バス 停名
希 望
ふり
がな 国 籍
西暦 月／日
20 ／
西暦 月／日
20 ／
●緊急連絡先（①、②の順で連絡）
続柄
続柄
変 更
続柄 年齢
あり・なし 都道府県
学年 ・公立 学校区
・私立 ・その他
学年 ・公立 学校区
・私立 ・その他
・健康上の特記事項・アレルギーの有無
・生活学習面での特記事項
・その他、担任に知らせたいこと 現
地 校 名
（裏 に 続 き あ り
）
エピペン所持（ あり ・ なし ） 所持状況（ありの方）
年 月まで
（ 年生に在学）
日本の学校
での在籍経験 海外在住年数 約 年 ヶ月
２０１９年８月～３月（School Name) ２０１９年４月～６月（School Name)
（ ）現地校でESＬ等を受けている
（ ）現地校で特別支援を受けて いる
（ ）日本で特別支援を受けていた
（ ）－ －
（ ）－ －
JCCC
会員 法人 ・ 個人
幼・小・中・高 年 組
② 携 帯 学級連絡
網の使用 電話
いずれかに○
Kinder Element Middle J.High High
Kinder Element Middle J.High High 変更 @
面談・書類 提出が
必要
シカゴ補習校
(2019～2021年度用）
① 携 帯
① ・ ② ・ ③
③自宅電話（ あり ・ なし ）
（ ）- -
１．日本 ２．アメリカ ３．二重国籍
（ ） と（ ）
※国籍確認は教 科書配付のため
家 庭 調 査 書
①保護者氏名
補習校編入月日
生 年 月 日 日
本 語
男
女 First Name
英 語
大きく 正確に
氏 名
②保護者氏名
補習校の学年（３年間使用）
幼・小・中・高 年 組
兄 弟 姉 妹
【永住or帰国】
１．永住である
２．帰国する
※永住、帰国調査は 文科省調査のためで
入学・編入の可否に は関係ありません。
家庭連絡用 Eメール
アドレス @
幼・小・中・高 年 組
State Zip State Zip
幼・小・中・高 年 組
Last Name 年 組
2021
現住所 勤務先
幼 ・ 小 中 ・ 高 2020
年 組
年 組
氏 名 幼 ・ 小
中 ・ 高 幼 ・ 小 中 ・ 高 2019
幼・小・中・高 年 組 幼・小・中・高 年 組 幼・小・中・高 年 組 幼・小・中・高 年 組 幼・小・中・高 年 組
裏面
学年 ・公立 学校区
・私立 ・その他
学年 ・公立 学校区
・私立 ・その他
学年 ・公立 学校区
・私立 ・その他
学年 ・公立 学校区
・私立 ・その他
氏 名
現 地 校 名
２０２１年４月～６月（School Name) Kinder Element Middle J.High High ２０２１年８月～３月（School Name) Kinder Element
Middle J.High High 現
地 校 名
２０２０年４月～６月（School Name) Kinder Element Middle J.High High ２０２０年８月～３月（School Name) Kinder Element
Middle J.High High
