− 24 −24 −− − 25 −25 −−
第 ７ ９ 回 （ ２ ０ １ ６ 年 度 ） 千 葉 県 選 手 権 水 泳 競 技 大 会
兼 県 体 二 部 水 泳 競 技 大 会 （第 71 回 国 民 体 育 大 会 千 葉 県 選 考 会 ）
兼 第 38 回全国ＪＯＣジュニアオリンピックカップ夏季水泳競技大会千葉県予選会
１ 主 催 （一社）千葉県水泳連盟 （公財）千葉県体育協会 ２ 主 管 （一社）千葉県水泳連盟 ３ 後 援 千葉県教育委員会 ４ 期 日 平成２８年７月９日（土）・１0 日（日） ２日間 ５ 会 場 習志野市茜浜２－３－３ 千葉県国際総合水泳場 開場時間両日とも８時予定 ６ 競技方法 個人種目競技（長水路競技） (ｱ) 競技は、個人種目別、男女別で行う。 (ｲ) 各種目とも予選・タイム決勝は１０コースで行う。決勝競技は予選記録の１位 から８位までの８名の選手で行う。また９位から１６位の８名の選手でＢ決勝 を行う。但し、同一種目の参加人数が２４名以下ではＡ決勝のみを実施する。 また、決勝レースに棄権者がでた場合、Ａ決勝についてはＢ決勝から繰上げ参 加させるが、Ｂ決勝における補欠者の補充は行わない。 (ｳ) リレー種目及び４００ｍ以上の種目は全てタイム決勝とする。 (ｴ) リレー種目 年齢区分ごとに男女各１チームとする。但し、Ｆは無差別とする。 ７．出場制限 （第１日目の満年齢） 区分 年 齢 学 年 参 加 資 格 Ｂ １０歳以下 小 学 校 ５ 年 以 下 (公 財)日本水泳連盟資格表 Ａ７以上の者 Ｃ １１・１２歳 小５・６年、中学１年 Ｄ １３・１４歳 中 学 校 １ ・ ２ ・ ３ 年 Ｅ １５～１８歳 中 学 ３ 年 、 全 高 校 生 Ｆ １８歳以上 高 校 生 を 除 く ８ 競技種目（８００ｍ・１５００ｍを除き男女共通） 自 由 形 ５０ １００ ２００ ４００ ８００(女) １５００(男) 背 泳 ぎ ５０ １００ ２００ 平 泳 ぎ ５０ １００ ２００ バ タ フ ラ イ ５０ １００ ２００ 個 人 メ ド レ ー ２００ ４００ リ レ ー ２００ ４００ メドレーリレー ２００ ４００ ９ 競技開始 ７月 ９日（土）競技開始９時３０分予定 開始式 第１日予選競技終了後予定 ７月１０日（日）競技開始９時３０分予定− 24 −24 −− − 25 −25 −− 10 競技日程 11 千葉県選手権参加申込規定 参加資格 ① 2016 年度（公財）日本水泳連盟の定める団体手続き及び競技者登録手続きを 完了している団体・個人 ② 県内居住者、若しくは県内の学校、スイミングクラブ所属の者とする。 特 例 ① 県体二部（国体予選会）に参加する者は、本年度国体に千葉県選手団として参加 資格のある者に限り、上記資格を満たさなくても参加を認める。 No 性別 予選・決勝 No 性別 予選・決勝 1 男子
100m
自 由 形 予選 34 女子100m
自 由 形 予選 2 女子200m
自 由 形 予選 35 男子200m
自 由 形 予選 3 男子50m
平 泳 ぎ 予選 36 女子50m
平 泳 ぎ 予選 4 女子100m
平 泳 ぎ 予選 37 男子100m
平 泳 ぎ 予選 5 女子100m
バ タ フ ラ イ 予選 38 男子100m
バ タ フ ラ イ 予選 6 男子100m
背 泳 ぎ 予選 39 女子100m
背 泳 ぎ 予選 7 女子50m
背 泳 ぎ 予選 40 男子50m
背 泳 ぎ 予選 8 男子200m
バ タ フ ラ イ 予選 41 女子200m
バ タ フ ラ イ 予選 9 女子200m
個 人 メ ド レ ー 予選 42 男子200m
個 人 メ ド レ ー 予選 10 女子50m
自 由 形 予選 43 男子50m
自 由 形 予選 11 男子200m
平 泳 ぎ 予選 44 女子200m
平 泳 ぎ 予選 12 女子200m
背 泳 ぎ 予選 45 男子200m
背 泳 ぎ 予選 13 男子50m
バ タ フ ラ イ 予選 46 女子50m
バ タ フ ラ イ 予選 14 女子200m
ﾌ ﾘ ｰ ﾘ ﾚ ｰ タイム決勝 47 女子200m
ﾒ ﾄ ﾞ ﾚ ｰ ﾘ ﾚ ｰ タイム決勝 15 男子200m
ﾌ ﾘ ｰ ﾘ ﾚ ｰ タイム決勝 48 男子200m
ﾒ ﾄ ﾞ ﾚ ｰ ﾘ ﾚ ｰ タイム決勝 16 女子800m
自 由 形 タイム決勝 49 男子1500m
自 由 形 タイム決勝 17 男子400m
個 人 メ ド レ ー タイム決勝 50 女子400m
個 人 メ ド レ ー タイム決勝 18 男子100m
自 由 形 Ｂ・Ａ決勝 51 女子100m
自 由 形 Ｂ・Ａ決勝 19 女子200m
自 由 形 Ｂ・Ａ決勝 52 男子200m
自 由 形 Ｂ・Ａ決勝 20 男子50m
平 泳 ぎ Ｂ・Ａ決勝 53 女子50m
平 泳 ぎ Ｂ・Ａ決勝 21 女子100m
平 泳 ぎ Ｂ・Ａ決勝 54 男子100m
平 泳 ぎ Ｂ・Ａ決勝 22 女子100m
バ タ フ ラ イ Ｂ・Ａ決勝 55 男子100m
バ タ フ ラ イ Ｂ・Ａ決勝 23 男子100m
背 泳 ぎ Ｂ・Ａ決勝 56 女子100m
背 泳 ぎ Ｂ・Ａ決勝 24 女子50m
背 泳 ぎ Ｂ・Ａ決勝 57 男子50m
背 泳 ぎ Ｂ・Ａ決勝 25 男子200m
バ タ フ ラ イ Ｂ・Ａ決勝 58 女子200m
バ タ フ ラ イ Ｂ・Ａ決勝 26 女子200m
個 人 メ ド レ ー Ｂ・Ａ決勝 59 男子200m
個 人 メ ド レ ー Ｂ・Ａ決勝 27 男子400m
自 由 形 タイム決勝 60 女子400m
自 由 形 タイム決勝 28 女子50m
自 由 形 Ｂ・Ａ決勝 61 男子50m
自 由 形 Ｂ・Ａ決勝 29 男子200m
平 泳 ぎ Ｂ・Ａ決勝 62 女子200m
平 泳 ぎ Ｂ・Ａ決勝 30 女子200m
背 泳 ぎ Ｂ・Ａ決勝 63 男子200m
背 泳 ぎ Ｂ・Ａ決勝 31 男子50m
バ タ フ ラ イ Ｂ・Ａ決勝 64 女子50m
バ タ フ ラ イ Ｂ・Ａ決勝 32 女子400m
ﾌ ﾘ ｰ ﾘ ﾚ ｰ タイム決勝 65 女子400m
ﾒ ﾄ ﾞ ﾚ ｰ ﾘ ﾚ ｰ タイム決勝 33 男子400m
ﾌ ﾘ ｰ ﾘ ﾚ ｰ タイム決勝 66 男子400m
ﾒ ﾄ ﾞ ﾚ ｰ ﾘ ﾚ ｰ タイム決勝 第 １ 日 第 ２ 日 種 目 種 目 開始式− 26 −26 −− − 27 −27 −− 12 国体予選参加申込規定 下記に定める（公財）日本水泳連盟競技者資格規定に抵触した者は参加できない。
公益財団法人 日本水泳連盟競技者資格規定（抜粋）
１．本連盟または、（公財）日本体育協会、（公財）日本オリンピック委員会が禁止した競技会等に 出場した者。 ２．水泳以外のスポーツにおいてプロフェッショナルとして登録され、または、契約を行った者。 ３．国籍の如何を問わず本連盟が競技者資格を認められない者が出場する競技会等にその事実を知っ て参加した者。 ４．競技者自身が自己の氏名・肖像または競技行為もしくは実績を広告に使用した者。 ５．商業目的のための、ラジオ、テレビ番組または、映画・演劇等に出演した者。 ６．自己以外が執筆した文書に筆者として名前を付し発表した者。 ７．競技会等で授与された賞品を金銭に換えた者。 ８．競技会等において国際水泳連盟の規則に反する商標等を使用しまたは着用した者。 ９．本規則に定めてあると否とを問わず、（公財）日本体育協会および国際水泳連盟の関連諸規定に 違反した者。参 加 資 格
総則６に定めるもののほか次による。 （１）競泳の成年男子、成年女子、飛込の成年に参加する選手は、平成１０年４月１日以前に生まれ た者。 （２）競泳の少年 A、水球、飛込の少年及びシンクロに参加する選手は、平成１０年４月２日以降、 平成１３年４月１日までに生まれた者。 （３）少年 B に参加する選手（中学３年生を含む）は、平成１１年４月２日以降、平成１３年４月１日ま でに生まれた者。 （４）成年に参加する選手のうち、大学生は本県の高校を卒業した者。勤労者は本県にある職場に勤務す る者。少年種別の年齢を越えた生徒は通学する学校が本県にある者に限り、上記以外の者は本県に 居住地を示す現住所があること。 （５）少年に参加する選手のうち、生徒は通学する学校が本県にある者。 （６）勤務地及び居住地を示す現住所から参加する者は、平成２８年４月３０日以前から本大会参加時ま で勤務していること。ただし、新卒業者はこの限りではない。 （７）大学生及び短大生は卒業高校所在地から「ふるさと選手制度」を活用し参加する。 ※参加資格について「一家転住、新卒業者など特別措置があるので」不明な点については、下記ま で FAX で連絡してください。 (松戸北部小 堀之内 健 –FAX- 047 -363-2629 ) 13 申込規定 (ｱ) 出場制限 ① １人３種目まで（リレーは除く）とする。 ② 千葉県選手権 前項７に基づく。ただし、女子８００ｍ自由形は１０分００秒、 男子１５００ｍ自由形は１８分３０秒以内とする。 国体予選 水泳連盟資格表男女１５，１６才Ａ９以上の者。 ③ リレーはＡ７級×４の合計記録以内とする。 ④ １５歳以下の参加者は保護者の同意書（公益財団法人日本水泳連盟に準じて） を必要とする。ただしスイミングクラブについては、診断書の必要はないが、 異常のない旨を記載し責任者が捺印すること。 (ｲ) 申込方法(千葉県選手権) ① Ｗeb による大会申込みを行い、Ｗeb 上で『エントリー一覧』を印刷し、大会申 し込み『明細書』とともに大会当日持参する。（※下記宛先に郵送しないこと） ② 『申込金』は大会当日持参する。 ③ 平成２８年６月６日（月）２３時５９分まで (ｳ) 申込方法（県体二部=国体予選） ① (ｲ)の千葉県選手権①、②を行う。 ② 国体関係書類（出場承認書 ・ 選手資料）を下記まで期日厳守の上郵送してく ださい。国体予選に「ふるさと」を利用して参加する大学生、短大生、勤労者は、 （ふるさと登録届 Ｐ.３１）を下記まで期日厳守の上郵送してください。期 日
平成２８年６月１０日（金）必着
郵送場所
〒271-0077 松戸市根本２１７
松戸市立北部小学校 堀之内 健 宛
− 26 −26 −− − 27 −27 −− (ｴ) 申 込 金 ・個 人 種目 １人１種目 １，０００円 ・リレー種目 １種目 ２，０００円 ※国体予選に参加する選手で未登録競技者は １人 １,５００円 ※水球 登録チーム １５，０００円 未登録チーム １６，５００円 14 表 彰 ●男女とも各種目の３位までの入賞者には賞状とメダル授与。（リレーは除く） ●参加者には記録証を与える。 15 そ の 他 ●本大会はレクリエーション災害保険に加入する。 ●関東ブロック、本大会参加者は、(公財)日本体育協会が制定した国体参加者傷害 補償制度に加入するものとする。 ●本大会は千葉県スポーツ振興基金助成金の交付を受けています。 ※予選会の免除（以下の大会に出場する場合は予選会を免除する。） 1 第 10 回 ｱｼﾞｱ選 手 権 2 第 13 回 世 界 選 手 権 (25m:競 泳 ) 3 第 7 回 ｼﾞｭﾆｱﾊﾟﾝﾊﾟｼﾌｨｯｸ大 会 (競 泳 ) 4 ﾜｰﾙﾄﾞｶｯﾌﾟ大 会 （ ｵﾘﾝﾋﾟｯｸ予 選 会 :飛 込 ） 5 The International Youth Diving Meet Dresden(飛 込 ) 6 ｽﾍﾟｲﾝ･ｵｰﾌﾟﾝ(ｼﾝｸﾛ) 7 第 15 回 世 界 ｼﾞｭﾆｱ選 手 権 (ｼﾝｸﾛ) 8 ｽｲｽ･ｵｰﾌﾟﾝ(ｼﾝｸﾛ) 9 地 中 海 ｵｰﾌﾟﾝ(ｼﾝｸﾛ) 16 代表選手選考基準及び水球・シンクロ・OWS の日程 選考会議 : （一社）千葉県水泳連盟選考委員によって行う。 （一社）千葉県水泳連盟選考委員 ・（一社）千葉県水泳連盟会長 ・（一社）千葉県水泳連盟副会長 ・（一社）千葉県水泳連盟理事長 ・（一社）千葉県水泳連盟副理事長 ・（一社）千葉県水泳連盟総務委員長 ・（一社）千葉県水泳連盟競技力向上委員長 ・（一社）千葉県水泳連盟競技委員長 ・（一社）千葉県水泳連盟ジュニア委員長 ・千葉県小中体連委員長 ・（一社）千葉県水泳連盟国体対策委員長 ・千葉県高体連委員長 ・前年度国民体育大会本大会監督 ※ 水 球 は (一 社 )千 葉 県 水 泳 連 盟 水 球 委 員 に よ っ て 行 う 。 ※ シ ン ク ロ は (一 社 )千 葉 県 水 泳 連 盟 シ ン ク ロ 委 員 に よ っ て 行 う 。 ※ OWS は (一 社 )千 葉 県 水 泳 連 盟 OWS 委 員 会 に よ っ て 行 う 。 （１）競 泳 国体種目に対し、各その制限に照らした上で選考する。ただし、水準に達しない者 は選考会で上位になっても選ばれないことがある。 （２）水 球 県高校総体終了時 選考試合 平成２８年６月２９日（月）・６月３０日（火） 会 場 千葉県国際総合水泳場 選考会議 平成２８年６月３０日（火） （３）シンクロ 期 日 平成２８年６月１３日（日） 会 場 千葉県国際総合水泳場 選考会議 平成２８年６月１３日（日） （４）飛 込 期 日 平成２８年７月１２日（日） 会 場 千葉県国際総合水泳場 選考会議 第７１回国民体育大会要項による （５）Ｏ Ｗ Ｓ 期 日 平成２８年７月１７日（日） 会 場 館山市北条海岸 選考会議 平成２８年７月１７日（日） 17 問合せ先 ○千葉県選手権 ： プライムスイミング内 成毛 尚夫 FAX ０４７８（５５）１７２３ ０４７６（９７）５４５８ ○県体二部大会 ： 松戸北部小学校 堀之内 健 FAX ０４７（３６３）２６２９ 問い合わせは FAX でお願いします。
− 28 −28 −− − 29 −29 −−
平成２８年 月 日
(一社）千葉県水泳連盟 会長 様
第７１回 岩手国体
千葉県予選会
（７月９日・１０日）
へ出場することを承認します。
＊７月下旬の選考会にて連盟内決定、翌日郵送・ＨＰにて通知
８月中旬、千葉県選手選考会にて正式決定後県教育長名で派遣依頼文書発送
８月29日～９月７日 合宿（県国際総合水泳場）
大会日程
競 泳
９月９日～９月11日
飛 込
９月９日～９月11日
シンクロ
９月４日
水 球
９月５日～９月７日
ＯＷＳ
９月６日
学 校 住 所 〒
℡
FAX
学
校
名
生 徒 氏 名
学 校 長 名
職印
（中高校生は職印を確認の上提出してください）
国民体育大会千葉県予選会出場承認書
なお、千葉県代表選手として選出された場合には下記日程にて
行動することも承認します。
H28 ｴﾝﾄﾘｰ 参考Ｈ２７ H28 ｴﾝﾄﾘｰ Ｈ２７ 種別 種目 距離 標準記録 Rank ８ 種別 種目 距離 標準記録 Rank ８ 少年女子Ｂ 自由形 50 0:27.64 △0:26.95
0:26.84 少年男子Ｂ 自由形 50 0:25.03 △0:24.54
0:24.46 中３・高１ 自由形 100 0:59.600:58.20
0:58.32 中３・高１ 自由形 100 0:54.30 △0:53.30
0:52.95 背泳ぎ 100 1:05.701:04.03
1:04.36 自由形 400 4:09.38 △4:03.99
4:02.20 平泳ぎ 100 1:13.70 △1:12.53
1:12.24 背泳ぎ 100 1:00.40 △0:58.88
0:59.22 バタフライ 100 1:03.70 △1:02.30
1:02.02 平泳ぎ 100 1:06.321:04.46
1:04.36 個人ﾒﾄﾞﾚｰ 200 2:22.95 △2:19.67
2:18.58 バタフライ 100 0:57.67 △0:56.52
0:56.34 女AB共通 自由形 400 4:25.704:19.35
4:19.68 個人ﾒﾄﾞﾚｰ 200 2:11.602:08.09
2:08.26 少年女子A 自由形 50 0:27.32 △0:26.84
0:26.77 少年男子A 自由形 50 0:24.49 △0:24.04
0:23.94 高２・高３ 自由形 100 0:58.890:57.79
0:57.84 高２・高３ 自由形 100 0:53.20 △0:52.11
0:51.88 （高１も可） 背泳ぎ 200 2:19.21 △2:16.61
2:15.42 （高１も可） 自由形 400 4:04.50 △3:59.86
3:58.82 平泳ぎ 200 2:36.30 △2:33.61
2:33.57 背泳ぎ 200 2:08.202:04.60
2:05.66 バタフライ 200 2:18.072:14.38
2:15.34 平泳ぎ 200 2:20.422:17.04
2:17.36 個人ﾒﾄﾞﾚｰ 400 4:58.904:52.70
4:55.92 バタフライ 200 2:04.00 △2:01.58
2:01.17 成年女子 自由形 50 0:26.89 △0:26.29
0:26.21 個人ﾒﾄﾞﾚｰ 400 4:34.004:29.41
4:29.49 １８才以上 自由形 100 0:58.15 △0:57.14
0:56.82 成年男子 自由形 50 0:23.69 △0:23.25
0:23.21 自由形 400 4:24.96 △4:17.50
4:16.40 １８才以上 自由形 100 0:51.70 △0:50.76
0:50.66 背泳ぎ 100 1:04.34 △1:03.37
1:02.70 自由形 400 3:59.40 △3:55.56
3:54.07 平泳ぎ 100 1:12.09 △1:10.19
1:09.40 背泳ぎ 100 0:57.09 △0:56.09
0:55.82 バタフライ 100 1:02.20 △1:00.81
1:00.62 平泳ぎ 100 1:03.56 △1:02.23
1:01.88 個人ﾒﾄﾞﾚｰ 200 2:20.39 △2:17.41
2:16.14 バタフライ 100 0:54.91 △0:53.78
0:53.73 少年女子Ｂ フリーＲ 400 *3:53.55
3:54.84 個人ﾒﾄﾞﾚｰ 200 2:05.90 △2:02.91
2:02.73 ﾒﾄﾞﾚｰＲ 400 *3:18.70
4:16.85 少年男子Ｂ フリーＲ 400 ＊3:35.86
3:38.85 少年女子A フリーＲ 400 * △3:52.94
3:52.76 ﾒﾄﾞﾚｰＲ 400 ＊ △3:53.96
3:52.67 ﾒﾄﾞﾚｰＲ 400 * △4:15.59
4:14.82 少年男子A フリーＲ 800 ＊7:36.77
7:37.78 成年女子 フリーＲ 200 * △1:45.88
1:45.48 ﾒﾄﾞﾚｰＲ 400 ＊ △3:49.83
3:49.17 ﾒﾄﾞﾚｰＲ 400 * △4:12.75
4:11.36 成年男子 フリーＲ 200 ＊ △1:32.37
1:32.34 *リレーは対象選手上位４名の合計タイムによって選考される△前年比UP ﾒﾄﾞﾚｰＲ 400 ＊ △3:42.17
3:42.09 選考会議 選考基準 ⅰ ⅱ ⅲ ⅳ 記録参考レース 日本選手権 ジャパンオープン 県春季 県高校総体 関東高校 全中予選 日本マスターズ（長水路）他本年4月以降の長水路大会公認記録を 選考会前前日までに直接連盟強化委員長まで報告のあったものに限る 岩手国体へ向けて≪男子≫ H28 ｴﾝﾄﾘｰ 選考基準 7月２８ 日（木） 国際総合水泳場会議室 14：００～ の予定です。 個人種目のｴﾝﾄﾘｰ標準記録をクリアーし選考基準記録に対して得点期待値の高い者。 出場種目に関しては全体の得点効率を優先して選考会議にて決定される。 例）1種目1名枠制のため2番手の選手を採用し他個人種目・リレー種目との総合高得点を優先させる。 個人種目のｴﾝﾄﾘｰ標準記録をクリアーしリレーメドレーﾘﾚｰメンバーとして、ﾘﾚｰ得点期待値が高いメンバーとなる者。 男子24名女子23名男女42名以内。ﾘﾚｰのみの出場選手数は男子3名女子3名以内。 岩手国体へ向けて≪女子≫ H28 千葉県 選考基準− 28 −28 −− − 29 −29 −−
平成２８年 月 日
(一社）千葉県水泳連盟 会長 様
第７１回 岩手国体
千葉県予選会
（７月９日・１０日）
へ出場することを承認します。
＊７月下旬の選考会にて連盟内決定、翌日郵送・ＨＰにて通知
８月中旬、千葉県選手選考会にて正式決定後県教育長名で派遣依頼文書発送
８月29日～９月７日 合宿（県国際総合水泳場）
大会日程
競 泳
９月９日～９月11日
飛 込
９月９日～９月11日
シンクロ
９月４日
水 球
９月５日～９月７日
ＯＷＳ
９月６日
学 校 住 所 〒
℡
FAX
学
校
名
生 徒 氏 名
学 校 長 名
職印
（中高校生は職印を確認の上提出してください）
国民体育大会千葉県予選会出場承認書
なお、千葉県代表選手として選出された場合には下記日程にて
行動することも承認します。
− 3� −3� −− − 31 −31 −−
提出先 (一社）千葉県水泳連盟国体選手選考委員
第71回岩手国体千葉県予選会に出場する選手は、申込日または予選会初日に提出してください。 ふりがな 氏 名 男 ・ 女 生年月日 昭和・平成 年（西暦 年） 月 日 IDナンバー（７桁） 日常の主な練習場所（コーチ） 自宅住所 〒 － 電話番号 － － 自宅最寄り駅 駅（ 線） 所属（４月現在：学校または勤務先） 所属住所 〒 － 電話番号 － － 所属最寄り駅 駅（ 線） 出身校 中 学 校 立 中 学 校 高等 学校 立 高 等 学 校 大 学 大 学 ユニフォームサイズ調査 （○印をつけてください） ユニフォーム 上着 ３L ２L L M S 下衣 ３L ２L L M S Tシャツ ３L ２L L M S ハーフパンツ ３L ２L L M S 練習用水着 (１枚） レギュラー ハーフ ２L L ML M SM S キャップ （２枚） メッシュ 枚 ラバー 枚 記載責任者 所属 氏名 ※昨年の国体出場選手は、変更箇所のみ記入してください。 ※提出していただいた個人情報は、上記目的以外には使用いたしません。国民体育大会千葉県予選会選手資料（平成28年度）
４月２日現在 才 （ ） 平成２８年 月 日 記入 印 国民体育大会ふるさと選手制度により私の「ふるさと」を【千葉県】として次の通りお届けします。 １．参加競技名（種別及び種目名を含む） ２．現住所 ３．連絡先 「ふるさと」に関する確認事項 （１）ふるさと登録の利用 （２）前回大会出場の所属都道府県名 １． 初回 ２． ２度目 ＊いずれかに○ ＊前回大会（予選会を含む）に出場の 所属都道府県名を記載 （３）卒業した学校名 【統合等があった場合は（ ）内に現学校名を記入】 ＊○○高校または○○中学校など学校名を明確に記載すること。 （４）卒業した学校の所在地 ＊都道府県名から記載すること。ふ る さ と 登 録 届
「ふるさと」都道府県体育協会 理事長 殿
「ふるさと」都道府県競技団体 団体長 殿
届け出日：平成 年 月 日 （ふりがな） 当該競技者名 〔性別〕 １．男 ２．女 ＊いずれかに○ 〔生年月日〕 年 月 日（西暦） 水 泳 競技 少・成・男・女 種別 競・球・飛・シ 種目 利用回数 回 都 道 府 県 ふりがな 〒 － 電話番号 （ ） 〒 － 電話番号 携帯電話 現学校名（ ） 年 月 卒業 卒業年月日 ふりがな 電話番号− 3� −3� −− − 31 −31 −− 印 国民体育大会ふるさと選手制度により私の「ふるさと」を【千葉県】として次の通りお届けします。 １．参加競技名（種別及び種目名を含む） ２．現住所 ３．連絡先 「ふるさと」に関する確認事項 （１）ふるさと登録の利用 （２）前回大会出場の所属都道府県名 １． 初回 ２． ２度目 ＊いずれかに○ ＊前回大会（予選会を含む）に出場の 所属都道府県名を記載 （３）卒業した学校名 【統合等があった場合は（ ）内に現学校名を記入】 ＊○○高校または○○中学校など学校名を明確に記載すること。 （４）卒業した学校の所在地 ＊都道府県名から記載すること。
