宮崎医学会誌 31：134〜139，2007
症 例
は じ め に
皮膚病変を合併し，家族歴を有する甲状腺非髄 様癌（familial non-medullary thyroid carcinoma； FNMTC） に は 家 族 性 大 腸 腺 腫 症，Cowden病， Peutz-Jeghers症候群などがある。本家系は既知の 疾患群と異なり，発疹型汗管腫と甲状腺乳頭癌を同 時合併した親子例である。 症 例 発端者：21歳，女性。 主 訴：前頸部腫瘤 現病歴：2005年７月上旬，検診での貧血精査の際， 近医にて左甲状腺腫瘤を指摘され当科外来を紹介受 診した。頸部超音波検査にて，左葉下極に直径11× 11×10mm大の内部エコー不均一な腫瘤と，右葉上 極に径２×２×３mm大の低エコー腫瘤を認めた。 左葉下極からの穿刺吸引細胞診にてclassⅤ甲状腺 乳頭癌を疑われ，８月17日当科入院となった。 生活歴：飲酒歴なし，喫煙歴なし。 既往歴：生後２ヵ月時，川崎病に罹患。幼少時，鼠 径ヘルニア。18歳時，当院皮膚科にて下腹部の皮疹 を生検し，汗管腫と診断（図２（b））。 家族歴（図１）：母親は40歳時に甲状腺乳頭癌にて 甲状腺右葉亜全摘術を施行。頸部エコー所見にて， 残存甲状腺に慢性甲状腺炎を認めるが，腫瘤再発は 認めない。発端者と同様に前頸部から上胸部にかけ て皮膚病変（図５（a））を認め，当院皮膚科にて汗 管腫と診断（図５（b））されている。一卵性双生 児である発端者の姉も発端者と同部位に皮膚病変が 存在し，同じく皮膚生検にて汗管腫と診断されてい る。 入 院 時 現 症： 身 長156.6cm， 体 重46.3kg，BMI： 18.9，血圧は臥位にて115/64mmHg，脈拍80/分・整， 呼吸数14/分，体温36.4度。頸部から上胸部，下腹部，
家族性甲状腺乳頭癌に優性遺伝と考えられる
発疹型汗管腫を合併した１家系
賴田 顕辞
米川 忠人
長池 涼子
山 口 秀 樹
片上 秀喜
和田 俊介¹
）篠原 立大¹
）関 屋 亮¹
）天野 正宏²
）鬼塚 敏男¹
）瀬戸山 充²
）中 里 雅 光
要約：家族歴を有する甲状腺非髄様癌（familial non-medullary thyroid carcinoma；以下FNMTC）の 頻度は，全甲状腺癌のうち数％の頻度で，孤発性の甲状腺癌と比較して臨床的に異なる疾患群である。 FNMTCには，甲状腺癌以外に家族性大腸腺腫症のように皮膚病変を合併する疾患群がある。今回，我々 は家族性甲状腺乳頭癌と優性遺伝形式と考えられる皮膚付属器良性腫瘍の発疹型汗管腫を合併した稀な １家系を経験した。 〔平成19年８月９日入稿，平成20年１月８日受理〕 宮崎大学医学部内科学講座神経呼吸内分泌代謝学分 野 １）同外科学講座循環呼吸・総合外科学分野 ２）同感覚運動医学講座皮膚科学分野
腰背部，四肢屈側部の皮膚に直径１−２mmの球状 に隆起した丘疹の集簇（図２（a））を認める。眼瞼 結膜に貧血あり。甲状腺左葉下極に弾性硬，表面平 滑で可動性のある約10mmの腫瘤を触知した。心音， 呼吸音，腹部，四肢と神経学的所見に異常を認めな かった。 入院時検査（表１）では小球性低色素性貧血を認 め，血清フェリチン低値より鉄欠乏性貧血と診断し た。甲状腺機能は正常であったが，抗甲状腺ペル オキシダーゼ（TPO）抗体，抗サイログロブリン （Tg）抗体はいずれも陽性であった。甲状腺超音波 検査にて，両葉ともびまん性に腫大し，内部エコ ーが不均一で，慢性甲状腺炎の所見を呈していた。 左葉下極に11×10×11mm大で内部不均一な腫瘤像 （図３右矢印）を認めた。一方，右葉には３mm大 図５（b）：同部からの病理組織像（×200） 発端者と同様の組織像を認めた． 図５．発端者の母親に認めた汗管腫 図５（a）：頸部〜上胸部に直径１〜２mm大の汗管 腫が多数集簇（→）. 図２（b）． 図２（a）から採取した汗管腫の組織像（×200）． 真皮上層に管腔構造や充実性胞巣が認められ，特徴 的なオタマジャクシ様の組織構築（矢印）を呈する． 図２．発端者の汗管腫 図２（a）． 下腹部に直径１−２mm程度の丘疹が多数集簇． 図１：家族歴. 発端者とその母親に甲状腺乳頭癌と汗管腫，一卵性 双生児の姉に汗管腫のみをそれぞれ認めた.
の低エコー領域を認めた。左葉下極と右葉上極の 腫瘤（図３左矢印）は穿刺吸引細胞診にて乳頭癌 が疑われた。左葉と右葉の腫瘤はともにDipeptidyl aminopeptidase（DAP）Ⅳ染色で陽性を示した。 頸部CT，胸部CT，頭部MRIと骨シンチでは，いず れも転移を示唆する所見を認めなかった。以上より， 慢性甲状腺炎を合併し，両葉に多発する甲状腺内限 局の乳頭癌と診断した。当院第２外科にて甲状腺全 摘術を施行し，甲状腺，副甲状腺全摘，Dlリンパ節 郭清と副甲状腺移植術を施行した。 病理所見（図４）：病理組織所見では，２つの甲状 腺内腫瘤はともに乳頭状増殖を示し，腫瘍細胞には 核内封入体を有したことより甲状腺乳頭癌と診断し た（図４（b），（c））。所属リンパ節への転移は認 めなかった（pT2b，pEx0，pN0）。また，甲状腺 実質内にリンパ濾胞を多数認め，慢性甲状腺炎に合 致した所見を呈していた。副甲状腺は６腺確認され たが，腫大腺は認めなかった。 臨床経過：術後，一過性副甲状腺機能低下症による 低Ca血症が出現したが，レボチロキシンナトリウ ム100μg/日の投与のみで経過良好である。皮膚の 汗管腫については術後にも変化を認めていない。 図3．甲状腺超音波検査所見. 右葉上極峡部側に直径３mm弱（短矢），左葉下極側に 約直径１cm（長矢）の腫瘤性病変をそれぞれ認める． Urinalysis Cl 102 mEq/L Pro.（−） P 4.1 mg/dl Glu.（−） Fe 58 mEq/L Feces UIBC 387 μg/dl OB（−） TIBC 445 μg/dl ESR ferritin 2.9 ng/ml 16 mm/hr AST 13 IU/L
Hematology ALT 8 IU/L
WBC 5700 /μl γ-GTP 15 IU/L RBC 457×10⁴ /μl Amy 120 IU/L MCV 78.8 fl LDH 139 IU/L MCHC 31.2 g/dl ALP 195 IU/L Hb 11.3 g/dl Ht 36.1％ Plt 30.7×10⁴ /μl
Blood chemistry Serology
TP 7.15 g/dl CRP 0.1 mg/dl Alb 4.39 g/dl CEA 2.9 ng/ml BUN 12.2 mg/dl HBsAg − Cre 0.7 mg/dl HCVAb − UA 6.1 mg/dl ATLA − T.Bil 0.6 mg/dl free T3 2.59 pg/ml（1.71−3.71） Glu 91 mg/dl free T4 1.12 ng/dl（0.70−1.48） T.CHO 186 mg/dl TSH 0.39 μIU/ml（0.35−4.94） Na 139 mEq/L anti-TPO Ab 73.4 IU/ml（＜10.1） K 4.4 mEq/L anti-Tg Ab 53.1 IU/ml（＜28.7）
考 察 FNMTCは， 発 端 者 の ほ か に 第 一 度 近 親 者 に FNMTCを認めるものと定義されるが，その頻度は 甲状腺濾胞細胞より発生する癌腫のうち1.8〜10.5％ ¹~⁴）を占める。FNMTCの約90％は乳頭癌である⁵’ ⁶）。甲状腺乳頭癌全体の発症平均年齢が約50歳に対 して，FNMTCは41.0歳と約10歳若く，FNMTCの 早期発癌の可能性を示唆する報告⁶’⁷）がある。本症 例でも組織型は乳頭癌であり発症年齢21歳と若年発 症である。さらにFNMTCの特徴として，多巣性か つ両葉性に認め，腺腫様過形成との合併が多く⁸’⁹）， 局所再発率が孤発例よりも有意に高いとの報告があ り⁹），発端者も両葉に乳頭癌の発症を認めた。 FNMTC症例の治療法として，再発率が同側や対 側のリンパ節，及び残存葉に高いことを考慮し，甲 状腺全摘術とmodified radical neck dissection（D2）
を推奨している⁹）。しかしながら遠隔転移の頻度は 不明であり，予後に差がないことから術後の内照射 については必ずしも必要でないとの報告⁹）もある。 発端者は両葉に甲状腺乳頭癌を認めたが，リンパ節 転移なく術後内照射は施行していない。また，発端 ①・②の組織像共に，乳頭状増殖を呈し，核溝（▲），核内封入体（→）が著明である． 図４（c）．②の組織像（×400） 図４（b）．①の組織像（×400） 図４．術後病理所見 図４（a）．術後標本（ホルマリン固定後） 穿刺吸引細胞診で陽性を示した腫瘤に対応して，肉眼 的腫瘍病変を認める．
者の母親については片葉切除であり，術後７年経過 するが現時点まで甲状腺乳頭癌再発を認めていな い。 家族性甲状腺乳頭癌を合併する遺伝性疾患は，家 族性大腸腺腫症¹⁰），Cowden病¹¹），Peutz-Jeghers 症候群¹²）があげられ，それぞれ原因遺伝子も判明 しているが，これら疾患群の甲状腺乳頭癌の浸透 率は高くない。大部分のFNMTC症例は上記の症候 群にあてはまらず，FNMTCの他の病因遺伝子検 索では，連鎖解析により常染色体1q21¹³），2q21¹⁴）， 19p13.2¹⁵）らが候補にあがっている。本家系では， 発端者の姉が一卵性双生児にもかかわらず現在甲状 腺乳頭癌を発症していないことは，浸透率の関与が 考えられる。本家系は臨床的にも遺伝学的にも既知 の疾患とは異なる疾患群である。 他方，本家系内に認められた汗管腫は汗管由来 の良性皮膚付属器腫瘍であり，その臨床像は直径 １−３mmの硬い丘疹が特に女性の眼瞼周囲に集 簇し，思春期から多発する傾向がある。眼瞼以外 では，頭皮，体幹（特に下腹部，襟部），四肢に分 布することが知られている。症状を呈することは ほとんどなく，診断確定には病理診断が必要であ る。FriedmanとButlerら¹⁶）は，汗管腫の分布部位 として，眼瞼周囲に認める限局型，体幹に多発する 発疹型に分類し，汗管腫の発症様式として家族型， Down症候群に合併する型に分類した。家族型は稀 であり，遺伝形式は常染色体優性が示唆されている ¹⁷）。また，発疹型汗管腫は，Soler-Carrillo J.¹⁸）に よれば2001年の時点での報告が64例のみであり，自 身の27例と合わせても91症例程度しかないことを報 告している。本症例における汗管腫の分布は，眼瞼 になく，頚部，前腹部，腰臀部，四肢屈側に認める ことにより発疹型汗管腫と分類できる。本例は家族 歴を有し，しかも一卵性双生児の双方に発症してい ることから優性遺伝形質が濃厚である。本家系は発 疹型と家族型の双方を併せもつ特異な家系と思われ る。 興味あることに本家系では家族性甲状腺乳頭癌に 発疹型汗管腫が合併した。病因として，両疾患が同 一遺伝子の異常によるものかは不明であるが，両 者の関係は文献上の記載が認められず，本家系は FNMTCと汗管腫の病因解明の上で貴重な症例と考 える。 謝辞：細胞診およびDAPⅣ染色をして頂いた当院 検査部の荒武八起技師長，病理診断をして頂いた当 院病理学講座腫瘍再生病態学分野の長井美由紀医 師，秋山裕医師に深謝いたします。 参 考 文 献
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