（面訴莞29穐灘49難君）
〔症例検討会〕
心筋硬塞後の心室瘤について
日 時 昭和49年6月21日（金）午後1時30分
場 所 東京女子医科大学本部講堂
（発言者）司会 駒割外科 林 久 恵教授
放射線科 山 崎 統四郎助教授
内 科大森安恵助教授
心研外科遠藤真弘講師
労研外科小原邦義助手
（受持，文責）心研内科中村憲司助手
（受付 昭和49年8月26日） 林：わが国において，最近冠動脈疾患の患者数が増加 し，死亡率は脳血管障害，癌について，3位の位置を占 めています・ 私共の心臓血圧研究所では，7年前に狭心症センター を開設し，狭心症，心筋硬塞などの虚血性心疾患につい て，診断，治療および研究に日夜努力しています． 心筋硬塞の患者は，急性期に死亡率が高いため，この 急性期をのりきる対策や，心筋硬塞にならないための予 防対策示必要となってきています． 日本人の冠動脈は，欧米人に較べて，かなり遅れて動 脈硬化が始り，また心筋硬塞に罹患しても，重症なもの は比較的少ないのが，特徴といわれてきました． しかしながら，食生活の西欧化をはじめ色々な複雑な 環境因子がからみ，CCU入院患者の中には，救急入院 後すぐ死亡される重症な心筋硬塞患者が増えてきまし た． また急性期をのりこえた心筋硬塞患者の中には，心室 瘤を合併するものもあり，現在急性期をのりこえた心筋 硬塞の10∼30％が，心室瘤を合併すると言われていま す． 今日は，そのような症例を提示し，最近はどのように 診断し治療しているか，心研での研究成績もあわせてお 話し，皆様方と討論していきたいと思っております・皆 C1董n量co■Patllolo9孟cal Conference （95）3 様のご協力をお願いします． それでは，先ず主治医の方から，患者の病歴について 説明願います． 申村：今日は，心室瘤の診断，内科。外科治療が主題 ですので，簡単に説明いたします． 患者は53才の女性，主訴は，背部から左上肢に放散する 左前胸部痛です．家族歴には，高血圧症と脳血管障害が あります．既往歴としては，昭和46年に胆嚢摘出術をう けております．15年前より，最高血圧が200mm｝壇に及ぶ高 血圧があり，降圧剤の投与を入院時までうけております． 本年1月半ば頃より，食後左前胸部痛が週に1∼2回 出現しはじめた．食事後約30分で，心窩部膨満感で始ま り，左前胸部の圧迫感ないしは胸痛と変化して，その持 続時間は，20分から30分，ニトログリセリセリン舌下錠 は効果がなかった．非発作時の心電図は，V5．6にSTの 低下を認めたのみということです． 3月ユ6日，左肩，背中へ放散する左前胸部痛，絞拒感 出現，開業医の心筋硬塞の診断のもとに，CCUに入院 しました． 入院時，血圧130／90mm㎎，、脈拍82／分意識は清，胸部 ラ音なし，摩擦音なし，心尖部にLevine I／6の収縮期雑 音，浮腫なし心電図は，図1に示すごとく，1，aVL， v2．6のST上昇，異常Q波を有する広範な前側壁心筋硬、VR …’ ・一｛
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撫13鎚 図1 患者T．T・の心電図およびChest X−ray ・心電図 2ヵ月，3ヵ月後でも胸部誘導にSTがある．・Chest X−ray CTRO．62 肺ウツ血なし．
表1 CCU入院中の諸酵素値の動き（血清） E．S．R．（h）
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WBC
・一171・一18 28 13 322 15520
45635
1604 1730 900 11200 3−19 57 300 58 1872 790 22300 3−2094
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405 10100 塞です． 7日間CCUに入院，その間，心房細動，上室性期外 収縮，心不全が出現しましたが，ジギタリス，および利 尿剤投与にて落着きました． 第2入院日より，心膜摩擦音出現，胸痛を伴い，持続 期間も長かったためSteroidを2週間使用，その後は摩 擦音，胸痛はおさまっています． 血清諸酵素の変動は，表1のとおりです、 第7入院日より，リハビリテーション開始． 1ヵ月 後，マスター負荷テスト（負荷量，規定の1／2）施行しま したが，自覚症状，心電図に異常なし．しかし1ヵ月過 ぎましても，心電図にはV2．5にST上昇が認められ， 胸部触診では，心尖拍動以外に，胸骨左縁第4鞠問に異 常拍動があります． 心尖拍動図では，あきらかにbulgeがあり・収縮時の 川1川llllm川IIII川川川1」ll川1川1」IlI川1：1川1」1川［ll睦甜川川：1馴1［1卍」Il［liLI瑚思1；l11［h［1Li［，Il、幽1」i，1：1：用iト1隅IIii、」引iI‘1、1漏1」Il［1』」：」il」」：1目 「l11111i111111EII「1「11111「IEil「111i121111111Itl［1［11211tl［II！［「：！［i3111「IIFIF1「i：！11［1［1［1i111IIEIEI旨ill…Ill「！IIIIIII！：1「IIII！1111F」1「1「1311「：「圏i「1［1「III1旨「1」［IEIIII「IE1［1…11「1脚，一絢嘱一概四一
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⑥7∼8秒
⑦9∼10秒
⑧ロ∼12秒⑨B∼14秒
⑩15∼16秒 図3 心動態シンチグラム（第1斜位）99皿Tc・Pertec㎞etate 5mC三使用 perkの遅れた脈波が左第4肋間で記録されています（図 2）． これらの所見を考えあわすと，心筋硬塞後の，左室異 常収縮を示しているものと思われます． 林：臨床所見とnon−invaseveな検査法で，左室の異 常収縮はほぼ間違いないわけですね。 左室の収縮異常と冠状動脈の状態をみるため，左室造 影と冠状動脈造影を行なっています．それらの所見を説 明して下さい． 中村＝心筋硬塞患者の左室造影は，pig−tai1カテーテ ルを用いて行われます． 造影中の期外収縮の発生を防ぎ，血栓の遊離を予防す るためです．この患者の場合，左室心尖部から前側壁の 収縮状態が悪く，左冠状動脈前下行枝は完全閉塞です． 右冠状動脈，左回旋枝は，ほぼ正常です． カテーテル検査後，37．0℃∼38．0。Cの熱が持続，2週 間抗生物質を投与しても反応なく，また腰綱，尿，血液 の細菌培養も陰性です．以上より，入院時遷延化した 包炎とあわせて考えると，心筋硬塞後症候群の可能性 が強くでてきました．本症候群の報告者であるDressler は，硬塞後の壊死心筋組織より産生される抗原に対する 自己免疫機序が，本症候群の原因であろうと推測し，そ の後，硬塞発作後に抗心筋抗体の生ずることを，色々な 方法で証明されつつあります． この患者の場合，心筋硬塞後症候群を特異的に示唆す る臨床症状，検査所見はなかったが，Steroidの投与を 始めました．投与開始2日目より解熱し，赤沈の高進も おさまり始め，現在はSteroid漸減中です． 林＝そうしますと，臨床症状と左室造影所見より考え て，心室瘤と診断してよろしいですか。 中村＝今までの心室瘤の定義は，人によって色々と違 っております．診断基準が違えば，頻度も死亡率も違っ てくると思います。この患者の場合，心室瘤というより も異常収縮（Asynergy）という言葉を使いたいと思いま す． 林：それでは，核医学の山崎先生に，この患者の核医 学検査について説明願います． 山崎：それでは，心動態シンチグラムと心放射図を説 明します． 患者の前胸部にシンチカメラの検出器を固定し，肘静 脈より99mTc・pertec㎞etate 5∼10mC三をポーラスとし て注入すると，これが鎖骨下静脈，上大静脈を通り右心 系に至り，次いで肺，左心系，そして大動脈に至る循環 動態を記録することができます． 一般には，VTRやミニコンピュータに記録し，後で 数秒おきに何枚かのシンチグラムとして再生したり，右 心，左心等に関心領域を設定して，それぞれの部位での 放射能変化を，経時的にグラフとして再生することがで きます．前者を心動態シンチグラム，又はRI Angiocar− diogramと呼び，後者を放射図と呼びますが，この場合 一般の心放射図と異なり，心内各部や肺での放射図を部 位別にそれぞれ再生することができます．図4 関心領域を右心．肺，左心に設定 本例の心動態シンチグラム（図3）では，視野内にア イソトープが現われてから，5秒後（図3一⑤）から左 心に相当した放射能を認め，その後も比較的長時間にわ たり，放射能は同胞にとどまっています（図3一⑨）． 図4に示すように，関心領域を肺，右心，左心に設定 して得たものが図5に示す放射図で，①，②，③の各曲 線はそれぞれ右心系，肺，左心系を表わします．本例で は，急峻な右心を示すpeak①に比し，緩徐な左心を示 すpeak③を認め，左心での放射能の停滞を示します． 以上は左心に存在する心室瘤の所見に一致すると考えま す． 心動態シンチグラフィーや各部位での心放射図も含め て，核医学検査のみから心室瘤を断定することはできま せんが，その診断に参考となり得る検査としては，この 他に心プールシンチグラフィーや，心筋シンチグラフィ ーがあります．前者では立位と導爆でのシンチグラムを ① ∠ τT ⑦だば ＠瞬’ ⑦左ば〔破轟♪ 伽τい吋・・眞凶妃 ② 1 も多いと言われています．また狭心症や心筋硬塞に胆石 症が多くみられ，相関々係があると思いますが，大森先 生この点についていかがでしようか． 大森：胆石と動脈硬化とのmetabolicな関連について は，広沢教授からうかがったことがあります．胆石を摘 出することにより，それまであった頑固な狭心症が寛解 した症例をも経験しております． 林＝心筋硬塞になりますと，硬塞の部位の心筋が変化 し，収縮不良の部分ができてきます．この事について， 心研の小原先生が研究していますので，わかり易く説明 していただきます．また心室瘤と収縮異常についても， お教え願いたいと思います． 小原：それでは心筋硬塞における心室瘤とAsynergy との違いについて，先ず説明したいと思います． 心室瘤もAsynergyも共に心筋硬塞以外の原因，ある いは病態においても見られることがあるが，ここでは心 筋硬塞の場合に限って，両者の区別を述べます， 心筋硬塞に陥ると，ほとんど例外なく，硬塞部位ある いは虚血部位に一致して心筋収縮に異常をきたす．この 限局的な左室壁の収縮異常をAsynergyと呼ぶ．この Asynergyの部位は時に内圧に耐えかねて心内腔より突出 することがあり，これを心室瘤（Ventricular Aneurysm） と言っている． 心室瘤とはもともと病理形態学的な見地より命名され 1縞友． ① ② ②
図5放射図①右心系，②肺，③
その部位での放射能の停滞を示す． 左心系．③左心系のpeakは緩徐で，：簿
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Ao 図6・a 術前左室造影（M．T．42才，男） ．ヒ：拡張終期，下：収縮終期 Enddio5雪ole 蔭nd5γ5，0Ie 翼 LV x Preope． 槻。7 42 Y． mde LVG｛隆AO 3001 A3 0n，． pupil● P3PO5曾5 popl置・ 翼噌書okIne，1‘ 図6・b （M。T。42才， Ao 匿nddiu5曾ole Eod5γ5曾01e A LV x似
Po5曾ope・ mosde mu5dO o「eo 術前術後左室造影所見のtrace 男） x たもので，Edwards（1961）によると，剖検例の検討か ら「心室瘤とは，左室辺縁の一部が，それ以外の心表面 を越え，同時に内灘の突出を伴って生じた限局性の瘤状 突出である」と定義している．しかし心筋硬塞において も生存中に選択的冠動脈造髭，シネ左室造影が安全に 行えるようになってきた今日では，左室造影による臨 床診断学的立場からの定義が必要となってきた．Baron （1971）はシネ左室造影より「心室瘤とは，収縮期，拡 張期の全経過を通して，本来の左室腔より心内腔が異常 に突出しているもの」と定義しており，われわれもそれ に従っている．図6−a，bにその1例を示す．症例は42 才の男性で，広範囲の前壁硬塞で，粗研CCUに入院し た．心不全が続くので，発症後約3ヵ月目にシネ左室造 影を行うと，図6−aの如く，左室心尖部は著明に拡大 し，しかも壁は収縮期にも拡張期にも本来の心室腔より 突出を示しているので，典型的な心室瘤と言える．また この部分は収縮期にも拡張期にも全く動かず，これは後 述するが，Asynergyの分類ではAkinesis（無収縮）とい う状態である．当症例は心室瘤の切除とVineberg手術 を受け，充分な左室機能の回復を得た．図6−bは心室 瘤切除前後の左室造影所見を描写したものである． 心室瘤となる機序は，硬塞により壊死で脆弱化した左 室壁が，内圧に耐えかねて徐々に膨隆してきて，その状 態で種々の程度に線維化を起こして固まったものと考え られる．それ故，心室瘤とは，心筋硬塞の亜急性期（2 ∼4週）から慢性期（1ヵ月以降）にかけて形成される ものと考えられる． これに対し，Asynergyとは，もともと機能形態学的 見地から定義されたもので，左室壁の一部が正常の収縮 をしない状態を言い，Harrisonら（1965）はkinetocar− diogram上，冠動脈疾患々者の左室虚血部位にみられる 異常収縮のことをDyssynergyと呼んだ．次いでHerman， Gorlinら（1967）はシネ左室造影所見の解析から，同 収縮異常をAsynergyと命名し，図7の如く分類し， 【血行動態や心不全との因果関係を検討している．図7の Synergyとは正常収縮のことで，全体が調和のとれた収 縮をすることを言う．またHypokinesisとは，左室壁 が全体的に弱い収縮を示すことを言い，これは虚血に基 づく心筋の線維化が全体にわたるような重症冠動脈疾患 （lschemic myocardiopathy）や， P M Dあるいはβ bl。cker投与時にも見られる．一方，左室壁の部分的な 収縮異常，つまりAsynergyを，その収縮様式の違いか ら以下の4つに分類している．つまりAsyneres三sとは 左室壁の一部の収縮が弱い状態をいう（低収縮）．（2） Akinesisとは左室壁の一部が収縮期にも拡張期にも全く 動かない状態をいう（無収縮）．（3）Dysk五nes且sとは左 室壁の一部が収縮期にかえって突出する状態をいう（奇 異性収縮）．（4）Asynchronyとは，左室壁の一部が収、
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図7 Asynergyの分類（Herman， M．v．， et aL New Eug・J・Med・，277：227，1967より引用）
DYSKI國ESIS
ASYNCHRONY
（pqrodo民． Sソs， ε叉ponsタ・｝ PhGse 1 膨 Phαse 2 ［＝］
MQしk川h』⇔m c｝Ld−diast〔，kl亀Ωく・nd−sysヒ‘｝lc i∼川us・ 縮はするが，他の部分とは同期せず，早く収縮したりあ るいは遅れたりする状態をいう．Hermanによると，こ れらAsynergyを示す範囲が左室表面の20∼25％に及ぶ と1nL行動態の異常がみられるという．またAsynergyの 中では，Dyskinesisが最：も効率の悪い動きで，心拍出量 の低下が著るしく，血行動態に対する影響が最も強いと 述べている，これらAsynergyは心筋硬塞において1ま， ほとんど全例に，またおそらくその全経過を通して，硬 塞部位ならびに虚血部位に一致してみられると考えられ ているが，硬塞発症後の経過時期とAsynergyの種類お よび左室機能との関係については不明の点が多かった． 演者らの実験によると，左室心尖部に左室表面積の約20 ％の急性硬塞を作成し，硬塞発生後数分から6時間の聞 に，経時的にシネ左室造影を行うと，硬塞部位はDy面・ nesisを示すことが多く，同時に左室機能は著明に低下 を示した．しかし硬塞作成後2∼3日目以降に造影を行 うと，硬塞部位は全く動かなくなるか（Akinesis），ある いは低収縮状態（Asyneresis）を示し，同時に左室機能は 改善を示してくる．この傾向は経過時期が経つにつれて 強くなり，約1ヵ月目には左室機能はクまぽ正常にまで復： した．これは硬塞部位の治癒機転，つまり同箇所の線維 搬痕化して行く過程と相関するのではないかと考えられ る．病理学的にも治癒機転はだいたい発症1日目から始 まると言われており，この事実を裏付けていると思われ る．慢性期に硬塞作成犬を屠殺して選べると，硬塞部位 はほとんど白色墨痕組織に置き換えられていた．実験で は生存犬を得るため1心尖部に限局する比較的小さな硬 塞（造影上の左室内腔周径比で25％にあたる）を作った ので，Akinesisの部分が心室瘤の形態を示したものはな かったが，もし大きい硬塞を作ったとすれば心室瘤作成 も可能であったかと考える．臨床例においても，急性硬 塞発症後の左室壁の収縮様式ならびに1血行動態は，ある 程度このようなpattemをとるものと考えている．臨床
例について，当心研CCUに入院し，硬塞発症後3∼
4週目以降にシネ左室造影を行なった100例につき，左 室収縮様式を検討したところ，98例に，はっきりとした Asynergyを認め，その種類はほとんどがAkinesisない しはAsyneresisならびに両老の合併であり，Dyskines三s， As”chronyを認めたものは皆無であった。また30例（30 ％）には心室瘤の形成を認めだ しかし，うち5例は広 範囲のAsynergyを示す症例とclear cutに区別するに は多少無理があった。心室瘤群と非心室瘤群とでその Asyロergyを示す範囲を周径比（心拡張期においてAsy− nergy部分が心内腔の全周に対する劇合）で比較すると， 心室瘤群では全例の周径比の平均が約45％と広範囲であ ったのに対し，非心室瘤群では約36％と，心室瘤群に比 して明らかに範囲が狭かった．それゆえ，心室瘤は硬塞 範囲の広いものに伴い易いことが示唆された．一方，心獲
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図8・a術前左室造影（Y・S・56才，男） 上：拡張終期 下：収縮終期 誕 Enddiα5，01e 匹nd5y5曾ole LV Preope． LVG｛RAO 3げ⊃ o ： on曾erior P ： po5瞥erior 飛：re5e‘暫ed X購X： αkine曾iG 図8・b （Y．S．56才，男） Enddiu5，01e Ao 巴nd5y5，01e o もLV 、
毛P l
Rノ 噌■，ψ Po5曾ope． popillαry mu5de popillory mu5‘le okine，k oreo o「eo 術前後の左室造影所見のtrace 室瘤群，非心室懇懇を区別せず，舳ynergyの範囲（周 径比）と左室機能の関係を検討すると，周径比が30∼40 ％以上になると明らかな血行動態上の障害がみられた． それゆえ，ここで亜急性期ないし慢性期心筋硬塞におけ る心室瘤とAsynergyとの間に，形態上あるいはその範 囲において差はあるとしても，機能的あるいは血行動態 上に根本的な差違があるのかということが問題となる． そこで，ほぼ同じ異常収縮の範囲（周径比で40∼45％） を示す心室瘤10例とAsynergy 10例について，左室機能 を比較してみたが，両者の間に有意の差がないことがわ かった．それゆえ，亜急性期から慢性期における心尖部 を中心とした心室瘤ないしはAsynergy部分切除の手術 適応を考えるに当っては，特に両者を区別して考える必 要はなく，従来の心室瘤切除術の臨床的適応（難治性心 不全，重症不整脈，系統的血栓症，狭心症，心破裂）に 加えて，Asynergyを示す範囲と左室機能を考慮して決 定すべきと考える．すなわち，シネ左室造影所見におけ るAsynergyの範囲が，周径比で30∼40％以上になると 明らかな左室機能障害を示し，硬塞周辺心筋に対しても 負荷を強くするので，心室瘤形成の有無にかかわらず外 科的切除を考慮すべきと考えている．かかる適応によっ て，広範なAsynergyを示す1症例に対し， Asynergy部 分の切除を行い著効を治めたので付加する． 症例は56才男性で，前側壁硬塞発症後3週間経って も，胸部の重圧感，航船，運動制限があり，心電図上持 続的なST上昇がみられるとともに，心室性期外収縮の 頻発がみられたので，心室瘤を疑い左室造影を行った． 左室造影では図（8−a）に示す如く，前壁から心尖に かけての広範囲のAsynergyがみられた． Asynergyの範 囲は無収縮領域が周径比で45％，低収縮を示す部分も含 めると周径比は64％と広範囲であった．左室拡張終期圧 は46mm｝セ， Ejection Fractionは0．25と著しい左室機能 障害を示し，このままでは社会復帰困難と考え手術を施 行，壊死心筋と線維組織の入り混つた硬塞部位を5×7 cm切除した．術後は左室機能も改善し， Master aouble にも充分耐え，運動能力も向上して退院した．術後1カ 月目に行った左室造影では，図8−b右に示す如く，縫 合創に当る部分に多少の，おそらくは線状のAsynergy を残すのみで，全体としての収縮状態は改善を示した． 術後のEjection Fractionは0．40であった． 以上，心筋硬塞における心室瘤とA町mergyの差違に つき述べ，またその手術適応に関する私見を述べるとと もに，心室瘤およびAsynergy各1例の手術例を呈示し ました． 林：そうしますと，収縮期にも拡張期にも突出してい るものをAneurysmと診断するわけですね．只今，度々 左室機能という言葉がでてきました．遠藤先生に，左室 機能検査はどういうものか．そしてこの患者の場合，左のバルーンカテーテルをおき，熱希釈法を利用して心拍 出門を測定します．その後Hand−grip法による負荷試 験を行い，左室圧および心拍出：量がどのように変化する かみるわけです．そして左室造影により左室の大きさ， 収縮状態を調べ，冠状動脈造影にうつります． 心室瘤の手術適応について一番大切なことは，病変部 が限局していて，残余心筋の動きがいいということで す． 本症例では，限局性であり，動いている部分と動いて ない部分が明確に区別されています．左室拡張末期容量 は311ml／m守，正常人の106∼110m1に対し，約3倍近 く増大しています・左室収縮末期容量258ml／m2，差し 引き53m1が1回心拍出量です． Swa捻・Ganzカテーテル での測定では58mlですので，造影上のものとほぼ一致 するわけです。 左室拡張末期圧は，11mmH9以下が正常ですが，この 方は28mm㎏と上昇しています．但しこの方は， Cardiac indexが2．58」と正常人の3．0∼3．5島こ較べて，それ ほど著明に低下していません． 駆出分画の正常値は0．7ぐらいですが，外科的には ．0．2以下の時，心機能が悪．く手術に耐えられないと報告． している人もあります． 私共．の手術例でも， 0．2以下の人は2例ありました が，術後の経過は良好です．こ乳らの成功例は，最：も左 室の収縮に関与する大動脈弁直下の収縮が，非常に良い ということです． 以上よりもう一度検討を加えますと，負荷をかけ’ると 左室拡張末期圧が上昇し，心拍出量が減少します．駆出 分画は0．2と落ちていますが，左室造影では大動脈弁直 下の収縮が良好です．この心室瘤は，全体の容量で計算 すると57％，鼻腔の表面積では58．3％と非常に大きい心 室瘤です（表2）。 ここで例えば，ぎりぎりの線で切除しますと，残りの 容量は140ml，！emの． suture lineを残しま．すと170ml
となります．心基部の収縮が良いので，もし駆出分画が 0．5であれぽ1回心拍出量は85cc，悪くみつもって駆出 分画を0．4としても，少なくとも68ccが期待できるとい うことです． EF．（駆出分画）O．20 SWIWEDP 1．53（8以上） 運鋤負荷 LVEDP 28→39㎜Hg SW／LVEDP 1．53−O．9
SW 43→379M
以上より，この患者め場合，手術に耐えられ，術後機 能を回復することのできる症例だと思われます． 林＝手術の方法については私から説明し．ます，私共で はこの6例の他，更に2例成功しています．術前，術後 の大きさを較べますと，図のように小さくなっています （図9）．手術死亡はなく，左室機能も図のように改善し ております（図10）． 1 2 3 4 5 6術前
Ml衛後
造影〔圃，◎罰．◎轟
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MI 7輪 MI 8唾 Ml（一）、掛
16。1。◎
膨，禰、聡
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52・蜘 3お。／。 図9 左室瘤摘除術前後の左室腔の比較WEDP LVEDV
