Does Laparoscopic Gynecological Surgery Increase Postoperative Complications in Elderly Patients?

Does Laparoscopic Gynecological Surgery Increase Postoperative Complications in Elderly Patients?

Haruchika A ^NAN  

^{1）, 2）}

, Hiroshi O ^CHI  

^2）

1）

Central Research Institute for Advanced Molecular Medicine, Fukuoka University

2）

Ehime Prefectural Central Hospital

Abstract

Objective: As life expectancy increases, surgeons have more opportunities to treat elderly patients.

Laparoscopic surgery is minimally invasive in comparison to open surgery and is gradually replacing common surgical techniques.

We aimed to evaluate the usefulness and safety of laparoscopic gynecological surgery in elderly patients.

Methods: In this retrospective analysis, we investigated the demographics, postoperative outcomes and complications of 178 patients with benign ovarian or uterine tumor, who were ≧ 60 years of age, and who underwent salpingo-oophorectomy or hysterectomy from January 2011 to December 2017 at Ehime Prefectural Central Hospital.

We compared the BMI, operative time, estimated bleeding, and Charlson comorbidity index values of patients undergoing laparoscopy and laparotomy. Various statistical analyses, including t -tests, Fisher’s exact test, the Mann-Whitney U test, Spearman’s correlation coefficient by rank test, and logistic regression analyses, were performed to analyze the results. P values of <0.05 were considered to indicate statistical significance.

Results: Postoperative complications tended to increase in patients who were ≧ 80 years old or more. Patients who underwent laparoscopic surgery had fewer complications than those who underwent laparotomy. Patients with a CCI score of ≧ -3 had a significantly higher rate of postoperative complications than those with a score of 0-2 （hazard ratio: 7.2; p<0.05） .

Conclusion: The results of the present study demonstrated that laparoscopic surgery is useful and safe for elderly patients.

Key words: laparoscopic surgery, elderly patients, gynecology

別刷請求先：〒 790-0024 愛媛県松山市春日町 83 番地　愛媛県立中央病院　阿南春分

TEL：089-947-1111　FAX：089-943-4136　E-mail: [email protected]

高齢者の婦人科良性疾患に対し腹腔鏡手術は術後合併症を増加させるか

阿南　春分

^1）,2）

　 越智　　博

^2）

1）

 福岡大学医科系大学院先端医療科学臨床腫瘍学

2）

 愛媛県立中央病院

要旨：

【背景】一般に腹腔鏡手術は開腹手術に比して合併症が少ないが，腹腔鏡手術では気腹操作等による

特有の合併症を生じ得る．また，高齢者において術後合併症は比較的高率に生じる．今回，高齢者におけ

る良性疾患の婦人科腹腔鏡手術と開腹手術の術後合併症の比較を後方視的に行った．【方法】対象は婦人科

良性疾患に対して手術を行った 60 歳以上の症例で，腹腔鏡手術症例：126 例と，開腹術症例：52 例の計

178 例を，年齢，BMI，手術時間，出血量，Charlson Comorbidity index（CCI），術後合併症について後方

緒　　　　　言

平均寿命の延長に伴い，高齢者に対して手術を行う機 会が増加している．高齢者は加齢に伴う身体機能・予備 能力の低下や，種々の併存基礎疾患を抱える特徴を有し ており

^1）

，慎重な手術適応，術式，周術期管理が要求さ れる

^2）

．一般に腹腔鏡手術は開腹手術に比し合併症が少 なく，良性疾患では腹腔鏡手術が主流となっている．し かし，腹腔鏡下手術は気腹や骨盤高位等により循環器系，

呼吸器系に負担をかけうるため，併存疾患の状態によっ て判断に難渋する事もあり，身体機能・予備能力の低下 した高齢者では尚更である．

今回，高齢者における婦人科良性疾患に対して，腹腔 鏡手術と開腹手術の術後合併症の比較，及び合併症増加 の要因分析を後方視的に検討した．

方　　　　　法

2011 年 1 月～ 2017 年 12 月の期間において，愛媛県 立中央病院にて施行した 60 歳以上の，腹腔鏡手術症 例：126 例，開腹手術症例：52 例，計 178 例を対象とし た．対象疾患は婦人科良性疾患で，子宮摘出術と付属 器切除術を対象とし，悪性腫瘍や膿瘍，高度癒着症例 は除外した．年齢，BMI，手術時間，出血量，Charlson Comorbidity index （CCI）

^3）

，術後合併症について検討を 行った．

高齢者機能評価を行う際に，併存症に関しての日本語 のスクリーニングツールはなく，日本臨床腫瘍研究グ ループ

^4）

では CCI 使用を推奨している．CCI は併存症

の種類および重症度によってリスク分類を行うスケール で，比較的容易に評価が可能である（表 1）．

開腹術を選択した症例は，画像上悪性を否定できない 症例，充実性卵巣腫瘍，巨大卵巣腫瘍であった．巨大卵 巣腫瘍として開腹術を行う明確な大きさの基準を設けて いないが，開腹群：188 mm （中央値）に対して，腹腔鏡群：

70 mm（中央値）であった．

腹腔鏡群は全例炭酸ガスによる気腹法で，全身麻酔 下の気管挿管下に気腹圧 8-10 mmHg で行った．臍部に ダイレクト法で 5 mm のトロッカーを挿入し，付属器切 除術時には，右下腹部，臍左側に 5 mm のトロッカー，

左下腹部に子宮摘出 11 mm のトロッカーを挿入した．

子宮摘出術時には，左右の側壁と正中に 5 mm のトロッ カーを挿入した．

出血少量は，便宜上 5 g として扱った．

術後合併症は，手術後から初回退院までに生じた有害 事象をカルテより抽出し，手術との因果関係を否定でき ないと判断した事象を，外科合併症基準である Clavien- Dindo 分類により grading を行った．分類にあてはまる 項目がない場合には，その他を選択し grading の原則に 従って評価し，Clavien-Dindo 分類に合致した有害事象 のみを解析対象とした．

当該施設は日本医療機能評価機構において一般病院 2 に分類され，二次医療圏等の比較的広い地域において急 性期医療を中心に地域医療を支える基幹的病院であり，

良悪性，合併症の有無を含め幅広く診療を行っている．

合併症においての制限はなく，症例の全身状態も様々で あったが，術前の循環動態や呼吸機能が腹腔鏡手術に耐 えられないという判断から開腹術を選択した症例は認め なかった．また，腹腔鏡手術から開腹術へ移行した症例 視的に検討を行った．【結果】単変量解析では，腹腔鏡群で合併症が有意に少なく，高齢者に対する腹腔鏡 手術は術後合併症を増加させなかったが，CCI 高値の高齢者においては，腹腔鏡・開腹術に関わらず合併症 の増加を認めた．【考察】高齢者の婦人科良性疾患に対して腹腔鏡手術は安全に施行できたが，CCI ≧ 3 の 高齢者においては，腹腔鏡・開腹術に関わらず合併症の増加を認めており，慎重な管理が必要である．

キーワード

： 

腹腔鏡手術，高齢者，婦人科

表

1　Charlson Comorbidity Index

Points Comorbidities

1 ① Myocardial infarction ② Congestive heart failure ③ Peripheral vascular disease

④ Cerebrovascular disease ⑤ Dementia ⑥ Chronic pulmonary disease

⑦ Connective tissue disease ⑧ Ulcer disease ⑨ Mild liver disease ⑩ Diabetes 2 ① Hemiplegia ② Moderate or severe renal disease ③ Diabetes with end organ

damage ④ Any tumors ⑤ Leukemia ⑥ Lymphoma

3 ① Moderate or severe liver disease

も認めなかった．

統 計 学 的 有 意 差 は，SPSS ver. 22.0 for Windows

（IBM Japan，Tokyo，Japan） を も ち い て，T-test，

Fisher’s Exact Test，Mann-Whitney U test，Spearman’s correlation coefficient by rank test ，ロジスティック回帰 分析にて，p 値が 0.05 未満を有意差ありとした．離散変 数となる，合併症の有無，CCI score，開腹・腹腔鏡，

子宮摘出・付属器切除術，年代に対して Fisher’s Exact Test で解析した．年齢， BMI ，手術時間，出血量， CCI は，

BMI 以外はヒストグラムの形状から正規分布の仮定は 困難と考え，中央値［IQR ］での表示とした．これらは 連続変数であり，独立した 2 群間のノンパラメトリック 検定として Mann-Whitney U test を用いた．年齢－ CCI score の 2 変量間の量的相関は，Spearman’s correlation coefficient by rank test を用いて検定した．術後合併症の 背景因子についてはロジスティック回帰分析を用いて，

術後合併症のなりやすさをオッズで表した．

結　　　　　果

1．対象患者の背景

対象患者の背景を表 2 に示す．全体の 70 . 7% に対し て腹腔鏡手術を施行し，子宮摘出術を 42 例に，付属器 切除術を 136 例に施行した．子宮摘出術と付属器切除術 では身体ストレスが異なるため，分けて解析を行った．

合併症を全体の７例（3.9%）に認めた．治療関連死亡

率は 0% であった．年齢は 60-69 歳が 91 例（51.1%），

70-79 歳が 68 例（38.2%），80 歳以上が 19 例（10.6%）

であった．

2．CCI score

と年齢（図

1）

表

2　患者背景（n = 178）

（n = 126）腹腔鏡群 開腹群

（n = 52）

n

CCI score

0 79 23 102

1 23 21 44

2 16 5 21

3 5 2 7

4 2 0 2

5 0 1 1

7 1 0 1

年齢

60 – 69 62 29 91

70 – 79 53 15 68

80 – 11 8 19

median

［IQR］

年齢（years） 70.0　［64.0, 74.0］ 69.0　［65.0, 76.7］

BMI（kg/m

²） 22.6　［20.7, 25.0］ 23.2　［21.1, 26.5］

手術時間（分） 66.0　［51.7, 98.2］ 85.0　［65.5, 117.7］

出血量（g） 5.0　［5.0, 5.0］ 100.0　［25.0, 177.0］

CCI

0.0　［0.0, 1.0］ 1.0　［0.0, 1.0］

median

［interquartile range（IQR）:

25%, 75%］

図

1

縦軸：CCI score，横軸：年齢とし，散布図にて示す．

    

Spearman’s correlation coefficient by rank test

を用いて検 討を行い，相関係数（rs）は 0.305 で正の相関関係を認め，

2 変量間に有意な相関関係を認めた．

2 変 量 間 の 量 的 相 関 を，Spearman’s correlation coefficient by rank test を用いて検定した．相関係数は 0.305 で正の相関関係を認め，同順位補正 Z 値，危険率 5% の両側検定の上側境界値 Z（0.975）の比較より 2 変 量間に相関があるという対立仮説が採用された．また p 値も，同順位補正 p 値は <0.002 であり，2 変量間に有 意な相関関係を認めた．

3．術後合併症（表 3）

開腹群で無気肺，喀痰排出障害 1 例，麻痺性イレウス 1 例，血栓塞栓症 1 例，せん妄 2 例，腹腔鏡群で創感染 2 例であり， Clavien-Dindo 分類では Grade Ⅱ以内であっ た．

4．子宮摘出術における開腹術と腹腔鏡手術の比較（表 4）

両群間に術後合併症の有意差を認めなかった．術後合 併症は，開腹群に無気肺・喀痰排出障害を 1 例，腹腔鏡 群に創感染を 1 例認めた．

腹腔鏡群において手術時間の有意な延長を認めたが，

その他には有意差を認めなかった．

5． 付属器切除術における開腹術と腹腔鏡手術の比較　

（表

5）

腹腔鏡群において有意に術後合併症，出血量が少な かった．術後合併症は，開腹群に麻痺性イレウスを 1 例，

血栓症・塞栓症を 1 例，せん妄を 2 例，認め，腹腔鏡群 に創感染を 1 例認めた．

6．術後合併症に関連する因子（表 6）

腹腔鏡群において有意に術後合併症が少なく，また年 代比較にて有意差を認めた．80 歳以上の合併症内訳は，

せん妄が 2 例と，創感染が 1 例であった．

7．術後合併症の背景因子（表 7）

合併症を発症した症例数が少ないため，多変量解析は 評価困難であり単変量解析を行った．腹腔鏡群の開腹群

表

3　術後合併症

合併症

n Clavien-Dindo

分類

開腹群

無気肺，喀痰排出障害 1

grade

Ⅰ

麻痺性イレウス 1

grade Ⅰ

血栓症，塞栓症 1

grade Ⅱ

その他（せん妄） 2

grade Ⅰ

腹腔鏡群

創感染 2

grade

Ⅱ

表

4　子宮摘出術における開腹術と腹腔鏡手術の比較

（n = 32）開腹群 腹腔鏡群

（n = 10）

p-value

合併症 0.42

なし 31 96.8% 9 90.0%

あり 1 3.1% 1 10.0%

CCI

0.05

score 0 – 2

32 100.0% 8 80.0%

score ≧ 3

0 0.0% 2 20.0%

年齢 0.65

60 – 69 19 59.4% 8 80.0%

70 – 79 9 28.1% 1 10.0%

80 – 4 12.5% 1 10.0%

median

［IQR］

年齢（years） 68.0　［64.3, 73.8］ 63.5　［60.8, 69.3］ 0.09

BMI（kg/m

²） 22.2　［21.0, 26.3］ 21.4　［18.8, 25.3］ 0.23

手術時間（分） 104.0　［85.0, 125.0］ 149.0　［115.0, 189.5］ < 0.05 出血量（g） 138.0　［72.0, 208.8］ 85.0　［5.0, 157.0］ 0.09

に対するオッズ比は 0.15 で，腹腔鏡群の方が合併症を 発症しにくいと言えた．CCI score 0-2 に対し，score ≧ 3 の症例は有意差を持って術後合併症を生じ，オッズ比

は 7.20 であった．有意差を認めなかったが，80 歳以上 は 60 歳代と比較し術後合併症が増加する傾向を認めた．

表

5　付属器切除術における開腹術と腹腔鏡手術の比較

（n = 20）開腹群 腹腔鏡群

（n = 116）

p-value

合併症 <0

.

05

なし 16 80.0% 115 99.1%

あり 4 20.0% 1 0.8%

CCI 0.12

score 0 – 2

17 85.0% 110 94.8%

score ≧ 3

3 15.0% 6 5.2%

年齢

0.19

60 – 69 10 50.0% 54 46.6%

70 – 79 6 30.0% 52 44.8%

80 – 4 20.0% 10 8.6%

median

［IQR］

年齢（years） 70.0　［66.3, 79.0］ 70.0　［65.0, 74.8］

0.40

BMI（kg/m

²） 25.9　［21.1, 27.5］ 22.6　［20.8, 25.1］

0.07

手術時間（分） 60.5　［50.0, 78.8］ 65.0　［50.0, 87.3］ 0.68 出血量（g） 25.0　［5.0, 82.5］ 5.0　［5.0, 5.0］

< 0.05 median

［interquartile range（IQR）:

25%, 75%］

表

6　術後合併症に関連する因子

合併症なし

（n = 171） 合併症あり

（n = 7）

p-value

CCI

0.06

score 0 – 2

162 94.7% 5 71.4%

score ≧ 3

9 5.3% 2 28.6%

開腹・腹腔鏡

< 0.05

開腹 47 27.5% 5 71.4%

腹腔鏡 124 72.5% 2 28.6%

手術詳細 0.67

子宮摘出 40 23.4% 2 28.6%

付属器切除 131 76

.

6% 5 71

.

4%

年齢

< 0.05

60 – 69 87 50.9% 4 57.1%

70 – 79 68 39.8% 0 0.0%

80 – 16 9.4% 3 42.9%

median

［IQR］

年齢（years） 69.0　［65.0, 74.0］ 65.0　［62.0, 83.0］

0.90

BMI（kg/m

²） 22.6　［20.8, 25.5］ 26.1　［19.5, 28.0］

0.52

手術時間（分） 71.0　［54.0, 103.0］ 103.0　［58.0, 181.0］

0.20

出血量（g） 5.0　［5.0, 50.0］ 20.0　［5.0, 135.0］

0.33

median

［interquartile range（IQR）:

25%, 75%］

考　　　　　察

65 歳以上の高齢者人口は 1950 年には総人口の 5% に 満たなかったが，1994 年には 14％を超え，内閣府の報 告

^5）

では 2017 年 10 月には 27.7% まで上昇している．高 齢者に対して手術を行う機会が増加しているが，高齢者 は加齢に伴う身体機能・予備能力の低下や，種々の併存 基礎疾患を抱える特徴を有しており，慎重な手術適応，

術式，周術期管理が要求される．今回の検討でも併存基 礎疾患を有する患者が 8 割以上を占め，特に循環器・呼 吸器・代謝疾患の罹患率が高かった．

近年，腹腔鏡手術症例が増加しており，低侵襲手術は 高齢者に対しても歓迎される．しかし，高齢者の多くは，

循環器・呼吸器疾患などの併存疾患を有している．過去 に高齢者における腹腔鏡手術の安全性についての報告を 認めるも，併存疾患を踏まえた検討は少なく，今回婦人 科良性疾患を有する高齢者に対し，腹腔鏡手術は合併症 の増加等なく安全に施行が可能であるかどうか，後方視 的に検討を行った．

高齢者に対する腹腔鏡手術において，炭酸ガスによる 気腹操作と骨盤高位による換気量の低下，気道内圧の上 昇，心拍出量低下

^{6）, 7）}

の影響をいわれていたが，雨宮京 夏らの報告

^8）

と同様に，今回の検討でも腹腔鏡群におい て循環器・呼吸器疾患の術後合併症増加を認めなかった．

術式による術後合併症について，Ciavattini A らの 65

歳以上の婦人科良性疾患に対する検討

^9）

では，腹腔鏡－

開腹術間で術後合併症の発症に有意差を認めず，また 板橋彩らは

^10）

全年齢を対象とした婦人科良性疾患に対 する子宮摘出術において，Clavien-Dindo 分類 class Ⅰ－

Ⅱの比較的軽度な合併症の発生率は術式間に有意差を認 めなかったと報告している．一方 Buchweitz らは

^11）

， 60 歳以上の子宮付属器切除術において腹腔鏡手術は術 後合併症，疼痛，鎮痛剤の使用，治療期間を減少させる と報告している．

今回の検討では，Clavien-Dindo 分類 class Ⅲ以上の術 後合併症を認めず，腹腔鏡群の付属器切除においては開 腹群と比し class Ⅰ－Ⅱの術後合併症が有意に少ない結 果であった．比較的軽度な合併症においても，腹腔鏡手 術が有意に影響する可能性が考えられたが，子宮摘出術 においては術後合併症において両群間に有意差を認め なった．高齢者の術後合併症は手術時間の延長と出血量 が深く関係しているとの報告

^12）

もあり，子宮摘出術に おいて腹腔鏡群が有意に手術時間の延長を認めた影響も 考えられた．しかし，高齢者においては子宮筋腫などの 子宮良性腫瘍に対して手術を行う頻度が少なく，良性疾 患内での差異の原因，または解析限界も考えられた．

手術時間の延長と出血量の単変量解析では，両者とも 術後合併症に対して有意差を認めなかった．しかしなが ら，今回は悪性疾患や癒着症例を除外しており，これら のバイアスがかかっている可能性がある．腹腔鏡手術適 応の拡大に伴い，今後はこれらの検討も必要と考えた．

表

7　術後合併症の背景因子

合併症なし

（n = 171） 合併症あり

（n = 7）

ロジスティック回帰分析

回帰係数

OR P-value

CCI

score 0 – 2

162 94.7% 5 71.4%

ref.

score

≧ 3 9 5

.

3% 2 28

.

6% 1

.

97 7

.

2 <0

.

05

開腹・腹腔鏡

開腹 47 27.5% 5 71.4%

ref.

腹腔鏡 124 72.5% 2 28.6% -1.89 0.15 < 0.05

年齢

median

［

IQR

］ 69　［65

.

0

,

74

.

0］ 65　［62

.

0

,

83

.

0］ 0

.

01 1

.

01 0

.

80

60 – 69 87 50.9% 4

ref.

70 – 79 68 39.8% 0

n.c.

80 – 16 9.4% 3 1.41 4.08 0.08

BMI（kg/m

²）

median

［

IQR

］ 22

.

6　［20

.

8

,

25

.

5］ 26

.

1　［19

.

5

,

28

.

0］ 0

.

06 1

.

06 0

.

50 手術時間（分）

median

［IQR］ 71　［54.0, 103.0］

103　［58.0, 181.0］ 0.01

1.01

0.14

出血量（g）

median

［IQR］ 5　［5.0, 50.0］ 20　［5.0, 135.0］

0

1

1.00

median

［

interquartile range

（

IQR

）:25%

,

75%］，

OR

：オッズ比，

n.c.

：算出不可

高齢者に特有の合併症として，誤嚥性肺炎などの呼吸 器系疾患，術後せん妄や術後認知機能障害がある．今回，

開腹群において呼吸器疾患，せん妄の発生を認めた．一 般的に腹腔鏡手術では術後疼痛が少ないとされるが，術 後疼痛は深呼吸や喀痰排泄を妨げる事もあり，呼吸器疾 患の誘因となり得る

^8）

．

せん妄の危険因子には，感染や疼痛などの直接因子に 加え，高齢であること，認知症などの慢性脳障害などの 準備因子があり

^13）

，環境を日常の状態に近づける非薬 物的介入が重要とされている．開腹手術例と比較して腹 腔鏡手術例では術後の歩行数が有意に多く，身体活動性 の早期自立にも有用

^14）

との報告もある．

腹腔鏡手術に術後合併症が少なかった理由として，手 術時間，出血量などに有意差を認めなかった事から，低 侵襲手術により術後疼痛が抑えられ，術後早期から身体 活動性の自立を行えた事も，これら合併症の減少に影響 したと考えられた．

術後合併症を生じた症例数が少なく，多変量解析は算 出不可であったが，単変量ロジスティック回帰分析にて CCI score ≧ 3 は，score 0-2 より有意差を持って術後合 併症を生じており，オッズ比では 7.2 であった．また，

今回の検討では年齢と CCI score には正の相関関係を認 めたことから，高齢者の手術時には CCI score が高値で ある可能性があり，CCI score ≧ 3 では，より慎重な術 後管理が必要と考えた．

今回の検討では，術後合併症を起こした症例は腹腔鏡 群に少なかった．子宮摘出術において有意差を認めな かったが，付属器切除術や術後合併症の背景因子などで は有意差を認めた．また CCI 高値や 80 歳以上の高齢者 においては，腹腔鏡手術・開腹術に関わらず合併症の増 加を認めており，慎重な管理が必要である．

謝　　　　　辞

本論文を作成するにあたり，ご意見を頂きました福岡 大学産婦人科の宮本新吾教授に深謝申し上げます．

参　考　文　献

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www.jcog.jp/basic/policy/A_020_0010_39.pdf ５） 内閣府　平成 30 年版高齢社会白書：http://www8.

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（平成 30．8．22 受付，平成 30．10．1 受理）

 「本論文内容に関する開示すべき著者の利益相反状態：なし」