凍結麻 酔 の臨床 的研 究
開 胸 術 に お け る新 しい 疼 痛 対 策 と して の
凍 結 麻 酔(Cryoanalgesia)に
関 す る研 究
第1編
臨
床
的
研
究
岡 山大 学 医学部 第二外 科学 教室(主 任:寺 本
滋 教授)
三
宅
敬
二
郎
(昭和63年8月19日 受稿)
Key words:開
胸術,凍 結麻 酔,肋 間神経,呼 吸機 能,術 後合併 症
緒
言
近年 開胸術 は,手 術 ・
麻酔 の進 歩の み な らず,
手 術前 後 の呼吸管理 の向上 や理学 療法 の普 及 な
どに よ り,高 齢者 や低肺 機 能患者 に対 して も適
応 は拡 大 されて い る.従 って これ ら適 応 の拡大
されつ つ あ る開胸 術 は,手 術 の安 全性 ・根 治性
だけ では な く,術 後合併 症 の予 防及 び呼吸機 能
の温存 も重要 な課題 であ る.術 後 肺合 併症 の発
生 や術 後肺機 能低 下 にかか わ る因子 は 多いが,
術 後疼 痛 もその重 要 な因子 で あ る.
また,最 近 術後 のquality of lifeに対す る関
心 が深 まってお り,術 後疼 痛は 日常生 活 を制限
した り,病 気 に対 す る不 安 を募 らせ る原 因 とな
りうるの で,こ の面か ら も十分 な疼痛 対策 が要
求 され る.
一 般 に開胸術 後 の疼痛 は
,開 腹 術 な どに比べ
強 く,長 く続 き,通 常 の術後 鎮痛 法 以外 に施設
に よ り特 殊 な方法 が いろ いろ工 夫 されて いる1).
従 来 われ われの施 設 では,術 中の肋 間神 経切 除,
術後 の持 続硬 膜外 ブ ロ ック(以 下,硬 膜外)や
種 々の薬 剤 に よる肋 間神 経 ブ ロ ックな どを用 い
てい たが, 1986年7月 よ り肋 間神 経の 凍結 麻酔
を導 入 した.
今 回,こ の肋 間神 経 に対 す る凍 結麻 酔 の除痛
効果 お よび術後 合併 症や 術後 呼吸機 能 に対 す る
影響 を臨 床試験 に て評価 したの で報告 す る.
図1 Spembly 142 cryounit 凍 結 装 置 凍 結 装 置 は そ の 冷 却 方 式 に よ り,直 接 冷 却 剤 を接 触 す る 直 接 脱 熱 方 式 と間 接 脱 熱 方 式 に 大 別 され る.間 接 脱 熱 方 式 は ま た 外 部 冷 却(冷 却 棒) と内 部 冷 却(凍 結 子 型 装 置)に 分 け ら れ る.ま た,凍 結 装 置 に 用 い られ る 冷 却 の 原 理 に は1) 相 の 変 化 を 応 用 した もの, 2) Joule Thomson 効 果 を応 用 し た もの, 3) 熱 電 子 冷 却(Peltier 効 果)を 応 用 した も の が あ る.今 回使 用 した 凍 結 装 置 はSpembly 142 Cryounit(図1)で あ り, この 装 置 は あ る一 定 温 度(逆 転 温 度)以 下 で 気 体 を高 圧 で 小 さ い 穴 か ち 噴 出 させ 膨 張 させ る と, 気 体 の 温 度 が 急 速 に低 下 す る とい うJoule Thom son効 果2)を 応 用 し た,間 接 脱 熱 方 式 の 内部 冷 却 型 で 外 排 気 方 式 で あ る(図2).冷 却 剤 と して は 10551056 三 宅 敬 二 郎 フ レ オ ン,炭 酸 ガ ス,笑 気 ガ ス が用 い られ るが, 今 回 の 装 置 は 炭 酸 ガ ス を用 い た. Joule Thomson 効 果 に よ る冷 却 で は,そ の最 低 温 度 は理 論 的 に は 冷 却 剤 の 沸 点 に 等 し く,炭 酸 ガ ス で は 約-78.5℃ で あ る.凍 結 子(probe)は 気 密 構 造 とい う特 殊 性 か ら蛇 腹 管 を 含 め た 全 体 を本 体 か ら取 り外 して 交 換 す る構 造 に な って い るが,こ れ は オ ー トク レ イブ に よ る 滅 菌 が 可 能 で あ る. 図2 Joule Thomson効 果 対 象 と 方 法 1) 臨 床 検 討1(凍 結 麻 酔 の 除 痛 効 果) 対 象 は, 1986年7月 か ら1987年10月 ま で に 当 施 設 で 行 わ れ た後 側 方 切 開 に よ る開 胸 術 症 例100 例 で あ る.こ の 凍 結 麻 酔 群(以 下,凍 結 群)に 対 し,対 照 群 と して 凍 結 麻 酔 を行 う以 前 の 症 例 を100例 無 作 為 に選 択 した(表1).両 群 の 平 均 年 齢 は,凍 結 群62.2歳,対 照 群61.7歳 で,性 別 (男:女 比)は,凍 結 群1.7:1,対 照 群1.9: 1で あ っ た.対 象 疾 患 は 凍 結 群 で は 肺 癌82例, 肺 良 性 腫 瘍8例,縦 隔 腫 瘍10例,対 照 群 で は 肺 癌87例,肺 良性 腫 瘍8例,縦 隔 腫 瘍5例 で あ っ た.手 術 方 法 は,縦 隔 腫 瘍 に 対 して は全 例 腫 瘍 摘 出術 が施 行 され,肺 疾 患 に 対 して は 凍 結 群 で 3例,対 照 群 で4例 肺 全 摘 術 が,凍 結 群 で8例, 対 照 群 で10例 肺 部 分 切 除術 が 行 わ れ た 以 外 は 肺 葉 切 除 例 で あ る.肺 葉 切 除 例 中 凍 結 群 の8例, 対 照 群 の10例 は,二 葉 切 除 術 で あ っ た.手 術 は, 全 例 気 管 内 挿 管 下 に よ るGOF(E)麻 酔 お よ び 一 部N . L. A.麻 酔 の 併 用 で行 っ た.平 均 手 術 時 間 は 凍 結 群245.9分,対 照 群226.4分 で あ っ た.
表1 対 象症例
図3 凍 結 方法 凍 結 麻 酔 の 手 技 は,閉 胸 直 前 に 肋 骨 下 縁 で 背 側 正 中 寄 りの 壁 側 胸 膜 を数cm切 開 し肋 間 神 経 を 露 出 し,可 及 的椎 間 孔 寄 りで 直視 下 に 凍 結 プ ロ ー べ を 当 て凍 結 し た.神 経 剥 離 の 際,肋 間 動 静 脈 が 隣 接 して お り,こ れ ら を 温 存 す る よ うに 行 っ た.神 経 操 作 は 愛 護 的 に 行 い,機 械 的 損 傷 が 加 わ ら な い よ うに した.凍 結 中 は,プ ロ ー べ が 他 臓 器 に 接 触 し な い よ うに 配 慮 した.と くに 肺 臓 へ 接 触 す れ ば肺 穿 孔 を起 こ し,air leakの 原 因 に な る の で 注 意 した,凍 結 中 は 肺 臓 鈎 で十 分 に 肺 臓 を圧 排 し,凍 結 す る神 経 に は 絹 糸 をか け, 凍 結 の 際 に は こ れ を 少 し引 き 上 げ プ ロ ー べ を下 か ら 当 て る よ うに した(図3, 4). 凍 結 温 度 は 約-60℃ と し,開 胸 部 お よ び そ の 上 下2本 ず つ の 肋 間神 経 を凍 結 した.な お胸 腔 ドレー ン は 凍 結 さ れ た 神 経 支 配 領 域 内 か ら体 外凍 結麻酔 の 臨床 的研 究
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に 誘 導 し た. 図4 術 中写真 全 身 麻 酔 の 影 響 が 十 分 に な く な っ た と思 わ れ る術 後 第 一 病 日にpin-prick testに て皮 膚 感 覚 低 下 域 を調 べ た.以 後 そ の 感 覚 の 回 復 を調 べ た が,退 院 後 は 外 来 通 院 時 や 郵 送 ア ン ケ ー トに よ る追 跡 調 査 に てfollow upし た. 術 後 の疼 痛 管 理 は,両 群 と も患 者 の 要 求 お よ び そ の 疼 痛 程 度 に 応 じて,坐 薬(主 にdiclofenac sodium 50mg),鎮 痛 剤 の 注 射(pentazocine 15 mg, hydroxyzine 25mg, buprenorphire 0.2mg な ど),硬 膜 外(1% lidocaine単 独 あ る い はbu prenorphineな どの 併 用)を 用 い た.術 後 の 患 者 の 訴 えや 鎮 痛 剤 の 使 用 量,使 用 期 間,鎮 痛 効 果 な ど を総 合 的 に 評 価 し,術 後 疼 痛 程 度 を下 記 の 4段 階 に 分 類 し た. ① 高 度(severe):患 者 自 身 が 長 期 間 耐 え難 い 強 い 痛 み を訴 え,鎮 痛 剤 の 注 射 や 硬 膜 外 を頻 回 に 要 す る ほ どの 痛 み. ② 中 等 度(mild):患 者 自身 が 術 後 しば ら く中 等 度 の 痛 み を 訴 え るが,坐 薬 を頻 回 に使 うか1日 1回 程 度 の 鎮 痛 剤 の 注 射 あ る い は 硬 膜 外 の 併 用 で 除 痛 で き る程 度 の 痛 み. ③ 軽 度(slight):患 者 自 身 が 軽 度 の 痛 み を短 期 間 訴 え るが, 1日 数 回 の 坐 薬 の 使 用 程 度 で 除 痛 で き る 程 度 の 痛 み. ④ 無 痛(none):経 過 中 ほ とん ど痛 み が な く,除 痛 処 置 を全 く必 要 と し な い もの. 両 群 の,鎮 痛 剤 の 使 用 回 数 ・使 用 期 間 ・種 類 お よ び 疼 痛 程 度 に つ き比 較,検 討 し た. 2) 臨 床 検 討2(凍 結 麻 酔 と呼 吸 機 能) a) 凍 結 麻 酔 例 につ き術 後 早 期 の呼 吸 機 能 を測 定 した.対 象 症 例 は肺 一 葉 切 除術 施 行 例 でair leak の 無 い もの に 限 っ た.測 定 は オー トス パ イ ロAS -300(ミ ナ ト医 科 学 株 式 会 社)を 用 い,ベ ッ トサ イ ドに て 坐 位 で 行 っ た.手 術 前 日あ る い は 前 々 日に 術 前 値 と し て 測 定 し,術 後 は 第3病 日,第 7病 日,第14病 日に 測 定 し た. 疼 痛 程 度 がnoneかslightで あ った20例 を凍 結 麻 酔 有 効 群 と し,疼 痛 程 度 がsevereかmildで あ っ た19例 を凍 結 麻 酔 無 効 群 と して こ の 二 群 を 比 較,検 討 し た.両 群 の 年 齢,性 別 に は有 意 差 は な か っ た. b) 術 前 と術 後 一 か 月後 の呼 吸 機 能 を凍 結 群 と対 照 群 で 比 較 し た.対 象 は 凍 結 麻 酔 群40例,対 照 群40例 で あ り,両 群 の年 齢,性 別 に 有 意 差 は な か っ た.呼 吸 機 能 測 定 に はCollins社 製 の 総 合 呼 吸 機 能 検 査 装 置 を用 い た. 3) 臨 床 検 討3(凍 結 麻 酔 と術 後 合 併 症) 凍 結 麻 酔 の 術 後 呼 吸 器 合 併 症 へ の 影 響 に つ き 検 討 し た.術 後 呼 吸 器 合 併 症 は,気 管 支 フ ァ イ バ ー ス コー プ に よ る 吸 痰 を要 し た もの と胸 部X 線 写 真 上 明 らか な無 気 肺 を呈 し た もの と定 義 し, 対 象 は 臨 床 検 討1と 同 一 の 二 群 と した. な お,臨 床 検 討 の 統 計 学 的 検 討 は,特 に 断 り の な い もの は, t検 定 で 行 いp＜0.05を もっ て 有 意 と した. 結 果 1) 臨 床 検 討1 術 後 調 べ たpin-prick testに よる皮 膚 感 覚 は凍 結 した肋 間 神 経 のdermatomeに ほ ぼ一 致 した領 域 の 帯 状 の 痛 覚 の 消 失 が 見 ら れ た が,背 部 正 中 側 は全 例 正 常 感 覚 で あ っ た.こ れ は 肋 間 神 経 の 後 枝 が 温 存 さ れ た た め で あ る(図5). すべ て の 除 痛 方 法 を 同 等 に1回 と計 算 す る と, 両 群 の 平 均 使 用 回数(回)は(以 下:平 均 値 ± 標 準 偏 差 値),凍 結 群 で6.2±6.1,対 照 群 で は 22.8±12.3で あ り,凍 結 群 で 有 意 に 少 な か っ た. ま た,両 群 の 平 均 使 用 期 間(日)は,凍 結 群 で 6.0±5.4,対 照 群 で は12.5±7.2で あ り,凍 結 群 で 有 意 に 短 か った.両 群 の 各 除 痛 方 法 の 硬 膜 外: 注 射:坐 薬 は(回),凍 結 群 で0.3±1.5: 1.2± 2.6: 4.7±4.0,対 照 群 で7.9±6.7: 4.0±5.4: 10.9±8.5で あ り,い ず れ も凍 結 群 で は 有 意 に 少1058 三 宅 敬 二 郎 な か っ た(表2). 図5 術 後pin-prick test 表2 術 後 鎮 痛 剤 の 使 用 回 数 お よ び使 用 期 間 各 除 痛 法 を 総 使 用 回数 に 対 す る 比 率 で み る と 硬 膜 外:注 射:坐 薬 の 比 率(%)は,凍 結 群 で 5: 20: 75で,対 照 群 で は35: 18: 47で あ っ た. 両 群 と も に坐 薬 の 占め る割 合 が 最 も 大 き い が, 対 照 群 で は凍 結 群 に 比 べ 硬 膜 外 の 使 用 率 も高 か っ た(図6).
両 群 の 疼 痛 程 度 で のsevere: mild: slight: noneの 比 率(%)は,凍 結 群 で4: 23: 70: 3
で あ り,対 照 群 で は63: 32: 5: 0で あ っ た. severe, mildを 除 痛 不 良 群, slight, noneを 除
痛 良 好 群 と す る と カ イ ニ 乗 検 定 に よ り,凍 結 群 で は 対 照 群 よ り有 意 に そ の 除 痛 は 良 好 で あ った (表3).凍 結 群 に お い て,十 分 な 除 痛 が で き な か っ た例 に お い て も凍 結 領 域 の 皮 膚 感 覚 は全 例 無 痛 で あ っ た に もか か わ らず 強 い痛 み を訴 え た. そ の 疼 痛 部 位 は ほ とん ど が 背 部 痛 で あ り,一 部 ドレ ー ン挿 入 部 痛,ド レ ー ン先 端 部 痛 で あ っ た. ドレー ン 抜 去 後,速 や か に 疼 痛 が 消 失 し た 症 例 もあ っ た. 図6 術 後鎮 痛 剤 の使 用 分 布 表3 術後 疼 痛程 度 凍 結 部 位 の 皮 膚 感 覚 の 回 復 は,全 例 追 跡 調 査 す る こ と は 不 可 能 で あ っ た が,ほ とん ど の 症 例 に お い て 術 後1∼2か 月 よ り始 ま り,長 期 追 跡 調 査 し え た42例 は,全 例6か 月 後 に は ほ ぼ 正 常 感 覚 に 回復 し て い た.ま た皮 膚 感 覚 回復 の 過 程 に お い て,一 時 的 に 種 々 のdysesthesiaを 訴 え る
凍結 麻酔 の臨床 的研 究
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も の が あ った が 経 過 と と もに 消 失 し た.図7 術後早期の呼吸機能の変化
凍 結 麻 酔 の 副 作 用 と して,下 位 肋 間 神 経 麻 痺 に よ る 腹 筋 麻 痺 が 予 測 さ れ た が,自 験 例 で は2 例 の み で あ り,神 経 機 能 回復 と と もに 消 失 し た. 2) 臨 症 検 討2 a) 術 後 早 期 の 呼 吸 機 能 測 定 項 目 は, FEV,(1 秒 量), FVC(努 力 肺 活 量), FVC %(比 肺 活 量), FEV1%(一 秒 率), MMF(最 大 中 間 呼 気 流 量), MMF %(%最:大 中 間 呼 気 流 量), PFR(最 大 呼 気 流 量), V75, V50, V25で あ る.各 測 定 値 の 術 前 値 に は 二 群 間 に 有 意 差 は な か っ た.両 群 の 術 後 早 期 の 呼 吸 機 能 の 推 移 は 同 様 の 推 移 を 示 し, 術 後1日 目 よ りFVC, FVC %, FEV,は 術 前 値 の50%前 後 に 低 下,術 後3日, 7日, 14日 と 次 第 に 回復 して ゆ き, FEV1%の 変 化 は わ ず か で あ っ た.す な わ ち 両 群 と も に 術 後 肺 機 能 は 拘 束 性 肺 機 能 障 害 を呈 し,そ の 回 復 過 程 に お い て も 同 様 の パ タ一 ン を 示 した.ま たV50, PFR等 の 流 量 も 同様 の 経 過 を示 し た.た だ し,凍 結 麻 酔 有 効 群 で は,術 後 腕 機 能 の低 下 は 少 く,回 復 は 良 好 で あ っ た.統 計 上 凍 結 麻 酔 有 効 群 が 有 意 に 良 好 で あ っ た の は,術 後3日 目ではFEV1, FEV1%, MMF, V75, V50, V25, PFR,術 後7日 目 で は FEV1, FVC, FVC %, V25, PFR,術 後14日 目 で はFEV1, FVC, MMF, V75, V50, V25, PFR で あ っ た(図7). b) 術 後1か 月 後 の 呼 吸 機 能 の パ ラ メー ター とし て は, FVC, FVC %, FEV 1, FEV 1°, MVV, MVV %を 測 定 し た.各 パ ラ メ ー ター の 徳 前 値 に 有 意 差 は な か っ た.術 後1か 月 後 の 測 定 値 は, 凍 結 群 で 良 好 の 傾 向 で あ っ た が,二 群 間 に 統 計 上 有 意 差 は な か っ た.た だ し術 前 と術 後1か 月 の値 の 差 を検 定 す る と, FVC %が 凍 結 群 で25,3± 13.3,対 照 群 で32.0±5.2と 有 意 に 凍 結 群 の 減 少 が 少 な か っ た.そ の 他 の パ ラ メー ター は 統 計 上 有 意 差 は な か っ た が,や は り凍 結 群 に お い て, そ れ ぞ れ の 減 少 は 少 な い傾 向 で あ っ た(表4).1060 三 宅 敬 二 郎 表4 術 後1か 月後 の 呼吸 機 能 3) 臨 床 検 討3 術 後 呼 吸 器 合 併 症 の頻 度 は,凍 結 麻 酔 群 で は 100例 中4例 で4%,対 照 群 で は100例 中15例 で 15%で あ り,凍 結 麻 酔 群 で は 有 意 に そ の 頻 度 は 少 なか っ た.凍 結 麻 酔 を行 い 術 後 呼 吸 器 合 併 症 を併 発 し た例 に お い て,術 後 疼 痛 程 度 は3例 が severe painで1例 がmild painで あ り,術 式 は, 肺 葉 切 除 術 が2例,肺 部 分 切 除 術 が2例 で あ っ た.一 方,対 照 群 で は10例 がsevere painで5例 がmild painで あ り,肺 全 摘 術1例,肺 葉 切 除 術12例,肺 部 分 切 除 術2例 で あ っ た. 考 察 一 般 に 開 胸 術 後 は 開胸 操 作 に 伴 う組 織 破 壊 が 大 き い事 も あ り,他 の 手 術 よ り そ の 疼 痛 は 強 い. ま た,疼 痛 の 慢 性 化 は 患 者 の 病 気 に 対 す る不 安 を 募 らせ た り,原 疾 患 が 治 癒 し た に もか か わ ら ず 日常 生 活 が 制 限 さ れ る こ と も あ り,開 胸 術 後 の 疼 痛 対 策 は 重 要 で あ る. 通 常 の 術 後 の 疼 痛 処 置 と し て はIndometh acine等 の 坐 薬 やPentazocine等 の鎮 痛 剤,あ る い は麻 薬 の 静 注,筋 注 な どが 行 わ れ て い るが, と きに 鎮 静 作 用 や 呼 吸 抑 制,咳 嗽 反 射 の 低 下 な ど特 に 開 胸 術 後 の術 後 管 理 に 不 都 合 な こ と も あ る. 硬 膜 外 は,上 記 全 身鎮 痛 法 に 比 べ,疼 痛 を含 め た 術 後 管 理 に 有 益 な疼 痛 対 策 と し て 注 目 され て お り,開 胸 術後 の 疼 痛 対 策 と して も有 効 で あ る との 報 告3) 4) 5)も多 い.た だ し,ま れ に 嘔 心,嘔 吐,低 血 圧 な ど の合 併 症 を起 した り,手 技 ・管 理 上 の 煩 雑 さ や 交 感 神 経 抑 制 に よ る 気 道 分 泌 の 増 加 な どの 問 題 もあ る. 肋 間神 経 ブ ロ ッ ク を開 胸 術 後 疼 痛 管 理 と し て 術 中 あ る い は 術 後 に 行 う方 法 も報 告 さ れ て い る6) 7) 8) 9)が,長 時 間 作 用 薬 を用 い て も,十 分 な期 間 疼 痛 を コン トロー ル す る こ とは 困 難 の よ う で あ る.こ の 点 を補 う 方 法 と し て持 続 カ テー テ ル を 用 い 薬 剤 を連 続 投 与 す る方 法10)や,神 経 破 壊 剤 に よ る肋 間神 経 ブ ロ ッ ク の 報 告11)も あ る. そ の 他 経 皮 的 電 気 刺 激 法(Transcutaneous electric nerve stimulation, TENS)を 用 い た
除 痛 方 法12)や鎮 痛 剤 の 静 脈 内 持 続 注 入1) 13) 14), trigger pointへ の 雛 や15), 10% ammonium sulfateの 肋 間神 経 へ の 注 入16)などの報 告 もあ る. 今 回 用 い た 肋 間 神 経 の 凍 結 麻 酔 は 新 しい 開胸 術 後 の 疼 痛 対 策 で あ るが,我 が 国 で は い ま だ 十 分 に 普 及 して な い. 個 々 の 除 痛:方法 は,そ れ ぞ れ 一 長 一 短 が あ り, 施 設 や 症 例 に 応 じい くつ か の 方 法 が 併 用 さ れ て い る の が 現 状 で あ ろ う. 低 温 が 無 痛 を生 じる こ とは 古 くはHippocrates の 時 代 か ら知 られ,応 用 さ れ て い た.し か し, そ の 臨 床 応 用 が 飛 躍 的 に 広 が っ た の は1961年 Cooperに よる 液 体 窒 素 を利 用 した凍 結 装 置 の 開 発 以 来 で あ り,以 後 新 し い物 理 的 神 経 ブ ロ ッ ク と して の 臨 床 応 用17) 18)が普 及 した. 開 胸 術 に お け る肋 間神 経 の 凍 結 麻 酔 は, 1974 年Nelson19)ら に よ り紹 介 され て い る.さ らに1976
凍結 麻酔 の臨床 的研 究
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年Lloydら20)に よ りcryoanalgesiaと い う記 載 で,種 々 の64例 の疼 痛 に 対 し行 い 有 効 で あ った と報 告 され た.そ の 中 で17例 は 肋 間 神 経 に 対 し て行 っ て お り,う ち5例 は 開 胸 術 へ の 応 用 で あ っ た.開 胸 術 に 対 す る 応 用 の 報 告 は 幾 つ か あ る が21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29)こ れ らの 報 告 で は,凍 結 方 法 等 に 若 干 の 差 が あ る もの の,大 旨他 の 除 痛 方 法 に くらべ 除 痛 効 果 に 優 れ, 1)術 後 鎮 痛 剤 の 使 用 量 を 減 ず る こ とが で き た. 2)理 学 療 法 を 十 分 に 行 う こ とが で き た. 3)喀 痰 喀 出 が 容 易 で,術 後 肺 合 併 症 を 減 ず る こ とが で き た. 4) 術 後 呼 吸 機 能 の 低 下 を抑 え る こ とが で き た. 5) 皮 膚 感 覚 は 一 定 期 間 の 後 に 回 復 し た.と い う結 論 で あ り,本 研 究 で もほ ぼ 同 様 の 結 果 で あ っ た. 術 後 鎮 痛 剤 の 使 用 量 は 減 少 で きた が,使 用 期 間 に は有 意 差 は なか っ た との 報 告23)もあ る が,今 回 の 検 討 で は 使 用 期 間 も凍 結 群 で は 短 く,術 直 後 に 除 痛 処 置 を 多 く要 し た もの は,疼 痛 に対 す る 手 術 の 影 響 が な くな っ た と思 わ れ る 時 期 に お い て も痛 み を 訴 え る例 が 多 く,術 直 後 の 十分 な 除 痛 は 疼 痛 の 長 期 化 の 予 防 に も重 要 と考 え られ た. そ れ ぞ れ の 報 告 者 の 実 際 の 凍 結 方 法 は今 回 の 我 々 の 報 告 と基 本 的 に は 同 じ で,閉 胸 直 前 に 胸 膜 を剥 離 し,肋 間 神 経 を剥 離,開 胸 部 お よ び そ の 上 下2本 を直 視 下 に 凍 結 し て い る. 凍 結 麻 酔 を行 な う際 の 設 定 条 件 と し て は, 1) 凍 結 温 度, 2)凍 結 時 間, 3)反 復 凍 結 が あ る. 一 般 に 細 胞 組 織 に と っ てcriticalな 温 度 は, -5℃ よ り-50℃ と言 わ れ て い る が,組 織 に よ り 低 温 感 受 性 は 異 る.神 経 組 織 で は,凍 結 時 間 を 一 定 に し,凍 結 温 度 を変 化 させ る と,組 織 到 達 温 度 が, -20℃ 以 下 で は,そ れ 以 下 に 下 げ て も, 知 覚,運 動 神 経 と も に,そ の 機 能 回復 に要 す る 時 間 に差 は ない との報 告21) 22)があ る.凍 結 麻 酔 に お け る 各 報 告 者 の 凍 結 温 度 は-50℃ か ら-70℃ で あ るが,当 施 設 では 凍 結 装 置 の特 性 上 約-60℃ に 設 定 し た. 凍 結 時 間 の 延 長 は,無 制 限 に 組 織 障 害 を 増 強 す るの で は な く,一 定 温 度 に お い て は,あ る時 間 以 上 で は 障 害 範 囲 は プ ラ トー に 達 し,神 経 機 能 の 回復 に 要 す る 時 間 の 観 察 で も同 様 で あ る と の 実 験 報 告30)があ る,各 報 告 者 の凍 結 時 間 は, 30 秒 か ら2分 間 で あ るが,当 施 設 で は,凍 結 麻 酔 を導 入 し た 当 初 は,凍 結 時 間1分 間 で行 な っ て い た が,効 果 に ば らつ きが あ り, 2分 間 に延 長 す る こ と に よ り効 果 を安 定 す る こ とが で き た31). 反 復 凍 結(repititive freezing)32)は,い っ た ん 解 凍 し た 後 に 繰 り返 し凍 結 を行 な う手 技 で あ り,同 法 を用 い た 報 告 もあ るが, Maiwand(1986) ら29)は,凍結 時 間30秒1回 凍 結 に て 行 な った凍 結 麻 酔600例 の 臨 床 成 績 に つ き報 告 し,以 前 行 っ て い た2回 凍 結 法 に くちべ て,除 痛 効 果 は 同 様 に 良 好 で あ っ た だ け で な く,術 後 のdysesthesiaを 減 ず る こ とが で きた と報 告 して い る.さ ら に 特 に 胸 膜 の 肥 厚 が な け れ ば 胸 膜 を剥 離 す る必 要 は な く胸 膜 上 か ら プ ロー ベ を 当 て て も同 様 の 効 果 で あ る と述 べ て い る. 最 適 の 凍 結 方 法 ・条 件 に つ い て は,い ま だ 検 討 中 で あ り,施 設 に よ り経 験 上 決 定 さ れ て い る の が 現 状 の よ う で あ る. 凍 結 麻 酔 後,時 に 種 々 のdysesthesiaの 訴 えが あ る が,経 過 と伴 に 消 失 す る点 も各 報 告 お よ び 自験 例 で も同 じで あ り,特 に そ れ を苦 痛 で あ る と感 じ た例 は ほ とん ど なか っ た. 凍 結 麻 酔 施 行 例 で強 い痛 み を訴 え た症 例 は, 主 に ドレー ンの 痛 み(挿 入部 痛 や ドレ ー ン 先 端 の 痛 み)や 体 位 に 関 す る痛 み(腕 ・層 の 痛 み) の 二 点 に 関 す る 痛 み が 多か っ た.よ っ て,今 回 の 術 後 疼 痛 程 度 の 検 討 で統 計 上 除 痛 不 良 と処 理 し た もの す べ て が 凍 結 麻 酔 自体 が 無 効 で あ っ た とは 言 え な い.凍 結 方 法 に 改 善 の 余 地 は あ るが, これ らの 二 点 を 常 に考 慮 し術 中 ・術 後 の 配 慮 が 重 要 で あ る.ま た,凍 結 麻 酔 を行 っ て も,肋 間 神 経 の 後 枝 は 温 存 さ れ 背 部 正 中 側 は 除 痛 で き な い こ と も 背 部 痛 が 多 か っ た 原 因 と考 え られ た. 一 方,凍 結 方 法 自体 の 問 題 で 凍 結 麻 酔 が 無 効 とな っ た理 由 と して は,不 十 分 な凍 結 が す べ て の 神 経 繊 維 の 伝 導 遮 断 を起 こ さず, Melzack, WallのGate control theory33)を 考 慮 た 場 合,正 常 と は 異 な る神 経 伝 導 回路 の 形 成 に よ る促 痛 現 象 が 起 き,さ ら に 痛 み の 悪 循 環 に 拍 車 を か け る と い う推 測 も あ る34). ま た,凍 結 療 法(Cryotherapy)後 のNeur opathyの 報 告35)はあ る が,凍 結 麻 酔 で は 起 こ り えず, Neuropathyを 起 こ さ ない 事 が凍 結 麻 酔 の 利 点 で あ る との 報 告19) 22)が多 い.
1062 王 宅 敬 二 郎 凍 結 麻 酔 の 合 併 症 と して,下 位 肋 間 神 経 麻 痺 に よ る腹 筋 麻 痺 の 報 告 例 もあ るが26),我々 の 経 験 で 明 らか な もの は, 100例 中2例 で あ っ た.た だ し,そ の た め の 障 害 もな く経 過 と と もに 麻 痺 は 改 善 し て い る. 種 々 の 開 胸 術 に対 す る除 痛 対 策 は 術 後 呼 吸機 能 や 合 併 症 へ の影 響 に つ い て も検 討 さ れ て い る. 術 後 の 呼 吸 機 能 変 化 につ いてはCraig36)の 代 表 的 な 総 説 が あ る.即 ち術 前 肺 機 能 の 正 常 な 患 者 に お い て 術 後 に 起 こ る変 化 と して深 吸 気 量(IC), 肺 活 量(VC),機 能 的 残 気 量(FRC)が 低 下 し, この 変 化 は 一 般 にVCの 変 化 がFRCの 変 化 に 比 し大 き い と され て い る.特 に 肺 切 除 術 後 で は 肺 実 質 欠 損 に よ るVCの 低 下 は 大 き い が, Bergh ら37)は開 胸 術 直 後 で はVCは 平 均25∼50%減 少 し,こ れ に は 疼 痛 や 手 術 の 影 響 に よ る呼 吸 運 動 制 限,麻 酔 や 鎮 痛 剤 の 影 響 も あ る と述 べ て い る. 今 回 の 検 討 で も凍 結 麻 酔 有 効 群,無 効 群 と も に 拘 束 性 肺 機 能 障 害 の パ ター ン を示 した.ま たV50, PFR等 の 流 量 の 低 下 は 肺 気 量 の低 下 の ため と考 え ら れ た. Curtisら38)は 肺 葉 切 除 後 安 定 期 の 肺 機 能 で,肺 活 量 は わ ず か10.4%の 減 少 で あ っ た こ とか ら,術 後 早 期 の 肺 機 能 に は 開 胸 手 術 そ の も の に よ る影 響,い わ ゆ るthoracotomy effect が 大 き い と述 べ て い る.今 回 の 術 後 早 期 の 呼 吸 機 能 の 検 討 で は,凍 結 麻 酔 に よ る 除 痛 良 好 群 に お い て 術 後 呼 吸 機 能 低 下 が 少 な く,そ の 回 復 も 良 好 で あ っ た こ と よ り,疼 痛 は 広 義 のthor acotomy effectで あ る と言 え た. 術 後 疼 痛 は 呼 吸 運 動 制 限,深 呼 吸,咳 嗽,喀 痰 喀 出 障 害 を 来 し,術 後 呼 吸 機 能 や 肺 合 併 症 の 発 生 に 悪 影 響 を及 ぼ す と考 え られ る.即 ち,疼 痛 は 呼 吸 をVT内 の 浅 い 呼 吸 に し,深 呼 吸 や hyperinflationの 抑 制 され た呼 吸 は 肺 コンプ ラ ィ ア ン ス を低 下 させ,咳 嗽,喀 痰 喀 出 障 害 はmi croatelectasisの 原 因 とな り,肺 膨 張 障 害 はFRC を低 下 させ る.ま たairway closureはnon infeo tious complication(atelectasis)で あ っ て も infectious complicatin(bronchitisやpneumo nia)で あ っ て も肺 合 併 症 に 至 る ま で の 一 連 の 病 的 変 化 の 初 期 像 と し て非 常 に 重 要 で あ り,当 然 呼 吸 機 能 に 影 響 す る. 術 後 肺 合 併 症 の 頻 度 は 施 設 や 報 告 者 に よ りま ち ま ち で あ る. Garibaldiら39)は 術 後 肺 合 併 症 の 重 要 な リ ス ク フ ァ ク タ ー と して 低 ア ル ブ ミ ン血 症,喫 煙 歴,長 時 間 の 手 術,胸 部 ・上 腹 部 の 手 術 をあ げ て お り,疼 痛 も含 め てmultifactorialで あ る と述 べ て い る.今 回 の 検 討 で は 術 後 合 併 症 を来 した 例 は 必 ず し も低 肺 機 能 あ る い は切 除 肺 容 量 の 大 き い も の で は な く,除 痛 効 果 の 優 れ た 凍 結 群 の 合 併 症 が 少 な か っ た こ と は,本 法 の 利 点 で あ る と と もに,疼 痛 は術 後 肺 合 併 症 の リス ク フ ァ ク タ ー と して 妥 当 で あ る と考 え ら れ た. 術 後 疼 痛 対 策 と術 後 呼 吸 機 能 に つ い て, Shul manら4)は,肺 切 除術 に お い て モ ル ヒネ の 静 注 と 硬 膜 外 を比 較 し,硬 膜 外 で 術 後 早 期 のFVC1, FEVが 良 好 で あ っ た と述 べ て い る.ま た局 麻 剤 を用 い た 術 中肋 間 神 経 ブ ロ ッ ク7) 8) 9), TENSに よる 除 痛12)によ り術 後 呼 吸 機 能 が 改 善 され た との 報 告 もあ る.一 方,凍 結 麻 酔 に 関 し て は, Keenan ら40)は坐 薬 の 併 用 で 術 後 のpeek flowの 低 下 を 少 な くす る こ とが で き た と報 告 し て い る. 凍 結 麻 酔 に よ る徳 後 呼 吸 機 能 の 影 響 は 少 な い と の 報 告1) 23)も,良 好 で あ っ た との 報 告29) 41)もあ る が,今 回 の 検 討 で は 凍 結 麻 酔 の 呼 吸 機 能 へ の 関 与 は お お き く,術 後 早 期 の み な ら ず1か 月 後 に も影 響 し て い た.こ れ は 術 後 の 除 痛 が 良 好 で 理 学 療 法 を十 分 に施 行 で き,今 回 の 検 討 の 定 義 に は 該 当 しな い 程 度 の 軽 度 の合 併 症 を 回 避 し, 術 後 の 換 気 が 良 好 で あ っ た た め,残 存 肺 機 能 を 最 大 限 に 活 用 し え た 結 果 と考 え られ た. 開 胸 術 後 の 疼 痛 に は 以 下 の よ うな 原 因 が 考 え られ る. 1)十 分 な 視 野 を得 よ う と して 過 大 に 術 野 が 広 げ られ る た め に種 々 の 組 織(costotran sverse ligamentやcostovertebral ligamentな ど)が 損 傷 を受 け る た め の 痛 み. 2)開 胸 創 に 関 す る痛 み. 3)ド レ ー ン に 関 す る痛 み.(挿 入 部 痛 お よ び 胸 腔 内 ドレー ン の 痛 み)4)術 中の 体 位 に 関 す る痛 み.な ど で あ る. 3) 4)に 関 し て は 術 中,術 後 の 配 慮 ・工 夫 に よ りあ る程 度 は 予 防 で き る もの で あ る, 1) 2)に 関 して は, 創 や 挫 滅 組 織 の 治 癒 過 程 に 伴 い 軽 快 す る も の で あ る,し た が っ て,開 胸 術 後 の 疼 痛 管 理 は術 後 の 一 定 期 間 を 十 分 に 行 う こ とが 大 切 で あ り この 点 か ら も凍 結 麻 酔 は 有 効 で あ る と考 え ら れ た. 現 時 点 に お い て は,開 胸 術 後 の 疼 痛 対 策 と し
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て,当 施 設 で は 凍 結 麻 酔 を 中 心 に行 な い,良 好 な成 績 を 得 て い る が,他 の 除 痛 法 と の併 用 で よ り有 効 との 報 告27) 34)もあ り,除 痛 が 不 充 分 な場 合 は,躊 躇 す る こ とな く,適 切 な対 策 を 追 加 す る こ とは 大 切 で あ る. 結 論 1. 開 胸 術 後 の 新 し い疼 痛 対 策 と し て は 肋 間神 経 の 凍 結 麻 酔 を行 っ た.本 法 は 除 痛 効 果 に 優 れ, 術 後 の 鎮 痛 剤 の 使 用 量 ・使 用 期 間 を有 意 に 減 ず る こ とが で きた. 2. 凍 結 麻 酔 に よ る皮 膚 感 覚 低 下 領 域 の 知 覚 は, 一 定 期 間 後 に正 常 に 回復 した. 3. 凍 結 麻 酔 有 効 群 で は 無 効 群 に 比 べ 術 後 早 期 の 呼 吸 機 能 が 良 好 で あ り,術 後1か 月 の 呼 吸 機 能 で は 凍 結 麻 酔 群 は 対 照 群 に 比べ 良 好 で あ っ た. ま た,凍 結 群 で は,術 後 肺 合 併 症 が 対 照 群 に 比 し,有 意 に 少 な か っ た. 4. 凍 結 麻 酔 群 に お い て も 除痛 効 果 が 不 十 分 な もの に つ い て は,背 部 痛 と術 中 体 位 や ドレー ン に 関 連 し た痛 み が 最 も 多 か っ た. 稿 を終 るに 当 た り,終 始御 指 導,御 校 閲 を賜 りま した恩 師 寺本 教 授 に深甚 なる謝 意 を表 す る とと もに, 直 接御 指 導,御 教 示 をい ただ いた清 水信 義 講 師,種 々 御 協 力下 さ った教 室諸 兄 に感 謝 の 意 を捧 げ る. なお本 論文 の要 旨 は,第27回 日本胸 部 疾 患学 会, 第4回 呼 吸 器外 科 学会,第28回 日本 肺癌 学会 に おい て発表 した. 文 献1) Coleman DL: Control of postoperative pain. Nonnarcotic and narcotic alternatives and their effect
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