22800BZI00022000 プラティニウム CRT-D プラティニウム CRT-D 1711 08031527015385 日本マイクロポートCRM株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極 又は双極用 ①標準型
¥3,680,000 プラティニウム CRT-D 1741 08031527015422
プラティニウム CRT-D 1744 08031527015446 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4極用
①標準型
¥3,990,000
22800BZX00459000 胸腰椎後方ロッド固定システムⅢ 別表３０のとおり ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100
アトラフィックスⅡ ストレートロッドコネクター 4946329364323 064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥39,800
228AIBZX00025000 BLU 気管切開チューブ BLU セレクトサクションエイドカフ付（一重管） 5019517076120 スミスメディカル・ジャパン株式会社 ¥4,190
5019517076137 5019517076144 5019517076151 5019517076168 5019517076175 5019517076182
BLU セレクトサクションエイドカフ付（二重管） 5019517076199 ¥5,840
5019517076205 5019517076212 5019517076229 5019517076236 5019517076243 5019517076267
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸 引機能あり ⅱ二重管
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸
引機能あり ⅰ一重管
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
228AIBZX00025000 BLU 気管切開チューブ BLU セレクト気管切開チューブカフ付（一重管） 5019517076069 スミスメディカル・ジャパン株式会社 ¥3,800
5019517076076 5019517076083 5019517076090 5019517076106 5019517076113 5019517076052 BLU セレクト気管切開チューブカフ付（一重管/孔
開き）
5019517075994 5019517076007 5019517076014 5019517076021 5019517076038 5019517076045 5019517075987
BLU セレクト気管切開チューブカフ付（二重管） 5019517076274 ¥6,140
5019517076281 5019517076298 5019517076304 5019517076311 5019517076328 5019517076335
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸 引機能なし ⅰ一重管
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸
引機能なし ⅱ二重管
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
228AIBZX00025000 BLU 気管切開チューブ BLU カフなし気管切開チューブ 5019517046185 スミスメディカル・ジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ ﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,100 5019517046192
5019517046208 5019517046215 5019517046222 BLU セレクト気管切開チューブカフなし（二重管） 5019517076342 5019517076359 5019517076366 5019517076373 5019517076380 5019517076397 5019517076403
BLU セレクトサクションエイドカフ付（一重管） 5019517076120 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気 管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ一重管
¥4,190 5019517076137
5019517076144 5019517076151 5019517076168 5019517076175 5019517076182
BLU セレクトサクションエイドカフ付（二重管） 5019517076199 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気 管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ二重管
¥5,840 5019517076205
5019517076212
5019517076229
5019517076236
5019517076243
5019517076267
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
228AIBZX00025000 BLU 気管切開チューブ BLU セレクト気管切開チューブカフ付（一重管） 5019517076069 スミスメディカル・ジャパン株式会社 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気 管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ一重管
¥3,800 5019517076076
5019517076083 5019517076090 5019517076106 5019517076113 5019517076052 BLU セレクト気管切開チューブカフ付（一重管/
孔開き）
5019517075994 5019517076007 5019517076014 5019517076021 5019517076038 5019517076045 5019517075987
BLU セレクト気管切開チューブカフ付（二重管） 5019517076274 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気 管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ二重管
¥6,140 5019517076281
5019517076298
5019517076304
5019517076311
5019517076328
5019517076335
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
228AIBZX00025000 BLU 気管切開チューブ BLU カフなし気管切開チューブ 5019517046185 スミスメディカル・ジャパン株式会社 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気 管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,100 5019517046192
5019517046208 5019517046215 5019517046222 BLU セレクト気管切開チューブカフなし（二重管） 5019517076342 5019517076359 5019517076366 5019517076373 5019517076380 5019517076397 5019517076403
BLU セレクトサクションエイドカフ付（一重管） 5019517076120 ¥4,190
5019517076137 5019517076144 5019517076151 5019517076168 5019517076175 5019517076182
BLU セレクトサクションエイドカフ付（二重管） 5019517076199 ¥5,840
5019517076205 5019517076212 5019517076229 5019517076236 5019517076243 5019517076267
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸 引機能あり ⅱ二重管
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸
引機能あり ⅰ一重管
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
228AIBZX00025000 BLU 気管切開チューブ BLU セレクト気管切開チューブカフ付（一重管） 5019517076069 スミスメディカル・ジャパン株式会社 ¥3,800
5019517076076 5019517076083 5019517076090 5019517076106 5019517076113 5019517076052 BLU セレクト気管切開チューブカフ付（一重管/
孔開き）
5019517075994 5019517076007 5019517076014 5019517076021 5019517076038 5019517076045 5019517075987
BLU セレクト気管切開チューブカフ付（二重管） 5019517076274 ¥6,140
5019517076281 5019517076298 5019517076304 5019517076311 5019517076328 5019517076335
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸 引機能なし ⅰ一重管
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸
引機能なし ⅱ二重管
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
228AIBZX00025000 BLU 気管切開チューブ BLU カフなし気管切開チューブ 5019517046185 スミスメディカル・ジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ ﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,100 5019517046192
5019517046208 5019517046215 5019517046222 BLU セレクト気管切開チューブカフなし（二重管） 5019517076342 5019517076359 5019517076366 5019517076373 5019517076380 5019517076397 5019517076403
22900BZX00128000 CODMAN HAKIM 圧可変式バルブ L-P Ｌ－Ｐアクセサリーキット 0886704074215 Integra Japan株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能 ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型
¥22,400
Ｌ－Ｐシャントパック 0886704074253
Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 0886704074260 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 0886704074277
L-Pバルブ 0886704074222 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥20,800
L-Pバルブ SG付 0886704074239
L-Pバルブ SG付 ポストチャンバー付 0886704074246
Ｌ－Ｐシャントパック 0886704074253
Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 0886704074260 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 0886704074277
L-Pバルブ 0886704074222 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ流量調節･圧可変式
¥46,600
L-Pバルブ SG付 0886704074239
L-Pバルブ SG付 ポストチャンバー付 0886704074246
Ｌ－Ｐシャントパック 0886704074253
Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 0886704074260
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１０月１日
22900BZX00128000 CODMAN HAKIM 圧可変式バルブ L-P L-Pバルブ 0886704074222 Integra Japan株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能 ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型
¥30,800
L-Pバルブ SG付 0886704074239
L-Pバルブ SG付 ポストチャンバー付 0886704074246
Ｌ－Ｐシャントパック 0886704074253
Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 0886704074260 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 0886704074277
L-Pバルブ 0886704074222 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能
ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰｽﾄﾚｰﾄ
¥7,630
L-Pバルブ SG付 0886704074239
L-Pバルブ SG付 ポストチャンバー付 0886704074246
Ｌ－Ｐシャントパック 0886704074253
Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 0886704074260 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 0886704074277
L-Pバルブ SG付 0886704074239 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ②特殊機能 ¥65,300
L-Pバルブ SG付 ポストチャンバー付 0886704074246 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 0886704074260 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 0886704074277
23000BZI00012000 プラティニウム SonR CRT-D プラティニウム SonR CRT-D 1811 4582529858486 日本マイクロポートCRM株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極 又は双極用 ②自動調整機能付き
¥4,310,000 プラティニウム SonR CRT-D 1841 4582529858493
プラティニウム SonR CRT-D 1844 08031527015453 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4極用
②自動調整機能付き
¥4,620,000 23000BZI00013000 SonRtipリード SonRtip リード 08031527009728 日本マイクロポートCRM株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経静脈
ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
¥92,500
スーチャスリーブ 4582529858585 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3)ｱｸｾｻﾘｰ ¥3,860
23000BZX00036000 Bactiseal シャント カテーテル Bactisealシャントカテーテル 脳室腹腔カテーテル セット 不透明
0886704041316 Integra Japan株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1)標準型 ①標準機能 ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型
¥22,400
ドキュメント内
「医療機器の保険適用」10月１日
(ページ 38-45)