妊活中のカップルの皆さんへ
～男性不妊治療の実際～
筑波学園病院 泌尿器科
山崎一恭
2018/1/28 栃木県 男性不妊講演会本日の内容
1. はじめに：まずは自己紹介 2. 「男性不妊症を治療する」ってどういうこと？？？ 3. 男性不妊症の外科的治療：本当に手術で良くなる？？ 4. 男性不妊症の内科的治療：くすりはどれくらい効く？ 5. その他の治療について：自分たちでできることはないの？男性不妊症の原因
特発性 63.7% 精索静脈瘤 23.4% 染色体異常 2.5% 停留精巣 0.5% その他 0.7% 精路通過障害 5.3% 性機能障害 (勃起障害、射精障害) 2.4% その他 1.5% 精子形成障害 90.8% 三浦東邦医学会雑誌 2010 受精 胚発生 胎児発育 出産！！一般的な診断・治療の流れ
男性不妊症の初診患者 病歴聴取（本人・妻) 精液検査：精子濃度、精子運動率、精液量、など 性機能障害 全身診察 血液検査：ホルモン異常の鑑別 カウンセリング・行動療法 薬物療法 精子形成障害 全身・陰部の診察 血液検査：ホルモン異常の鑑別 超音波検査（ドップラ－） 不妊センター・産婦人科との連携 タイミング療法・人工授精・体外受精などの不妊治療の選択 内分泌学的異常 ホルモン補充療法 無精子症 TESE 精路再建術 精索静脈瘤 精索静脈瘤根治術 薬物治療本日の内容
1. はじめに：まずは自己紹介 2. 「男性不妊症を治療する」ってどういうこと？？？ 3. 男性不妊症の外科的治療：本当に手術で良くなる？？ 4. 男性不妊症の内科的治療：くすりはどれくらい効く？ 5. その他の治療について：自分たちでできることはないの？精索静脈瘤
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逆流
精巣 温度↑ 活性酸素 ↑ 精子 DNA 細胞膜精子濃度↓
精子運動率↓
逆流を止める ことが重要！！
精索静脈瘤根治術：
静脈の上流を縛って切
断し、逆流を止める
©Medical note Palomo法 リンパ管、動脈残せる 1.5-2cm 1.5-2cm 5/10mm 5mm 5mm 3-5cm高位結紮術
Palomo法
腹腔鏡手術
低位結紮術
顕微鏡手術
リンパ管、動脈も切断 リンパ管、動脈残せる 合併症、再発一番少ない精索静脈瘤根治術：
静脈の上流を縛って切
断し、逆流を止める
©Medical note Palomo法 リンパ管、動脈残せる 1.5-2cm 1.5-2cm 5/10mm 5mm 5mm 3-5cm高位結紮術
Palomo法
腹腔鏡手術
低位結紮術
顕微鏡手術
リンパ管、動脈も切断 リンパ管、動脈残せる 合併症、再発一番少ない治療効果はどの方法でも同じ！！
治療効果はどの方法でも同じ！！
・精液検査
濃度は平均1000万/ml改善
運動率は平均10％改善
・自然妊娠率
約2.5-4倍上昇
・体外受精/顕微授精
妊娠率約1.5倍上昇
生児獲得率 約2倍上昇
腹腔鏡下
精索静脈高位結紮術
全身麻酔 1-2時間 一泊二日 保険適応 特徴： • 左右同時に、同じ傷で治療 • Palomo法より傷が小さい • 顕微鏡手術より再発、合併 症（陰嚢水腫、他臓器損傷な ど）やや多い顕微鏡下
精索静脈低位結紮術
全身麻酔 1-2時間 一泊二日 保険適応 特徴： • 世界的なゴールデンスタンダ ード • 傷が小さく、合併症、再発率 に優れる • 左右同時に治療が難しい： 傷が2箇所、手術時間無精子症：
精液中に精子がいない状態
閉塞性無精子症 （OA） 非閉塞性無精子症 （NOA） 障害部位 精路：精巣上体、精管、射精管 （閉塞による通過障害） 精巣（精子形成障害） 頻度 無精子症の約20％ 無精子症の約80％ 特徴 精巣サイズは正常 血中FSH（黄体刺激ホルモン） 正常 精巣サイズは小さい 血中FSHが高い 精巣 射精管での閉塞 精管での閉塞 精巣上体管での閉塞 外傷、手術など 鼠径ヘルニア術後 など 精巣上体炎後 など無精子症の治療：
基本は精巣から手術で精子を回収
⇨精巣内精子採取術：TESE
(Testicular Sperm Extraction)
• 閉塞性無精子症（OA)に対する治療 • 精巣（精細管）の一部を取ってくる • 精子採取率：ほぼ100％
Conventional-TESE
(c-TESE)
• 非閉塞性無精子症(NOA)に対する 治療 • 精巣全体で、精子が作られている部 分をくまなく探す • 精子採取率：20-40%Micro-TESE
(MD-TESE)
Conventional-TESE
ごく一部の精細管を採取する 体外授精/顕微受精5-10回分の 精子が取れる 予想に反して取れない場合 →実は非閉塞性だったことがわかる ⇓ 続けてmicro-TESEを行う 同時に精管造影を行うことがある ⇓ 後々「精路再建術」が可能かどうか 判断精路再建術：閉塞性無精子症の治療
閉塞部位をバイバスしてつなぎ直す
経尿道的射精管開放術 （TUR-ED) 精管-精管吻合術 精管-精巣上体吻合術 精巣 射精管での閉塞 精管での閉塞 精巣上体管での閉塞自然妊娠も可能
経尿道的射精管開放術（TUR-ED)
腰椎（下半身）麻酔あるいは 全身麻酔 1時間 一泊二日 方法 1. 精管造影で射精管が閉 塞していることを確認 2. 経尿道的に精阜（射精 管の開口部）を削る 合併症：まれ • 精嚢炎/精巣上体炎 岡田ら、1998 全身麻酔 4-5時間 二泊三日 保険適応 成績 欧米 日本 精子出現率 99.5% 68.9% 自然妊娠率 52% 21.2%精管-精管吻合術（Vasovasostomy)
精管-精巣上体吻合術
（Vasoepididymostomy)
全身麻酔 5-7時間 二泊三日 保険適応 成績 欧米 日本 精子出現率 50-85% 41.5% 自然妊娠率 20.7%本日の内容
1. はじめに：まずは自己紹介 2. 「男性不妊症を治療する」ってどういうこと？？？ 3. 男性不妊症の外科的治療：本当に手術で良くなる？？ 4. 男性不妊症の内科的治療：くすりはどれくらい効く？ 5. その他の治療について：自分たちでできることはないの？有効性がはっきりしている薬は・・・
男性不妊症の初診患者 病歴聴取（本人・妻) 精液検査：精子濃度、精子運動率、精液量、など 性機能障害 全身診察 血液検査：ホルモン異常の鑑別 カウンセリング・行動療法 薬物療法 精子形成障害 全身・陰部の診察 血液検査：ホルモン異常の鑑別 超音波検査（ドップラ－） 不妊センター・産婦人科との連携 タイミング療法・人工授精・体外受精などの不妊治療の選択 内分泌学的異常 ホルモン補充療法 無精子症 TESE 精路再建術 精索静脈瘤 精索静脈瘤根治術 薬物治療有効性がはっきりしている薬は・・・
男性不妊症の初診患者 病歴聴取（本人・妻) 精液検査：精子濃度、精子運動率、精液量、など 性機能障害 全身診察 血液検査：ホルモン異常の鑑別 カウンセリング・行動療法 薬物療法 精子形成障害 全身・陰部の診察 血液検査：ホルモン異常の鑑別 超音波検査（ドップラ－） 不妊センター・産婦人科との連携 タイミング療法・人工授精・体外受精などの不妊治療の選択 内分泌学的異常 ホルモン補充療法 無精子症 TESE 精路再建術 精索静脈瘤 精索静脈瘤根治術 薬物治療大部分を占める
特発性精子形成障害
に対して確実に有効な薬物治療は
まだ見つかっていない
逆行性射精に対する薬物治療
原因： • 神経の障害により、射精 時に内尿道口が閉鎖しな い • 前立腺肥大症の薬 （αブロッカー） 治療： • 三環系抗うつ薬：内尿道 口を閉じ、尿道を開く • アモキサピン • イミプラミン • 有効率50-100%勃起障害に対する薬物治療
ホスホジエステラーゼ阻害薬 • バイアグラ（シルデナフィル） • レビトラ • シアリス いずもれ保険適応なし （自費） 有効性高い 禁忌： 心血管障害、特に硝酸薬 服用中 極端な高血圧、低血圧 脳血管障害、腎障害など低ゴナドトロピン性性腺機能低下症
に対する薬物治療： ホルモン補充療法
hCG/r-hFSH療法 • ヒト絨毛性ゴナドトロピン (hCG) • 遺伝子組み換え型ヒト卵胞刺 激ホルモン (r-hFSH) 自己注射 公費補助 精子形成達成率は94.4% 男性ホルモン 精子形成原因不明の精子形成障害に対する
薬物治療： 非ホルモン療法
原因不明 ⇨ はっきりした根拠に基づく投薬ができない ⇨ 3-6ヶ月使ってみて、効果がなければ次の薬 一応、薬の有効性は示されている ⇨ 少人数・信憑性の低い試験の結果なので、 有効率など数字は正確でない 種類 酵素製剤 漢方製剤 抗酸化剤 ビタミン製剤 微量元素 などなど本日の内容
1. はじめに：まずは自己紹介 2. 「男性不妊症を治療する」ってどういうこと？？？ 3. 男性不妊症の外科的治療：本当に手術で良くなる？？ 4. 男性不妊症の内科的治療：くすりはどれくらい効く？ 5. その他の治療について：自分たちでできることはないの？禁欲期間について
精液量、精子数： 禁欲が長いと改善する
特に5日以上の禁欲で著明
運動率、正常形態率、DNA断片化率：
禁欲が短いと改善する
特に3日以内の禁欲で著明
人工授精、体外受精、顕微受精の成績：
禁欲が短い方が良好
Hanson et al. J Assist Reprod Genet 2017
肥満について
肥満は男性の不妊症
のリスクであることは
よく知られている
肥満男性（BMI35以
上）では、 不妊となる
リスクが健常人の1.4-1.5倍高い
Craig et al, Fertil Steril 201７
