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“介護保険サービス利用料の
ご本人負担額が軽減されます”
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世田谷区では、所得の低い方を対象に「生計困難者等に対する利用者負担額軽減確認証」（さ くら証）を発行し、対象となる介護サービスをご利用の場合に、利用料の本人負担分の一部を 軽減助成します。ご利用には、区に申請が必要です。 １． 対象者 ２．対象サービス（介護予防給付を含む） 世帯全員が住民税非課税で、次の要件をすべて満たす方が対象です。 ① 世帯の年間収入（非課税収入を含む）が１５０万円以下。（単身世帯の場合。１人増すご とに５０万円追加。） ② 世帯の預貯金等の額が３５０万円以下。（単身世帯。１人増すごとに１００万円追加。） ③ 日常生活に供する資産以外に活用できる資産がない。 ④ 負担能力のある親族等に扶養されていない。 ⑤ 介護保険料を滞納していない。 ①訪問介護（夜間対応型含む） ②通所介護（地域密着型、認知症対応型含む） ③短期入所生活介護 ④訪問入浴介護 ⑤訪問看護 ⑥訪問リハビリテーション ⑦通所リハビリテーション ⑧短期入所療養介護 ⑨定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ⑩小規模多機能型居宅介護 ⑪地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ⑫看護小規模多機能型居宅介護 ⑬介護福祉施設サービス ⑭総合事業訪問介護サービス（訪問型 従前相当のサービス） ⑮総合事業通所介護サービス（通所型 従前相当のサービス） ⑯総合事業生活援助サービス（訪問型 区独自基準のサービス） ⑰総合事業運動器機能向上サービス（通所型 区独自基準のサービス） ⑱支えあいサービス事業（訪問型 住民参加型のサービス） 利用料を軽減できるのは、あらか じめ、世田谷区に申し出のあった事 業者を利用された場合のみです。 申し出のない事業者のサービス は対象となりませんので、ご注意く ださい。３．軽減内容 介護サービス費の本人負担分の５０％または６０％、食費・居住費（滞在費）の本人負担 分の２５％を軽減します。 （注１）軽減内容および軽減率は、サービスの種類や事業者によって異なります。 ご利用の前に、事業者にお手持ちの「生計困難者等に対する利用者負担額軽減確認 証」を提示のうえ、軽減内容をご確認ください。 （注２) 介護福祉施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、（介護予防） 短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護の食費・居住費については、特定 入所者介護（介護予防）サービス費の支給対象外となった方は軽減されません。（平 成２７年８月より適用） （注３）生活保護受給者については、介護福祉施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設 入所者生活介護、（介護予防）短期入所生活介護における個室の居住費に係る利用者 負担額の全額を軽減します。 ４．お問い合わせ先 世田谷総合支所 保健福祉課 地域支援担当 電話５４３２−２８５０ 北 沢総合支所 保健福祉課 地域支援担当 電話６８０４−８７０１ 玉 川総合支所 保健福祉課 地域支援担当 電話３７０２−１８９４ 砧 総合支所 保健福祉課 地域支援担当 電話３４８２−８１９３ 烏 山総合支所 保健福祉課 地域支援担当 電話３３２６−６１３６ 2018.5.1 版
第２号様式（第９条関係） 第２号様式（第５条関係） 年 月 日
生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書
フリガナ 介護保険 被保険者番号 ０００ 申 請 者 氏 名○
印
個人番号 生 年 月 日 明・大・昭 年 月 日 性別 男 ・ 女 住 所 世田谷区 丁目 番 号 電話番号（ ） 世田谷区長 あて 上記のとおり、生計困難者等に対する利用者負担額の軽減対象の確認を申請しま す。また、この負担軽減を受けるにあたり以下の点に同意します。 ・必要な範囲で、私の世帯の課税台帳・老齢福祉年金台帳および地方税関係情報を保健福祉に従事 する区職員が閲覧すること。 ・私のサービス受給状況及び本申請の確認結果を、介護事業者に提示すること。 申 請 理 由 （該当の番号に○） 1． 介護保険サービス利用料の負担により生計が困難である。 2． その他（ ） 氏 名 生 年 月 日 性 別 続 柄 個人番号 署名（同意者） 世 帯 構 成 世 帯 主 明・大 昭・平 世 帯 員 明・大 昭・平 明・大 昭・平 注）施設長が入所者本人に確認の上で本申請書を記入・提出される場合は必ずご記入ください。 施設長○
印 【区記入欄】 収受印 決 定 内 容 確認（承認）番号 決 裁 欄 １．承認 ２．不承認 理由 課長 文書主任 係長 担当者 交付年月日 年 月 日 備 考 認定期間 決定年月日 年 月 日 年 月 日 利用者負担段階： 第 段階 年 月 日 本人 番号 １点 ２点 ３点 代理権 代理人 通カ 免許 証(介・健・高齢・負担) 更新通・社員証・年金手帳 ｷｬｯｼｭ・ｸﾚｶ・ｼﾙﾊﾞﾊﾟｽ 通帳・診察券・図書カ 証・更新通 登記・委任 確認 番カ 番カ 年 月 日 年 月 日 年 月 日※ Ｂ欄に一つでもチェックがある場合は、確認証の交付対象になりません
介護保険利用者負担軽減確認制度（さくら証）調査票
＜自己判定シート＞
被保険者番号 氏名
問 回 答 Ａ Ｂ あなたの世帯は住民税が非課税ですか？ はい いいえ 世帯の年間収入は、下表の金額以下ですか？ 世帯の人数 年間収入合計額（円） 1 人 1,500,000 2 人 2,000,000 3 人 2,500,000 4 人 3,000,000 5 人 3,500,000 世帯人数が1 人増えるごとに 50 万円加算 はい いいえ 世帯の預貯金等は、下記の金額以下ですか？ 世帯の人数 預貯金等額合計（円） 1 人 3,500,000 2 人 4,500,000 3 人 5,500,000 4 人 6,500,000 5 人 7,500,000 世帯人数が1 人増えるごとに 100 万円加算 はい いいえ 日常生活に供する資産以外に活用できる資産は ありますか？ ない ある 介護保険料の滞納はありますか？ ない ある あなたは、どなたかの扶養に入っていますか？ （負担能力のある方の「税金上の控除対象親族 等」または「健康保険証の扶養家族」ですか） いいえ はい第３号様式（第９条関係） 第３号様式（第５条関係）
収入及び預貯金等申告書
年 月 日 世田谷区長 あて 氏名○
印 被保険者番号 生年月日 年 月 日 年中の世帯の収入及び世帯の預貯金等について、下記のとおり申告します。 １ 世帯の収入(別紙「世帯収入状況申告書」のとおり) 氏 名 種 類 金 額 世帯員 円 収 入 計 円 ２ 世帯の預貯金等 種 類 金 額 円 預 貯 金 等 計 円 １ 年金等決定通知書や預金通帳の写し等収入及び預貯金等の状況が確認できる書類 を裏面に添付すること。 ２ 預貯金等については、有価証券及び債券についても記入すること。第４号様式（第９条関係） 第４号様式（第５条関係）
資産及び扶養の有無に関する申告書
年 月 日 世田谷区長 あて 氏名○
印 被保険者番号 生年月日 年 月 日 年 月 日現在において、下記の事項について、 相違ないことを申告します。 記 １ 日常生活に供する資産以外に活用できる資産がありません。 ２ 負担能力のある親族等に扶養されていません。第5号様式（第5条関係）
