成 「6 5
特定粉
排出等作業実施届出書
石綿飛散防
方法等計画届出書
．届出書類 構成
* 記届出書類 部作成 提出 く い 理手続 後 部 写本 返却
．様式 記入 別紙記入例 参照 作成 く い
。1) 法様式第 特定粉 排出等作業実施届出書 大気汚染防 法第 18 条 15
届出者 解体 改修工事等 発注者等
様式別紙 特定粉 排出等作業 方法 工事作業区画 作成 く い
一覧表 添付書類⑩ 特定粉 排出等作業 方法 作成
。「) 条例第 号様式 石綿飛散防 方法等計画届出書 都環境確保条例第 1「4 条第 1 項
届出者 解体 改修工事等 発注者等
．添付書類一式 作業 内容 明確 次 内容 含 工事施工計画書 添付 く い
付近見取図 現場案内
建築物配置図 敷地内 全 建築物 工事対象 建築物 配置
建築物等 概要 建築物 構造 建築 敷地面積等
除去作業管理組織図 発注者 元請 除去作業者 測定業者 産廃処理業者等 一覧
特定建築材料一覧表 特定建築材料 種類 石綿含 率 使用箇所 使用面積等
石綿含 分析結果 写 根拠 資料
工程表 資材搬入-掲示板設置-足場設置-隔 養生-除去作業-測定-養生解除-清掃-産廃排出 一覧
除去等作業 方法
. 除去等作業 手 フロ 届出工事 行う作業手 記入
. 石綿 排出抑制 飛散防止 方法 除去工法等
集 排気装置 稼働状況 確認方法
. 作業場 前室 負 確認方法
作業区画 説明図
. 作業工事部 見 作業区画 寸法 除去等箇所
. 隔 養生箇所 方法 前室 ｷｭ ﾃｨ 集 排気装置 排気口 位置等 色 表示
特定粉 排出等作業 方法 法様式第 」 4 別紙内容 一覧表 作成 い
. 使用 集 排気装置 機種 型式 能力 設置数 換気計算結果 作業区画
. 使用 ﾌｨ 種類 集 効率 ﾌｨ 交換頻度
. 使用 資材 種類 そ 他 特定粉 排出又 飛散抑制 方法
掲示 方法 掲示板 表示位置 表示内容 事前調査結果 届出事
環境測定
. 測定箇所 記建築物配置 記載 よい
. 測定時期 測定回数 石綿 析方法 準拠規格 測定 析会社
発生 特別管理産業廃棄物 発生量 処理方法 収集運搬業者 処 先
．報告
作業終了後以 目 い 報告 く い
。1) 作業中 写真
。「) 環境測定 析結果
※東京都作成
細
い
届出先
確認く
い
法様式第 ＋ 条例第 号様式
添付書類一式 工事施工計画書
＋ = 届出書類
電 番号 － －
特定粉 排出等作業 実施 大気汚染防止法第 18 条 15 第 第 「 規
定 よ 次 届 出
特定工事 場所
□□ □□ － ○○商事□□営業所改修工事 特定工事 称
特 定 工 事 施 工 者 氏 又 称 及 び 住 所 並 び 法 人
あ そ 代表者 氏
東京都△△区△△ヶ丘 － － △△建設株式会社
代表取締役 △△ 花子
特定粉 排出等作業 種類
大気汚染防止法施行規則別表第７
建築物 解体作業 次 又 除く
建築物 解体作業 う 石綿 含 断熱材 保温材又
耐火被覆材 除去 作業 掻 落 断 又 破砕
以外 方法 特定建築材料 除去 次 除く
特定建築材料 事前除去 著 く困 解体作業
改造 補修作業 件
特 定 粉 排 出 等 作 業 実 施 期間
自 成 26 6 フ画 日 至 成 26 7 2画 日
※ 整理番号 ※ 理 日
特定建築材料 種類
吹付 石綿
石綿 含 断熱材
石綿 含 保温材
石綿 含 耐火被覆材
※ 審査結果
特定建築材料 使用箇所 見
特定建築材料 使用面積 2画.画 ㎡
特定粉 排出等作業 方法 別紙
参 考 事
特 定 粉 排 出 等 作 業 対 象 建 築 物 等 概 要
建築物 耐火 準耐火 そ 他 延べ面積 2,1画画㎡ フ 階建
※ 備 考
そ 他工作物 特 定 工 事 施 工 者
現 場 責 任 者 氏 及 び 連 絡場所
○○商事□□営業所改修工事 現場事務所 所長 ◇◇ 直樹 電 番号画ブ2-画画画画-画画画画
請 負 人 特 定 粉 排 出 等 作 業 実 施 場 合 当 請 負 人 現 場 責 任者 氏 及び連絡場所
☆☆ ☆☆ ☆☆技研株式会社 ☆☆ 伸太郎
電 番号 画ブ2-画???-画???
備考 特定粉 排出等作業 対象 建築物 部 見 添付 見 主要寸法及び特定建築材 料 使用箇所 記入
参考事 欄 掲 事 必須 記載事 い 欄 所定 事 記載 場合 欄
大気汚染防止法施行規則第 10 条 第 第 号 規定 事 う 特定粉 排出等作業 対象 建 築物 概要及び 第 号及び第 号 規定 事 記載 書類 見
※ 印 欄 記載 い
届出書 見 及び別紙 用紙 大 面 表等や 得 い 除 日本工業規格Ａ
氏 法人 あ そ 代表者 氏 記載 押印 代え 本人 法人 あ そ 代表 者 署
様式第
特定粉
排出等作業実施届出書
日
殿
東京都○○区○○ － －○○商事株式会社
届出者 代表取締役 ○○ 太郎 印 氏 又 称及び住所並び 法人 あ そ 代表者 氏
内訳 添付資料 記載
作業区画 工区 数 い 項 必須
＜
大
防
法
＞
記
載
例
足場設置～資材搬出 期間
元請業者
自 施工 場合 届出
者 い
会社 記入
建 築 確 認 基 記入
発注者等
代表者
代表者印 都知事又
区市長
文字
記載例
今回
改
点
別紙
特定粉
排出等作業
方法
特定建築材料 処理方法 除去 い込 封 込 そ 他
集
排 気 装 置
機種 型式 設置数
工業 － 型 × 台
排気能力 mじn
ブ画 m
フ
町min 換気回数＝ 市ブ画市m
フ
町min布×2市台布×6画市min布布町99画市m
フ
布 ＝ ブ.8プ 時間当 換気回数 ブ 回 以
使 用 フ ィルタ 種類及 びそ 集 効率 ％
工業製 Ｐ フィルター
集 効率 画.フ ミ ロン 99.97％以上
使用 資材及びそ 種類
養生シート 画.1×18画画mm 壁用 画.1プ×18画画mm 床用 養生テープ プ画 mm 幅
廃石綿等専用廃棄袋 86画×12画画mm 飛散抑制剤 社製 －
飛散防止剤 社製 －
そ 他 特定粉 排出又
飛散 抑制方法
例 ローブバッ 使用
備考 本様式 特定粉 排出等作業 作成
使用 資材及びそ 種類 欄 湿潤剤 固化剤等 薬液 隔 用 シ ト 接着テ プ等 特定粉 排 出等作業 使用 資材及びそ 種類 記載
そ 他 特定粉 排出又 飛散 抑制方法 欄 大気汚染防止法施行規則別表第７ 規定 等 以 効果 措置 内容 散水 方法 い込 又 封 込 方法等 記載
作業場 隔 状況及び前室 設置状況 示 見 添付 見 主要寸法 隔 作業場 容量 並び 集 排気装置 設置場所及び排気口 位置 記入
作業区画 工区 複数あ 場合 別紙 一覧表 い
計算根拠 明示
本工事 採用 特記的 措置 記載 適宜別紙 使用
石
綿
飛
散
防
止
方
法
等
計
画
届
出
書
日
殿
住 所 東京都○○区○○ － － ○○商事株式会社
氏 代表取締役 ○○ 太郎
法人 あ 称 代表者 氏 及び主 事務所 所 地
日 本 工 業 規 格 Ａ 列4番 第 号 様 式 第㻢 㻜条 関 係
都民 健康 安全 確保 環境 関 条例第 㻝 㻞 㻠 条第 㻝 規定
よ 次 届 出
特 定 工 事 称 □□ □□ － ○○商事□□営業所改修工事
石
綿
飛
散
防
止
方
法
作 業 場 隔 方 法 詳細 別紙 工事施工計 書 お
作 業 場 集
排 気 装 置 能 力 等
集 効 率 9 9 . 9 7 ％ 作 業 場 負 確 保 必 要 排 気 風 量 計 算 根 拠
作 業 場 容 量 フ フ 画 ㎡ × 高 フ ｍ ＝ 9 9 画 必 要 排 気 風 量 9 9 画 平㻝 㻡 ＝ 6 6 排 気 能 力 ブ 画 × 2 ＝ 8 画
集
排 気 装 置 等 維 持 管 理
作 業 場 隔 状 態 維 持
詳 細
別 紙
工 事 施 工 計
書
お
集 排 気 装 置 性 能 確 保
維 持 管 理
詳 細
別 紙
工 事 施 工 計
書
お
隔 用 シ ト 撤 去
詳 細
別 紙
工 事 施 工 計
書
お
排 水 処 理
排 水
発 生
石 綿 濃 度 測 定
詳 細
別 紙
工 事 施 工 計
書
お
粉 飛散防止方法
除 去 前
粉
飛 散 抑 制 剤
石 綿
散
除 去 後
粉
固 化 剤
散
し
＜ 都 条 例 ＞
記 載 例
備 考 特 定 工 事 称 欄 大 気 汚 染 防 止 法 施 行 規 則 規 定 様 式 第 記 載 特 定 工 事 称 転 記
様 式 各 欄 記 入 い 場 合 別 紙 記 入 添 付
標 準 作 業 工 程 吹 付 石 綿 及 び 石 綿 保 温 材 除 去 等 作 業 流 及 び 工 程 表 添 付
発 注 者 等
代 表 者
以 下 項 適 宜 別 紙 記 載
排水 あ 場合 別
紙等 内容 記述
施工区 画
記述
別紙 計算書
可
代 表 者 印
都 知 事 又
区 市 長
