９９８年４月１日〜２００３年３月３１日までの過去５年間で入院し た癌患者の総計は３２３１名であった。この中で身体科から精神科神経科（以下当科）へコンサルﾄされた新来患 者１２６名（男性８８名、女性３８名）を対象とした。方法は癌原発巣、転移の有無、告知の有無、癌治療、精 神科依頼理由、精神科受診までの期間、精神科診断、精神科治療、精神科診察期間、患者の転帰の１０項目につ いて後方視的に調査した。結果は①入院癌患者の精神科受診率は３.９％であった。②診断はせん妄、痴呆などの 脳器質性精神障害の割合が多かったが、不安、抑うつ気分を主訴としたコンサルﾄが増加傾向にあった。③癌告知 後に不安障害、気分障害を呈する症例を多く認めた。以上より当院における入院癌患者のＱＯＬ向上のためにも、
今後は癌告知後のコンサルテーション・リエゾン活動の充実とともに、身体科からのコンサルトを待つ立場から、
身体科治療の一員として当科が積極的に関与していく立場への変化が必要とおもわれた。
癌患者、コンサルテーション・リエゾン活動、脳器質性精神障害、不安障害、
気分障害
cancer patients、consultation−liaison service、organic brain disorder、
anxienty disorder、mood disorder
コンサルテーション・リエゾン（Consultation−liaison：
Ｃ−Ｌ）精神医学は広義には身体科と精神科との連携、
共存を意味し、我が国では１９７７年の加藤による論文 発表1)の後、主に大学病院、総合病院においてその活動が 普及してきている。コンサルテーション・リエゾン精神 医学の中でもサイコオンコロジー（psycho−oncology）は i）癌患者やその家族の心理や精神的ケア ii）癌の発生、
進展に影響を与える心理的社会因子などを扱う分野である。
精神医学の中ではまだ歴史の浅い分野ではあるが、近年 その必要性、重要性が急速に高まってきている。今日の 目覚ましい癌治療の発展、進歩にもかかわらず、我が国 の癌による死亡者数は２００１年には３０万人に達し、
１年間の総死亡者数の３０．７％を占めるまでとなって いる。又、現在も闘病中の癌患者は国内で約３００万人 にのぼるとも推計されている2)。過去の報告では癌患者の
２５〜５０%程度に何らかの精神科的問題点が存在する 事が指摘されている3)。癌患者の精神科的問題点に対して 積極的に介入する事により、入院期間の短期化がなされ、
患者のＱＯＬのみならず医療経済上も利点があったとの 報告4)もなされている。国内での癌患者のコンサルテーシ ョン・リエゾン活動の経年的動向については大学病院で の報告が多く、総合病院での報告は比較的少ない。当院 は一般病床４２９床、精神科病床１８０床を有する計６ ０９床の総合病院である。精神科病床が総合病院の中で は比較的多い事がひとつの特徴といえる。当院には年間 平均６００名程度の癌、悪性腫瘍の患者が治療のために 入院している。当科では精神科常勤医７名（うち精神保 健指定医２名）が基本的には平日午後に身体科よりコン サルトされた患者についての診察、治療をおこなっている。
さらに、緊急時には当科当番医により２４時間体制で身 市立室蘭総合病院 精神科神経科
山 中 啓 義 堀 口 憲 一 櫻 井 高太郎 浅 野 裕
立 花 義 浩 栗 田 紹 子 嶋 中 昭 二
市立室蘭医誌（第２９巻 第１号 平成１６年４月）
4. 8%
46. 8%
20. 6%
11. 9%
7. 9%
体科からのコンサルトに対応するシステムもとっている。
又、毎週月曜日にはリエゾン・カンファレンスがひらかれ、
コンサルトされた全患者についての身体的状態、当科的 診断、治療方針等について全医師参加の下で討議されて いる。今回、当院における過去５年間の入院癌患者のコ ンサルテーション・リエゾン活動の動向、及び精神科的 問題点について若干の考察もふまえ報告する。
１９９８年４月１日〜２００３年３月３１日までの５ 年間で当院身体科へ入院した癌患者の総数は３２３１名 であった。この期間における当科新来患者の総数は３０ ５０名であり、うち院内身体科からコンサルトされた新 来患者は４２３名であった（表１）。その中で癌、悪性 腫瘍と診断されている新来患者１２６名、平均年齢７０．
４７歳±９．９３歳（２６歳〜８９歳）。男性８８名（平 均年齢７０．５０歳±９．００歳）、女性３８名（平均 年齢７０．３８歳±１２．４０歳）を対象とした（表２）。
調査方法は診療録を用いて（１）癌原発巣、（２）転 移の有無、（３）告知の有無、（４）癌治療、（５）精 神科依頼理由、（６）精神科受診までの期間、（７）精 神科診断、（８）精神科治療、（９）精神科診察期間、
（10）患者の転帰の１０項目について後方視的に調査した。
原疾患については、身体科の診療録記載内容の他に、不 明な点については直接当該科主治医に聞き取り調査を行 った。
（１） 癌原発巣 （図１）
当科へコンサルトされた患者の癌原発巣について臓器 別に分類した。消化器腹膜系が４６．８％と最も多く、
以下、泌尿器系が２０．６%、呼吸器系が１１．９％、
リンパ、造血系が７．９％、口腔喉頭系が４．８％、の 順となっていた。
（２） 転移の有無 （図２）
原疾患には様々なタイプの癌、悪性腫瘍があり、stage 分類で評価されているのが一般的であるが、今回の調査 では患者の転移の有無について調査した。転移有りが５４．
８％、転移無しが４１．３％、不明が３．９%であった。
（３） 告知の有無 （図３）
患者自身への癌告知の有無については、告知有りが５１．
６％、告知無しが４２．９％、不明が５．５％であった。
（４） 癌治療
癌に対する身体的治療は併用されているのが一般的で あるが、今回の調査対象患者の身体的治療については、
のべ人数で手術が６０名、化学療法が４３名、放射線療 法が１７名となっていた。 これら以外にも主にターミナ
表1 当科新来患者数の推移
表2 男女別依頼数と平均年齢
図1 癌原発巣
図2 転移の有無
図3 告知の有無
54. 8%
41. 3%
口腔咽頭系 リンパ造血系
呼吸器系
泌尿器系
転移有り 転移無し
不明
不明
(%)
(%)
(%)
51. 6%
42. 9%
消化器系
告知有り 告知無し
その他
4. 8%
4. 8%
4. 8%
ル患者においては、pain controlや全身状態の管理などを 中心とした対症療法が施行されていた患者も１７名いた。
（５） 精神科依頼理由 （図４）
当科への依頼理由を主訴により分類した。異常な言動、
不穏、問題行動でのコンサルトが４４．4%と最も多く、
以下、不眠が２６．４%、不安、焦燥感が２２．９%、
抑うつ気分、自殺念慮が７．５%の順であった。
（６） 精神科受診までの期間
当科的問題点の発生から当科コンサルトされるまでの 期間に関しては、１週間以内のコンサルトが６５名と最 も多く、２４時間以内が３４名、２週間以上が１５名の 順となっていた。
（７） 精神科診断 （図５）
DSM−Ⅳ（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dis- order、Fourh Edition）による精神科診断では、せん妄が ３４．９％と最も多く、不安障害が２８．６％、痴呆が ２２．２％、気分障害（うつ病性障害）が１０．３％の 順となっていた。
（８） 精神科治療
せん妄患者や痴呆患者を除き、全例に支持的精神療法 が施行されていたが、主に薬物治療について調査した。
のべ人数で睡眠薬が８１名、抗精神病薬が４６名、抗不 安薬が３６名、抗うつ薬が２０名、脳代謝改善薬が１５ 名となっていた。
（９） 精神科診察期間
全体的にはadvance stageでのコンサルトが多く患者の 死亡という形で当科診察が終了するケースも多くなって いた。当科診察期間は１〜３か月間が３１．７％と最も 多く、以下、７日〜１か月間が１８．３％、７日以内の 患者が１７．５％となっていた。
（10） 患者の転帰 （図６）
今回の調査終了時点（２００３年３月３１日）での患 者の転帰は、死亡が４９．３％、身体科へのみ通院、も しくは入院中の患者が２３．０％、当科へも通院中の患 者が１１．９％、の順となっていた。
（１）コンサルトされた癌患者の特徴
当院における入院癌患者の精神科受診率は全体の３.９
％であった。これは過去の他施設での報告5）、6）とほぼ 差のない受診率であったといえる。しかし、癌患者の２ ５〜５０%程度に何らかの精神科的問題点が存在する事 が指摘されている3）事を考慮すると、当院におけるコン サルテーション・リエゾン活動の啓蒙や浸透がまだ不十 分である事も否めない。一例をあげると、今回の調査で は、不安、焦燥感、抑うつ気分を認めているにもかかわ らず当科コンサルトまで２週間以上経過していた症例が
抑うつ その他
不安焦燥感 不安焦燥感
不 眠
異常言動 異常言動
その他 気分障害
他 院
(%)
(%)
(%)
図4 精神科依頼理由
図6 患者の転帰
44. 4%
44. 4%
44. 4%
26. 4%
22. 9%
22. 9%
22. 9%
7. 5%
7. 5%
34. 9%
28. 6%
22. 2%
22. 2%
22. 2%
10. 3%
10. 3%
49. 3%
49. 3%
49. 3%
23. 0%
11. 9%
8. 2%
図5 精神科診断（DSM− ）
その他 せん妄
不安障害 痴 呆
痴 呆
死 亡 死 亡
身体科 当 科
８例もあった事があげられる。今後は身体科からのコン サルトを待つ立場から、身体科治療の一員として当科が 積極的に関与していく立場への変化が必要とおもわれた。
当科にコンサルトされた１２６名の癌患者の平均年齢は７ ０．４７歳±９．９３歳（２６歳〜８９歳）であり、男性 ８８名（平均年齢７０．５０歳±９．００歳）、女性３ ８名（平均年齢７０．３８歳±１２．４０歳）であった。
高齢者で男性の受診割合が多かった事が特徴であった。
原発巣別では消化器腹膜系や泌尿器系、リンパ、造血系 が多く、科別では消化器科、泌尿器科からのコンサルト 患者が全体の半数以上を占めていた。転移の有無につい ては、転移有りが５４．８％、転移無しが４１．３％、
不明が３．９%であった。転移有りの中でも全体的には advance stageでのコンサルトが多い事が特徴的であり、
この事が後に述べる精神科診断や患者の予後について重 大な関連をもたらしていた。患者自身への癌告知の有無 については、告知有りが５１．６％、告知無しが４２．
９％、不明が５．５％であった。当科的問題点を指摘さ れた患者においてもほぼ全国平均と近似した告知率であ った。癌に対する身体的治療は併用されているのが一般 的であるが、今回の調査対象患者の身体的治療について は、のべ人数で手術が６０名、化学療法が４３名、放射 線療法が１７名となっていた。これら以外にも癌の進行、
進展度により積極的治療の適応に乏しい、主にターミナ ル患者においては、pain controlや全身状態の管理などを 中心とした対症療法のみが施行されていた患者が１７名 いた。
（２）精神科的診断、治療の特徴とその問題点
精神科依頼理由の中では、異常な言動、不穏、問題行 動でのコンサルトが４４．４%と最も多く認められた。
これは高齢者や身体的にも重篤な患者が多かったために、
せん妄を呈するような器質的な素因が存在した症例や痴 呆患者が身体的増悪や環境変化などを誘因に不穏を呈し た症例が多かったためとおもわれる。当科的問題点の発 生から２４時間以内にコンサルトされた患者の７０％は DSM−Ⅳによる精神科診断では、せん妄や痴呆といった 脳器質性精神障害の患者であり、全体としてもこれらの 診断が占める割合が高くなっていた。せん妄は器質的な 基盤が存在する可逆性で急性の意識障害であり、症状と して認知機能低下や幻覚、錯乱状態などを生ずるもので ある。せん妄患者の特徴を臓器別でみると、消化器腹膜 系の癌患者では貧血や電解質異常（低ナトリウム血症、
高カルシウム血症、低マグネシウム血症）が誘因とおも われるせん妄症例が多かった。これらは治療経過中にイ レウスを併発したり、全身状態不良によるIVH管理患者 が多数を占めていた事が原因として示唆された。過去５
年間の患者の当科的診断を時系列でみると不安、抑うつ でのコンサルトが年々増加傾向にあった。１９９８年度 には３名であったが、２００２年度には１２名までに増 加していた。特に当院では癌告知後やpain controlや全身 状態不良を誘因として不安、抑うつを呈する割合が比較 的多く認められた事が特徴的であった。癌患者の場合は、
その身体的苦痛や将来への不安、又、告知後の反応とし て不眠、不安、焦燥感、抑うつ気分などを呈する症例は 一般的に多く認められている。それらを悲嘆反応として 認識し対応するか、又は精神科的介入や治療を必要とす るか否かを身体科医師が判断する明確な基準はない。特 にDSM−Ⅳによる気分障害（うつ病性障害）や不安障害 の診断基準においては、精神症状が「一般身体疾患の直 接的作用による」場合は診断から除外される事となって いる。しかし、臨床的には精神症状が内因性に生じてい るものなのか、又は身体疾患やその身体的治療（例えば 化学療法による副作用など）から生じているものなのか を区別する事は極めて困難である。ゆえに癌患者のみな らずコンサルテーション・リエゾン患者の診断において は、厳密にDSM−Ⅳの診断基準に合致するか否かを追求 する事は意味がないようにおもわれた。一般的に不安感 や抑うつ気分を認めている患者において精神科へコンサ ルトする指針としては、i）既往歴、家族歴に不安障害、
うつ病などの精神疾患がある場合 ii）自殺の危険性を 感じた場合 iii）不眠などのコントロールが困難な場合 iv）行動の変化が出現した場合 v）気分の落ち込み、
不安、焦燥感を患者自らが訴えてくる場合 vi）身体的 治療に同意あるいは拒否する意志決定能力の評価が困難 な場合などが従来から指摘されている。いずれにせよ精 神科診断としては、Cohen−Coleら7）が指摘しているよ うな包括的診断が望ましい方向であるとおもわれる。今 回調査の当科的診断の問題点としては、適応障害を診断 分類から除外している事である。癌患者においては告知 後やその疼痛、苦痛から、又、治療に伴う身体機能や感 覚の喪失などから不適応状態を呈する事が以前から指摘 されている。癌患者における精神科的問題点の最上位に 適応障害を位置づける報告8）も少なくはない。しかし、
今回は適応障害に伴う症状としての、抑うつ気分や不安 症状に着目して診断分類を施行した。適応障害の中に気 分障害（うつ病性障害）や不安障害が混在している症例 は多く、明確に区分する事は困難である。しかし、薬物 療法の点で不必要な過剰投与を避ける意味においてもよ り慎重な診断が今後も要求されるものであろう。これら の患者に対する精神科治療としては、せん妄患者や痴呆 患者の一部を除き、全例に支持的精神療法が施行されて いた。特にターミナル患者においては、当科では患者の 訴えを傾聴し言語化させる場を定期的に設定してきた。
不安焦燥感 異常言動
44. 4%
22. 9%
7. 5%
22. 2%
10. 3%
49. 3%
痴 呆
死 亡
これは患者の不安感の軽減においては有用であったもの とおもわれた。又、今回調査対象患者の家族の中で不眠、
抑うつ気分などを主訴として当科外来を受診した者も４ 名いた。癌患者を持つ家族の精神科的ケアの重要性が改 めて示唆された。当科では癌患者におけるグループ療法 や認知行動療法を積極的に導入してはいない。しかし、
今後はこれらによる予防的介入やHADS9）（Hospital Anxiety Depression Scale）などの自己記入式質問紙表を用 いた前方視的研究の導入も必要とおもわれた。薬物療法 の特徴としては、睡眠薬についてはzopiclone、lormetazepam、
zolpidemなどの超短時間作用型の使用が多くみられた。
これは、癌患者には高齢者や身体的に重篤な症例が多く、
残眠感や筋弛緩作用による夜間のふらつきや転倒などを 防止する目的があったものとおもわれた。特にlormetaze- pamは当科においても近年、その投与例が減少傾向にあ るが、その代謝経路や薬物相互作用の面からも身体的に 重篤な患者においても比較的安全に使用できる睡眠剤で ある。患者の年齢や身体的状態に応じて、積極的に選択 すべき睡眠剤であるとおもわれた。抗精神病薬は主にせ ん妄患者においてquetiapineの少量投与（１２．５〜３７．
５ｍｇ）やhaloperidol（０．５mg〜１０mg）が使用され ていた。近年、我が国でも統合失調症の治療薬としてris- peridoneやquetiapine、olanzapineといった非定型抗精神病 薬が認可されてきた。これらの薬剤は錘体外路症状をき たしにくいという理由から、せん妄患者の治療薬として 選択されつつある。なかでも２００１年に認可された quetiapineは、その半減期や鎮静作用から当科でも軽度〜
中等度のせん妄患者に対する第一選択薬となりつつある。
しかし、経口摂取困難患者や重度のせん妄患者に対しては、
haloperidolの経静脈的投与が必要とされる症例は依然とし て多い。当科では主治医の判断により、せん妄患者に対 しては患者の重症度や心臓血管系や呼吸器系などへの身 体的影響、又、糖尿病の有無を考慮し、quetiapineとhalo- peridolの両者が使い分けられて処方されている症例が多 かった。抗うつ薬についてはmianserinやtorazodoneが比較 的多く使われていた。これは当科では抑うつ状態に伴う 不眠を改善させる目的で使用されている例が多くみられ たためとおもわれた。又、当科においても癌患者の抑う つ状態に推奨されているSSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）やSNRI（serotonin noradrenaline reuptake inhibi- tor）の処方例が増加してきている。これらの薬剤は身体 合併症患者にも比較的安全に使用できるとされている。
しかし、特にSSRIであるparoxetineは薬物相互作用により 併用する薬剤の血中濃度を上昇させる恐れもある。その ため、身体科の治療内容を十分確認の上で投与する事が 必要である。
（３）患者の転帰
当科でせん妄と診断された患者の７０％が死亡しており、
かねてより指摘されているようにせん妄が予後不良因子 の一つである事が示唆された。気分障害、不安障害と診 断された患者においては、死亡との関連は認めなかった。
しかし、死亡の中には当科でうつ病と診断し治療中に病 院内で縊死した患者も一名いた。
・当院における入院癌患者の精神科受診率は全体の３.９
％であった。
・精神科診断ではせん妄、痴呆などの脳器質性精神障害 の占める割合が多かったが、不安、抑うつ気分を主訴 としたコンサルﾄが増加傾向にあった。
・当院では癌告知後や全身状態不良を誘因とした不安障害、
気分障害を呈する症例を比較的多く認めた。
当院における入院癌患者のＱＯＬを向上させるためにも、
今後は特に癌告知後のコンサルテーション・リエゾン活 動の充実が必要とおもわれた。又、地域総合病院の中で は精神科病床数が比較的多いという利点を生かすためにも、
身体科からのコンサルトを待つ立場から、身体科治療の 一員として当科が積極的に関与していく立場（リエゾン）
への変化が必要とおもわれた。
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