症例報告
阪田 敏聖 現 江別病院外科 〒 069 0817 北海道江別市野幌代々木町 81 6 Toshihiro Sakata Tel： 011 382 1111 Fax： 011 382 1118
〔受付日：2020 年 12 月 2 日，受理日：2021 年 3 月 3 日〕
一過性腸間膜虚血が疑われた門脈ガス血症と
腹腔内遊離ガスを伴う腸管気腫を認めた血液透析患者の 1 例
KKR 札幌医療センター外科・血液浄化センター キーワード：一過性腸間膜虚血，血液透析，門脈ガス血症，腹腔内遊離ガス，腸管気腫 〈要旨〉 症例は，75 歳女性．糖尿病性腎症を原疾患とする慢性腎不全のため 11 年前に血液透析を導入．近医にて血液透析 中に腹痛が出現し，腹部 CT 検査で腹腔内遊離ガスと門脈ガスを認め，消化管穿孔疑いで当院に紹介．同日緊急手 術で試験開腹を施行した．腹腔内を観察したところ，明らかな腸管穿孔や虚血所見はなく，汚染腹水も認めなかっ た．小腸の複数箇所で腸管気腫を認めた．腹腔内遊離ガスと門脈ガス血症を伴う腸管気腫の原因として，血液透析 中に頻回に認める腹痛より一過性腸間膜虚血が疑われた．術後の血液透析時に血圧低下を認め，ドライウェイトの 再調整とダイアライザーの膜面積を小さなものへ変更した．その後は血液透析時の血圧低下や腹痛の出現もなく経 過した．透析条件の見直しにより腸間膜虚血の改善を認めたが，腸間膜虚血は進行した場合に腸管壊死をきたす可 能性もあり，腹腔内遊離ガスや門脈ガス血症を認める場合は，積極的に試験開腹を考慮すべきである．A case of pneumatosis intestinalis accompanied by intra abdominal free
air and portal venous gas induced by transient mesenteric ischemia in a
hemodialysis patient
Toshihiro Sakata, Ryuta Ueda, Hirofumi Kon
Department of Surgery and Dialysis, KKR Sapporo Medical Center
Keywords： transient mesenteric ischemia, hemodialysis, portal venous gas, intra abdominal free air, pneumatosis intestinalis
〈Abstract〉
A 75 year old female had been undergoing hemodialysis due to chronic renal failure caused by diabetic nephropathy for 11 years. Abdominal pain appeared during hemodialysis and did not improve. Abdominal CT showed intra abdominal free air and portal venous gas. Gastrointestinal perforation was suspected, and the patient was emergently transported to our hospital. An emergency laparotomy was carried out, and there was no apparent intestinal perforation or ischemic findings, and no contaminated ascites were observed. Pneumatosis intestinalis was observed in several parts of the small intestine. As abdominal pain had frequently occurred during hemodialysis, transient mesenteric ischemia was suspected to have caused the pneumatosis intestinalis with intra abdominal free air and portal venous gas. After the operation, the patient s dry weight was reassessed, and the membrane area of the dialyzer was reduced. Thereafter, the patient did not experience blood pressure reductions or abdominal pain during hemodialysis. Mesenteric ischemia may cause intestinal necrosis due to arterial occlusion. If intra abdominal free air or portal venous gas is detected, aggressive laparotomy is necessary.
緒 言
腸間膜虚血は，腸管血流の低下の速さや程度により 腸管虚血や壊死をきたす．急性発症の場合は，上腸間 膜動脈閉塞症や非閉塞性腸間膜虚血（non occlusive mesenteric ischemia： NOMI），虚血性腸炎などが鑑 別にあげられる．一方，腹部内臓動脈の狭窄または閉 塞に伴い支配領域の腸管における間欠的な虚血症状を 呈する慢性的な腹部内臓動脈の虚血は，腹部アンギー ナと呼ばれ，いずれの疾患も動脈硬化や不整脈などの 心血管系合併症に起因するものが最も多い．慢性腎不 全，特に透析患者においては，動脈硬化症病変の合併 率がさらに高く，腸管虚血をきたしやすい状況にあ る．また，腸管動脈が閉塞した場合には，広範な腸管 壊死により致死的となるために注意が必要である． 今回，一過性腸間膜虚血が疑われた門脈ガス血症と 腹腔内遊離ガスを伴う腸管気腫を認めた血液透析患者 の 1 例を経験したので報告する．
Ⅰ．症 例
患者：75 歳，女性． 主訴：腹痛． 既往歴：糖尿病，高血圧，糖尿病性腎症による慢性 腎不全にて約 11 年前に血液透析導入，狭心症（冠動脈 バイパス術），逆流性食道炎，虫垂炎手術． 内服歴：シタグリプチン，ニコランジル，シロスタ ゾール，アスピリン，ニフェジピン，アゼルニジピン， ラベプラゾール，ピコスルファート Na（頓服），リン 吸着剤の内服なし． 生活歴：慢性便秘なく，便秘時には頓用下剤で対応 していた． 現病歴：前医で入院にて血液透析を施行していた． 前日の血液透析後より腹痛を認め，翌日にかけて腹痛 の増強と嘔吐があり，腹部 CT 検査で腹腔内遊離ガス 像と門脈ガスを認めたため，消化管穿孔疑いで当院へ 紹介となり救急搬送となった． 入院時現症：身長 150 cm，体重 45 kg，血圧 107/47 mmHg，脈拍 102 bpm，意識清明．嘔気嘔吐なし．上 腹部を中心とした自発痛と圧痛を認めた． 血液生化学検査：白血球 5,100/μL，CRP 3.32 mg/ dL と CRP の軽度上昇および末期腎不全に伴う腎機能 障害や軽度の電解質異常や貧血などを認めた．血液ガ スでは明らかな代謝性アシドーシスや乳酸値上昇を認 めなかった（表 1）． 腹部 CT 検査：腹腔内遊離ガス像と門脈ガス・上腸 間膜静脈内ガスを認めた．また，限局する小腸の腸管 壁内，小腸間膜に少量の気腫や脂肪織濃度上昇および 少量の腹水を認めた（図 1）．また，胸腹部大動脈，冠 動脈，腹腔動脈，上腸間膜動脈，脾動脈，腎動脈，下 腸間膜動脈，総腸骨動脈，大腿動脈など全身の動脈に 高度に石灰化を認めた． 腹部所見および CT で腹腔内遊離ガス像と門脈ガス 血症を認めたため，消化管穿孔を疑い同日緊急で試験 開腹術を施行した． 手術所見：腹部正中切開にて開腹した．血性腹水や 汚染腹水は認めなかった．小腸全体の複数箇所に腸管 気腫を認めたが，明らかな腸管虚血や消化管穿孔は認 めなかったため，腸管切除は施行せずに手術を終了し た（図 2）． 術後経過：術後は，術中より循環動態が不安定で あったため，気管挿管のまま ICU へ入室した．術後 12 時間ほど経過して循環呼吸状態が安定したため，抜管 した．術翌日に一般病棟へ帰室し，術翌日は血液透析 を施行せず，術後 2 日目に，抗凝固薬としてナファモ 表 1 血液生化学検査と血液ガス分析 WBC 5,100 /μL BUN 10.3 mg/dL PT 13.9秒 Hb 9.5 g/dL Cre 2.44 mg/dL PT 75％ Plt 11.2×104 /μL Na 139 mEq/L APTT 48.8秒 TP 4.8 g/dL K 2.7 mEq/L Fib 64 mg/dL Alb 2.5 g/dL Cl 102 mEq/L D dimer 2.9 μg/mL T.Bil 0.4 mg/dL Ca 8.0 mg/dLAST 23 IU/L CRP 3.32 mg/dL
ALT 16 IU/L pH 7.453 LDH 306 IU/L Glu 188 mg/dL pCO2 37.7 mmHg
CK 41 IU/L HbA1c 6.4％ HCO3− 26.0 mmol/L
AMY 56 IU/L BE 2.5 mmol/L Lac 12 mg/dL
スタットを用いて 3 時間の血液透析と体外限外濾過法 （extracorporeal ultrafiltration method： ECUM）1 時 間を施行した．ドライウェイトは 45.5 kg であったが， 術後循環動態を安定させるための補液により術後初回 の透析前体重は 52.5 kg まで増加していた．急激な除 水に伴う腸管血流低下を回避するために除水は 1 L と したが透析中の血圧低下により除水が困難であった． 術前の心胸比は 44％であり，術後初回透析前の心胸比 は 46％と拡大しておらず循環呼吸状態も安定してい たため，ドライウェイトを増やすように調整し，ダイ アライザーの膜面積も小さいものへ変更した．術後 5 日目より通常通りの透析を行い，抗凝固薬はヘパリン Na を用いて 4 時間の血液透析を施行した．最終的なド ライウェイトは 54.0 kg とした．術後，腹部症状の再 燃なく経過し，術後 11 日目に前医へ転院となった． 237 図 1 腹部 CT 検査 腹腔内遊離ガス像（矢印）と門脈ガス・腸間膜静脈内ガス（矢頭）を認めた．小腸の腸管壁内に少量の気腫（実線囲 み）や小腸間膜の脂肪織濃度上昇を認めた（点線囲み）． 図 2 手術所見 小腸全体の複数箇所に腸管気腫を認めた（矢印）．
Ⅱ．考 察
透析中に腹痛を訴える患者は 4∼5％といわれてお り，血管の動脈硬化，腸管の循環障害，慢性的な虚血 状態や習慣性便秘，透析中の除水などによる血圧低下 や腸管への血流低下などが原因と考えられている1）． 血液透析患者においては特に腸間膜血行不全が関与す ることが多く，上腸間膜動脈閉塞症，NOMI，腹部ア ンギーナ，虚血性腸炎などが原因としてあげられる． 上腸間膜動脈閉塞症は，血栓や塞栓による器質的な動 脈閉塞により腸間膜虚血が進行するが NOMI は，主幹 動静脈の器質的閉塞を伴わずに腸管虚血あるいは腸管 梗塞を生じる2）．その発生機序としては心拍出量の低 下や循環血液量の減少が臓器血液量を低下させ，その 結果，交感神経の過剰反応により腸間膜動脈の攣縮を 惹起して腸管組織の低酸素血症，再灌流障害を引き起 こすとされる3）．透析患者では自律神経障害による圧 受容器反射の異常や末梢血管反応性の低下，透析中の 体外循環などにより血圧低下をきたしやすく，心疾患 や糖尿病，動脈硬化など NOMI の危険因子を有してい ることが多い4）．腹部アンギーナは，慢性的な腹部内 臓動脈の狭窄または閉塞に伴い支配領域の腸管におけ る間欠的な虚血症状を呈する．その原因は約半数が動 脈硬化症であり，その他には血管炎，大動脈瘤，筋線 維形成異常などがある．臨床症状は，腹痛（特に食 後），体重減少，悪心・嘔吐，便通異常，腹満などの消 化器症状が多い．透析患者では消化性潰瘍，便通異常 などの腸管機能障害，下血，消化管穿孔，イレウスな どが報告されている1,5）．虚血性腸炎は，多くが一過性 の腸管壁内の微小循環障害が原因とされるが，時に壊 死型虚血性腸炎へと進展する．通常は左側結腸が好発 部位であるが，透析患者では右側結腸が好発部位と報 告されている6,7）．いずれの場合にも腸管壊死や消化管 穿孔などへ発展すれば重篤化し，予後不良となる． 本症例の腸間膜虚血の病態としては，大血管を含め 全身の血管石灰化などの動脈硬化症によるびまん性狭 窄があり，さらに血液透析による循環動態変化に腸間 膜血流が対応しきれずに相対的虚血となり腹部アン ギーナのような状態であったと考えられる．また，そ の慢性的な腸間膜虚血に血管攣縮が重なり一時的に NOMI による腸間膜虚血をきたしたと考えられる． 本症例は，透析中より腹痛を認め，腹部 CT 検査に て腹腔内遊離ガス像と門脈ガス血症（hepatic portal venous gas： HPVG）を認めたため，腸管虚血などに よる消化管穿孔を疑い，試験開腹を行った．明らかな 腸管虚血や消化管穿孔部位を認めず，腸間膜虚血は一 過性であり，腸管壊死は免れたと考えられた． 腹腔内遊離ガス像や HPVG は腸管壊死や消化管穿 孔を疑う所見であり，腹痛を伴う場合には緊急手術の 適応となる．しかしながら，消化管穿孔や腸管壊死と 伴わない腹腔内遊離ガスや門脈ガス血症の報告が散見 されている． 消化管穿孔を伴わない腹腔内遊離ガスの原因として は，①気胸や縦隔気腫などの胸腔内疾患，②腸管囊胞 様気腫，呑気症などの腹腔内疾患，③産婦人科的，④ 医原性，⑤その他がある8）．また，消化性潰瘍などに よる消化管粘膜が脆弱化した部分から腹腔内にガスが 流出する可能性9）や腹腔内または消化管内の圧変化に より穿孔部位よりガスが腹腔内に流出するが，周囲臓 器が弁の働きをしてガスの流出が止まることで起こる 状態が valvular pneumoperitoneum として報告され ており10），腹膜炎症状を伴わない消化管穿孔による腹 腔内遊離ガスの原因とされる．腸管囊胞様気腫症（pneumatosis cystoides intestina-lis： PCI）は消化管壁内に多数の含気性囊胞が出現す る比較的まれな疾患である11）．腹痛や腹部膨満などの 非特異的な症状を呈することが多い11,12）．PCI の発症 機序は，①腸管内圧上昇による腸管壁内への腸管ガス の侵入，②ガス産生菌の腸管壁内でのガス産生，③肺 胞障害により空気が縦隔経由で後腹膜や腸間膜，腸管 壁に達する．④免疫抑制薬，α グルコシダーゼ阻害薬 （α GI）などの薬剤などが報告されている11,12）. HPVG は，腸管壊死で認められる重篤かつ予後不良 の兆候とされ，緊急手術の適応の指標とされてきた13）． HPVGの原因疾患は，腸管壊死疾患，非壊死性腸疾患， 腸管外疾患に分類され，腸管壊死疾患は NOMI や上腸 間膜動脈閉塞症が多くを占めている．非壊死性腸疾患 は虚血性腸炎，急性感染性腸炎，単純イレウスなどが多 く，腸管内圧亢進，一過性腸管虚血などが HPVG 発症 の主な病態とされる14）．非壊死性腸疾患による腸管気腫 症を伴う HPVG では，腹膜刺激症状はほとんどの症例 で認められず，保存的治療が可能とされている11,12,14）． 腹腔内遊離ガスや HPVG を伴う腸管気腫であって も保存的治療の報告が散見されるが，消化管穿孔や腸 管壊死は外科的治療の遅れが致命的になる病態であ る．腸管壊死を伴わない HPVG の死亡率は 15.3∼30％ であるが，腸管壊死を伴う HPVG の死亡率は 60∼75％ と高値である15）．さらに血液透析患者においては組織 が脆弱で易感染性状態であるため，その予後はさらに 悪く，NOMI や壊死型虚血性腸炎を発症した血液透析 患者の死亡率は，17.5∼54.5％と予後不良である16,17）．
また，血液透析例における腸管虚血は 71％が透析中か ら透析終了 2 時間までに腹痛を主訴に発症していると 大平らが報告しており18），透析中の血圧低下や腹痛を 認めた場合は，腸管虚血から消化管穿孔や腸管壊死へ 進展する可能性があるため，透析中の循環動態管理や ドライウェイト，ダイアライザーなどの透析条件など の見直しを考慮すべきであると考える． 本症例では透析中に低血圧となることが頻回であ り，透析中に慢性的に腹痛を訴えることがあった．ま た，心血管系の既往，10 年以上の血液透析患者であ り，CT 検査でも大動脈や腹部内臓血管を含む全身の 血管石灰化が著明であり，動脈硬化症の high risk で あった．病歴より慢性的な経過であり，腹部内臓血管 のびまん性の狭窄が疑われた．さらに，透析後も継続 する腹痛は循環血液量減少に伴う NOMI を発症した 可能性があった．術中所見などから腸管壊死には至っ ておらず，虚血状態が一過性であったことから，散在 する腸管気腫と腹腔内遊離ガス，HPVG を呈したと考 えられた．術後はドライウェイトやダイアライザーな どの透析条件の調整で透析中の血圧低下や腹痛は消失 したことから，慢性的な循環血液量の低下と plasma refilling の低下が背景にあったと考えられた． 本論文内容に関して，著者および共著者に開示すべき COI はない． 文献 1） 杉浦秀和，小川哲也，平林あゆみ，他．慢性腎不全に 合併した abdominal angina に prostaglandin E1が有効
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