チアノーゼ性心疾患に対する乳児期早期肺動脈絞施術の検討
北 川 哲 也 ， 加 藤 逸 夫 ， 堀
下 江 安 司 ， 川 人 智 久 ， 北 市
隆 樹 ， 増 田
隆 ， 福 田
徳島大学医学部附属病院心臓血管外科 （主 任 ：加藤逸夫 教 授）松 岡
優
徳島大学医学部小児科 （平成7年5 月 26 日受付〉裕 ， 筑 後 文 雄
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〔γecei悦d Mαy 2,6 1995 〕チアノーゼ性心疾患に対する肺動脈絞施術
Key words : cyanotic congenital heart t,fecde pu lm onary artery banding, early nyc,afni anatomica l r,airep Fontan type repair 症 例 65 高肺血流による心不全に難渋する新生児期及び乳児 期早期のチアノーゼ性心疾患に対する外科治療は，将 来期待される根治手術が解剖学的根治術であろうと Fontan 型手術であろうと，脈動脈紋施術（以下PAB) による肺血流量規制が主体をなす．しかし，解剖学的 根治術が可能な疾患，あるいはFontan 型手術を期待 せねばならない疾患により，許容される絞施度は異な ると思われる との考えをもとに，新生児期及び乳児 期早期のチアノーゼ性心疾患に対する PAB の適正な 絞施度について検討した． 症例は将来のFontan 型手術を期待した低形成左室 を有する5例と，解剖学的根治術を待機した大動脈弓 閉鎖及び縮窄症を伴う“fa lse Taussig ・Bing ”奇形 (K uosawa.r Van .poeriM 6981 ）の2 例．低酸素血症 の高度なlletsaR i 分類C 型の完全型心内膜床欠損症 2 例の計 9 例である〔Table ) .1 手術時日齢は7 から 1 4 8 日，平均6 日，新生児例が 5 例で，手術時体重は5 2 .8～.24 kg ，平均 34. kg であった．先行治療は共通
Table 1 Summary pfo.stneita Nine stneitap thwi ictnoacy latniegnco her t da f ee stc u n d e r w e n t pulmonary yretra ignbdna ni a reyl inyfanc . Pstneiat were d i v i d e
d otni two p.sourg Group F in w hhci stneitap were dctexpee Fontan type riaper tsa eh de自vitin e oontiarep ni eht arne erutuf pa( neit st 1～5〕， Group B in w hhci stneitap were expec det lcaominata rep ari ni eht near f u t u r e (tap ient s 6～9). P a t i enst age body thigew siosngaid suiovrep (No. ) (days ) 〔kg ) snoitnevrenti 1 ) 41 0.3 HLHS (MS, AS ) 2
) 711 2.4 MA, DORV BAS h y p o p l a s t i c L V 3 ) 81 9.2 M A , VSD , CoA BAS GpF oplhyp citsa L V 4 ) 621 0.4 CAVSD,DORV CAVVR h y p o p l a t ic L V s 5
) 9 5.3 MA, VSD, CoA BAS hypop cilats
6) 7 0.3 DORV IAA BAS 7
) 21 2.8 DORV, CoA BAS Gp A hrca iaslaopyph 8 ) 4 8 1 0.4 CAVSD 9 ) 75 1.3 CAVSD HLHS = hyp ioptsal c ltfe trahe syndrome, MS = mlrati ;sisonets AS = acitro stsone i s ; M A = mrait l a;aisert DORV=double teltuo thgir ,elcirtnev LV = l e f t ;elcirtnev VSD=ventricular atpes ! d;tecfe CoA=coarctation tfo eh a o r t a ; CAVSD=complete ralucirtnevoirta !atpes ;tcefed IAA = i-retn r u p t e d citroa ch;ar BAS=balloon ,yomsttoeposrita CAVVR=common a t r i o v e n t r i c u la va lvr e r.tnemceaple
Table 2 Method pulmonary fo yretra banding (PAB .) Commonly, eht oitar pulmonary fo sotcmiteys peak s y s t o l i
c eurssepr and lairera exygen onisnte were deus s ta eh secidni tfo eh greede PAB. fo
p a t i e n t s chespproaa ignbdna ecnerefmucric secidni PAB fo dteaiocssa No . lsiaertma (mm) ersudcerop 1
) laretalorestop onfleT peta 82 PaO, Van Praaph e,rudceorp thoracotomy 3 m m width SFA
2〕 median onflTe peta 62 PaO, , Pp /Ps ASD notiaerc stemotomy 3 m m width Gp F )3 laretaloretsop onfleT peta 62 ,aO,P Pp /Ps SFA thoracotomy 3 m m w ihtd 4) tna lare巴talor erutagil fo PaO ,, Pp /,sP thoracotomy kciht klis PvO , 5 ) laretaloretsop onflTe peta 22 Pa0 2, Pp /Ps SFA thoracotomy 3 m m whidt 6) laretalorestop erutagil fo ,a02P Pp /Ps harc noitcurtsnocer thoracotomy kcith klis 7 ) ortespo lalaret onflTe peat 22 Pa0 2, Pp /Ps harc niotcrutsoncer Gp A thoracotomy 3 m m whidt 8〕 laretalorenta onfleT peta 62 PaO ,, Pp /Ps thoracotomy 3 m m wi dht 9〕 laretaloretna nloefT peta 22 ,aO,P Pp /Ps thoracotomy 3mm width
Pp /Ps=the oitar pulmonary fo sot etsy mic peak cilotsys ;reusserp Sv0 2= m ixed venous oxygen s a t u r a t i o n ; SFA = sniaavlcbu palf ;ytsalpotroa ASD = aairt l slatpe .tcefed Table 3 Eyarl evitarepotsop erscou p a t i e n t s pulmonary nioaturd fo improvement No. b lengdie noitbautni (days ) 1) dedi on 7 POD poor 2) 2 good GpF 3) 2 good 4〕 75 riaf 5 ) 3 good 6〕 ＋ 48 a ir f Gp A )7 ＋ 5 good 8) 2 good 9 ) 1 good Good: ntetiaP was edttubaex by fevi days ,ylevitraepotsop and vetisgeonc rteah eruliaf was dellortnoc .llew .riFa P a t i e n t was dubatexet retal hant eht htfif eviatrpeotsop day , and evitesgnoc rtahe iaf luer was dellortonc lyderateom P o o r . eivstgenoc traeh eruliaf was elttil .dellortnoc a-evibrbA t i o n : POD = pitarepotso ve d.ya
チアノーゼ性心疾患に対する肺動脈絞施術 67 房室弁置換術が1例に， onloalb (BAS 〕が5例に施行された． 肺 動 脈 絞 施 術 a t r i o s e p t o s t o m y a p p r o a c h は，同時にVan Praagh 手術を施行した
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］と大動脈再建術を施行した4
例では後側方開胸を， 体外循環下の心房中隔欠損作成術を施行した1
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では 胸骨正中切開を， PAB 単独の3例では前側方開胸を 用いた（Table 2〕．大動脈縮窄・離断（閉鎖）複合で は，早期の2 例には大動脈再建後に PAB を施行し， 術中肺出血を来し，術中術後管理に難渋したため，そ の後の2例には，緩めの PAB を大動脈再建前に施行 して肺を保護した後に大動脈再建を行い，その後で PAB の絞犯度を再検討することとした（Table )3 （瀬 瀬ら，8991 〕．幅3mm のテフロンテープを用いた7例 は， eruslTr のTGA 基準の絞施度を参考とし，遠位 側肺動脈圧と PaO ，値によりテープ周径を細かく調節 した（Tr,elsur Mustard ら， 2791 ）.前述の術中肺出p
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n mixed fo venous doobl .ylsuounitnoc reftA PAB was ,detsujda SvO, showed 62%.
血のために換気不全を来し，急いでPAB を施行した 合のため， caidracotapeh n 以外の体静脈血が左上ive 症例6と，共通房室弁置換術後に呼吸器より離脱し得 大 静 脈 に 還 流 す る た め ， そ の 基 部 に oniatrtuas なかった比較的肺動脈幹の細い症例4の 2例に，太い ingitornom h eter を留置し， Patc AB 前後で -eh 絹糸を用いて同様の遠位側肺動脈圧とPa0 2値を指標 caidracotap n 以外の体静脈還流」血の Seiv v0 2値を連 に絞犯した．体外循環を用いた症例2ではFi0 20.1 続的に測定し，指標のーっとした（F.gi .)1 で，他の症例ではFiO ,5.0 のmanula niotalitenv 下 にできるだけ左肺の圧迫を除去し，血行動態の安定し 結 果 たPAB 後51分の PaO ，値を目安としたりIIJt ら， 全症例のPAB 前後の肺体収縮期圧比（Pp/Ps）は 1 9 9 1 ) . また，症例4て、は， 下大静脈欠損，半奇静脈結 .86 ±0.10 5→5 ±04.0 1 4, . PaO ，値 は1.9 ±12.7 5 ( : i . ) 8.0 @,
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4 .1 mm Hg i Fnontan p e repyt ria p.uorg .snioatviberbA G = good rtluse , F =fria esur,tl P =poor rtluseチアノ ーゼ性心疾患に対する肺動脈絞犯術 mmHg →.544 ±12 .0 mmHg であった．上大静脈基部 にsniotaruat gnirotinom rteehatc を留置し， PAB 前 後で連続的にSv0 2 値を測定した症例 4 は，肺体収縮 期圧比,52.0 PaO , 4.95 mmHg, SvO , 62 %で最終的 にeapt を固定した． PAB の術後早期の効果判定については，術後5 日 以内に抜管でき，術前の心不全が改善 したものを g o o d , 6 日以上の挿管期聞を要したが，術前の心不全 が改善したものriaf ，術前の心不全が改善しなかった ものを poor とすると， good が6 例，riaf が2 例， p o o r が1 例であった （Table )3 (Albus ら， 4981 ). good の6 例を解剖学的根治術可能群 (A 群〉 と Fontan 型手術期待群CF 群）に分けると， PAB 局径 はA 群 ：［手術時体重（kg )+ 2.00 ±1. 7] mm, F 群 ［手術時体重（kg )+ 2l.1 ±l. 7] mm, PAB 直後の収 縮期Pp /Ps はA 群 ・025. ±0 .0,7 F 群 ：0 .55 士,20.0 PaO ，値 はA 群： 46 .4±1.31 mmHg, F 群 388. ± 1 . 0 mmHg であ った （.giF 2). PAB 後の Pa02 値が.764 mmHg を示した症例1 (poor 例） は第7 病日に心不全死し， PAB 後9.45 mmHg を示した症例4 (fria 例〉は第1 病日に抜管6 できたが，その後もア シ ドーシス，心不全が遷延し， 6 9 消化管出血後の肝不全のため第88 病日に病院死した． Pa0 2値が PAB 後4.28 mmHg を示 した症例6 (fria 例〕は，第8 病日の抜管後も強い低酸素血症を認め4 た． 結局， good の6 例と， fria の1 例が遠隔生存し，内 訳は解剖学的根治術を待機した4 例と， Fontan 型手 術を期待した3 例であ った．そのA 群の 4
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では， 完 全型心内膜床欠損症 （CAVSD ）の2 例は l 歳時に根 治手術を施行し，eslaf ggniB-sisuaT 奇形の症例6 は 1 1 カ月時に saerydnoc ralucirtnev foramen の閉鎖と 動脈スイッチ手術を施行し以後順調に経過した．しか し，同様の症例7は初回手術時の大動脈弓再建が不十 分で，遠隔期に低心拍出量症候群にて死亡した． F 群の 2 例では，僧帽弁閉鎖 〔M A ），両大血管右室 起始症の症例2 は 3 歳時に平均肺動脈圧 15 mmHg, 肺血管抵抗4.1 単位・,m2 PA idexn 802 m m 2/m 2 と Fontan 型手術可能な状態を示 し，現在手術待機中で ある．正常大血管関係で比較的太い上行大動脈を有す るM A ，筋性部心室中隔欠損，左室低形成の症例 3 は，新生児期のPAB 後にevitcirtser ASD により肺 うっ血，心拡大を来し，再度BAS で対処していたが， l歳時に大動脈弁下狭窄が増悪し，左室・上行大動脈 P a t i e n t 3 : Mlrati aiserta combined htiw yallormn detalerretni g r e a t ,slessev dzei-slmaron ,atroa L V hiaasployp , m u s c u l ar VSD, PFO , CoA and PDA ) P r e s s u r e dyust (mmHg ) 1 2
days d81 ysa (SFA
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PAB ) 7 d7 ays 8 months BAS pre-PAB post-PAB BAS BAS RV 57 ／～81 75 ／～51 57 ／～51 501 ／～4 104 ／～7 PA 0 /26 8 (50 ) 5 /27 2 (23 ) 40 /16 (23 ) 6 /37 0 (44 ) 72 /18 (44 ) LV a s c .Ao 1 3 8 ／～8 7 8 /42 (60 ) PFO = ptenta foramen ealov , PDA = pnteta stucdua r t e r i o s u s , RV= rthgi elcirtnev , PA = pulmonary a r t e r y , csa . Ao=ascending .atroa serthO same sa i n sTable 1 and .2 F i g . 3 Ptneita 3 wthi lartim aiserta dnu erw en pulmonary t yretra gnidnab d81 ays retfa b i r t h
. The niossergrop fo evresitcirt ASD and citroabus isonets s had enbe r e m a r k a b l
e retfa PAB. tnacifingiS pulmonary hypnoisnetre due roetvitcirtse
ASD and citroabus sisonts was deleaver ta ciadrac noitaziretehtac 8 month s a
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r .htrib Arrow shows citorabus .gnwiroran Wave enil （～） m eans -dne d
聞に0 mmHg6 の圧較差を有し， lesantS 吻合，心房 mmHg の絞拒部圧較差を示し，肺血管抵抗は9.2 単 中隔欠損作成術， giasusk-TcoBlal 手術を施行したが， 位・m2 であった．まず， eladb yomsoteptostria を施 術前から(48/1872 ）の肺高血圧状態にあり，適切な肺 行し，更に肺動脈圧の下降したと思われる02 日後に 血流量を得られず死亡した （.giF 3）.同様の 症 例5で elsantS 吻 合 ． 心 房 中 隔 欠 損 作 成 術 .lanoitceridib
は，やはり Norwood 手術の施行はためらわれ，縮窄 cavopulmonary tunsh 手術を施行し得た（Di Donato
解除と PAB を施行した．筋性部心室中隔欠損での圧 ら， 3919 ). 較差が術前の7mmHg から PAB 2週 後 に は82 幅3mm のテフロンテープを用い，肺動脈幹の中央 mmHg と 増 大 し た が 以 降 の 増 悪 は み ら れ な か っ た 部 でPAB を施行した症例3と，太い絹糸により動脈 ( F i g . .)4 5カ月時のドプラ一心超音波検査で左室流 ス イ ッ チ 手 術 待 機 の た め 左 右 肺 動 脈 分 岐 部 直 前 で 出路に約15mmHg の圧較差を認め，心臓カテーテノレ PAB を施行した症例6に右肺動脈分岐部狭窄を認め 検 査 で は ， 左 房 圧14mmHg ， 右 房 圧8mmHg と た（.giF 5）.前者は I歳時のelsntaS 助合追加時に， r e s t r i c t i v e ASD を呈し，右室圧5 /EDP9 5 mmHg, 後 者 は11 カ月時の動脈スイッチ手術時に右肺動脈の 絞施部より遠位側の肺動脈圧125/3 )22( mmHg と06 形成術を施行した． F i g . 4 Ptnetia 5 sralimi ottneitap 3 utnerwdne P AB 9 dysa retfa .htrib erusesrP g r a d i e n t hughrot rulacusm ralucirtnev latpes tcefed by derlppo -argodiraochce
phy dseaercin from evtiarpeoerp 7 mmHg (peak :yticolev 3.1 m /s1 ce ) to p o s t o p e r a t i v e mmHg 82 kpea( :yticolev 56.2 m /sce ). A:snoitavierbb RA = r i g h
チアノーゼ性心疾患に対する肺動脈絞施術 71 考 察
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F i g . 5 Ssisonet tta eh nigiro rfothgi ulmonaryp yretra was dteno i ntneitap 3 tne months retfa PAB dan nitneitap 6 enevel months retfa P AB. われわれの検討した症例は， 一般にチアノーゼ性心 思われる．たとえ， PAB が少しesool で心不全傾向 であ ったり，あるいは少しthgit で低酸素血症が強い 場合にも，乳児期の根治術施行には問題が少ない． 疾患として扱われるAlbus 等のgroup II (VSD hitw 将来の機能的根治手術としてのFontan 型手術は当 s i g n i f i c a n t mixing sredrosid ）及びgroup III C僧帽弁 初は右房肺動脈聞に挿入可能なtuidonc の大きさから， 閉鎖等の複雑心奇形群〉だけでなく， group I (VSD 4歳以上で手術適応とされたが （atChouss らは， w i t h o u t tnacifingis ngmixi sredrosid ）として扱われ 7819 〕，以降の， Fontan noitalucric に対する考え方の ている CAVSD 症例を含むが，大きなCAVSD の症 進歩 （Lee ら， 1986 ; de Lalev ら， 1898 〕や，症例の 例は術前から著明な低酸素血症を有し， group IIのチ 蓄積による手術適応拡大後の遠隔成績の検討において アノーゼ性心疾患として扱 ってよいと著者らは考えて も， 3歳以下の年齢因子が独立した手術危険因子であ いる （sAlbu ら， 1498 ). るとする報告と，そうでないとする報告がみられ，至 本来，肺動脈絞施術などの姑息手術の効果は目的と 適 手 術 年 齢 に つ い て は 議 論 の 多 い と こ ろ で あ る すべき根治手術を安全に行い得たか否かで評価すべき (Fontan ら， 1983 . Bartmas ら， 1099 . nlikriK ら， である．解剖学的板治術が期待できる場合，例えば 9861 Mayer ら， 1,689 2199 ）.ただ，これらの Fontan f a l s e gssiTau -Bing 奇形で動脈スイ ッチ手術を待機す 型手術期待群は，通常，術前には健常乳児と同等の肺 る際には，術中収縮期Pp /Ps .50 程度の絞犯により， 動脈径を有する （sariloblA ら， 1989 ）ため，第一期手 術前の心不全が十分コントロールでき，体の成長した 術としてのPAB により早期から肺血管床を保護し， 乳児期後期から1歳時に根治術を施行するのが良策と かっ成長する肺血管床を維持できれば，左心低形成症候群に対する Norwood らの方針の如く，乳児期後期 のtnan-Fohime および1歳時の Fontan 型手術への 道が聞けてくるであろう （Norwood, )1991 .実際，肺 血管抵抗が2 単位・mz 以下で肺動脈狭窄がない例で は， 4歳未満でも Fontan 型手術後良好な経過を示し たとの報告があり，若年齢のみではFontan 型手術非 適応とならなくなるであろうと述べている （Bartmas ら，0919 ; Knlikir ら， 986;1 Mayer ら，,6891 1 9 9 2 ) . いずれにしても Fontan 型手術期待群では，新生児 期及び乳児期早期の正確な肺血流量規制が必要である． われわれの症例では，絞拒テープ周径が［手術時体重 (kg)+21.1±1. ]7 m m ，収縮期Pp /Ps 0 .55±0.02 , Pa02 値38.8±1.0 mmHg となるような絞拒度で急 性期の術後経過は良好であった．高らは左室型単心室 において，術中に Pp/Ps 3.0 までの絞施を目標とし， Pa0 2 3 mmHg0 以下， ST 変化，不整脈，低血圧など の悪化をみれば， 3.0 から5.0 程度までに少し緩める とくに Fontan 型手術期待群では， Fontan 型手術時 に肺動脈狭窄解除のために余分な体外循環時聞を要し， 術直後の肺血管抵抗を増大させることを避けるべきで ある（Mayer ら， 2991 ）.動脈スイッチ手術を待機す る場合には肺動脈弁の温存目的で肺動脈分岐部直前で PAB を施行する必要があり，通常右肺動脈が左肺動 脈より近位に分枝するため，右肺動脈分岐部狭窄を併 発する可能性が高くなる．また，通常肺動脈弁上から 肺動脈幹中央の間でPAB を施行する場合にも，乳児 期の肺動脈幹は短いため，右肺動脈分岐部狭窄を来さ ないように，我々が使用しているテープより狭い幅2 m m ほどのテープを用いるべきであろう．更に，左開 胸のoachappr の場合，テープの肺動脈右側壁への固 定が不十分になりがちであるが，テープのスリップに よる右肺動脈分岐部狭窄を来さないように，右側の固 定を丹念に行う必要がある． 結 語 方針で PAB を施行たが， Fontan 型手術期待群の遠 チアノーゼ性心疾患に対する乳児期早期の肺動脈蛇 隔期に平均肺動脈圧20mmHg 以上，肺血管抵抗4 単 術について，解剖学的根治術可能群と Fontan 型手術 位・m2 以上を示した症例が多かったと述べている〈高 期待群にわけで，急性期および遠隔期成績から検討し ら，0991 ）.池田らは Fontan 型手術を目標とする場 た． 合，強い絞施をすることとしており，その際低酸素血 1 解剖学的根治術可能群では，絞施直後の収縮期肺 症 の改善のためgissuak-TcolaBl 手術の併用を薦め 体血圧比が約0.5となるような絞施度で術前の心不全 ている （池田ら， 9891 ）.われわれの症例は根治術未施 が十分コ ン トロールでき，乳児期後期から1歳時に4 行であるが， 5例中2例でFontan 型手術可能な状態 例中3例に根治術を施行することができた．
をつくり得，不適例は最初のPAB がesool で病院死 2 Fontan 型手術期待群では， PAB 周径［手術時 した2例と， PAB 後の大動脈弁下狭窄の増悪を見過 体重（kg)+21.1 土. 71] m m ， 収 縮 期 Pp/Ps 550. 土 ごし肺高血圧を来した症例で、あった．症例数が少な ,20.0 Pa0 2値38.8±1.0 mmHg となるような絞拒度 いが，われわれの症例からすると，Fontan 型手術期待 で急性期術後経過は良好で， PAB 後の大動脈弁下狭 群に対しては， Pp /Ps .O,55 Pa0 2値.883 mmHg 程 窄，evitcirtser ASD 及びVSD に対する慎重な経過 度の絞拒を施行しておき，術後のevitcirtser ASD, 観察により，時期を逸せず肺血管床を守るための段階 r e s t r i c t i v e VSD ，大動脈弁下狭窄の増悪（Freedom ら， 的治療を施行することが重要である． 1 9 8 6 ）に対する慎重な経過観察により，時期を逸せず 3 Fontan 型手術期待群ではとくに右肺動脈の狭 肺血管床を守るための段階的治療を施行することが重 窄を来さないように，絞施部位，テープ幅およびその 要 と 思 わ れ る （Di Donato ら， 3919 ; Rychik ら， 固定に留意すべきである． 1 9 9 1 ; Iiwbal ら， 1991 ; Jsona ら，.)5891 ま た 奇 静 脈 及 び 半 奇 静 脈 結 合 の 症 例 で は ， -eh 文 献 p a t o c a r d i a c niev を除いた体静脈血還流部位に-htac 1 A,sarilobl .E,.T ,nihC A. ],. ,rebraB ,.G nltoHe , e t e r を留置し， Sv0 2値を連続的にモニターすること
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,.G ,ttogiP .J.D and Norwood, W. .I で，全身の酸素代謝をおおよそ推定でき，安全な絞拒 989(1 ) : Pulmonary yretra noitarugifnoc 度の有用な指標の一つが得られる． retfa evitaillap snoitarepo rof citsalpopyh 次に，技術的には中心肺動脈の変形および狭窄を来 tfel rtaeh .oemrdnys.
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Thorac . C-ra し，肺動脈発育を阻害しないように注意しなければな .csavoid ,.gruS ,79 588-788 らない くnilkrKi ら， 6;981 Mayer ら，,6891 2991 ). 2 A,subl A.R ,. ,lenoloC ,.L relusrT , G . A. , -kuzIチアノーゼ性心疾患に対する肺動脈絞施術 a w a , .T and s,miallWi W. G. )849(1 : -luP monary yretra .gindanb .J a.chroT r-aC d i o v a s c . ,.gruS ,88 456 536 3 Bs,tmura .D,.A,llocsirD D . J ., 0任,dro .K,.P Humes, .R ,.A ,irMa D.D,. ,ffahcS . VH,. P u g a , J.F. and ,nolseinaD .G K. 0)919( : The ediifdmo Fontan noitarepo rof nerdlihc l e s s hant 4 ysare .dlo .J Am. .lloC ,.loidraC 1 5 , 5-43429 4 t,asusohC ,.A ,anntoF .F and ,esseB .P 8)971( . S e l e c t i o n airetirc rof Fontan
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s pe.rdueocr P e d i a t r i c ogyiolrdCa 7971 ,nosrednA( .R H. and e,rnuboneiSh .E,.A ,)rotide llihcruhC L i v i n g s t o n e , ,ghurnbidE -566559 5 De L,lave M. ,.R ,renliK ,.P,gilliweG .,M ,lluB C . and McGoon, C.D . )8891( : otalT cavopulmonary n.oitcennoc A llacigo a l t e r n a t i v e ot yoranlmupoirta ontiecnnoc f o r complex Fontan .snoitarepo -riexpE m e n t a l seiduts and ylrae lacinilc riepex ・ e n c e . J. ac.horT csaviodraC . Surg ,.,69 268 -6 9 5 6 D Di to,ano .R ,.M Amoedo, ,.A id,olraC D.D,. G a l l e t t i , ,.L,illeniR ,.G ,iniuqsaP .L and M a r c e l l e t t i , .C 3)991( : gdetaS Fontan -repo a t i o n rof complex ciadrac lseiaamon thiw s u b a o r t i c .noitcurtsbo .J rac.Tho -rCa d i o v a s c . ,.gruS ,501 405398 -7 F,annto ,.F,lliveD ,.C ,reugebQeau ,.J -nettO kamp, ,.J,ellidruoS ,.N ,tassouhC A. and Brom, .G 3)819( : riapeR fo dipsucirt a t r e s i a ni 001 .stneitap .J Thorac . C-ra d i o v a s c . ,.gruS ,58 660647 -8 Freedom, .R ,.M ,nosneB .L N. and ,rnhollmaS J . .F )8619( : citrobuaS ,sisonets eht u n i v e n t r i c u l a r ,traeh and ignndab fo eht pulmonary .yretra An asisylan fo eht c o u r s e s fo 34stneitap htiw raulcirtneivnu h e a r t detaillap by pulmonary yrerta nd-ba i n g . ,noitalucriC ,37 48-7675 9 池田義・横田祥夫・岡本文雄・清田芳春・藤原慶 一 他9)819( : Fontan 型手術を前提とした 肺動脈絞施術－gissuaT-kcolaBl 手術の併用． 循環器科，,62 006 260 1 0 ,iwablI M. N,. DeLeon, .S .Y and n,olsiW W.R. 7 3 J r . )9119( : Advantages fo ylrae feiler fo s u b a o r t i c sisonets nielgnis elcirtnev -viuqe a l e n t s . .nnA rac.Tho ,.gruS ,25 284 -849 1 1 ,saonJ A.R . , C,adenatsa A. .R and ,raL ,G .P ( 1 9 8 5 ) : elngiS elcirtnev ro-elgnis( -elboud i n l e t ) edatlicompc citroabus .sisonets -ruS g i c a l nsoipto ni.ycnafni Ann. ac.Thor S u r g . , ,93 661-363 1 2 ,nilkriK .J,.K ,entosckalB .E,.H ,nilkriK ,.W.J P a c i f i c o , A. .D and ,noregraB .L M. .rJ ( 1 9 8 6 ) : The Fontan .noitarepo raulcritneV h y p e r t r o p h y , ,ega and etda ofooniaterp sa r i s k .srotcaf .J ac.rohT .csavoidraC ,.gruS 9 2 , 649-10104 1 3 北川哲也・加藤逸夫・滝浩樹199(1 ）：乳児期早期 姑息的関心術における至適肺血流量について． 日心外会誌，,02 887 -709 1 4 高英成・今井康晴・黒沢博身・副島健市・福地晋 治 他099(1 ）：左室性単心室に対する肺動脈 絞施術の検討． 日胸外会誌， ,83 491 002 15 Kurosawa, and H. Van op,reiM .L S.H . )869(1
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