【件名】「自殺総合対策大綱の見直し(改正)に向けての提言 第二次案」に対する 意見 【氏名】 名古屋大学 大学院医学系研究科 精神医学・親と子どもの心療学分野 教授 日本精神神経学会・理事、日本生物学的精神医学会・理事、日本精神・行動遺伝医 学会・理事、日本神経精神薬理学会・理事、日本統合失調症学会・理事、日本うつ 病学会・理事、日本産業精神保健学会・理事、日本アルコール精神医学会・理事 尾崎紀夫 【意見】 今回、公表された「自殺総合対策大綱の見直し(改正)に向けての提言 第二次案」 について、意見を以下にまとめました。 よろしくお願い申しあげます。 １．「自殺者の多くを占める気分障害(うつ病、双極性障害),統合失調症、アルコ ール依存・乱用、パーソナリティ障害(p.18)」という文言があり、その後、アルコ ール依存・乱用、パーソナリティ障害、摂食障害は取り上げられている。 双極性障害及び統合失調症患者も自殺率が高く､その対策の重要性は明記される べきである。例えば、昨年、デンマークの大規模な精神障害患者の自殺危険率に関 する以下のデータが発表されている(Arch Gen Psychiatry 68 (10):1058-64, 2011)。 期間：デンマーク、2006年までの36年間にわたる前向き調査研究 対象：15歳以上で精神科受診した176,347 人(1955から1991生まれ） 結果: 初診以降の自殺既遂リスク 男性ー 双極性障害が一位 (7.77%; 6.01%-10.05%). 女性ー統合失調症が一位 (4.91%; 95% CI, 4.03%-5.98%), 双極性障害が二位 (4.78%; 3.48%-6.56%). 今後、自殺対策の標的を明確化する同様の情報を我が国でも構築することが必須。
自殺危険率の高い双極性障害及び統合失調症に関しては、早期診断、早期介入の 対策が必要であることは、以下の証左から明らかである。 ・双極性障害の診断の遅れは顕著であり、69%の患者は誤診の経験があり、1/3以上 の患者は診断が確定するまでに10年以上を経過しており(J Clin Psychiatry 64,2 p161-74,2003)、診断が確定するまでの期間は平均7.8年(Bipolar Disord. 2003 5: 169-79)とされている。未治療期間が長くなると自殺企図回数も多いとの証左もあ る(Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 260,5 p385-91,2010)。
・我が国の75万人統合失調症患者のうち19.7万人が入院を余儀なくされているのが 現状である（2005年厚労省患者調査）。初発統合失調症118例を対象としてアルゴリ ズムに則った治療下で５年間追跡して、予後を調査した結果によると、症状レベル の寛解と適切な社会機能が維持できている回復を達成できたものは13.7%に過ぎず、 症 状 が 持 続 し て い た 症 例 が 13.6% に 達 し て い た (Am J Psychiatry 161,3 p473-9,2004)。すなわち、統合失調症の治療予後は未だ十分とは言えない。
一方、メタ解析によれば、未治療精神病期間 Duration of untreated psychosis (DUP)が長いほど臨床的転帰は不良であることが明確化されている（ Arch Gen Psychiatry 62,9 p975-83,2005）。 以上から、自殺リスクの極めて高い双極性障害並びに統合失調症の自殺防止を含 む予後改善には早期発見の方策、例えば啓発、診断法開発などが必須である。 また、自殺危険率の高い群として高齢、単身者が指摘されている(N Engl J Med343,26 p1942-50,2000)。我が国で高齢化している入院統合失調症患者の脱施設化を地域の 受け皿のないまま進めると、自殺危険率の極めて高い群に繋がり得ることに十分留 意する必要がある。したがって、地域での高齢者サポート施策の中に、統合失調症 等精神障害を併存している高齢者に対応できる人材や緊急避難施設などの充実が 地域支援のなかに必要である。 ２．摂食障害(p19-20)の中で、anorexia nervozaに関しては、自殺を含めた致死率 の高さを明記すべき。 昨年、発表された米国の大規模疫学調査によると、13-18歳10,123人において、 anorexia nervosa, bulimia nervosa お よ び binge-eating disorder の Lifetime prevalenceは各々0.3%, 0.9%, 1.6%と報告されている(Arch Gen Psychiatry 68,7 p714-23,2011)。
さらに、メタ解析によると、anorexia nervozaの致死率は (deaths per 1000 person-years) は5.1にのぼり、加えて死亡したanorexia nervoza の5人に１人は 自殺であったとされている（Arch Gen Psychiatry 68,7 p724-31,2011）。
日本人のBMIは、男性の全ての年代および女性の40歳台以上で年々増加している が、20歳台の女性は特異的にBMIが1980年以降減少している。若い女性の「やせ指 向性」もあり、摂食障害患者､特に若年発症例や長期慢性化している症例の増加が 指摘されている。重度のanorexia nervozaなど、身体的な危機に瀕している精神科 患者は、精神科医、児童精神科医、臨床心理士に加え、十分な看護数、身体合併症 に対応できる病棟構造、内科・小児科等との協力体制など、高い専門性と豊富な医 療資源を要求する。 従来、身体的に重篤でかつ精神科アプローチの必要な患者群は、一般総合病院の 精神科で対応することが多かった。しかし、総合病院の精神科診療体制が縮小・閉 鎖の経緯があり、提供すべき医療の受給体制のバランスが崩れている。総合病院や 2次救急以上の医療を提供することを標榜する医療機関においては、精神科病床や 精神医療に関わる人材の維持、充実を可能とする予算措置等の施策が必要である 3.一般身体疾患を有する患者に対する対応が、本大綱では専らガンに焦点をあてた 記述になっている（p21-22）。しかし、一般身体疾患の領域で精神医学的な側面が 着目されている。特に循環器領域では、うつ病の併存が、循環器疾患の生命予後に 悪影響がもたらし、精神医学的な介入が生命予後の改善をもたらし得ることが示さ れており、 ”No Health without Mental Health” でも強調されている (Lancet 370,9590 p859-77,2007)。
以下、”No Health without Mental Health”に使われていた表を紹介する。 MD は 身 体 疾 患 の リ ス ク フ ァ クタ 身 体 疾 患 治 療 ア ド ヒ ア ラ ン ス へ の 影 響 身 体 疾 患 の 予 後・ア ウ ト カ ム へ の 影響 MD の治療効果 精 神 症 状 へ の 効 果 身 体 疾 患 へ の 効 果 冠 動 脈 疾 患 （MD） ++++ ++ +++ + - 脳 卒 中 （ う つ 病） +++ なし +++ - - 糖 尿 病 （MD） + +++ +++ + + 糖 尿 病 （ 統 合 失 調 症） + ++ なし な し な し MD: Mental Disorder ++++メタ分析等によるエビデンス、+++複数の研究による一貫したエビデンス ++一つの研究によるエビデンス、+結果が一致せず、-ネガテｲブな報告 さらに、総合病院では、院内の自殺は大きな問題である（（財団法人日本医療機能 評価機構による調査：患者安全推進ジャーナル No.13, 64‐69，2006）。２の項目 で述べたとおり精神科を併設している総合病院は減少しており、自殺リスクが評価 されずに放置されているという状況が考えられる。リスクが評価され、それに対応 出来る、機能が必要不可欠であり、精神科医に加えて看護師、精神保健福祉士、薬 剤師、心理士などコメディカルを中心としたゲートキーパー機能を持つ人材の維持、 充実を可能とする予算措置等の施策が必要である。
４．母子保健(p27)
産後はうつ病をはじめとする精神疾患の頻度が発症、再燃・再発しやすい時期で ある。自殺は産後の死亡の 20%を占め、自傷念慮が生じる頻度はさらに高く、妊娠 中と産後の自傷企図は 5-14%とされる (Arch Womens Ment Health, 8:77-87, 2005 )。 また、自殺傾向を持つ場合、母子関係構築の上でも障害を引きおこす (Arch Womens Ment Health 12:309–321, 2009 )。 さらに、双極性障害女性の 63%が産後 1 か月以内に産後気分障害エピソードが生 じ、産後の軽躁状態は約 9-20%にみられ、産後後期における双極性障害の発症と関 与するといった証左から、産後には双極性障害発症が多いことにも留意する必要が ある(Am J Psychiatry 166,11 p1217-21,2009). 加えて、1973-2005 年、デンマークの全精神科入院患者対象として、28,124 人の 初産婦と 10,218 人の経産婦を追跡調査した結果、出産後の再入院率が最も高いの は双極性障害であり、産後 6 ヶ月で 22%は再入院となっていることも報告されてい る(Arch Gen Psychiatry 66 (2):189-95, 2009)。
我が国では、平成 22 年、「周産期医療体制整備指針」により、総合周産期母子医 療センターにおける「母子に対するこころのケア」が重要視され、臨床心理士の配 備が明文化された。前述した如く、周産期は、高頻度で発症あるいは再燃・再発す る気分障害や精神病性障害に対して医療的対応が必要な場合も多く、総合周産期母 子医療センターには精神科医が必須である。また、前述の様な周産期メンタルヘル スの実証的データを我が国でも研究により明確化し、対策の方向性を決める必要が ある。 5. 職場のメンタルヘルス対策（p24） 「職場のメンタルヘルス対策として、教育研修がその中核に位置づけられてきた。 特に、管理監督者教育が職場のメンタルヘルスにもたらす有効性については知見が 蓄積し、既に教育研修資材も開発されている」との記載がある。 上記の文章には、誰が実際に教育・研修を行うのか明確化されていない。また、 教育・研修の内容に関して、前記 1,2 で述べた自殺危険率の高い多様な精神障害に 関する情報提供を行うことも明記されていない。さらに、これまでの自殺予防に関 する実証的データによれば疾病教育は教育を受けたものの行動変容が必要である ことが判明しており、単なる知識伝授型の教育・研修ではなく、発生した事例に則 して助言を受けて、受講者が事例への対応方策を身につける必要がある(Jama 294,16 p2064-74,2005) (Arch Gen Psychiatry 64,8 p914-20,2007)。以上を踏ま えると、職場に実際関与している産業精神衛生の専門家が教育・研修を実施するこ とが必要である。
さらに産業精神衛生の専門家は、勤労者へのメンタルヘルス教育に加え、職域で 生じた精神障害の各症例に関する相談業務（早期発見による治療導入ならびに職場 復帰後の復職支援プログラムを含む）や、各職域にふさわしいメンタルヘルス体制 の立案実行も実施する必要がある。産業精神衛生の専門家として、産業精神保健に 通暁した産業医が配備されることが理想的であるが、現状、実現性が高いとは考え づらい。一方、非医師の産業精神保健スタッフ（保健師、臨床心理士など）は、需 給バランスからすれば、十分供給の可能性がある。ただし、前述の内容を実施でき る保健師、心理士を育成する教育システムは未整備であり、各職域での現場教育と 各個人の努力に依存しているのが現状である。今後、教育システムが整備され、職 域に適切な産業精神保健スタッフの配備がなされることが必要である。 さらに、職域で期待されているのは、精神障害の発症そのものを抑える一次予防 策である。一次予防を実施するためには、発症因が明確化されること、ハイリスク 群の同定方法、予防法の確立といったことが必要でなる。うつ病を例にとれば、ス トレスフルライフイベントやソーシャルサポートといった発症時の環境要因、養育 環境、遺伝因子が、発症に関与していることが想定されているが、その詳細の解明 は今後の研究課題である。 また、職域における精神障害発症のハイリスク群として、我が国では長時間労働 群が用いられているが、長時間労働群がハイリスク群であることを示す証左は乏し い。例えば、我々の検討では飲酒回数の多さがその後のうつ病発症リスクを示唆し ており、介入対象となるハイリスク群を同定するためにこの様な証左を積み上げる ことが必要である(J Affect Disord 128,1-2 p33-40,2011)。 加えて、うつ病の一次予防として、両親がうつ病である思春期ハイリスク群に対 する認知行動療法の効果(JAMA 301,21 p2215-24,2009)や、産後うつ病発症の可能 性がある妊婦に対する対人関係療法の効果(Am J Psychiatry 163,8 p1443-5,2006) が報告されている。しかしながら、職域でのうつ病一次予防に関する実証的データ は乏しいのが現状であり、今後、実証的データが必要と考える。
