IRUCAA@TDC : 慢性閉塞性肺疾患（COPD）における歯周病と栄養状態の検討

(1)

Posted at the Institutional Resources for Unique Collection and Academic Archives at Tokyo Dental College,

Available from http://ir.tdc.ac.jp/

Title

慢性閉塞性肺疾患（COPD）における歯周病と栄養状態の

検討

Author(s)

寺嶋, 毅

Journal

歯科学報, 118(6): 505-511

URL

http://doi.org/10.15041/tdcgakuho.118.505

Right

Description

(2)

５０５

慢性閉塞性肺疾患（COPD）における歯周病と栄養状態の検討

寺嶋毅

はじめに

慢性閉塞性肺疾患（Chronic obstructive pulmonary

disease：COPD）は長期間にわたって有害な物質を

吸入し，それらが末梢気道に沈着することで引き起

こされる炎症性肺疾患である。我が国では大多数の

症例において長期間の喫煙習慣が原因であり，２０歳

頃から喫煙を開始し，５０歳から７０歳頃に労作時の呼

吸困難や慢性の咳，痰を自覚するようになり医療機

関を受診し診断される。中でも労作時の息切れは

緩徐であるが進行性であり，その程度は modified

British Medical Research Council（mMRC）グレー

ドを用いて表される。全く息切れがない（mMRC

０度）からはじまり，初期には階段や上り坂で息切

れを自覚し（mMRC １度），次第に平坦な道でも息

切れを生じ同世代のひととは同じ速度で歩けなくな

る（mMRC ２度）。その後，数分あるいは１００m く

らいの距離の歩行でも息切れのために休むようにな

り（mMRC ３度），最終的には着替えや家の中での

生活でも息が切れるようになる（mMRC ４度）。病

理学的に肺気腫，臨床的に慢性気管支炎と呼ばれて

いた疾患であるが，その区別は難しく現在は

COPD と総称されている。呼吸機能検査によって

１秒率（１秒量／努力肺活量）が０．

７未満で診断され

る。世界的にみると，COPD の患者数は２億人，

年間死亡者数は３００万人と推定されている。我が国

でも患者数は推定約５３０万人，死亡数は２０１５年には

約１６，

０００人，死亡順位１０位である。

COPD 患者の多くは重度の喫煙歴があるため，

高血圧，糖尿病や心疾患などの生活習慣病を有して

いることが珍しくない。喫煙や生活習慣などの共通

の危険因子があるものの，虚血性心疾患，心不全，

骨粗鬆症，糖尿病，貧血，うつなどの併存疾患が多

いことに関して，COPD は肺だけの単一臓器に限

局した疾患ではなく全身に炎症をきたしている病態

ととらえられている。インターロイキン（IL）-６，

腫瘍壊死因子（TNF）-

α などの炎症性サイトカイン

が関与していることが推定されており，慢性消耗の

結果サルコペニアもきたしやすい

１）

_{。これらの併存}

疾患も含めた管理が予後や生活の質（QOL）に影響

するため，併存疾患に関する研究が多くなされてい

る。一方，歯周病も，糖尿病をはじめ，心疾患，脳

血管疾患，認知症，関節リュウマチ，骨粗鬆症など

の発症や進行に影響を及ぼしていることが報告され

ている

２）

_{。このように，COPD と歯周病はともに多}

臓器の併存疾患が多く全身の慢性炎症に関与してい

ることは興味深い。年齢，喫煙，健康に対する意識

や社会的要因などの共通のリスクファクターを有す

ることに加えて，COPD と歯周病は相互の病態の

発症や進行に関与している可能性がある（図１）。図

１上は酸素吸入治療中の COPD 患者の口腔の写真

を示す。COPD 患者では，残存歯数が少ないこ

と，口腔内の衛生状態がよくない印象をもったこと

が COPD と歯周病との関連に注目したきっかけで

キーワード：歯周病，COPD，低アルブミン血症，栄養状 Takeshi TERASHIMA : Periodontitis and nutritional status 態，サルコペニア in chronic obstructive pulmonary disease（COPD）（De-東京歯科大学市川総合病院呼吸器内科 partment of Respiratory Medicine, Tokyo Dental College （２０１８年８月１６日受付，２０１８年１０月３日受理） Ichikawa General Hospital）

http : //doi.org/１０ .１５０４１ /tdcgakuho.１１８ .５０５連絡先：〒２７２ ‐８５１３千葉県市川市菅野５－１１－１３

東京歯科大学市川総合病院呼吸器内科寺嶋毅

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５０６寺嶋：慢性閉塞性肺疾患における歯周病と栄養状態図１ COPD と歯周病との関連

ある。図１下の胸部 CT では肺野に低吸収領域と血

管陰影の狭小化を認める。図１下左に呼吸不全で死

亡された COPD 症例の肺の病理解剖の写真を示し

たが，肺に黒色の炭粉が沈着している。右下のミク

ロの写真では破壊された肺胞壁を認め，病理学的に

気腫化が確認された。

COPD と歯周病の疫学的関連

COPD と歯周病の疫学的関連を検討した過去の

代表的な報告を紹介したい。米国での対象者１，

１１８ 人を２５年間追跡したコホート研究では，ベースライ

ン時の歯槽骨の消失（alveolar bone loss：ABL）が

最も顕著な群で１．

８倍 COPD 発症率が高かったこと

より，歯周病は COPD 発症の危険因子であること

が示唆された

３）

_{。さらに米国で１３，}

_{７９２人を対象とし}

た大規模な横断研究で，COPD 群では歯槽骨の吸

収（attachment loss：AL）が大きく，平均３mm 以

上の AL をもつ者は，１．

４５倍 COPD 有病率が高く，

年齢や喫煙歴などの交絡因子で調整しても歯周病が

重度であるほど，より COPD を有している割合が

高いことが示された

４）

_{。また，ノルウェーでのケー}

スコントロール研究では，１３０人の COPD 患者，５０

人の非 COPD 患者を比較したところ，COPD 群で

は歯周病が多かった

５）

_{。中国でのケースコントロー}

ル研究においても，５８１人の COPD 患者，４３８人の非

COPD 患者を比較したところ，COPD の重症度が

高いほど，plaque index（PI），pocket depth（PD），

AL，ABL で評価した歯周病の程度は重く，残存歯

数が少なかったことより，重症の COPD では歯周

病も重度であることが示唆された

６）

_{。一方，関連が}

なかったという報告もある。米国で７，

６２５人を対象

とした大規模な横断研究で平均４mm 以上の AL を

持つ者で，COPD の有病率は１．

４８倍であったが

９５％信頼区間０．

９０－２．

４３と有意な関連を認めなかっ

た

７）

_。

１４の観察研究をメタ解析した報告では，３，

９８８人

の COPD 患者と２２，

８７１人のコントロールを比較す

ると，歯周病があると２．

０８倍 COPD の有病率が高

かった

８）

_{。過去の報告を分析した総説では，関連が}

あったという報告，関連がなかったという報告の両

者を引用し，対象の選択方法や歯周病の評価方法，

年齢や喫煙歴などの寄与因子の調整などが異なる

ことが，結論がまちまちである一因と考察してい

る

８－１０）

_。

COPD における歯周病と栄養状態についての検討

COPD と歯周病は相互に発症や進行に影響を与

えていること，その一つとして COPD において歯

周病を併発することで栄養状態を低下させ COPD

の自然経過に関与しているという仮説のもと，我々

は COPD における歯周病の有病率，歯周病の病態

が COPD 患者の栄養状態に与える影響について検

― １０ ―

(4)

５０７歯科学報 Vol．１１８，No．６（２０１８）

討した。その研究結果について以下に示す

１１）

_。

東京歯科大学市川総合病院に通院中の COPD 患

者（COPD 群；n＝６０）と，人間ドック受診者のうち

COPD でないと診断され，かつ口腔検査を受けた７

６名を対象とした。７６名のうち４１名は喫煙歴があり

（非 COPD 喫煙群），３５名は非喫煙者（非 COPD 非

喫煙群）であった。歯周病や口腔内の状態は残存歯

数，歯周プローブをポケットに軽圧で挿入した際

のポケット底部からの出血（bleeding on probing：

BOP），歯肉辺縁からプローブ先端までの距離（PD）

を用いて評価した。栄養状態は Body mass index

（BMI），除脂肪体重，血清アルブミン値を用いて評

価した。

表１に COPD 群，非 COPD 喫煙群，非 COPD 非

喫煙の背景や検査値を平均±標準偏差で示した。年

齢，喫煙指数は COPD 群で非 COPD 喫煙群，非

COPD 非喫煙群よりも高値であった。非 COPD 非

喫煙群で女性の割合が高く，除脂肪体重は低値で

あった。COPD 群の標準に対する１秒量の割合は

７０ ±２８％で，非 COPD 喫煙群，非 COPD 非喫煙群

では１００％以上であった。BMI は群間で差を認めな

かった。血清アルブミン値は COPD 群で低値で

あった。

表２に口腔内の状態を示した。COPD 群では残

存歯数は１２．

３±９．

７本と減少し，BOP 陽性者の割合

が９０．

６％と上昇，PD の平均値は３．

８±１．

１mm と高

値であった。残存歯数に占める PD ４mm 以上の

歯の本数の割合，PD ４mm 以上の歯の本数の割合

が３０％以上である人数の割合も COPD 群で高値で

あった。

図２に COPD 群における PD ４mm 以上の歯の

本数と血清アルブミン値との関連を示した。PD ４

mm 以上の歯の本数が多いほど血清アルブミン値が

低値であった。アルブミンは慢性炎症でも低下する

が CRP は相関がなかったことより，アルブミン値

の低下は低栄養を反映していると考えられた。

表１対象者の特徴

COPD 群非 COPD 喫煙群非COPD 非喫煙群

（n＝６０）（n＝４１）（n＝３５）年歴（歳）７３．９ ± ７．６*† _６６．_{２ ± ５．}_８ _６３．_{９ ± ５．}_７性別，男／女５５：５† _３７：４† _{１２：２３} 喫煙歴，箱－年数６８．９ ± ３６．６*† _３４．_{７ ± ２６．}_９† _０標準に対する１秒量の割合（％）７０ ± ２８ *† _{１０４ ± １６} _{１０８ ± １７} １秒量／努力肺活量（％）５４．１ ± １０．５*† _７８．_{５ ± ４．}_６ _７９．_{８ ± ５．}_１ BMI（kg/m２_） _２３．_{０ ± ３．}_３ _２４．_{４ ± ４．}_０ _２３．_{５ ± ３．}_０除脂肪体重（kg）４７．８ ± ８．０‡ _４９．_{９ ± ８．}_６‡ _４２．_{６ ± ７．}_９血清アルブミン（g/dL）４．１３ ± ０．３５ *† _４．_{３２ ± ０．}_２３ _４．_{４２ ± ０．}_１８血清 CRP（mg/dL）０．１５ ± ０．１４０．１３ ± ０．１３０．１３ ± ０．１７平均 ± 標準偏差．

*p＜０．０００１，vs 非 COPD 喫煙群； †_p＜０．_{０００１，vs 非 COPD 非喫煙群；}‡_p＜０．_{０５，vs 非 COPD 非喫煙群}

表２口腔内の状態

COPD 群非 COPD 喫煙群非COPD 非喫煙群

（n＝６０）（n＝４１）（n＝３５）残存歯数（本）１２．３ ± ９．７*† _２２．_{１ ± ７．}_２ _２３．_{４ ± ６．}_３ BOP 陽性者の割合（％）９０．６*† _５７．_５ _６５．_７ PD（mm）３．８ ± １．１*† _３．_{０ ± ０．}_６ _２．_{９ ± １．}_１ PD ４mm の歯数５．８ ± ５．２４．４ ± ３．７４．４ ± ４．８ PD ４mm の歯数/残存歯数（％）４９．２ ± ３４．３*† _２０．_{２ ± １７．}_２ _１９．_{８ ± ２２．}_６ PD ４mm の歯数／残存歯数が３０％以上の人数の割合（％）７０．０*† ２５．６２９．４平均 ± 標準偏差． *p＜０．０００１，vs 非 COPD 喫煙群； †_p＜０．_{０００１，vs 非 COPD 非喫煙群} ― １１ ―

(5)

５０８寺嶋：慢性閉塞性肺疾患における歯周病と栄養状態図２ Pocket depth ４mm 以上の歯の本数と血清アルブミン値との関連

以上より我が国の検討においても COPD では歯

周病の有病率が高いことが示唆された。また，

COPD 群では他群に比較して血清アルブミンが低

値であり，さらに歯周病の程度が強いほど血清アル

ブミンが低値であったことより COPD では歯周病

の病態が栄養状態に影響している可能性が示唆され

た。

COPD と歯周病が関連する機序

COPD と歯周病との関連を検討する上でいくつ

かの機序が考えられる。COPD 患者では，１日あ

たりの歯を磨く回数が少ない，年間の平均歯科受診

回数が少ない，定期的なスケーリングを受ける機会

が少ないなど，口腔衛生習慣が劣っていることが報

告されている

１２）

_{。このことから，COPD 患者は口腔}

衛生習慣に乏しいために歯周病の有病率が高いとい

うことがいえるかもしれない。この場合，健康に対

する意識が低い，経済レベルが低い，喫煙習慣があ

ることなど共通の危険因子が，口腔衛生習慣が乏し

いことにもつながり，一方で，COPD の発症にも

関与するという考え方もできる（図１）。また，

COPD に由来する炎症性メディエーターが肺局所

から口腔内に波及し，歯周病の発症あるいは進行に

関与している可能性も考えられる。同様に歯周病に

関与している病原菌，病原菌と歯周組織との相互作

用で生じた炎症性メディエーターが口腔局所から全

身，あるいは肺に波及して COPD の発症や進行に

関与している可能性もあり得る。さらには遺伝的素

因や生活習慣により炎症の増大や組織の損傷を起こ

しやすい宿主が，喫煙曝露や歯周病菌の持続感染の

結果 COPD と歯周病をともに発症しやすい可能性

もある。

COPD の急性増悪と歯周病の関連

COPD では息切れなどの症状は日内変動や季節

による変化があり，早朝や冬期など気温が低いとき

に調子が悪いことがしばしば見受けられる。通常で

も症状の変動はあるものの，その変動幅を超えて救

急外来を受診したり，入院となることを急性増悪と

いう。ウィルス感染や過労が原因となることが多

い。急性増悪の頻度が年間０回より１－２回，さら

に３回以上の症例では予後が悪いことが報告されて

いる

１３）

_{。興味あることに急性増悪の回数に歯周病の}

程度が影響しているという報告がある。COPD 患

者３９２人を増悪回数が１年に２回未満であった群

と，２回以上であった群に分けて，歯周病の状態を

PD，Bleeding index，AL，PI で評価，口腔衛生習

慣を歯を磨く回数や歯科受診回数で評価した。その

結果，頻回な増悪に寄与した独立した因子として，

残存歯数が２５本未満，PI が高い，歯磨きの習慣が

乏しいことがあげられた

１４）

_{。それでは，口腔内の衛}

生状態を改善することにより COPD の急性増悪を

減らすことができるのであろうか。用手的なスケー

リングに加えて超音波器具を用いたスケーリングと

いう処置を１年間行った結果，急性増悪の頻度が年

間平均３回から２回に減ったと報告されている

１５）

_。

中国からの報告でも用手的なスケーリングをした群

では，２年間の介入の後，頻回（年間２回以上）に増

悪する割合が３０％から１５％に減少，用手的なスケー

リングに超音波器具を用いたスケーリングを加えた

群では４５％から３０％に減少した

１６）

_{。対象患者数は少}

ないが，COPD 患者では歯科的な介入によって口

腔内の衛生状態や歯周病を改善することで急性増悪

を予防できる可能性を示唆し，さらには予後を改善

させることにもつながるかもしれない。

COPD とサルコペニアの関連

COPD でたびたび認められる症状は咳，痰，息

苦しさ，労作時の息切れであり，呼吸機能の低下が

― １２ ―

(6)

５０９歯科学報 Vol．１１８，No．６（２０１８）

進行して病状が重度になると，痰の切れが悪くなり

息切れも強くなる。同時に，息切れのために日常生

活や外出に支障をきたすこともある。日常生活にお

ける動作や歩行により容易に息が切れると，いろい

ろな作業や外出を控えるようになり，体を動かさな

いこと，活動範囲が狭まることで，元気がなくな

る，精神的な落ち込みをきたす，よく眠れないなど

のさまざまな体調不良にもつながる。COPD にお

いて総合的に病状を把握する簡便なツールとして

COPD assessment test（CAT）が用いられる。呼吸

器の症状として咳，痰，息苦しさ，労作時の息切れ

の４項目，呼吸状態から関連する内容として，日常

生活の制限の程度，外出のしやすさ，睡眠の様子，

元気であるかの４項目，合計８項目の質問が含まれ

る。各項目につき０点が最も良い状態，５点が最も

症状が重い状態であり，自己採点した点数を合計す

る。合計が１０点以上の場合，COPD のためにさま

ざまな症状が生じて日常生活に少なからず影響して

いると判断される。CAT の点数が急性増悪の程

度，疾患の進行，予後と関連することが知られてい

る

１７）

_{。COPD は呼吸器症状をきたすだけではなく，}

日常の活動性の範囲を制限したり精神状態にも影響

を及ぼす全身の疾患であることがわかる。

実際，COPD では呼吸機能の低下の程度のみな

らず，るい痩の有無，息切れの程度，日常生活にお

ける活動性が予後に影響する。代表的な指標とし

て BODE インデックスが２００４年の New England

Journal of Medicine に発表された。B は BMI の頭

文字で２１ kg/m

２

_{未満の場合，るい痩があると評価し}

１点となる。O は Airway obstruction（閉塞性障害）

の程度で標準に対する１秒量の割合で，標準と同量

の０点から，著しく少ない３点までポイントを付け

る。D は dyspnea（息切れ）の程度を評価し，mMRC

グレードで０から１度は０点，最重症の mMRC グ

レード４度は３点となる。E は Exercise tolerance

（運動耐容量）を示し，６分間に歩行できる距離で評

価する。３５０m 以上は０点，一方１５０m 未満は３点

を付ける。COPD 患者６２５名を追跡調査したとこ

ろ，BODE インデックス４項目の合計点数が多い

ほど予後が不良であり，BODE インデックスは呼

吸機能のみで評価するよりも正確に予後を予測でき

る指標であることが示された

１８）

_。

COPD 患者の BMI，除脂肪体重に注目した検討

において，COPD が重症であるほど BMI が低値で

除脂肪体重が少なく，除脂肪体重が少ない群では予

後が不良であった

１９）

_{。除脂肪体重が少ないことは筋}

肉量が少ないことを意味する。COPD において筋

力と予後との関連も報告されており，大腿四頭筋の

筋力が低下していると予後が不良であった

２０）

_。筋力

の低下をきたす機序として，労作時の呼吸困難が強

いために歩行や体を動かすことが少なくなること，

慢性炎症や消耗，蛋白質の摂取量の減少などが推定

される。呼吸機能の低下にとどまらず，筋肉量や筋

力の低下にまで及ぶとさらに予後が不良であること

がわかる。

高齢者において筋肉量の減少，筋力の低下をきた

した状態をサルコペニアと称する。加齢や疾患によ

り，筋肉量が減少すること，握力や下肢筋・体幹筋

など全身の筋力低下をきたすこと，歩く速度が遅く

なるなど身体機能の低下が起こることをサルコペニ

アという。日常の臨床の場では，握力の低下（男性

２６kg 未満，女性１８kg 未満），歩行速度の低下（０．

８ m/s 未満），筋肉量の減少（二重エネルギーＸ線吸

収測定法：男性７kg/m

２

_{未満，女性５．}

_４kg/m

２

_未満，

生体インピーダンス解析法：男性７kg/m

２

_未満，女

性５．

７kg/m

２

_{未満）の３項目を診断基準として用いる}

ことが多い

２１）

_{。COPD 患者ではサルコペニアに陥る}

ことはしばしば観察される

２２）

_{。息切れなどのために}

日常生活における活動性が減り筋肉量の減少や筋力

の低下をきたすこと，炎症性サイトカインによる慢

性消耗，食欲の低下や睡眠の質の低下などいろいろ

な機序や要因が考えられる。COPD 患者ではいった

んサルコペニアを併発すると予後は不良であり

２３）

_，

陥らないような早期からの対策が重要である。

咀嚼機能とサルコペニアの関連

口腔内の状態とサルコペニアとの関連を検討した

報告を紹介する。残存歯数が少ないと，咀嚼が困難

であるという症状が強いだけではなく，握力の低

下，筋肉量の減少，歩行速度の低下が認められ

た

２４）

_{。咀嚼困難感は自覚症状であるが，キシリトー}

ルガム（ロッテ）を用いて咀嚼機能を客観的に定量的

に評価することができる

２５）

_{。咀嚼による唾液の酸化}

作用でガムの色が緑から黄色，ピンク，赤と変化す

― １３ ―

(7)

５１０寺嶋：慢性閉塞性肺疾患における歯周病と栄養状態

る。被験者に１秒に１回のリズムで，１分間に合計

６０回咀嚼するように指示し，終了後にガムを出して

もらう。製造会社の使用方法を参考に，緑色１点，

黄色２点，ピンク色３点，赤色４点，鮮紅色５点と

スコアを付ける。高齢者２６９名（平均年齢８０．

８歳）を

被検者として咀嚼機能を評価したところ，カラース

コアが５点で咀嚼機能が優であった者が１６名，良

（４点）が１４８名，並（３点）が７８名，不良（２点）が２１

名，極めて不良（１点）が６名であった。カラースコ

ア１－３点を咀嚼機能不良群，４－５点を良好群と

すると，不良群では平均年齢が高く，残存歯数が少

なかった。また，咀嚼機能不良群では，残存歯数が

少ないことに加え，摂取できる食物形態の種類が少

なかった

２６）

_{。Murakami らも高齢者において同様の}

方法で咀嚼機能を評価し，年齢，BMI，咀嚼機能が

サルコペニアに関連する独立した因子であったと報

告している

２７）

_{。カラースコアが２．}

_{８点以上と未満を}

境界として咀嚼機能が良好と不良とに分け，両群で

高齢者に関わる多くの項目を比較したところ，咀嚼

機能不良群では良好群と比較して，平均年齢が高い

こと，BMI の低下，筋肉量の減少，残存歯数の減

少，握力の低下，自立機能の低下，血清アルブミン

値の低下，うつ傾向が認められた

２８）

_{。これらの結果}

より高齢者において咀嚼機能の低下がサルコペニ

ア，日常生活における自立力の低下，栄養状態の悪

化，うつ傾向などと密接に関連していることがうか

がえる。

COPD と咀嚼機能の関連

歯周病は歯の喪失の要因のひとつである。残存歯

数が少なくなると咀嚼機能の低下や，摂食できる食

物の種類や形態の幅を狭める

２６）

_{。COPD では重症に}

なると筋肉量の減少，筋力の低下，すなわち，サ

ルコペニアをきたし予後に影響する

２３）

_{。我々も，}

COPD 患者の咀嚼機能を検討したところ，咀嚼機

能低下群では筋肉量の減少，残存歯数の減少を認め

た（未発表データ）。その機序として，筋肉量の減少

から咀嚼機能の低下をきたすこと，あるいは，咀嚼

機能の低下により栄養状態が悪化し筋肉量の減少を

きたすことなどが推察される。COPD 患者におい

ても歯の喪失は咀嚼機能の低下のみならず，筋肉量

の減少，さらにはサルコペニアに深く影響を及ぼし

図３ COPD と咀嚼機能との関連

ている可能性が示唆され（図３），COPD 患者の食

生活を含めた QOL，日々の活動性，自立した生

活，健康寿命，そして，予後を考える上で，歯周病

の管理や，自身の歯を温存することの重要性が強調

される。

おわりに

高齢社会において，健康寿命を維持することは高

齢者自身や家族にとっても，医療者にとっても切な

る願いである。サルコペニアは自立した生活や日々

の活動性を損なう大きな問題である。COPD と歯

周病は加齢とともに増加するが，慢性炎症，歯の喪

失，咀嚼機能の低下，低栄養，サルコペニアなどを

介して密に関連し，相互の病態の進行や予後に影響

していると考えられる（図３）。相互関連を明らかに

することで，COPD と歯周病の両者がともに改善

することが期待される。

本論文の要旨は，第３０５回東京歯科大学学会・例会（西暦２０１８年６月２日，東京）の特別講演において発表した。著者の利益相反：開示すべき利益相反はない。文献

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