妊娠中の子宮筋腫核出術は決して禁忌ではない
弘前大学医学部大学院医学研究科産科婦人科学講座福 山 麻 美・田 中 幹 二・山 本 善 光
二 神 真 行・尾 崎 浩 士・水 沼 英 樹
大館市立総合病院産婦人科湯 澤 映
Myomectomy during pregnancy is never contraindicated.
Asami FUKUYAMA, Kanji TANAKA, Yoshimitsu YAMAMOTOMasayuki FUTAGAMI, Takashi OZAKI, Hideki MIZUNUMA
Department of Obstetrics & Gynecology, Hirosaki University School of Medicine
Ei YUZAWA
Department of Obstetrics & Gynecology, Odate City Hospital
総 説
は じ め に 高齢妊娠の増加に伴い子宮筋腫合併妊娠は 増加傾向にあり，最近の報告では 2.6～3.9％ とされている1），2）。子宮筋腫合併妊娠は全妊 娠期間を通して問題が多く，例えば妊娠中は 切迫流早産，胎盤早期剥離などの産科異常が 増加し，また分娩時には分娩進行の障害とな るなど帝王切開の頻度も高く，さらに分娩後 も異常出血が起こりやすい。 治療方針は保存療法を中心とする考え方 が 一 般 的 で あ り， 例 え ば Williams の 教 科 書 に は，“Management of Myomas During Pregnancy” の項のいきなり一行目に “After the diagnosis is confirmed, expectant management is recommended.”， さ ら に 読 み 進 め る と “Resection of myomas during pregnancy is generally contraindicated.” と 記されている3）。しかしその一方で，ある程 度以上の大きさの筋腫で何らかの臨床症状を 有する症例に対しては，積極的に核出術を行 うべきであるという主張もある。 今回我々は保存的に経過観察を行うことは 困難と判断した 5 例に対し，妊娠中の筋腫核 出術を行った。その成績を紹介すると共に， 妊娠中の子宮筋腫核出術施行の是非について 考察したい。 子宮筋腫合併妊娠の頻度 子宮筋腫が妊娠に合併する頻度は，内診を 主とした診断が行われた時代の統計では全妊 娠の 0.1％程度であったが，最近の Lolis らの 報告では 3.9％程度である2）。また当然の事な がら，35 歳以上の高齢妊娠では子宮筋腫を 合併する頻度が高く，我が国でも出産年齢の 高齢化とともに増加傾向にある。 妊娠が子宮筋腫に及ぼす影響 子宮筋腫はエストロゲン依存性腫瘍と考え られており，約 20％の筋腫では妊娠中の増 大が認められる4）。また筋腫核への血行障害 のため，変性や壊死をきたすこともある。これは妊娠中期から後期に多く，その部位に炎 症を生じることも稀ではなく，時に嘔気や嘔 吐，発熱の原因となる他，切迫流早産につな がりかねない。また漿膜下に発育した有茎性 筋腫は妊娠中に茎捻転を起こすことがあり， この場合には強度の疼痛をきたし緊急手術を 要することもある。漿膜下筋腫の被膜血管の 破綻により腹腔内出血をきたすこともある。 さらに妊娠子宮の増大と子宮下部の伸展によ る筋腫位置の相対的変化は，よく経験するこ とである。初期に分娩障害となると考えられ たものが，後期には胎児より上方に位置する こともあることから，分娩様式の選択は分娩 直前に行うべきである。 子宮筋腫が妊娠に及ぼす影響 1 ）切迫流早産，前期破水 腹部緊満，腹痛などの切迫流産症状がみら れることが多く，流産の頻度は正常妊婦の約 2 倍となる5）。また筋腫核が子宮腔の拡大を 制限する場合や疼痛刺激により子宮収縮を誘 発する場合には，切迫流早産症状を呈し，早 産率も約 2 倍に増加する4）。破水自体は頸管 局所の感染に起因することが多いが，筋腫に よる子宮腔の変形や子宮収縮の誘発があると 子宮内圧の上昇が加わるため，卵膜の脆弱化 が助長される。 2 ）胎位・胎勢の異常 骨盤位，横位，反屈位などの異常が起こり やすい。 3 ）子宮内胎児発育遅延，胎児変形 筋腫による圧迫や子宮腔の変形などにより 11％に胎児発育遅延を認めたという報告があ る4）。また同様に頭蓋変形や，耳介変形，斜 頸などの外表変形をきたすこともある。 4 ）胎盤の異常 胎盤付着部位の一部に筋腫が存在すると， 常位胎盤早期剥離の危険性が高くなる。また 筋腫は着床部位にも影響を与え前置胎盤や癒 着胎盤の原因にもなる。 5 ）周囲臓器圧迫症状 巨大な子宮筋腫により，消化管通過障害や 水腎症，頻尿，尿閉，腰痛などが起こる。 また，Rice らは筋腫の大きさと合併症の 関係を詳細に検討し， ・筋腫の大きさが 3 cm 以上になると早産， 胎盤早期剥離，骨盤痛，胎勢異常の頻度 が多くなる ・胎盤早期剥離は筋腫合併妊娠では 10.8％ に見られ，ことに筋腫が胎盤直下に位置 する場合には 57％と高率にみられる ・骨盤痛は 5 cm 以上の筋腫では 25％以上 に認められ，治療としては安静，鎮痛薬 などの保存的治療で十分なことが多い ・3 cm 以下の筋腫は臨床的に問題がない と報告している6）。 子宮筋腫が分娩に及ぼす影響 1 ）分娩障害 筋腫核が子宮下部や頸部に存在する場合に は児頭下降障害が起こりやすく，帝王切開の 適応となることがある。ただし児頭が筋腫を 越えて下降すれば経腟分娩は可能である。 2 ）微弱陣痛 Coronado らの報告によると，手拳大以上 の体部筋層内筋腫を有する場合には微弱陣痛 となる頻度が 2 倍に増加するという7）。 3 ）弛緩出血 微弱陣痛となった例に限らず，体部筋層内 筋腫では分娩後も弛緩出血を発症しやすい。 特に筋腫核の位置に胎盤が位置している場合 には，生物学的結紮が起こりにくく出血量が 多くなる。 子宮筋腫が産褥に及ぼす影響 体部筋層内筋腫では，産褥期も子宮収縮不 全をきたしやすい。また筋腫により産道に変 形や狭窄が生じた場合には悪露が滞留しやす い。さらに子宮内感染や産褥期出血も起こり やすくなる。 妊娠中の子宮筋腫核出術は是か非か 妊 娠 中 の 筋 腫 核 出 に つ い て は， 前 述 の Williams の教科書を引用するまでもなく避
けるべきだとする意見が多い。あるいは有茎 性筋腫に限るべきであるという意見もある。 また昨年 10 月福島で開催された第 25 回分娩 管理研究会のシンポジウム（代表世話人 佐 藤章 福島県立医大教授）でも筋腫核出術の 是非が話題となり，会場の意見は真っ二つに 割れた。避けるべきだという主張の代表的理 由は，妊娠中の筋腫核出は出血が多くなる， 切迫流早産のリスクが高まる，核出術をしな くても大概は問題なく分娩に至るというもの であった。 果たしてそうであろうか。以下に我々の過 去 5 年間の成績と代表的症例を提示する。こ れらの症例は，そのまま経過観察していて良 い結果が得られたであろうか。 当 科 で の 成 績 我々は過去 5 年間に，保存的に経過観察を 行うことは困難と判断した 5 例に対し妊娠中 の筋腫核出術を行った。症例の概略を表 1 に 示す。 症例の平均年齢は 33.4±1.4 歳，手術週数 は 15±1 週だった。平均核出数は 2.8 個（1 ～6 個），筋腫の最大径は 14.2±4.08 cm，核 出腫瘍重量は 1,348±375 g だった。出血量は 675±512.6 ml，手術時間は 105±8.3 分だった。 筋腫は筋層内筋腫が多く，部位としては底部， 体部に共存するものが多かった。術中胎嚢損 傷例や術後血腫形成例はなかった。また，自 己血以外の輸血を施行した症例もなかった。 5 例中 3 例は 37 週で帝王切開術を施行し 健児が得られた。3 例の平均はそれぞれ出生 体 重 2,776±131 g，Apgar score1 分 値 8.6± 0.57，5 分値 9.6±0.57 であった。 症例 1 と症例 5 について，その経過の概略 を紹介する。 【症例 1 】 患者：30 歳 無職 主訴：子宮筋腫合併妊娠の精査と周産期管理 妊娠分娩歴：0 経妊 0 経産 月経歴：初経 13 歳，月経周期 25 日型～7 日 間，過多月経，月経困難症なし 既往歴・家族歴：特記事項なし 現病歴：無月経を主訴に近医を受診。妊娠の 診断と同時に成人頭大の子宮筋腫を指摘さ れ，精査ならびに周産期管理を目的に妊娠 10 週 2 日に当科紹介となった。来院時の腹 部超音波にて筋腫はほぼ腹腔内を占拠し，径 20.4×11.6 cm の筋層内筋腫と思われた（図 1）。また筋腫の直下に胎嚢を認め，筋腫から 胎嚢までの最短距離は約 2 cm であった。こ のままでは胎児の正常発育は望めず妊娠の継 続は困難であると判断し，筋腫核出術を行う こととした。 入院時検査所見：身長 157 cm，体重 60 kg， 血圧 129/77 mmHg，脈拍数 72/ 分，整。 入院後経過：自己血を 800 ml 貯血の後，妊 娠 12 週 0 日，全身麻酔下に子宮筋腫核出術 を施行。手術は超音波ガイド下に胎嚢と筋腫 の位置関係を適宜確認しながら慎重に進め， 1,550 g の筋腫を核出した（図 2）。手術時間 表 1 当科で施行した妊娠中の筋腫核出術 症例 年齢 手術時の妊娠週数 術前CRP値（mg/dl） 筋腫種類 位置 核出個数 核出腫瘍重量（g）（cm）最大径 変性の有無 手術時間（分） 出血量（g） 転帰 1 30 12 0.2 筋層内 底部 1 1,550 20 無 105 609 37週C/S生児, 健 2 35 16 5.8 漿膜下筋層内 底部体部 3 1,500 15 有 93 600 37週C/S生児, 健 3 31 19 6.5 筋層内 底部体部 3 1,700 12 有 110 250 生児，CP26週C/S 4 33 13 3.7 漿膜下 体部 1 1,250 15 有 102 1,550 37週C/S生児, 健 5 38 15 1.2 漿膜下筋層内 底部体部 6 742 9 有 115 367 15週流産
は 1 時間 45 分，出血量は 609 g であったが， 術翌日，翌々日と合わせて 800 ml の自己血 輸血を行った。手術終了後，少量の性器出血 と子宮収縮を認めたため，同日から塩酸リト ドリン持続点滴を 50μg/ 分で開始した。そ の後，いったん子宮収縮の増強を認めたが 徐々に軽快し，妊娠 12 週 5 日に塩酸リトド リンの持続点滴を中止し，経過良好にて妊娠 14 週 1 日に退院となった。妊娠 37 週 1 日， 選択的帝王切開術にて 2,912 g の男児（Apgar score 9 点 /10 点）を娩出した。筋腫核出部 位には菲薄化はなく，腹腔内の癒着もなかっ た。術後経過良好で術後 8 日に退院となった。 【症例 5 】 患者：38 歳 無職 主訴：子宮筋腫合併妊娠，高血圧症の精査加 療 妊娠分娩歴：3 経妊 2 経産（23 歳，24 歳時 に自然分娩，28 歳時に妊娠 15 週で原因不明 の子宮内胎児死亡，筋腫の有無は不明） 月経歴：初経 12 歳，月経周期 30 日型～6 日 間，過多月経，月経困難症なし 既往歴：2 年前より高血圧症で内服加療受け ていたが，自己判断で中止 家族歴：母が胃癌，祖母が食道癌 現病歴：無月経を主訴に近医を受診し妊娠 10 週 6 日と診断され，同時に多発性の子宮 筋腫と高血圧症も指摘され，精査加療目的に て当科紹介となった。経腹超音波では，臍上 3 横指にまで及ぶ多発性の筋腫が認められ， 羊水腔は子宮筋腫に囲まれ強度に圧排されて いた（図 3）。このままの状態では妊娠の継 続は困難であると判断し，筋腫核出術目的に 図 1 症例 1 の経腹超音波検査所見 腹腔内を占拠する筋腫 図 2 症例 1 の術中写真 図 3 カルテに記載された筋腫と胎嚢の位置関係 図 4 症例 5 の術中写真
入院予定となった。高血圧症については，当 科初診翌日に当院循環器内科に頼診し，同日 よりαメチルドーパ 750 mg の服用を開始 した。 入院時検査所見：身長 165 cm，体重 64.7 kg， 血圧 136/77 mmHg，脈拍数 74/ 分，整。 入院後経過：妊娠 15 週 0 日，全身麻酔下に 子宮筋腫核出術を施行した。超音波ガイド下 に筋腫と胎嚢の位置を確認しつつ核出を進 め，合計 6 個の筋腫を核出し総腫瘍重量は 742 g であった（図 4）。3 個の筋腫について は胎嚢損傷の危険があり核出を断念した。手 術時間は 1 時間 55 分，出血量は 367 g であっ た。特に子宮収縮は認められなかったが，帰 室時より予防的に塩酸リトドリンの持続点滴 を 50μg/ 分で開始した。しかし，術後 1 日 目に突然の破水と共に分娩が進行し，手術翌 日（妊娠 15 週 1 日）に死産となった。術後 9 日目の USG では子宮底に各々長径 5，5， 3 cm の筋腫が認められた。術後 10 日目に退 院となった。 良い結果が得られなかった症例の考察 表 1 の症例 3 は，妊娠 18 週時に筋腫部位 に一致する腹痛を訴え救急搬送となった症例 である。薬物療法にもかかわらず疼痛は持続 し，連日ペンタゾシン（ソセゴン®）を使用 する状況で，CRP も 6.5 mg/dl まで上昇。こ れ以上の保存療法は困難と判断し，やむなく 妊娠 19 週で核出術を施行した。術直後の診 察で頸管が浮腫状に軟化し一指開大していた ため，併せて McDonald 式頸管縫縮術を施 行した。術後早期に CRP も陰性化し子宮収 縮もなかったにも関わらず，癌胎児性フィブ ロネクチン上昇と共に縫縮糸を押し出すよう に頸管の展退が進行。その後子宮収縮も出現 し妊娠 25 週で破水。結局，26 週で帝王切開 となった。この症例は頸管局所の炎症を抑制 できず破水したものと思われ，頸管縫縮術施 行の是非について考えさせられる症例となっ た。 上記に示した症例 5 は特にトラブルなく核 出術が行われており，核出腫瘍重量も 5 例中 で最も少なかった。しかし逆に核出個数が最 も多かったことから，因果関係は不詳である が多数の筋腫核出が炎症反応を惹起し流産に 至った可能性は否めず，核出個数も考慮すべ きかと考えられた。しかしながら，筋腫の大 きさや個数，部位，手術時間と予後の関係に ついては，江口らが自らの 105 例に及ぶ妊娠 中の筋腫核出症例に対する詳細な検討から， 筋腫径や個数と術後予後に直接的な関係はな いが，子宮底部に筋腫が存在した症例や手術 時間が 2 時間を超えた症例に流産例が多く注 目に値すると報告している8）。本症例の核出 部位も子宮底部及び体部であったことから， 流産の原因については更なる検討を要すると ころである。 再び妊娠中の子宮筋腫核出術は是か非か 前述の如く，妊娠中の筋腫核出については 避けるべきだとする意見が多い。出血の問題 もさることながら，最大の問題点は流産の リスクであろう。手術しない症例の流産率 は Phelan によると 10％前後と報告されてい る4）。これに対し前述の Lolis らは，子宮筋 腫合併妊娠 622 例中 13 例（2.1％）で手術を 要する合併症が発症したため核出術を施行 し，うち 12 例（92.3％）がその後の合併症 なく満期まで経過したと報告している2）。ま た江口らは，105 例という多数の症例に対し 核出術を施行し，流産例は 6 例（5.7％）の みという高い成功率を上げている9）。こうし た成績からは，慎重かつ的確な手術操作とそ の後の適切な術後管理さえできれば流産リス クについては十分克服可能であることが示唆 される。しかしその一方，筋腫核出術をしな くても大概の妊娠は問題なく分娩になる，そ れで問題となった症例を私は経験していない という主張があるのも事実である。 我々が経験した 5 症例は，核出腫瘍重量が 1,354±167 g とどれも来院時ほぼ筋腫が腹腔 内を占拠し，このままでは正常な胎児発育が 望めるような状況にはない，あるいは疼痛の
抑制が困難で保存療法での妊娠継続は不可能 と判断して核出術を施行したものである。 当科の臨床経験ならびに種々の報告から， 我々は子宮筋腫合併妊娠については，保存療 法を原則とするが薬物療法で症状の改善が見 られない症例に対しては積極的に核出術を選 択すべきであると考える。 筋 腫 核 出 の 適 応 条 件 と し て 種 々 の 報 告9）－11）をまとめると，概ね以下のように集 約される。 ①筋腫核に一致した部位に激痛を訴え，発熱 や腹膜刺激症状を認め，広範な壊死や変性 が考えられる場合 ②漿膜下筋腫の茎捻転 ③被膜血管の破綻による急性腹症 ④腫瘤が大きくなり，膀胱や直腸などの周囲 臓器の圧迫症状が重篤な場合 ⑤急速な筋腫の発育・増大を認め悪性腫瘍の 疑いがある場合 ⑥出血，疼痛などが保存療法では改善しない 場合 ⑦筋腫が原因と思われる流早産の既往がある 場合 ⑧妊娠中期において原因不明の子宮内胎児死 亡の既往がある場合 ⑨大きさや位置などにより妊娠の継続に障害 となると思われる場合 また至適手術時期に関しても種々の報告が あり，急性腹症などの緊急手術を除くと， ①胎盤形成が完了した妊娠 4～5 ヶ月10） ②妊娠 10～12 週頃11） ③超音波で胎児の心拍運動が確認できればで きるだけ早期12） と意見は分かれている。①は胎盤形成が完了 すれば流産率も低くなり，さらにこの時期で あればまだ出血も比較的少なくてすむという 考えに基づくものであり，②は妊娠 10 週未 満では器官形成期のため子宮への手術侵襲は 避けるべきであり，逆に 12 週以降では術野 の展開が制限され手術操作が困難となり出血 量増加の可能性や手術侵襲による流・早産の リスクが高くなるというものである。一方， ③のできるだけ早期にという主張も，妊娠中 期になると筋腫が軟化して核出が困難になる こと，手術視野の問題，羊水腔が大きくなっ てからでは羊膜腔の圧迫により流・早産しや すいことなどをその根拠として上げている。 ③は他の報告より圧倒的に多い症例数に基づ くものであり，その成功率の高さからもこの 意見が最も説得力をもつと考える。 ま と め 子宮筋腫合併妊娠については保存療法を原 則とするが，症状の改善が見られない症例に 対しては，時期を失することなく核出術に踏 み切るべきである。その際には術後の流早産 をいかに予防するかが鍵となり，そのために 適応を厳密に行うこと，術中は細心の注意を 払いつつ的確な手術操作を行い可能な限り手 術時間の短縮を図ること，さらには術後の感 染並びに炎症のコントロールを厳重に行うこ とが重要であると考える。 （尚，本稿の一部は第 273 回青森県臨床産婦人科医会， ならびに第 61 回日本産婦人科学会学術講演会にて発 表した。） 文 献
1 ）Suwandinata FS, Gruessner SE, Omwandho CO, Tinneberg HR: Pregnancy-preserving myomectomy: Preliminary report on a new surgical technique. Eur J Contracept Reprod Health Care, 13: 323-6, 2008.
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3 ）Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom AL et al.: Williams Obstetrics 22nd ed, McGRA-HILL, New York, pp.242-247, 2005.
4 ）Phelan, JP: Myomas and pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am, 22, 801-805, 1995. 5 ）木川源則 : 妊娠に合併した子宮筋腫と手術適応.
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