はじめに
厚生労働省による平成 28 年 ｢ 国民健康・栄養調 査 ｣ によれば「糖尿病が強く疑われる者」（糖尿病 有病者）は平成 9 年以降、増加の一途をたどり約 1,000 万人と推計された。また、「糖尿病の可能性を 否定できない者」（糖尿病予備軍）も平成 19 年以降 減少傾向を示すが約 1,000 万人と推計されている（図 １）1)。この、糖尿病有病患者数増加の背景には特 定検診の普及による糖尿病診断率の上昇や高齢化に よる膵機能低下やインスリン抵抗性の増大が考えら れる。数十年前は運動療法を通じて理学療法士は糖 尿病に関わって来た。しかしながら糖尿病が生体の 運動機能に与える影響が近年になり解明されるにつ れ、糖尿病に対する理学療法という概念が生まれつ つある。今回、私たち理学療法士が最低限知ってお くべき糖尿病に関する療養指導について述べる。１．糖尿病とは？
糖尿病とはインスリン作用不足に慢性の高血糖状 態を主徴とする代謝疾患群である。1 型糖尿病では、 インスリン合成・分泌する膵ランゲルハンス島β細 胞の破壊・消失がインスリン作用不足の原因である。 2 型糖尿病は、インスリン分泌低下やインスリン抵 抗性を来たす素因を含む複数の遺伝子に、過食、運 動不足、肥満、ストレスなどの環境因子および加齢 が加わり発症する2)。 * インスリン抵抗性とは？ 末梢組織（肝臓、筋）におけるインスリン感受性 の低下によるインスリン作用不足の状態3)。 【インスリン抵抗性についての解説】 肝臓はインスリン作用によって血中に糖を取り込 んで貯蔵する機能を果たし、筋はインスリンの働き により血中の糖を筋肉内に取り込んで運動時のエネ ルギーに変換する働きを有する。インスリン抵抗性 とは、すなわちインスリンの効き目が肝臓や筋で低 下することを意味する。そのためインスリンが正常 な機能を果たせないため、糖尿病という状態では血 中のブドウ糖濃度が高くなっている状態を示す。２．糖尿病の分類
糖尿病は成因と病態から表１のごとく分類され 総説糖尿病患者に対する理学療法実施の際に必要な知識
*河江 敏広
1) 要旨 糖尿病は増加傾向であり、私たち理学療法士でも担当症例に合併症として存在する場合は多 いと考えられる。しかしながら糖尿病においては使用している薬物の種類や合併症の程度よっ て留意すべき事柄が多数ある。また、糖尿病の重症化を予防するためには理学療法実施中に患 者に対して療養指導を行うことが重要であると考えられるが、卒前教育において理学療法士は 十分な教育を受けていない。そこで、今回は糖尿病合併症例に対する理学療法の質を高めるため、 糖尿病治療において理学療法士に最低限必要な知識について述べる。 （理学療法の臨床と研究 27：21-26，2018） キーワード 理学療法、2 型糖尿病＊ Essential knowledge of diabetes that is necessary for physical therapists
1) 広島大学病院診療支援部リハビリテーション部門
Division of Rehabilitation, Department of Clinical Support Hiroshima university Hospital
（受付日 2017 年 11 月 7 日／受理日 2017 年 12 月 6 日） 図１ 糖尿病有病者および予備軍の経年的変化 0 200 400 600 800 1,000 1,200 1,400 9 14 19 24 28 ( )
る4)。そのため、理学療法士は担当症例に糖尿病を 認める場合は可能な限り問診や血液検査所見などか らどの糖尿病に分類されるか判断する必要がある。 誤って 1 型糖尿病患者に対して生活習慣を是正させ る指導は患者との信頼関係を失うことになるため注 意が必要である。ここでは私たちが接する機会が多 い 1 型および 2 型糖尿病について記載する。 ・1 型糖尿病 【定義】 インスリンを合成・分泌する膵β細胞の破壊に よって発症する糖尿病。通常はインスリンの絶対的 な欠乏にいたる。一般に発症は急激であることが多 いが、緩徐進行型も存在する（緩徐進行型 1 型糖尿 病）。 【臨床的特徴】 痩せ型で若年発症が多い。ケトーシス、ケトアシ ドーシスに陥りやすい。時間経過と共にインスリン 依存状態（絶対的インスリン不足）となり、生命維 持にインスリン注射が不可欠なことが多い。 【有病率、発症率】 日本人における小児 1 型糖尿病の有病率は 1 万人 あたり 1.5 から 2 人、発症率は 1 年間に 10 万人あ たり 1.5 から 2.5 人とされ、世界的にみてもわが国 は低い傾向にある。後発年齢は 8 から 12 歳で思春 期にピークがある。 【成因】 発症の要因として自己免疫性と特発性に分類され る。自己免疫性は自己免疫機序によって膵β細胞の 破壊が生じるが特発性の発症要因は不明である。 【診断】 血液検査によって膵臓からインスリン分泌が行わ れていないことを証明する。 【治療】 インスリン療法が基本となる。 図２ 糖尿病の臨床診断フローチャート * 糖尿病が疑われる場合は、血糖値と同時に HbA1c を測定する。同日に血糖値と HbA1c が糖 HbA1c HbA1c
HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c
・2 型糖尿病 【定義】 インスリン分泌低下を主体とするものと、インス リン抵抗性が主体で、それにインスリンの相対的不 足を伴うものとがある。 【2 型糖尿病についての解説】 生体では高血糖の状態が続くと、その間、膵β細 胞より血糖値を可能な限り低下させる働きが生じ、 インスリンが多量に分泌される。膵臓も臓器であり 酷使することでインスリンの分泌低下が引き起こさ れることがある。すなわち、インスリンが出にくい 状態が引き起こされる。また、2 型糖尿病には先ほ どのインスリン抵抗性も関与するため非常に複雑な 病態を呈する。私たち理学療法士にとっては最低限、 2 型糖尿病はインスリンが出にくい状態、インスリ ンが効きにくい状態、もしくはこの両者が関与して いる病態と解釈すると分かりやすく患者への説明に も使用できる。 【臨床的特徴】 膵β細胞機能はある程度保たれており、生存のた めにインスリンが必要になることは比較的少ない が、一時的に 2 型糖尿病であっても高血糖を是正す るためインスリン治療を行うことがある。 【有病率・発症率】 平成 28 年 ｢ 国民健康・栄養調査 ｣ によれば約 1,000 万人と推計され、平成 24 年 ｢ 国民健康・栄養調査 ｣ では糖尿病有病率は 40 歳以上で約 10％とされてい る。日本では男性が女性より多い傾向にある。 【成因】 遺伝的素因に、加齢、過食、運動不足、肥満など の環境因子が加わって発症する。糖尿病の家族歴を 認めることが多く、肥満があるか過去に肥満歴を有 することが多い。 【診断】 日本糖尿病学会の臨床診断フローチャートを用い る5)。（図２） 【治療】 食事療法と運動療法が基本であり、必要に応じて 経口糖尿病薬、インスリンを用いて血糖コントロー ルを図る。
３．糖尿病を理解するための基礎知識
・血糖値検査の種類 日常的によく血糖値という言葉を私たちは使うが 血糖値と言っても下記のごとく採血したタイミング により名称が異なる。 1．空腹時血糖 10 時間以上絶食させた後の血糖であり、夕食後絶 食にして、朝食前に測定する。 2．随時血糖 来院時に任意の条件下で測定された血糖値で、随 時血糖を記録する場合には、血液採取条件を併記する。 3．食後血糖 食事開始後の血糖であり時間を併記する。 ・その他、糖尿病を理解するための血液および尿検 査1．HbA1c (hemoglobin A1c)
赤血球中のヘモグロビン (Hb) にブドウ糖が非酵 素的に結合したもので、高血糖が持続するとその割 合が増加する。赤血球の寿命が 120 日であることか ら、HbA1c は過去 1 〜 2 か月の平均血糖値を反映する。 糖尿病の経過を評価するよい指標である。 2．尿糖 血糖値がおよそ 160 ～ 180mg/dL を超えると陽性 となる。簡易的に試験紙で測定できるため、患者自 身も自宅で簡単に測定する事が可能となる。 3．ケトン体 インスリンの作用不足により糖がエネルギー源と して利用できず、脂肪の分解が亢進し生成される。 絶食、飢餓でも陽性となる。 4．尿ケトン体 陽性の場合には糖尿病ケトアシドーシス (DKA) を 疑い対応する。 5．尿蛋白 糖尿病腎症のスクリーニング検査として重要であ る。特に尿アルブミン検査は腎症の早期発見に有用 である。 ・糖尿病の血糖コントロール目標 日本糖尿病学会では糖尿病の血糖コントロール目 標を表２のごとく設定している5)。患者個々の血糖 コントロール状況は主治医の判断により様々である が、概ね合併症を予防するためには HbA1c7.0% 未満 に設定する事が多い。さらに、近年では超高齢社会 を迎え、高齢者糖尿病は増加傾向である。高齢者糖 尿病では重症低血糖を来しやすいという問題点も存 在し、重症低血糖は、認知機能低下や心血管イベン トのリスクとなりうることから、2015 年 4 月、「高 齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日 本老年医学会の合同委員会」が設置され表３のごと く高齢者に対する血糖コントロール目標が設定され 表２ 糖尿病に対する血糖コントロール目標
た6)。以上より私たち理学療法士が注意すべきこと は対象患者がどの程度の血糖コントロールを求めら れているかを把握し、血糖コントロールを阻害する 生活習慣上の問題点を改善するよう継続して指導を 行うことが重要である。また、高齢糖尿病患者にお ける血糖コントロール目標も理解し、血糖コント ロールが低ければ低いほど良いものではないことを 十分に理解して、低血糖を起こさせない配慮が必要 である。
４．糖尿病の合併症
糖尿病の合併症には急性合併症および慢性合併症 が存在する。特に合併症の重症化を予防することが 医療経済的に重要視されており、私たち理学療法士 であってもこの重症化予防に関わることが今後重要 な課題になると考えられる。 ・急性合併症 糖尿病において急性合併症はいくつか挙げられる がここでは特に重要な低血糖について解説する。 ●低血糖7)とは？ 糖尿病の薬物療法中に最も高頻度に見られる急性 合併症は低血糖である。一般に血糖値が 70mg/dl 以 下になると、生体は初期反応としてグルカゴンなど の分泌増加を介して血糖値を上昇させようとして交 換神経症状が出現する。50mg/dl 以下の中等度の低 血糖になると、中枢神経のブドウ糖不足の症状（頭 痛、眼のかすみ等）が出現する。30mg/dl 以下にな ると、痙攣発作、低血糖昏睡に至り、治療が遅れる と死に至ることがある（図３）7)。 ●低血糖に対する治療 低血糖が疑われた際は可能な限り自己血糖測定を 行い、血糖値と症状との関係を確認し速やかに対応 する。低血糖が確認できれば、直ちにブドウ糖また は砂糖 10-20g、またはそれに相当する糖質を含むも の（ジュースなど）を摂る。15 分以内に症状が回復 しない場合は、同じ対応を繰り返す。 ●低血糖に対して理学療法士が知るべきこと 理学療法士は治療手段として運動を用いる。当然 運動には筋収縮が伴うことから血糖を低下させる作 用があるため、運動によって低血糖を引き起こす可 能性が高くなる。そのため、理学療法士は担当症例 に糖尿病を合併する場合は必ず低血糖を引き起こす 可能性がある薬剤（インスリン、スルフォニルウレ ア尿素剤、ビグアナイド剤）を使用しているかどう か、低血糖の既往を認めるか否か、低血糖の既往が ある場合は低血糖発症時の症状を聴取する。また、 入院時であれば血糖値を 3 回測定する事があるため 可能な限り ｢ 血糖値が低くなる時間帯に理学療法を 実施することを避ける ｣。などの配慮を行い理学療 法による低血糖の発症を避ける必要がある。さらに、 循環器疾患などでβブロッカー服用者は低血糖の初 期症状である交感神経症状が欠如して突如昏睡など を引き起こすことがあるため十分に注意をする。私 たちは理学療法中に突然低血糖が生じた場合の対応 について、日頃から協議しブドウ糖の場所、他職種 連携などの緊急事態に即座に対応する準備を心がけ る必要がある。 表３ 高齢者に対する血糖コントロール目標 図３ 低血糖の病態と症状・慢性合併症 糖尿病では長期にわたる高血糖の結果、糖尿病特 有の細小血管の障害（糖尿病細小血管症）と、特有 ではないが動脈硬化と関連した大血管症や白内障な どの慢性合併症が存在する（図４）。ここでは細小 血管症である神経障害、腎症、網膜症に着目して述 べる。 ●糖尿病神経障害 糖尿病神経障害の分類は表５に示す7)。特に糖尿 病の場合は左右対称に障害される多発神経障害は臨 床において最も見受けられる神経障害である。糖尿 病神経障害に対する明確な診断基準は存在しないが わが国では糖尿病性神経障害を考える会の簡易診断 基準が最も臨床において用いられている（表６）7)。 この場合の自覚症状は著者の経験上において足底に おける ｢ 何か貼り付いた感じ ｣、｢ 砂の上を歩いて いる感じ ｣ を訴える症例が多い。 ●糖尿病神経障害に対して理学療法士が知るべきこと 糖尿病神経障害は重篤になると足部の感覚が消失 し、易感染性も重なり切断の原因となることから、 可能な限り重症化を予防する必要がある。そのため、 神経障害の簡易診断基準は理学療法評価でも簡単に 追加できる方法であるため、糖尿病合併症例には是 非とも実施したい検査である。また、実際に検査を することで患者自身がアキレス腱反射の消失や振動 覚低下を認識する事が出来るので糖尿病の療養指導 においても重要な手技である（実際の臨床において はこのことを認識していない患者が多い印象を受け る）。さらに近年では神経障害が膝伸展筋力に影響 を及ぼすことがわが国の理学療法士からなる研究 チームから報告されている8)。そのため、担当症例 が糖尿病を有しており、さらに神経障害を合併する 場合は理学療法プログラム立案時に今後考慮すべき 事柄になると考えられる。 ●糖尿病腎症 糖尿病腎症の病期は主要な臨床徴候の有無により 第 1 期から第 5 期に分類されている（表７）7)。こ こでは糸球体ろ過量 (GFR) の測定が重要になるが 24 時間の蓄尿が必要で入院が必要となるため血清クレ アチニン値と年齢を計算式に投入して求める e-GFR が広く使用されている。e-GFR は年齢早見表を用い るか近年では年齢、性別、血清クレアチニン値を投 入することで e-GFR を計算してくれるインターネッ トサイト9)も存在するので患者指導には有用である。 ●糖尿病腎症に対して理学療法士が知るべきこと 糖尿病腎症において重要なことは病期分類によっ て提供可能な運動が異なる点である（表８）。その ため e-GFR を評価することは重要である。また、腎 表５ 糖尿病神経障害の分類 表６ 糖尿病性神経障害を考える会の診断基準 表７ 糖尿病腎症の病期分類 表８ 腎症に対する運動療法実施時の注意事項 図４ 慢性合併症の分類
症は第 1 期から第 2 期では腎症に由来する自覚症状 は認めないが、第 3 期になると全身や下肢の浮腫、 胸腔や心嚢への水分貯留のため体動時の息切れが生 じる。さらに第 4 期から 5 期になると浮腫および心 嚢への水分貯留が増悪し、腎性貧血も生じるため顔 色不良と易疲労が生じてくるため理学療法プログラ ムを立案するためには腎機能に加え浮腫の状態や、 胸部レントゲンから水分貯留の評価も重要となる。 ●糖尿病網膜症 糖尿病網膜症はわが国においては改変 Davis 分類 が用いられ 3 期で評価される（表９）7)。網膜症に おいても増殖期に進行するまでは自覚症状が無いた め定期的な眼科受診を促すことが重要である。 ●糖尿病網膜症に対して理学療法士が知るべきこと 糖尿病網膜症も病期によって提供できる運動が異 なる（表 10）。特に重要なことはいずれの病期にお いても息こらえ型の運動は網膜症の病態を進行させ る恐れがあるため避けるように指導する必要があ る。また、網膜症の検査においては薬物で瞳孔を開 くため直後の自動車運転は危険が伴うため禁止すべ きである。また、まぶしい場所での理学療法実施は 不快を伴うため避ける必要がある。私たち理学療法 士は臨床において網膜症の病期判定が困難なことが あるが、その際は糖尿病眼手帳の取得を著者は推奨 している。そのため、患者が眼科受診する場合は眼 科医に糖尿病眼手帳を取得して記載してもらうよう 促すようにしている（写真１)。
【終わりに】
糖尿病の有病率から考えても、理学療法士は担当 症例に糖尿病が合併する症例に高頻度で接すること が予測される。糖尿病治療において重要な事柄は患 者自身に糖尿病の知識を提供することと言われてい る。そのため、日々の臨床の中で糖尿病患者に対し て今回記載した内容を用いて現在の病態や、治療状 況についての話を取り入れることが理学療法士でも 可能な重症化予防に繋がると考える。【文献】
1) 厚生労働省 平成 28 年「国民健康・栄養調査」の結果 . http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000177189.html (2017 年 11 月 5 日現在 ) 2) 日本糖尿病学会 : 糖尿病治療ガイド 2016-2017 糖尿 病疾患の考え方 . 文光堂 , 東京 , 2016, pp 8-13 3) 糖 尿 病 学 会 : 糖 尿 病 学 用 語 辞 典 文 光 堂 , 東 京 , 2001, pp 92 4) 糖尿病療養指導士認定機構 : 糖尿病療養指導士ガイド ブック 2016 Ⅱ 糖尿病の概念、診断、成因、検査 . メ ディカルレビュー社 , 東京 , 2016, pp 23-28 5) 日本糖尿病学会 : 糖尿病治療ガイド 2016-2017 診断 . 文光堂 , 東京 , 2016, pp 17-25 6) 日本糖尿病学会 : 糖尿病治療ガイド 2016-2017 ライ フステージごとの糖尿病 . 文光堂 , 東京 , 2016, pp 95-98 7) 糖尿病療養指導士認定機構 : 糖尿病療養指導士ガイド ブック 2016 Ⅸ 合併症・併存疾患の治療．療養指導 . メディカルレビュー社 , 東京 , 2016, pp 152-171 8) Nomura, T., T. Ishiguro, et al. : Diabeticpolyneuropathy is a risk factor for decline of lower extremity strength in patients with type 2 diabetes. J Diabetes Investig: 2017
9) 協和発酵キリン株式会社 腎臓の働きをしらべる eGFR の 測 定 . http://www.kyowa-kirin.co.jp/ckd/check/ check.html (2017 年 11 月 6 日現在 ) 写真１ 糖尿病眼手帳と実際の記載内容 表９ 糖尿病網膜症に対する病期分類 表 10 糖尿病網膜症に対する運動療法実施時の注意事項
