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生活保護法 中国残留邦人等の円滑な帰国の

※ 医療機関  ※  休 止

促進並びに永住帰国した中国

   介護機関  

残留邦人等及び特定配偶者の

   施術機関

自立の支援に関する法律

   助産機関     廃 止

※  休 止

※  します

   廃 止

   しました

     年     月     日

枚 方 市 長 様

住  所

枚方市大垣内町二丁目1番20号

届 出 者 氏  名

医療法人ひらかた会 理事長 枚方 一郎

枚方市大垣内町二丁目1番20号 休 止 ・ 廃 止 年 月 日 1234567 委 託 患 者 の 措 置 状 況     令和3 年  6月   30日 休 止 ・ 廃 止 の   理   由 名 称 ( 氏 名 )

  届   書

    次のとおり

ので届け出ます。

指 定 機 関 等 番 号 医療法人ひらかた会 枚方病院 所 在 地 ( 住 所 ) 再 開 の 見 通 し ( 休 止 の 場 合 )

記入例

・組織改革のため ・廃院のため ・開設者死亡のため etc. ・廃止までに治療完了の場合は「治療完了」等の記入。 ・治療中の場合は他機関への委託等の旨の記入。 不要なものを棒線で消し てください 申請書を提出する日

届出者が法人 住所:主たる事務所の所在地

氏名:法人名と代表者の職・氏名

参照

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