ﾃｰﾃﾙ (2)腸瘻用
¥3,880
ジェジュノストミイ カテーテル 4987578133148 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (2)腸瘻用 ¥3,880
22500BZI00006000 Situs LDS2キット Situs LDS2 キット 08031527013121 日本マイクロポートCRM株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3)選択的導 入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥14,600 08031527009605
08031527009575 08031527009544
22500BZI00011000 パラダイム2 DR パラダイム2 DR 8552 4582529858417 日本マイクロポートCRM株式会社 117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型) ¥2,950,000 パラダイム2 DR 9550 4582529858424
22500BZI00012000 パラダイム2 CRT-D パラダイム2 CRT-D 8752 4582529858431 日本マイクロポートCRM株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極 又は双極用 ①標準型
¥3,680,000 パラダイム2 CRT-D 9750 4582529858448
22500BZI00013000 パラダイム2 VR パラダイム2 VR 8252 4582529858394 日本マイクロポートCRM株式会社 117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標 準型
¥2,880,000 パラダイム2 VR 9250 4582529858400
225AABZX00021000 ED チューブ ED チューブ 4987578133179 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,630 4987578133186
4987578133193
ED チューブ 4987578133179 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用 ¥1,630
4987578133186
4987578133193
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグAD輸液セット 4987350978516 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
4987350978431 4987892119538 4987892119545 4987350978554 4987350978578 4987892119620 4987892119644
シュアプラグAD輸液セット 4987350978516 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
4987350978431 4987892119538 4987892119545 4987350978554 4987350978578 4987892119620 4987892119644
225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグ AD延長チューブ 4987892119637 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
シュアプラグ AD延長チューブ 4987892119637 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
225AABZX00182000 W-ED チューブ W-ED チューブ 4987578133162 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ④特殊型
¥2,110
W-ED チューブ 4987578133162 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ④特殊型 ¥2,110
22600BZI00007000 リプライ 200 リプライ 200 SR 4582529858226 日本マイクロポートCRM株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型 ¥552,000
リプライ 200 DR 4582529858233 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ¥763,000
22600BZI00007A01 リプライ 200-J リプライ 200-J SR 4582529858240 日本マイクロポートCRM株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型 ¥552,000
リプライ 200-J DR 4582529858257 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ¥763,000
22600BZI00013000 インテンシア DR インテンシア DR 4582529858462 日本マイクロポートCRM株式会社 117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型) ¥2,950,000
22600BZI00014000 インテンシア VR インテンシア VR 4582529858455 日本マイクロポートCRM株式会社 117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標
準型
¥2,880,000 22600BZI00015000 インテンシア CRT-D インテンシア CRT-D 4582529858479 日本マイクロポートCRM株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極
又は双極用 ①標準型
¥3,680,000
22600BZX00082000 サンエープレートシステム 滅菌 別表２７のとおり サンエー精工株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ ①標
準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥2,970
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
22600BZX00462000 Ｘ－ＣＯＲＥ２ ＶＢＲシステム ｽﾀﾃｯｸｺｱ 16mm x 12mm 0887517424204 ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥152,000 ｽﾀﾃｯｸｺｱ 16mm x 14mm 0887517424211
ｺｱ 16mm x 16mm-22mm 0887517424228 ｺｱ 16mm x 18mm-25mm 0887517424235
ｺｱ 16mm x 23mm-35mm 0887517424242 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｲ その他 ¥318,000
ｺｱ 16mm x 26mm-41mm 0887517424259 ｺｱ 16mm x 30mm-49mm 0887517424266 ｺｱ 16mm x 37mm-63mm 0887517424273 ｺｱ 16mm x 43mm-75mm 0887517424280 ｺｱ 16mm x 49mm-87mm 0887517424297
226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ コーフロークリアー 0350770458342 アバノス・メディカル・ジャパン・インク 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,630 0350770458335
0350770458328
0350770458304
0350770458311
ニプロコーフローフィーディングチューブ 0350770463643
0350770463605
0350770463599
0350770463575
0350770463582
コーフローフィーディングチューブ 0350770463636
0350770463612
0350770463629
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ コーフロークリアー 0350770458342 アバノス・メディカル・ジャパン・インク 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用 ¥1,630 0350770458355
0350770458328 0350770458304 0350770458311 ニプロコーフローフィーディングチューブ 0350770463643 0350770463605 0350770463599 0350770463575 0350770463582 コーフローフィーディングチューブ 0350770463636 0350770463612 0350770463629
コーフロークリアー 0350770458342 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,630 0350770458355
0350770458328 0350770458304 0350770458311 ニプロコーフローフィーディングチューブ 0350770463643 0350770463605 0350770463599 0350770463575 0350770463582 コーフローフィーディングチューブ 0350770463636 0350770463612 0350770463629
226ADBZX00194000 MIC
*栄養チューブ 別表２８のとおり アバノス・メディカル・ジャパン・インク 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥7,480
別表２９のとおり 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型 ¥15,800
22700BZI00005000 コーラ 100 コーラ 100 SR 4582529858264 日本マイクロポートCRM株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型 ¥552,000
コーラ 100 DR 4582529858271 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ¥763,000
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
22700BZI00005A01 コーラ 100-J コーラ 100-J SR 4582529858288 日本マイクロポートCRM株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ①標準型 ¥552,000
コーラ 100-J DR 4582529858295 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ¥763,000
22700BZI00029000 プラティニウム ＩＣＤ プラティニウム ICD 1210 08031527015361 日本マイクロポートCRM株式会社 117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標 準型
¥2,880,000 プラティニウム ICD 1240 08031527015408
プラティニウム ICD 1510 08031527015378 117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型) ¥2,950,000
プラティニウム ICD 1540 08031527015415
22700BZI00043000 リプライ CRT-P リプライ CRT-P 08031527014241 日本マイクロポートCRM株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6)ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ①単極用又は 双極用
¥1,630,000 22700BZX00023000 ブレンド-Ｅ ＸＬ セメントカップ マーズ オールポリ フランジ E-XLカップ 4547081214484 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ③ｶｯﾌﾟ・ﾗｲ
ﾅｰ一体型(間接固定型) ｲ ｶｯﾌﾟ・ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅲ)
¥96,500 4547081214491
4547081214507 4547081214514 4547081214521 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ インラ
インシステム
0886704071337 Integra Japan株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能 ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型
¥22,400
ドキュメント内
「医療機器の保険適用」10月１日
(ページ 30-34)