訪問・通所リハビリテーションにおけるセラピストが参加に踏み込めない要因の検討 －セラピストの参加の認識に着目して－

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原著論文

　受付：2020.　8.12_{受理：2020.10.13}

訪問・通所リハビリテーションにおけるセラピストが参加に踏み込めない要因の検討

－セラピストの参加の認識に着目して－

太　田　健　一

日本福祉大学　福祉経営学部

綿　　　祐　二

日本福祉大学　福祉経営学部

Examination of factors that therapists can't step to participation in

home-visit / ambulatory rehabilitation.

− Focusing on recognition of participation in therapist −

Kenichi Ota

Faculty of Healthcare Management, Nihon Fukushi University

Yuji Wata

Faculty of Healthcare Management, Nihon Fukushi University

Abstract: Participation of International Classification of Functioing, Disability and Health（ICF） is considered an im-portant achievement in the field of rehabilitation. But there are few reports about the effect of participation. As a factor, in this study, we focused "involvement in social roles" in participation and investigated the recognition of participation by therapists. The method was to conduct an interview survey and content analyze of 25 therapists who are engaged in rehabilitation services in the long-term care insurance law in prefecture A. As a result, the therapists recognized in the participation of the ICF that execution of some action, such as Hobby activity, Involvement with others, Go to a place of participation, etc. rather than "involvement in social roles" and many of them were supposed to go out. Therefore, the participation was regarded as difficult, and the importance was lowered compared to the activities of the ICF. Since the therapists have little awareness of "involvement in social roles" in ICF participation, we would like to raise their aware-ness by creating evaluation indicators for future participation, and would like to lead to intervention in participation.

【要旨】国際生活機能分類（International Classification of Functioning, Disability and Health：以下，ICF）における参加は， リハビリテーション領域の重要な成果とされているが，現状，参加に踏み込むことが出来ていない．その要因として本研究 では，参加において「社会的役割への関与」に重きを置き，理学療法士・作業療法士・言語聴覚士（以下，セラピスト）の 参加の認識を調査した．方法は，A 県内で介護保険法の訪問・通所リハビリテーションサービスに従事するセラピスト 25 名 に対し，インタビュー調査を行い，内容分析を行った．結果，セラピストは ICF の参加において，「社会的役割への関与」で はなく，【趣味活動を行う】，【個人以外と関わりを持つ】，【参加の場に出向く】等，何らかの行為の遂行と認識し，これらに は外出を想定されるものが多かった．これにより参加を難度の高いものと捉え，ICF の活動に比して重要度を下げていた． よって，セラピストは ICF の参加において，「社会的役割への関与」の認識が薄く，今後参加の評価指標作成を通して認識を

－ 2 － 参加は「生活・人生場面への関わり」と定義されている が，これが何を指すのか不明確と指摘がある1）_．定義を 補足する説明として上田は，参加とは「人生のさまざま な状況に関与し，そこで役割を果たすこと」としてい る10）_{．また，リハビリテーション分野では「社会参加」} という用語も使用され，ICF の参加とは異なる概念であ るが8）_{，区別なく使用されていることが多い．社会参加} の定義についても参加同様，多様であることが指摘され ている中で8）_{，The Disability Creation Process（以下，}

DCP）では，「日常活動の遂行と社会的役割を果たすこ と」を社会参加の目的としている11）_{． このように，参} 加や社会参加の定義は多様であるなかで，「役割」を重 視する報告が複数ある．Piškur らは，「社会的役割への 関与」に着目することで参加と社会参加の区別は不必要 であると主張している12）_． 　一方で，リハビリテーション分野において既存する参 加の評価指標は，役割自体の評価ではなく，個人の状況 （既婚か否か等）の決定や，役割の中核となる行為の頻度 または，役割に専念する時間数を評価するものであり， パフォーマンスに焦点を当てているとされ1）_{，これは活} 動の評価に近いことが指摘されている12）_{．この視点での} 評価になれば，ADL を含む ICF の活動と比べると，仕事 や家事，レジャーを含む参加は自ずと実施難度が上がる． 　これらより，介護保険法における訪問・通所リハビリ テーションで参加に踏み込むことが出来ていない要因と して，専門職が「役割」そのものではなく，パフォーマ ンスに焦点を置いていることが一因と考えた．このよう に，環境・個人・家族要因ではなく，専門職の認識に焦 点を置いて調査した報告は見当たらず，本研究では，介 護保険法における訪問・通所リハビリテーションに従事 する PT・OT・ST（以下，セラピスト）の参加の認識を 調査することとした． 　なお，参加において重視される「役割」については， 上記のように「役割を果たす」，「社会的役割を果たす」， 「社会的役割への関与」等，表現が異なるが，本研究で は，ICF や DCP を踏まえて Piškur らが使用した「社会 的役割への関与」という表現を使用することとした． 「社会的役割」の定義としては，Nadel による役割理

１．はじめに

　 国 際 生 活 機 能 分 類（International Classification of Functioning, Disability and Health：以下，ICF）におけ る参加は，リハビリテーション領域の重要な成果とされ ている1）_{．わが国では介護保険法における訪問・通所リ} ハビリテーションにおいて，2015 年度の介護報酬改定 以降，参加の促進が掲げられている． 　しかし，介護保険法における訪問・通所リハビリテー ションにおいて参加の効果を示した先行報告は少なく， 事例報告が中心である2）_{．参加の効果を示すことができ} ていない点については，諸外国においても同傾向であ る3）4）_{．また，2017 年の厚労省による報告によると，} 介護保険法による訪問・通所リハビリテーションでは， 日常生活上の課題として，「歩行・移動」や「姿勢保持」 等と比べ，参加に関する項目は全体的に優先度が低く なっており5）6）_{，参加まで踏み込めていないことが示唆} される．参加に影響を与える要因としては，制度や身体 援助の不足等の環境要因，日常生活活動（Activities of Daily Living，以下 ADL）実行困難等の個人要因，家族

要因が挙げられている7）_{．他方で参加の定義は多様であ} ることが指摘されており1）8）_{，Douglas らはこれにより，} 参加の効果を示すことが困難であると示唆している9）_． そのため，介護保険法における訪問・通所リハビリテー ションで参加に踏み込むことが出来ていない要因とし て，環境・個人・家族要因の他，定義が多様である点も 挙げられ，これは専門職の参加の認識に影響を及ぼすこ とが推察される． 　よって今回，介護保険法の訪問・通所リハビリテー ションに従事する作業療法士（occupational therapist： 以 下，OT）， 理 学 療 法 士（physical therapist： 以 下， PT），言語聴覚士（speech therapist：以下，ST）の参 加の認識を調査することとした．それにあたり，まずは 次節にて参加の定義を整理した．

２．参加とは

　参加とは一般用語としても使用されるが，リハビリ テーション分野では ICF の参加を指すことが多く，本研 究で使用する「参加」は「ICF の参加」を指している． 促し，参加への介入に繋げていきたい． Keywords: ICF，参加，社会的役割，セラピスト

－ 3 － のインタビュー調査では，介護保険法において参加の促 進が掲げられていることについて，十分に理解している 必要があるため，介護保険法における訪問・通所リハビ リテーションに従事して 1 年以上経過したセラピスト を対象とした． 　対象者の基本情報を表 1 に示す．男性 15 名，女性 10 名で，訪問リハビリテーション従事者 9 名，通所リ ハビリテーション従事者 16 名であった．事業所の内訳 は，訪問リハビリテーション従事者が所属する B 事業 所 5 名，D，E，F，G 事業所各 1 名，通所リハビリテー ション従事者が所属する C 事業所 16 名である．なお， 事業所 D，E，F，G の訪問リハビリテーションは，訪問 看護内でのリハビリテーションサービスである．年代は 20 代 5 名，30 代 10 名，40 代 10 名で，職種は OT 11 名，PT 11 名，ST 3 名であった．訪問・通所リハビリ テーション以外での経験では，No.19 を除く 24 名が， 回復期病棟での経験者であった． 論13）_{より，全構成員の実質的部分をおおうもの（「父} 親」，「年寄り」など）や，技術，知識等の所有を示す特 定の役割など，「示差的な行動特性によって区別される 社会的範疇ないし部類」とした．

３．目的

　本研究の目的は，介護保険法における訪問・通所リハ ビリテーションで参加に踏み込むことが出来ていない要 因として，セラピストの参加の認識が，「社会的役割へ の関与」ではなくパフォーマンスに焦点を当てていると 考え，セラピストの参加の認識を明らかとすることとし た．

４．方法

4．1　対象 　対象は A 県内で介護保険法の訪問・通所リハビリテー ションサービスに従事するセラピストで，本研究に同意 が得られた 25 名である．対象者の確保として，本研究 表1 対象者の情報 No. 事業所 通所 or 訪問 性 別 年齢 職種 資格取得後 経験年数 訪問・通所リハ ビリテーション での経験年数 訪問・通所リハ ビリテーション 以外での経験 1 B 訪問 男 30 代 PT 9 4 b，c 2 B 訪問 女 30 代 PT 16 4 b，c，e 3 C 通所 男 30 代 OT 8 1 b，c 4 C 通所 女 30 代 OT 11 2 a，b，c 5 B 訪問 女 40 代 ST 12 12 b，c 6 B 訪問 男 40 代 OT 13 9 b，c 7 C 通所 男 30 代 PT 12 3 a，b，c，e 8 C 通所 男 20 代 PT 7 3 b，c 9 C 通所 女 20 代 OT 6 3 b，c 10 C 通所 男 30 代 PT 3 3 b 11 C 通所 男 30 代 OT 7 6 a，b，c 12 B 訪問 男 40 代 PT 14 11 b，c 13 C 通所 男 40 代 OT 12 5 b，c 14 C 通所 男 40 代 PT 14 11 b，c 15 C 通所 女 40 代 OT 13 11 b，c 16 C 通所 男 40 代 PT 17 17 a，b，c，d 17 C 通所 男 30 代 PT 11 3 b，c 18 D 訪問 男 40 代 OT 10 4 b，c 19 E 訪問 男 40 代 OT 10 5 d 20 F 訪問 女 30 代 OT 10 6 b，f 21 G 訪問 女 30 代 OT 10 5 b 22 C 通所 女 20 代 PT 5 5 b，c 23 C 通所 女 40 代 PT 15 12 b，c 24 C 通所 女 20 代 ST 3 3 b，c 25 C 通所 男 20 代 ST 8 1 b，c 通所：通所リハビリテーション従事者 訪問：訪問リハビリテーション従事者

OT：Occupational Therapist：作業療法士，PT：Physical Therapist：理学療法士，ST：Speech Therapist：言語聴覚士

訪問・通所リハビリテーション以外での経験：a－急性期病棟 b－回復期病棟 c－療養病棟 d －介護老人保健施設 e－クリニック f－就労支援

著者：太田健一

－ 4 － 　カテゴリー化の視点として，参加のイメージでは，社 会参加の定義についてシステマティックレビューを行っ た小向らの報告15）_{を参考とした．参加に踏み込めない} 要因では，Law ら7）_{の報告を参考に，セラピストの参} 加の認識に焦点を当てたカテゴリー化を行った．また， 一つのコードに対して複数のカテゴリーが考えられる場 合には，その中で核心となるものを注意深く抽出した． 特に，「社会的役割への関与」に焦点を当てているかに ついては，注意した．以上のデータ分析の妥当性を担保 するために，カテゴリー化の過程では，リハビリテー ションに関わり，質的研究の経験がある学識経験者 3 名にて，主に，生成したカテゴリーの認識に相違がない か討議を行った． 4．3　倫理的配慮 　本研究を行うにあたり，日本福祉大学大学院の「人を 対象とする研究」に関する倫理審査委員会の承認を受け た（承認番号 19-018）．また，調査対象者にも，研究 目的，個人情報保護，データの取り扱い，同意取り消し の権利について，書面にて同意を得た．

５．結果と考察

5．1　参加のイメージ（表 2） 　対参加のイメージでは、二段階のカテゴリー化とな り，セグメントを［　］，小カテゴリーを〈　〉，中カテ 4．2　データの収集と分析方法 　調査は 2019 年 7 月 22 日から 2019 年 9 月 1 日まで の期間で，半構造化面接法によるインタビュー調査を 行った．インタビュー内容は，セラピストの参加の認識 を調査する目的で，「ICF における参加のイメージ」と， 「参加に踏み込めない要因」とした．これについて聞か れた語りに対して，さらにその理由や，その際のエピ ソードを深く聞いていくことで，参加の認識を探求し た．面接は個別にて，対象者が集中できるよう個室で実 施した．1 名 30 分程行い，インタビュー内容は対象者 に同意を得た上で IC レコーダーにて録音した． 　データの分析は Krippendorff による内容分析の手 法14）_{を参考とした．内容分析とは，データをもとにそ} こから（それが組込まれた）文脈に関して再現可能でか つ妥当な推論を行うための一つの調査技法であり，メッ セージのシンボリックな意味を探る手段である14）_．本 研究では ICF における参加のイメージと，参加に踏み込 めない要因に関するセラピストへのインタビューを通し て，「社会的役割への関与」に焦点化した参加の認識を 探ることから，内容分析の選択に至った．分析のプロセ スは，第一に，録音データを逐語録として文書化し，設 問の内容に即したセグメントを抽出した．第二に，セグ メントの意味を読み取り，1 つのセグメントに対して 1 つのコードを作成した．第三に，そのコードを集約し， 抽象度の高いカテゴリーに集約していった． 表2 参加のイメージ 中カテゴリー 小カテゴリー 代表的なセグメント 趣味活動を行う（13） 喫茶店に行く．_{グランドゴルフに参加する．} 家族との旅行，娯楽，遊びに行く． 個人以外と関 わりを持つ （17） 他者と関わる （14） 誰かとコミュニケーションをとって社会的にも豊かになっ ていく． 人との関わりがある場所に行く，出ていく． 社会との繋がりなので，近所の人とどう関わるか． 社会と関わる（3） 生活する中の物事から出て，世間，社会と関わる． 趣味や買い物，旅行などに出かけることにより社会と接点 を持つ，交流する． 参加の場に出 向く（16） コミュニティに参加 する（6） コミュニティやグループの中に参加する． 地域の集まり，趣味の場に行く． 地域活動への参加す る（5） 地域活動，町内会の仕事等，社会に向けて広い範囲の参加． ボランティアに参加する． 仕事復帰（3） 仕事復帰． 外出する（2） 公共交通機関を使用し目的地に行く． 役割を果たす （7） 家庭内の役割を果た す（3） 家事，買い物等の家庭内での役割． 家事，犬の散歩，ゴミ出し等の家庭内の役割． 役割を果たす（4） 活動に役割のついたもの． できないことに参加する（1） 何かできないなと思ったことに参加してみる． （ ）：カテゴリー内のコードの数 著者：太田健一 表 2　参加のイメージ

－ 5 － を重要視していた． 　《本人，家族，専門職の参加の認識に関連する要因》 の大カテゴリーでは，セラピストに加え，本人，家族， 他の専門職においても，【心身機能の希望が強い】，〈セ ラピストの役割が浸透していない〉が挙がった．セラピ ストのみではなく，本人，家族，他の専門職において も，参加の認識不足が示唆された．2015 年度の厚労省 の報告書では，国民やリハビリテーション提供者，行政 職ともに，リハビリテーションの理念が浸透されていな いと報告しており16）_{，本結果における参加の認識不足} に繋がっていると考える．結果のまとめを表 3 に示す． 紙面の都合上，表におけるコードの表記は省略した． 5．3　職種による特徴 　セラピストの参加のイメージと参加に踏み込めない要 因において，おおよそのカテゴリーで職種間の違いがみ られなかったが，PT からは，［PT の職域的に基本的動 作の改善があるので，そこで精一杯になってしまう．］ 等の【PT の専門領域による難しさ】が挙がった．PT 協 会や PT 及び OT 法によると，PT の直接的目的は運動機 能の回復であり，介入手段として運動や，温熱等の物理 的手段を用いる．参加のイメージとして挙がった【趣味 活動を行う】や【個人以外と関わりを持つ】は特に，作 業（対象となる人々にとって目的や価値を持つ生活行 為）を介入手段とする OT や，コミュニケーションの障 害を対象とする ST と比べると，PT は直接繋がりにく い職種と考える． 　ST からは［言語障害は他の障害と比べ，参加を妨げ る．］が挙がり，ST 特有の困難感が挙げられた．これは 参加のイメージとして挙げられたカテゴリーの多くにお いて，他者交流を要する場面が多いことによる困難感と 考える．

６．総合考察

6．1　セラピストの参加の認識 　参加の定義は多様であるなかで，セラピストが参加の イメージとして挙げた【趣味活動を行う】，【個人以外と 関 わ り を 持 つ 】，【 参 加 の 場 に 出 向 く 】 等 は， 小 向 ら12）_{のシステマティックレビューにて挙げられたカテ} ゴリーと大きな相違がない点において，認識が誤ってい るわけではない．しかし，抽出されたセグメントから， これらは外出を伴うもの，それが想定されるものが多 ゴリーを【　】で示した．全 54 セグメントが挙がり， 中カテゴリーは，【趣味活動を行う】，【個人以外と関わ りを持つ】，【参加の場に出向く】，【役割を果たす】等に 大別された．これは小向ら12）_{の報告にて挙げられたカ} テゴリーと，ほぼ相違ない内容であった．【趣味活動を 行う】，【個人以外と関わりを持つ】，【参加の場に出向 く】では，セグメントの内容から外出を伴うもの，それ が想定されるものが多かった．本研究で重視する「社会 的役割への関与」に近いカテゴリーとして，【役割を果 たす】のカテゴリーが挙がったものの一部であり，具体 的な内容は家事の遂行による〈家庭内の役割を果たす〉 が主であった．また，［町内会の仕事］等，解釈により 【役割を果たす】のカテゴリーと捉えられる内容もあっ たが，語りの内容から，行為の遂行に重きを置いている と判断し，他のカテゴリーとした． 　全体的に，セラピストは参加について，趣味活動や他 者との関わり等，「社会的役割への関与」ではなく，何 らかの行為の遂行をイメージしていた．結果のまとめを 表 2 に示す．紙面の都合上，表におけるコードの表記 は省略した． 5．2　参加に踏み込めない要因（表 3） 　参加に踏み込めない要因では，三段階のカテゴリー化 となり，以下，セグメントを［　］，小カテゴリーを 〈　〉，中カテゴリーを【　】，大カテゴリー《　》で示 した．全 94 セグメントが挙がり，大カテゴリーは《個 人・環境要因》，《セラピストの参加に対する認識に関連 する要因》，《本人，家族，専門職の参加の認識に関連す る要因》の 3 つに大別された． 　《個人・環境要因》の大カテゴリーでは，【参加には身 体能力が必要となる】，【参加は本人の意欲が必要とな る】，【参加には周囲の理解が必要となる】等の困難感が 挙がった．参加のイメージでは，外出を伴うもの，それ が想定されるものが多かったため，ICF の活動と比べ実 施難度が高くなっていると考える． 　《セラピストの参加に対する認識に関連する要因》の 大カテゴリーでは，【参加出来なくても生活に困らない】， 【活動が充実しないと参加にいけない】，【セラピストに 参加の意識がない】等が挙がり，セラピストは参加の重 要度を低く捉えていた．また関連するセグメントから は， ICF の活動について，［身の回りのこと］，［普段の生 活］，［ADL］と表現して参加と対比させ，参加より活動

－ 6 － であり，参加が制約された状態は，「基本的人権の行使 が制約または妨げられ，正当な社会的役割を果たすこと ができないこと」としていることから17）_{，この認識は} 適切とは言えない． 　その中でセラピストは，【趣味活動を行う】，【個人以 外と関わりを持つ】等の行為の先に，「社会的役割への 関与」を想定している可能性もある．しかし，参加に踏 み込めない要因で挙げられたセグメントからは，［市民 の活動の提案をしても，移動手段がない．］，［新しいこ とをすることに抵抗感があまりない人じゃないと参加に く，加えて，「社会的役割への関与」ではなく，その行 為自体の遂行に対する困難感であった．一方でセラピス トから ,【役割を果たす】とのイメージも一部挙がった ものの , その内容は家事の遂行を想定しており，同様に 行為の遂行と言える．これは参加をパフォーマンスに焦 点化しているとした先行報告1）_{を支持する内容と捉え} ることができる．そのため，ADL を含む ICF の活動と 比べ，家事や外出を伴う行為として捉えている参加は実 施難度が上がり，同時に重要度を低く認識していると考 える．しかし，上田は，生活機能で最も重要なのは参加 表3 参加に踏み込めない要因 大カテゴリー 中カテゴリー 小カテゴリー 代表的なセグメント 個人・環境 要因 （61） 参加には身体 能力が必要と なる（5） 身体能力が達してい ない（4） 能力的な部分でそこまで到達しない． 能力的に高い人は参加が考えられるが， ADL もままならない人に対して，セラピス トも参加のイメージができない． 言語障害は参加を妨 げる（1） 言語障害は他の障害と比べ，参加を妨げ る． 参加は本人の 意欲が必要と なる（23） 本人の意欲がない （13） 健康だった頃に比べると精神的に弱って いて，そこまで望まない． 市民の活動に行くために，バスや介護保険 サービスなどあるが，そこまでして行きた くない，意欲がない．何でもかんでも介護 保険でお金がかかってしまう． 新しいことをすることに抵抗感があまり ない人じゃないと参加にいけない． 本人の意欲がなく外 出ができない（3） 外へ行く元気がない，気力がない． 第三者が関わること に抵抗がある（5） 弱くなっている自分で，周囲が昔のように 自分を見てくれない，こう思われているん だろうなという先入観が本人にある． 歩く姿を他の人に見られたくない． 地域活動に繋げられ ない（2） 障害に合わせた訓練の要望があり，地域活 動に繋げられない． 参加には周囲 の理解が必要 となる（9） 介護者に負担がかか る（3） 外になるとそれだけ関わる人が増えて，家 族の負担が増えるかもしれないという所 で本人だけでは済まない． 周囲の理解が必要 （6） こちらだけが動いて解決できる問題では ない．会社だったら会社側の都合，友達だ ったら友達の都合もあるので，一方的には 行動が起こしにくい部分． 要介護の方は周りの助け，理解がないと参 加出来ない．部分的にしか出来ない時に， 介助者がやった方が早いとなってしまう． 参加には物 的・人的な社 会資源が必要 となる（12） 移動手段がない （4） そこまで自分で行けない，足がない． 市民の活動を提案しても移動手段がない． セラピストに社会資 源の知識がない （4） サービスなどの知識がない． セラピストが地域のことを分かっていな い． 社会資源に限界があ る（4） ヘルパーにも限界がある． 参加は連携が 必要となる （3） 連携する時間がない （2） ケアマネとの連携が必要だが，電話では 中々伝わりにくく，こちらも二の足を踏ん でしまう．連携しやすい状況でないと， 日々の業務に追われて踏み込みにくい． 表 3　参加に踏み込めない要因

－ 7 － 　以上よりセラピストは参加において，パフォーマンス に焦点化していることから，ICF の活動と比べて参加の 難度が上がり，同時に重要度が下がることで，参加に踏 み込むことが出来ていないと考える． いけない．］，［釣りという目標に対して，ランクを落と して近い所でと提案するが，それは釣りじゃないよと言 われてしまう．］等，「社会的役割への関与」に関する困 難感と言うよりは，その行為の遂行自体に対する困難感 と解釈できる． 連携する機会がない （1） 通所リハビリだと，家以外の第三者まで関 われない，機会がない，関係性が低い． 参加は個別性 があり，実際 場面で訓練で きない（9） 実際場面で訓練でき ない（8） 釣りという目標に対して，ランクを落とし て近い所でと提案するが，それえは釣りじ ゃないよと言われてしまう． 時間があれば実際の環境に行けるのでも っと踏み込める． 個別性がありイメー ジしにくい（1） 参加は活動と比べ，千差万別で個別性があ り，イメージしにくい． セラピストの 参加に対する 認識に関連す る要因 （25） 参加出来なくても生活に困らない （2） 活動は身の回りのことだから気になる．参 加が出来なくても生きてく上で困らない． 活動が充実し ないと参加に いけない（6） 屋内生活で精一杯で 屋外に行けない （2） 本人，セラピストともに普段の生活が大変 で，外へ行くイメージができない． 活動が充実しないと 参加にいけない （4） 活動が充実しないと参加に目が向かない． ADL で精一杯になっている人は，家事や趣 味までいけない． セラピストがICF を意識していない （3） ICF はそこまで強く意識しておらず，どちらかというとICIDH を意識している． PT の専門領域による難しさ（6） PT の職域的に基本的動作の改善があるの で，そこで精一杯になってしまう． 参加に関してはPT の学生時代，教育を受 けてこなかった． セラピストに 参加の意識が ない（7） セラピストに参加の 意識がない（4） 参加は訓練でどうこうできるのかなと思 っており，参加の目標を立てる意味がよく 分からない． セラピストは医療中心の教育で，参加まで の認識がない． 活動の方が達成しや すい（1） 活動の方が現実的に叶えやすく，参加の目 標は少なくなる． 参加には向き不向き がある（1） 町内活動やカラオケには向き不向きがあ る． 入院患者と兼務によ り，参加の認識が薄 い（1） 病院業務と兼務なので，セラピストが入院 患者と同じ感覚で介入してしまう． 高齢になると参加は減るのは必然 （1） 健常でも高齢になると外との関わりは減 る． 本人，家族，専門職の参加の 認識に関連する要因 （8） 参加の場が分からな い（2） セラピスト，本人ともに参加の場が思いつ かない． 心身機能の希望が強 い（5） ケアマネジャー，家族，本人含め，現状の 下肢筋力の衰えをどうにかして欲しいと か，自宅で生活する上での最も身近な問題 点にアプローチして欲しいという希望が あり，参加の希望が出ない． セラピストの役割が 浸透していない （1） 本人，ケアマネジャー，セラピスト自身， 生活期のセラピストの役割が浸透してい ない． （ ）：カテゴリー内のコードの数

ADL：Activities of Daily Living：日常生活活動 PT：Physical Therapist：理学療法士

ICF：International Classification of Functioning, Disability and Health：国際生活機能分類 ICIDH：International Classification of Impairments , Disabilities and Handicaps：国際障害 分類

－ 8 － する報告もある21）_{．今後はこれらも参考に，わが国の} 文化，環境も考慮した評価指標の作成が望まれる． 　これらにより，今後はパフォーマンスに焦点を当てる のではなく，利用者がどのような社会的役割に関与して いくのかという視点に重きを置くことで，セラピストの 困難感は変化していく可能性がある．社会学における Nadel の役割図表を参考に具体化すると，社会的役割と は家事等の家庭内の役割のみでなく，家族に迷惑をかけ ない等の家族の一員としての役割や，高齢者が社会から 求められる健康を保つ役割，ある程度の金銭を自由に使 える成人としての役割等幅広い．また Perenboom らは， パフォーマンスを実行していなくても，社会的役割の達 成により参加が可能であるとしている24）_{．そのため行} 為の遂行ではなく，まず社会的役割への関与を考えるこ とで，趣味活動や他者との交流のみではなく，さらに選 択肢は広がり，参加の促進が期待できる． 　また，参加の促進はセラピストのみで果たされるもの ではなく，多職種で果たされるものである．インタ ビュー結果からもセラピストのみでなく，他の職種も参 加の認識が薄いことが聞かれ，今後評価指標の作成を始 めとした取り組みは多職種で行っていくことが望まれ る． 6．4　本研究の意義と限界 　本研究の意義として，先行研究では参加に影響を及ぼ す要因としてクライエント側に焦点を置いていたが，本 研究ではセラピスト側の認識に焦点を当て，認識の変化 によりクライエントの参加向上を示唆した点である． 　本研究の限界として，セラピストから挙げられた困難 感の中には，［要介護の方は周りの助け，理解がないと 参加出来ない．部分的にしかできない時に，介助する人 がやった方が早いとなってしまう．］等，「社会的役割へ の関与」に重きを置くだけでは解決できない困難感も複 数存在し，今後の課題となった． 　また，本研究におけるインタビュー対象者の属性は限 定的であり，データの偏りは否めない．加えて，本結果 は質的なデータ分析によるものであり，統計解析等を使 用する量的データ分析とは性質が異なるため，結果の一 般化には限界がある．これらより，今後は本結果を参考 として，量的調査に繋げる必要がある． 6．2　セラピストの認識の要因 　1 点目に介護保険法の影響が考えられる．本法内の社 会参加支援加算における社会参加とは，指定通所介護， 一般介護予防事業等への移行や，家庭での役割，就労で ある18）_{．また，同加算の厚労省による説明文書では，} イラストとともに地域の通いの場や，洗濯物干しによる 家庭内の役割づくりが掲載されている18）_{．これがセラ} ピストの参加の認識に繋がっていると考える． 　2 点目にリハビリテーションや作業療法の歴史が挙げ られる．社会参加においてリハビリテーション分野で は，主に社会活動やグループ・組織よりも，社会参加に 関する個人のパフォーマンスに焦点を当てており19）_， 評価指標も同様の視点である．また作業療法分野では以 前から役割概念の視点があったが，作業療法において は，役割をとるために要請される活動という作業的側面 が強調されるようになった20）21）_{．これらの傾向は ICF} の参加でも同様であり，実際に評価するのは社会的役割 への関与ではなく，家庭生活や対人関係等，行為の遂行 度である．そのため本来は行為の遂行が社会参加や社会 的役割への関与へ繋っていくべきだが，本結果より，セ ラピストは行為の先にある「社会的役割への関与」への 意識が薄く，個人が行為を遂行することそのものの達成 を重視した，手段の目的化が起きていると考える． 　最後に，調査対象となったセラピストの多くは， 急性 期病棟や回復期病棟での勤務経験者である．急性期病棟 や回復期病棟では ADL を含む ICF の活動も重視される． そのため，訪問・通所リハビリテーションにおいても， 参加と比べ活動を重視し，また，活動にみられる，パ フォーマンスに焦点を当てた評価の視点が，参加の認識 にも影響を及ぼしていると考える． 6．3　今後の方向性 　本結果より，今後は参加においてパフォーマンスに焦 点を当てるのではなく，「社会的役割への関与」に重き を置いた認識を促していく必要がある．その手段の一つ として，評価指標の作成が挙げられる．既存の評価指標 はパフォーマンスに焦点を当てている．加えて参加は複 雑であり，本質を測定するのは困難とされている7）22）_． しかし作業療法分野では参加は最重要とされており7）_， 何らかの測定手段は必要である．その中で，役割に関す る評価については人間作業モデルの役割チェックリス ト23）_{や，対象者の主観を重視した評価指標作成を試行}

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９）H. Douglas, A. Georgiou, J. Westbrook: Social partic-ipation as an indicator of successful aging: an over-view of concepts and their associations with health. Australian Health Review（41），pp.455-462（2017） 10）上田敏：ICF（国際生活機能分類）の理解と活用－

人が「生きること」「生きることの困難（障害）」を どうとらえるか．p.17，萌文社，東京（2005） 11）P. Fougeyrollas, N. Boucher, G. Edwards, Y. Grenier,

L. Noreau: The Disability Creation Process Model: A Comprehensive Explanation of Disabling Situations as a Guide to Developing Policy and Service Pro-grams. Scandinavian Journal of Disability Research， 21（1），pp.25–37（2019）．

12）B. Piškur, R. Daniëls, M. Jongmans, M. Ketelaar, R. J. Smeets, M. Norton, A. J. Beurskens: Participation and social participation: are they distinct concepts? Clinical Rehabilitation 28（3），pp.211-220（2014） 13）S. F. Nadel（斎藤吉雄訳）：社会構造の理論－役割 理論の展開．p.241，恒星社厚生閣（1978） 14）K. Krippendoff（三上俊治，椎野信雄，橋元良明訳）： メッセージ分析の技法　「内容分析」への招待． p.21，23，頸草書店，東京（1989） 15）小向佳奈子，藤本修平，杉田翔，光武誠吾，輪違弘 樹，小林資英：リハビリテーション分野における社 会参加の定義と評価指標－定性的システマティック レ ビ ュ ー －． 理 学 療 法 学，32（5），pp.683-69 （2017） 16）厚生労働省老健局老人保健課：高齢者の地域におけ る新たなリハビリテーションの在り方検討会報告 書．https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000081900. pdf，（2020 年 2 月 1 日参照）． 17）上田敏：リハビリテーションの思想－人間復権の医 療を求めて－．p.115，医学書院，東京（2004） 18）厚生労働省老健局老人保健課：訪問リハビリテー ションの報酬・基準について．https://www.mhlw. g o . j p / f i l e / 0 5 S h i n g i k a i 1 2 6 0 1 0 0 0 -S e i s a k u t o u k a t s u k a n - -S a n j i k a n s h i t s u _ Shakaihoshoutantou/0000184012.pdf，（2020 年 2 月 1 日参照）．

19）M. Levasseur, L. Richard, L. Gauvin, E. Laymond: In-ventory and analysis of definitions of social partici-謝辞

　本研究にご協力いただいたセラピストの皆様，ご指 導，ご助言いただいた日本福祉大学の綿祐二教授に深く 感謝いたします．

引用文献

１）M. P. Dijkers: Issues in the Conceptualization and Measurement of Participation: An Overview. Ar-chives of Physical Medicine and Rehabilitation，1 （9），pp.S5-S16（2010）． ２）五十嵐満哉，川上直子，諏訪勝志，川北慎一郎：高 齢者複合施設における訪問リハビリテーションの関 わりにより活動範囲が拡大し，社会参加及び役割の 獲得を図れた一事例．石川県作業療法学術雑誌， 27（1），pp.11-16，2018．

３）B. Adair, A. Ullenhag, D. Keen, M. Granlund, C. Lmms: The effect of interventions aimed at improv-ing participation outcomes for children with disabil-ities: a systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology， 57（12）， pp.1093-1104（2015） ４）A. M. Dehi, S. F. Mohammadi: Social Participation of

Older Adults: A Concept Analysis．Int J Community Based Nurs Midwifery， 8（1）， pp.55-72（2020） ５）厚生労働省老健局老人保健課：参考資料 1　訪問リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン．https://www.mhlw.go.jp/ file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000167233. pdf，（2021 年 1 月 6 日参照）． ６）厚生労働省老健局老人保健課：参考資料 4　通所リ ハビリテーション（参考資料）．https://www.mhlw. g o . j p / f i l e / 0 5 S h i n g i k a i 1 2 6 0 1 0 0 0 -S e i s a k u t o u k a t s u k a n - -S a n j i k a n s h i t s u _ Shakaihoshoutantou/0000168706.pdf，（2021 年 1 月 6 日参照）．

７）M. Law: Participation in the Occupations of Every-day Life. American Journal of Occupational Thera-py，56，pp.640-649（2002）

８）M. Levasseur, J. Desrosiers, D. S. C. Tribble: Com-paring the Disability Creation Process and Interna-tional Classification of Functioning, Disability and Health Models. Canadian Journal of Occupational Therapy，74 pp.233-242（2007）

－ 10 － pation found in the aging literature: proposed tax-onomy of social activities. Social Science & Medicine，71（12），pp.2141-2149（2010） 20）吉川ひろみ，宮前珠子，水流聡子，石橋陽子，近藤

敏：作業療法における役割概念．作業療法，19 （4），pp.305-314（2000）

21）D. Toal-Sullivan, P. R. Henderson: Client-Oriented Role Evaluation（CORE）: The Development of a Clinical Rehabilitation Instrument to Assess Role Change Associated With Disability．American Jour-nal of OccupatioJour-nal Therapy，（58），pp.211-220 （2004）

22）A. W. Heinemann: Measurement of Participation in Rehabilitation Research．Archives of Physical Med-icine and Rehabilitation，91（9），pp.S1-S4（2010） 23）G. Kielhofner（山田孝訳）：人間作業モデル－理論

と応用－［改訂第 4 版］．pp.278-281，協同医書出 版社，東京（2012）

24）R. J. M. Perenboom, A. M. J. Chorus: Measuring par-ticipation according to the International Classifica-tion of FuncClassifica-tioning, Disability and Health（ICF）． Disability and rehabilitation，25（11-12），pp.577-587（2003）

参考文献

１）S. F. Nadel（斎藤吉雄訳）：社会構造の理論－役割 理論の展開．p.82，恒星社厚生閣（1978）