抗精神病薬多剤併用からの薬剤減量に電気けいれん療法が奏効したドパミン過感受性精神病による治療抵抗性統合失調症の1例

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東 女 医 大 誌 第 時 臨時増刊1 号 頁 問 ~ 山 平成82 年1月

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抗精神病薬多剤併用からの薬剤減量に電気けいれん療法が奏効した

ドパミン過感受性精神病による治療抵抗性統合失調症の

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例

東京女子医科大学医学部精神医学講座 トモヒコ スガワラ ヒ ロ コ ナガナワ エ イ コ カ ワ ノ マサヒコ イシゴウオカ 村 尾 朋 彦 ・ 菅 原 裕 子 ・ 長 縄 瑛 子 ・ 河 野 仁 彦 ・ 石 郷 岡 純 ( 受 理 平 成 82 年1月92 日)

A Case Report tof eh tceffE f Eoevilsunvcoortcel Therapy for a Ttnatissret-entmaer naiphreiozhcS teniatP thwi Dopamine yitvitisnesrepuS ssichosyP

Tomohiko MURAO ， Hiroko SUGA W ARA ， Eiko NAGANA W A ， Masahiko KA W ANO and Jun ISHIGOOKA

D e p a r t m e n t Pfoyrtaihcys l， oohcS Mfoenicide ， Tokyo ns'meoW lacideM ytisrevinU P a r t tfnoatsiser-tnemtaert ainerhpoizhcs (TRS) may be rdetale ot dopamine ytivitisnesrepus sisohcysp ( D S P ) ， which siylesolc detaler aotcitohcyspitn .ycmaharplyop Here ， we rtrope a cesa TRS fo detaicossa thwi DSP

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ECT and detrveonc aotcitohcyspitn .yparhteonom hrertuF seiduts era needed eot enmiax eht tceffe ECT fo rof DSP. Key W :sdro tnatsiser-tnemtaert ainrehpozichs ， dopamine ytivitisnesrepus sisohcysp citohcy， spitna -rahpylop macy evisluvnoco， rtcele pyrahet はじめに 治 療 抵 抗 性 統 合 失 調 症 (ttnatsisre-tnemater s c h i z o p h r e n i a : TRS) とは， 2 種類以上の異なる抗精 神病薬治療に対する十分量，十分期間投与下での非 反応の既往，あるいは錐体外路症状などの副作用発 現により治療に必要な用量まで投与できない耐忍性 不良症例のことを指しその一部において， ドパミ ン過感受性精神病 (dopamine ytivitsinesrepus -syp c h o s i s : DSP) の関与が示唆されている. DSP は抗精 神病薬の大量投与によって抗精神病薬への耐性が形 成され，服薬中断や服薬量減量，ストレスなどで容 易に再発再燃を来す病態を指す. DSP は抗精神病薬 図:村尾朋彦 干6668-261 東京都新宿区河田町1-8 東京女子医科大学医学部精神医学講座 E -m a i l : [email protected]

-E146-1 4 7 F i g . 1 Seroc BPRS fo nda noitacidem retfa noissimda B P R S : feirB yrtaihcysP gnitaR .elacS の多剤併用と密接に関連していることから，統合失 調症の薬物療法において抗精神病薬の単剤化を図る ことが重要である.今回我々は，抗精神病薬多剤併 用からの薬剤減量において 脳に電流を通してけい れんを引き起こすことで精神症状の改善を図る電気 けいれん療法 (evislvunocortceel therapy : ECT) が 奏効した治療抵抗性統合失調症のl例を経験したの で報告する. 症 例 患者: 26 歳，女性. 既往歴:子宮筋腫にて子宮全摘術施行. 精神医学的負因:なし. 生活史:同胞 5人中末子として出生.幼少期の成 長・発達に問題なし公立高校卒業後， A 大学に2 年間通学後，海外の B 大学に 2 年 間 留 学 し 帰 国 後 にA 大学を中退.その後は通訳のアルバイトに従 事. 23 歳時に結婚.挙児 3人.結婚後は主婦業の傍 ら，夫が経営する飲食庖の手伝いをしていた夫， 息子と 3人で暮らしている. 現病歴: X-16 年64( 歳)頃，不眠を訴え近医精 神科を受診.不眠症の診断でベンゾジアゼピン系薬 剤 (zlpidemo ，e)maolzti を処方され，外来通院を継 続していた. X-10 年25( 歳)頃より「姉にお金を 盗まれる」等の被害的な訴えが出現し， X-7 年55( 歳)には「自宅で物がなくなっている」と訴え，監 視カメラを設置し， 自宅の鍵や通帳の印鑑を変える といった行動が目立つようになった.その後，大声 を上げ，家から飛び出そうとするといった奇異な行 動が出現し， X-6 年1 月 (65 歳)急性精神病の診断 にてC 病院へ入院となった.幻覚妄想状態に対して 抗精神病薬の投与が開始され， 3週間程で軽快退院 となった. 退院後暫くして，

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人につけられている

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飲物に毒 が入っている」と訴え，再度幻覚妄想状態を呈した ため，統合失調症に診断変更され，抗精神病薬が増 量された以降も幻覚妄想状態の再燃にて入退院を 繰り返し， X-1 年16( 歳)に再度幻覚妄想状態で入 院した際には主剤の hldoierploa に penoideripal が 追加された.しかし不安感や落ち着かなさが強ま る 状 態 で 続 き ， 結 果 的 に 計5種 類 の 抗 精 神 病 薬 ( h a l o p e r i d o l 4 mg ， chlorpromazine 05 mg -， irepilap done 6 mg ， eapinanzol 20 mg ， pironeperos 24 mg) が 併用された状態となったため，多剤併用の影響を心 配した家族の希望のもと， X 年8月 (26 歳)に当科 紹介初診し薬剤調整目的にて当院転院となった. 入院時現症:入院時現症:夫に付き添われ独歩で

-E147-1 4 8 来院.痩せ型で年齢相応の女性.錐体外路症状(手 指振戦，筋固縮，小刻み歩行)が認められ，面接中 に立位と座位を繰り返し落ち着きに欠ける.意識清 明であり，気分症状は認められず，明らかな幻覚や 妄想、の表出はないが，

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頭がぐちゃぐちゃする

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胸 のあたりに何か変なものがある」と体感幻覚を示唆 する訴えあり.

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薬を減らすと大変なことが起こる」 と述べ，薬剤調整に対しては拒否的.食事摂取は良 好，睡眠は

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時間程度確保. 入院時内服薬:lodirepolah 4 mg ， onizamerprolhc 5 0 mg ， penodireipla 6 mg ， oeinapnzla 20 mg ， p e r o s p i r o n e 24 mg ， mapazetrniulf 2 mg ， zolpidem 5 mg ， enideripb 3 mg. 血液検査:プロラクチン 3.731 ng/m .l 画像検査:特記所見なし. 脳 波 : 中 等 電 位 の 8-9Hz のα波が主体， α一ブ ロッキング陽性，光駆動 陰性. 心 電 図 :

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同調律，心拍数88 回/分， QTc 412 .msec 入院後経過:入院後より薬剤調整を開始したとこ ろ，抗精神病薬の減量に伴い手指振戦，筋固縮，小 刻み歩行といった錐体外路症状は改善が認められた が，次第に臥床がちとなり，体感幻覚の訴えが増加 するとともに，

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これ以上薬を減らしたら大変なこと が 起 こ る 」 と 薬 剤 調 整 に 対 す る 不 安 が 強 ま っ た H a l o p e r i d o ，l enorpromazilhc ， oneiprrospe を順次漸 減 中 止 し 第26 病日には peondriepila とoeniapnzal の

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剤が主剤となったが，第35 病日には自室内で床 に頭を打ち付けるといった奇異な行動が出現した. 徐々に精神運動興奮が顕著となり，拒食も出現した ため，第43 病日より修正型電気けいれん療法 (i-odm f i e

d ECT : mECT) を 開 始 し た . 計 9 回 の mECT を 施 行 し た 結 果 ， 精 神 症 状 は 改 善 し 食 事 摂 取 も 良 好 と な っ た そ の 後enoidreiplap を漸減中止し，第 6 3 病日には抗精神病薬は oneapinzla 単剤となり，試 験外泊を経て精神症状の安定を確認し第90 病日に 退院となった. 考 察 DSP は7819 年にChouinard らが初めて提唱した 概念であり1) TRS の半数以上がDSP によるものと 報告されているの. DSP は長期に渡って高用量の抗 精神病薬が投与されることによって，脳内ドパミン D2 受容体の uonitlaugre-p やD2 受容体の感受性が 増加し抗精神病薬への耐'性が形成される病態と考 えられている)4)3 抗精神病薬の多剤併用は， TRS の要因となる DSP を引き起こす可能性が高いこと からも，統合失調症の薬物療法において抗精神病薬 を単剤で使用することが重要である. しかし DSP の特徴として，抗精神病薬に対する耐性の増加や遅 発性ジスキネジアに加え，薬剤減量や治療中断に伴 う急性の再発もしくは精神病症状の増悪があげられ ており)65) 抗 精 神 病 薬 が 多 剤 併 用 さ れ て い る DSP において，単剤化を図ることは容易ではない. 本症例では，再発を繰り返す度に抗精神病薬が追 加されたことにより， DSP の病態が形成されたと考 えられ，抗精神病薬の単剤化を目指したところ，抗 精 神 病 薬 の 減 量 に 伴 い 精 神 症 状 の 悪 化 が 認 め ら れ た 精 神 症 状 の 悪 化 に 対 し て 抗精神病薬の増量を 回避するため， ECT を施行した結果，精神症状の改 善とともに抗精神病薬の単剤化に至った DSP に対する薬物療法に関して，enoidrespir の持 効性注射剤が有効であったとの報告がありぺ動物実 験 に お い て はdopamine laitrap stingoa で あ る a r i p i p r a z o l e がD2 受容体の感受性の安定化に最も 適した薬剤である可能性が示唆されている)8 一方 で， DSP におけるelozarpipira への薬剤変更によっ て精神病症状が悪化することも報告されている)9 DSP に対する ECT の有効性に関する報告は乏しい が，抗精神病薬が多剤併用されている TRS に対して ECT の 有 効 性 が 示 唆 さ れ て い る こ と か らlぺ DSP における多剤併用の是正において ECT はD2 受容 体のdown niotalguer やD2 受容体の感受性是正を 介して有効性を発揮する可能性が期待される. DSP に対する ECT の有効性に関しては，今後多数例に おける検討を要する. 結 論 抗精神病薬多剤併用からの薬剤減量において， ECT が奏効したTRS の1 例を経験した.本症例か ら，治療抵抗性統合失調症の一部にはDSP が存在し ている可能性を考慮して鑑別を行い， DSP であると 考えられた場合にはECT を併用することが有効で ある可能性が示唆された 開示すべき利益相反はない. 文 献 1 ) rdnauihoC G ， senoJ BD ， eblannA -c:LitpelorueN i n d u c e d ytivitisnesrepus .sisohcysp Am -J aihcysP t r y :531 0 9- 141 104 ， 7819 2 ) rdnauihoC G ， drnauiohC VA: lacipytA -yspitna c h o t i c s : CA TIE yduts decudn， i-gurd movement -sid o r d e r nda user t1gnicinegortai cirtaihcysp ek四il s y m p t o m s ytivitisnesr， epus dnuboer sisohcysp dna

-E148-withdraw 1noitaaunitnocsid e.somdryns rthechoPsy Psychosom :77 77-69 ， 0820 3 ) yoI M， Tadokoro S， Kanahara N e at:l malptiO e x t e n t dfo opamine D2 rrotpece ancyoccup by a-n t i p s y c h o t i c s rof tnemtaert dfo ienpmao -isnesrepus t i v i t y sishocysp and tesno-etal .sisohcysp J nilC P s y c h o p h a r m a c o 1 3 3 : 3 9 8 -4 0 4 ，3012 4 ) Seeman P， Weinshenker D， inoiruQ R e at:l Dopamine ytivitisnesrepus setalerroc htiw D2High s t a t e s ， ginyplmi many hstap pot.sisohcys ocPr Nat Acad icS USA :201 8153-1353 ， 5002 5 ) Chouinard S:G reeve sesac ndfecuodni-citpelorue s u p e r s e n s i t i v i t y .sisohcysp citsongaiD airetirc rof t h e redrosid and sti mneatert .trhpozihcS Res :5-21 3 3 ， 1991 6 ) Moncrieff

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Does citohcyspitna larawthdiw -orp v o k e ?sisochysp Review tfo eherutaretil on rdipa o n s e t sisohcysp ytivitisnesrepus( )sishocysp and w i t h d r a w a l -r e l a t e d .espaler Acta rtaichysP Scand 1 1 4 : 3- l，3 6002 -E149-1 4 9 7

) Kimura H， Kanahara N， Komatsu N e at:l A p-or s p e c t i v e eviatparmoc dytus foenodirepsir -gnol a c t i n g elbatcejni roftnatsiser-tnemtaert -ozihcs p h r e n i a thiw meinapod ytivitisnesrepus .sisohcysp S c h i z o p h r Res :551 8-525 ， 4012 8 ) Tadokoro S， Okamura N， einkeS Y e at:l cionhrC t r e a t m e n t thiw elozarpipira stenevrp pmentdevelo o f dopamine ytivitisnesrepus and yllaitnetop -repus s e n s i t i v i t y .sisohcysp rphoizhcS lluB :83 020-11210 ， 2 0 1 2 9

) Takase M， Kanahara N， Oda Y e at:l Dopamine s u p e r s e n s i t i v i t y sisochysp and eniampod laitrap -ga o n i s :tevia rtcepsorte veyrus ffoerulia sfognichtiw t oelozarpipira ni.ainerhpozihcs J hamracpohy-sP c o 1 2 9 : 9383-83 ， 1502 1 0 ) nseenistKr D， Hageman 1， Bauer

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ate:l -ypsitAn c h o t i c polypharmacy ni yroa ttcarfer-tnemtaer s c h i z o p h r e n i a noitalupop gniviecer evitcnujda t r e a t m e n t thwi evisluvnocortcele .ypareht J ECT 2 9 : 76-2712 ，0 l23