『就実大学大学院教育学研究科紀要 2021（第 6 号）』 抜刷 就実大学大学院教育学研究科 2021年 3 月10日 発行
永 田 忍
パニック症の遠隔認知行動療法の一事例
A case study of cognitive behavioral therapy for panic disorder delivered via web-camera
就実大学大学院教育学研究科紀要 2021（第 ６ 号）
パニック症の遠隔認知行動療法の一事例
永田 忍
A case study of cognitive behavioral therapy for panic disorder delivered via web - camera
Shinobu NAGATA
抄録
パニック症の認知行動療法は，不安障害の中で最も早期に確立され，その有効性が多く 示されている。本邦では，平成27年度厚生労働省障害者対策総合研究事業「認知行動療法 等の精神療法の科学的エビデンスに基づいた標準治療の開発と普及に関する研究」で，パ ニック症の認知行動療法マニュアルが作成された。
このマニュアルは，Clarkらの身体感覚の破局的解釈の修正に焦点をあてたパニック症 の認知行動療法プログラムに，注意バイアスのシフトトレーニング，破局的自己イメージ につながる初期記憶の書き換えといった社交不安症に関するClark and Wells modelの概念 を加えた構成となっている。
本研究では，外出困難となっていたパニック症の症例に対して，このマニュアルを遠隔 用にフォーマット化した形で実施した結果を報告する。今後，パニック症だけでなく，さ まざまな精神疾患に対して遠隔認知行動療法の実践が拡がってゆくだろう。
キーワード：パニック症，遠隔システム，認知行動療法
Ⅰ はじめに
パニック症（Panic Disorder；以下PD）は，繰り返すパニック発作によって特徴づけら れる，日常生活に多大な支障をきたす精神疾患である（APA 2013）。重症化すると，予期 不安が高まり，外出することさえ困難になる場合がある。
PDの認知行動療法（Cognitive Behavioral Therapy；以下CBT）は不安障害の中で最も 早期に確立され，最近の 9 つのランダム化比較試験のメタ解析では，薬物療法より効果的 であることが示されている（Roshanaei et al., 2011）。
本邦では，平成27年度厚生労働省障害者対策総合研究事業「認知行動療法等の精神療法 の科学的エビデンスに基づいた標準治療の開発と普及に関する研究」で，PDのCBTマニュ アルが作成された（関・清水，2016）。このマニュアルは，PDにおける身体感覚の破局的 解釈の修正に焦点をあてたClark et al.（1997）のモデルを基盤に，安全行動，及び，注意
バイアス，破局的自己イメージと初期記憶，予期不安の反芻・心配などの社交不安症に関 するClark and Wells（1995）の概念をパニック症に応用したことが特徴となっている。
本研究は，外出が困難となっていたPD患者に上記のCBTマニュアルを遠隔用にフォー マット化したものを実施した結果を報告することを目的とする。
なお，本症例は倫理的配慮として，文書での発表許諾ならびに署名を得ているが，個人 情報保護の観点から一部の情報を変更している。
Ⅱ 症例の提示 症例：50代女性Ａさん 主訴：外出することが怖い
雇用・学業の状況：高校卒業後，生命保険会社に勤務（ 3 年前から休職中）
主診断：パニック症（併存疾患：大うつ病性障害）
生活歴および現病歴：Ｘ-3 年頃，新しく着任した上司から過度な営業成績を求められ，Ａ がこれまでの営業方法など意見を述べると，「自分（上司）に従わないということだな」
と言われるような対応を受け続けた。Ａは仕事中にめまいが生じるようになり，次第に手 足の震えや痺れが出現し起床困難となった。その後，心療内科を受診。甲状腺異常がわか り，大学病院の精密検査で，癌が見つかり全摘手術を受けた。以後，症状不変のため，主 治医の紹介でＸ年 9 月からＢ大学付属病院で遠隔CBTを受けることとなった。
治療歴：Ｘ-3 年 4 月から，パニック症の診断でＣ大学医学部付属病院にて薬物療法を継続 中（フルボキサミン 75㎎ 1 錠 朝，夕食後，エチゾラム 0.5㎎ 必要時 4 時間あけて内服，
エスゾピクロン 2 ㎎ 1 日 1 回 1 錠 就寝前）。セッション中，処方変更はなかった。
Ⅲ セッションの構造
関・清水ら（2016）が作成したパニック症のCBTマニュアルを遠隔CBT用にフォーマッ ト化したものを実施した。毎回，パソコンの画面上にPower pointで実施内容を共有しな がら，毎週 1 回（50分）で計16回実施した。
遠隔システム（テレビ電話）は，セラピストとクライエントがリアルタイムで顔を見な がらコミュニケーションが可能なCISCO社のWebEXというWeb会議システムを利用した。
Ⅳ 評価尺度
パニック症の重症度はPDSS - SR（片上，2007），うつ症状の重症度はPHQ -9（村松，2014），
全般性不安症状の重症度はGAD -7（村松，2014）を使用した。CBT開始時，中間評価（行 動実験 2 回実施後），最終評価（CBT終結時），の 3 時点で測定した。
Ⅴ セッションの経過
1ss アセスメント面接（患者の症状や生活歴などを具体的に把握し，治療目標を設定する）
生活歴，現病歴，治療歴を聴取後，治療目標の設定を行った。短期目標は『電車で近県 の姉の家に行く』，中期目標は『大好きなプロ野球観戦に行く』，長期目標は『職場に復帰 する』であった。
2ss パニック症の心理教育（目標 パニック症の一般的な説明を理解すること）
PDの症状の悪循環のメカニズム，および，CBTの実践方法の説明とともに，不安階層表
の作成を行った（Table1）。
Table1 不安階層表
3ss ケースフォーミュレーション（目標 パニック症を維持する悪循環に気づく）
Ａさんが作成したケースフォーミュレーションを以下に示す（Figure1）。この図を作成 したことで，Ａさんは身体症状に過度な注意が向き，安全行動を取ることが症状維持の悪 循環の原因になっていることを理解した。
Figure1 ケースフォーミュレーション
4ss 安全行動と注意の検討（目標 パニック場面における「安全行動と身体感覚への注意 のバイアス」が不安を高めていることに気づく）
セッション中に， 2 つの課題をＡさんとの協同作業にて作成し，ホームワーク（以下，
HW）で実践した。課題 1 は，安全行動をしながら身体感覚に注目する（夫の帰宅時に軽 い動悸がしたら，身体感覚に注目する），課題 2 は，安全行動をせず，身体感覚以外の外 部感覚に注目する（夫の帰宅時に軽い動悸がしても，夫のお土産は何か？に集中する），
であった。HW実施後の振り返りでＡさんは「課題 1 は動悸と頭重感が出た。課題 2 は不 安感が出たけど，身体の変化は特になかった」と語り，身体感覚への過度な注意の集中と 安全行動が不安を高めることを理解した。
5ss 破局的な身体感覚イメージの再構成（目標 「内的情報に基づく破局的イメージ」と「客 観的に見た現実的イメージ」の違いに気づく）
Ａさんは『症状は治らない』という破局的イメージが強かったが，根拠と反証を検討し
『症状が続いているけど（根拠），今は心身の機能がかみ合っていない状態だから（現実の イメージ），まずは症状との付き合い方を身につけよう（反証）』と症状のイメージを再構 成した。
6ss 注意トレーニング（目標 身体感覚への内的注意を減らし，注意を柔軟にシフトでき るようになる）
セッション中に， 2 つの課題をＡさんとの協同作業にて作成し，ホームワーク（以下，
HW）で実践した。課題 1 は注意を外部に向ける練習（目を閉じて，家の中で聞こえる音 に注意を集中する），課題 2 は身体感覚と外部情報に交互に注意をシフトさせる練習（目 を閉じて，家の中で聞こえる音に注意を集中し，その後，自分の呼吸に注意を向ける），課 題 3 はパニック症状をイメージしながら，身体感覚と外部情報に交互に注意をシフトさせ る練習（洗顔の時，耳に入る音と自分の呼吸に交互に注意をシフトする），であった。課 題実施後，Ａさんは『呼吸ばかり意識していた今までよりは少し楽だった』と語った。
7～11ss 行動実験（パニック場面において持つ特定の予測が実際は起こりにくいことを 実感し，そのままの自分でも最悪の事態（死や狂気）にはならないことに気づく）
7～11ssはセッション中に，行動実験の方法をＡさんとの協同作業で作成し，HWで実践 してもらった（10ssのHWは実践できなかった）。11ssはセッション内で，過呼吸の疑似体 験（セラピストと一緒に強い呼吸を30秒続け，その後，何秒呼吸を止めていられるかを実 践する行動実験 ※大抵，クライエントは 3 秒も止められないと予想するが，実際は数十 秒止められることを体験し，過呼吸時に焦って息を吸う必要がないと理解する）であった。
各行動実験の概要をTable2，3，4，5，6 に示す。
Table2 7ssのHWで実践した行動実験
Table3 8ssのHWで実践した行動実験
Table4 9ssのHWで実践した行動実験
Table5 10ssのHWで実践した行動実験
Table6 11ssセッション内行動実験
12ss 身体感覚と結びつく初期記憶の書き直し（目標 パニック場面で繰り返されるイメー ジと過去の記憶に振り回されないようになる）
Ａさんに破局的なイメージと初期記憶を尋ねたところ，『入社時に電車の中でよく倒れ ていた。息ができなくなって死ぬのかも，と毎回思っていた』と語った。次に，その出来 事を今起こっているかのように話すよう伝えたところ『大学進学を父に許可されずとても 辛かった。でも生きるために退職は考えずに頑張っていた』と語った。その記憶の意味を Ａさんに尋ねたところ『生きる道は一本だと考えていた。過呼吸で倒れても自分はその一 本道を歩み続けなければならないと考えて生きてきた』と語った。次に，今それを改めて 考えるとどのようなことが言えるか，と尋ねたところ『一本道を歩み続けなくてもいい。
いろんな道がある』と語った。この回は初期記憶を再構成する（パニック症は死に至る疾 患ではない，と，イメージと記憶を再構成する）ことが目的だったが，より本質的な生き 方に関するＡさんの信念が明らかとなり，その再構成を行う結果となった。
13ss 出来事の前後でやることの検討（目標 パニック場面の前後で，繰り返し考えるこ と，やってしまうことの悪循環を変える）
Ａさんが前回と今回のセッションの間に夫と近県への旅行にトライしたことについて検 討した。旅行前に『持ち物と行程の確認を何度も繰り返す』ことで，持ち物が軽くなり，
行程もわかり，少し気分的が楽になった気がしたが，何度も確認することで，逆にパニッ ク発作が出現することへの不安が増したと語った。旅行後は『あの時ああすればよかった
と一人反省会をした』ことで，次の旅行で反省を活かせると思ったが，自分の悪い面ばか りが見えて精神的につらくなる方が大きかった，と振り返り，『今後は旅行前の確認は 1 回，
旅行後の反省会は 5 分だけにする』と語った。Ａさんは出来事の前後の行動が症状（誘発）
維持因子であることを理解した。
14ss 最悪な事態に対する他者の解釈の検討世論調査（目標 恐れている最悪な事態や否定 的な予測が実際に起こったとしても，他者は必ずしも否定的に解釈しないことに気づく）
Ａさんは『電車で過呼吸を起こしている人についてどう思いますか？』という質問を作 成し，夫と息子に質問したところ，夫『心配はするけど，迷惑とは思わない』，息子『電 車内で過呼吸でつらそうな男性をサポートしたことがあったけど，大変だなぁとしか思わ なかった』という回答を得た。Ａさんは，予想に反して，他者は症状を否定的に見ないこ とを理解した。
15ss 残っている信念・想定の検討：スキーマワーク（目標 これまでのセッションでは 反証や変容が難しかった，残遺する信念に対して，柔軟な見方ができるようになる）
Ａさんは，CBTを受ける前の信念は『パニック発作後，寝たきりになって意識が戻らな くなってしまう』であったが，今は『時間はかかるが，パニック発作はそのうちおさまる』
に変化したと語った。
16ss 再発予防（目標 セッションの振り返りと般化を行う）
遠隔CBT全般に関する感想を尋ねたところ，『もし病院に毎回行く形だったら，途中で あきらめていたと思う。でも，遠隔CBTだとセラピストが毎回迎えに来てくれる。だから 続けてこられたのだと思う』と語った。次に，CBTを受けた前後の変化を尋ねたところ，
『受ける前は 1 日に数回は過呼吸，めまい，気分の落ち込み等が出ていた。でも，今はそ ういうことがほとんどない』，『人ごみに行けるようになったけど，まだ苦手なので症状は 出ると思うが，必ずおさまっていくことは理解した。だから，少しずつ外出の練習をして いこうと思う』と語った。
PHQ -9は12点（中等度）から 8 点（軽度），GAD -7は16点（重度）から 4 点（正常域），
PDSS - SRは20点（重症）から14点（中等症）に変化。短期・中期目標は達成することがで
きた。長期目標は『生き方は 1 本道じゃないからゆっくり考える』と語った。
症状評価尺度の変遷をFigure2，3 に示す。
Figure2 パニック症の症状評価得点（PDSS - SR）の変化 注： 9 点以下＝軽症，10～14点＝中等症，15点以上＝重症
Figure3 抑うつ（PHQ -9）および全般性不安（GAD -7）の変化
注：PHQ -9（抑うつ）： 1 ～ 4 ＝軽微， 5 ～ 9 ＝軽度，10～14＝中等度，15～19＝中等度から重度，
20～27＝重度，
GAD -7（全般性不安）： 5 ～ 9 ＝軽度，10～14＝中等度，15～21＝重度
Ⅵ 考 察
本事例は，遠隔CBTの効果研究の中で実践したケースであった。先述のパニック症のCBT マニュアルは16セッションで構成されている。すなわち， 1 回50分，計16回という限られ た時間での面接であることをＡさんも筆者も了承した上での実践であった。
このような限られた時間のCBT実践で，Ａさんの症状が少しずつ改善してきている要因 として最も大きかったことは何だろうか。
16セッションの各内容がそれぞれ有効であったことは確かであるが，筆者は，今回のセッ ションを通じて，Ａさんの『パニック症状に対する信念（寝たきりになって意識が戻らな くなる）』と『パニック症状の背後にある心理的問題としての信念（生きる道は 1 本道しか ない）』の両方にアプローチできたことが重要であったと考えている。
今回のセッションでは，たとえ仕事やプライベートでつらいことがあっても自ら選んだ 生き方を変えてはいけない，という，これまでのＡさんの生き方に対して，Ａさんの心と 身体が壊れてしまわないようにパニック症状という形で身体から危機警報が発せられたと いう解釈ができるのではないだろうか。
よって，『パニック症状に対する信念』と『パニック症状の背後にある心理的問題とし ての信念』に変容を促すことで，パニック症状という危機警報が少しずつ鎮まってきてい ると推測される。
しかし，Ａさんには，仕事を退職したこれからをどう生きていくか，という大きな課題 が残っている。今後Ａさんはこのテーマと向き合っていく必要があるだろう。
次に，遠隔CBTのメリットとデメリットについて考察する。
まず，メリットとして挙げられることは，各セッションで実施する内容をPower Point 等で互いの電子媒体の画面上で，共有しながら，クライエントが語った内容をセラピスト がPower Pointに書き込んでいく等，協同作業でセッションを実施できることである。
また，Ａさんが16ssで『もし病院に毎回行く形だったら，途中であきらめていたと思う。
でも，遠隔CBTだとセラピストが毎回迎えに来てくれる。だから続けてこられたのだと思 う』と語ったように，重度の精神疾患のために外出困難となっているクライエントには，
外出せずにセッションを受けることができるという点もメリットであろう。
デメリットとして挙げられることは，松本・清水（2019）で指摘しているように，電子 媒体のOSのアップグレードにクライエントが対応できず，OSが更新できるまで，電話で のセッションを余儀なくされる，という点である。今後は，ノートパソコン，タブレット パソコン，スマートフォンなど，クライエントが使い慣れた機器での遠隔CBTの実践がさ れていくだろう。
また，谷田ら（2013）が指摘しているように，緊急を要する危機介入への対応が難しい 点がある。パニック症を例に考えるならば，ボーダーラインの二次症状としてパニック症 状が出現しているクライエントや，パニック症状以外にもいくつかの併存疾患があり，自 殺念慮が強いクライエントの場合，セッション中に何らかの行動化が出現した時に，適切
な対応を取ることができない。
このようなことから，遠隔にてセッションを実施する際は，クライエントに遠隔セッショ ンが適用できるか否かについては診断等を考慮して慎重に検討する必要がある。
最後にまとめを述べる。遠隔CBTは，重症パニック症患者の症状改善の第一歩を踏み出 す有効な手段と言えるだろう。また，12セッションで生き方に関する信念の再構成を検討 できたことが症状改善につながったのではないだろうか。このような場面でパニック症状 に関する初期記憶の書き直しに固執することなく，今後のＡさんが生きやすくなるために は何を話し合うことが重要かを考え，柔軟に対応できることが心理職に必要なスキルであ ろう。
付記
本論文は，第18回日本認知療法・認知行動療法学会においてポスター発表した内容に加 筆修正を行ったものである。
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