１３８
原
著
／鈴 繍。
１欝 。鞠剤
在 宅 中 心 静 脈 栄 養 法 （ＨＰＮ） に お け る カ テ ー テ ル 合 併 症
に つ い て の 臨 床 的 検 討
一 体 外 式 カ テ ー テ ル と 完 全 皮 下 埋 め 込 み 式 カ テ ー テ ル の 比 較 一
東 京 女 子 医 科 大 学 第 二 外 科 学 教 室 （主 任 ： 浜 野 恭 一 教 授） ヤ マグ チ ト キ コ シ１コ タ ニ ノ リヤ ス ハ マ ノ キ ヨ ウイ チ山 口
時 子 ・ 城 谷
典 保 ・ 浜 野
恭 一
（受 付 平 成 ７ 年 ７ 月３ユ日） Ｃ１ｉ耐ｃａ１ 週∀ａ１ｕ 就 ｉｏ㎜ ｏｆ Ｃ 就 ｈｅｔｅ ト 肥１就 ⑧ｄ Ｃｏｍ ｐ１ｉｃａｔｉｏｎｓ ｉ皿 Ｈ ｏ ｍｅ Ｐａ．ｒ③ 耐 ｅｒａ１ Ｎ 耐 批 ｉｏｍ： Ｃｏ ｍ ｐ 鮒ｉｓｏｎ 脆 ｔｗ⑧⑧ｎ 伽 ｅ 亙ｘ 帖 ｒ皿ａ１ Ｃａｔｈｅ 脆ど ａｎ６ ｔｈｅ Ｉ㎜ｐ１ａｎｔａｂ１ｅ Ｃａｔｈ 軌ｅ了 Ｔｏ 嚇 ｋｏ Ｙ Ａ Ｍ Ａ Ｇ Ｕ Ｃ Ｈ Ｉ，Ｎ ｏｒｉｙａｓｕ Ｓ ＨＩＲ Ｏ Ｔ Ａ ＮＩ 狐 ｄ Ｋｙｏｉｃｈｉ Ｈ Ａ Ｍ Ａ Ｎ Ｏ Ｄ ｅｐａｒ 腕 ｅｎｔ ｏｆ Ｓ 雌 ｇｅｒｙ ＩＩ （Ｄｉｒ ㏄ ｔｏｒ： Ｐｒｏｆ． Ｋ ｙｏｉｃｈｉ Ｈ Ａ Ｍ Ａ Ｎ Ｏ）， Ｔ ｏｋｙｏ Ｗ ｏ ｍ ㎝’ｓ Ｍ ｅｄｉｃａ１ Ｃ ｏ１１ｅｇｅ Ｃ ａｔｈｅｔｅｒ−ｒｅ｝ａｔｅｄ ｃｏ ｍ ｐ１ｉｃａｔｉｏ ｎｓ，ｔｈｅｉｒ ｉｎｃｉｄｅＲｃｅ ， ａ 地 ｔｈｅ むｓｅｆω 鵬 ｓｓ ｏｆ ｈｏ ｍ ｅ ｐａｒｅｎｔｅｒａ１ 伽 ｔｒｉｔｉｏ ｎ （Ｈ Ｐ Ｎ） ｗ ｅｒｅ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ ｂｙ ｆｏｃびｓｉｎｇ ｏ ｎ ｅｘｔｅ ｍ ａ１ ｃａｔｈｅｔｅｒｓ ａ ｎｄ ｉ ㎜ ｐ１ａ訂ｔａｂ１ｅ ｃ ａｔｈｅｔｅｒｓ ｉｎ ４２ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ｗ ｈｏ ｈａｄ びｎ ｄｅｒｇ ｏｎｅ Ｈ Ｐ Ｎ ｕ 銅 ｅｒ ｄｉｒｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｏ 岨 ｄｅｐａｒｔ ㎜ ｅ 航 ｄ汲 汽 ｎ ｇ ｔｈｅ ６・ｙｅａｒ ｐｅｒｉｏｄ ｂｅｔ ｗ ｅｅｎ Ｊａｎ似ａｒｙ １９８９ ａｎｄ Ｄ ｅｃｅ ｍ ｂｅｒ １９９４． Ｔ ｈｅ ｆｏＩ１ｏ ｗｉｎｇ ｒｅｓｕＩｔｓ ｗ ｅｒｅ ｏｂｔａｉ篶ｅｄ： （１） Ａ１１ ｐａｔ三ｅ 雄 ｓ ｗｉｔｈ ｃａｔｈｅｔｅ け ｅ亘ａｔｅｄ ｃｏ ｍ ｐｌｉｃａｔｉｏ 鵬 ｓｈｏ ｗ ｅｄ ｃａｔｈｅｔｅｒ−ｒｅ１ａｔｅｄ ｓｅｐｓｉｓ ａｓ ｔｈｅ ｍ ａｊｏｒ ｉ篶ｆｅｃ− ｔｉｏｕｓ ｃｏ ｍ ｐ１ｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｅｘｔｅ ｍ ａ１ ａ 紬 ｉｍ ｐＩａ篶ｔａｂ１ｅ ｃ 説 ｈｅｔｅｒｓ． Ａ ｍ ｏ ηｇ ｍ ｎ 允 ｆｅｃｔｉｏ口ｓ ｃｏ ｍ ｐ１五ｃａｔ｛ｏ 双ｓ， ｏｃｃ１ 鵬 ｉｏｎ ｗ ａｓ ｃｏ ｍ ｍ ｏｎ１ｙ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｗｉｔｈ ｂｏｔｈ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｔｙ ｐｅｓ，ｂｕｔ ｐｒｏｂ１ｅ ｍ ｓ ａｔ ｔｈｅ ｓｉｔｅ ｏｆ 岬 ｎｃｔ 岨 ｅ ｏｆ ｔｈｅ ｉ ㎜ ｐ 瞼 ｎｔａｂ１ｅ ｃａｔｈｅｔｅｒ ａｎｄ ｐｒｏｂ１ｅ ㎜ ｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗ亘ｔｈ ｔｈｅ ｅｘｔｅ ｍ ａ１ ｃａｔｈｅｔｅｒ， ｓｕｃｈ ａｓ ｃびｔｔ｛ｎｇ ａ忍ｄ ｅ ｘｔｒａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃａｔｈｅｔｅｒ，ｒｅｆｌｅｃｔｅｄ ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｅａｃｈ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｔｙｐｅ． （２） Ｔ ｈｅ 蛇 ｗ ａｓ 篶 ｏ ｄ 雌 ｅｒｅ篶ｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅ双ｃｅ ｏｆ ｃａｔｈｅｔｅ 肘 ｅ１ａｔｅｄ ｃｏ ｍ ｐ１ｉｃａｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗ ｅｅ篶 ｔｈｅ ｅｘｔｅ ｍ ａ１ ａ 烈ｄ ｉｍ ｐ１ 狐 ｔａｂＩｅ ｔｙｐｅｓ。（３） Ｔ ｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗ ｈｏ ｕｓｅｄ ｂｏｔｈ ｔｙｐｅｓ ｏｆ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｐｒｅｆｅｒｒｅｄ ｔｈｅ ｅｘｔ α ｎａｌ ｔｙｐｅ． Ｆｒｏ ｍ ｔｈｅ ａｂｏｖｅ ｒｅｓ 刮ｔｓ，ｉｔ ｗ ａｓ ｃｏｎｃ ぬ ｄｅｄ ｔｈａｔ ｃａｔｈｅｔ α ｓ 汕ｓｅｄ ｆｏｒ Ｈ Ｐ Ｎ ｓｈｏ ω ｄ ｂｅ ｓｅ１ｅｃｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｎｓ葺ｄｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔ汽ｅ ｐａｔｉｅ篶ｔ’ｓ ｑｕａ１ｉｔｙ ｏｆ Ｉ雌 ｅ．緒
言
在 宅 中 心 静 脈 栄 養 法 （ｈｏｍ ｅ ｐａｒ ㎝ｔｅｒａ１ ㎜ ｔｒｉ− ｔｉｏｎ： Ｈ Ｐ Ｎ） は 欧 米 で は互９７０ 年 に Ｓｃｒｉｂｎｅｒ ら１）に よ り 開 始 さ れ， わ が 国 で は１９７９年 に 岡 田 ら２〕が 人 工 腸 管 シ ス テ ム と し て 報 告 し た の カミ最 初 で あ る． ＨＰＮ は 良 性， 悪 性 疾 患 を 問 わ ず， 十 分 な 経 口 摂 取 ま た は 経 腸 栄 養 の で き な い 患 者 カミ長 期 留 置 用 カ テ ー テ ル を 用 い て，家 庭 で 実 施 で き る 方 法 で あ る． 長 期 留 置 用 カ テ ー テ ル は 体 外 式 カ テ ー テ ル と 完 全 皮 下 埋 め 込 み 式 カ テ ー テ ル に 分 け ら れ る． 体 外 式 カ テ ー テ ル の 欠 点 と し て， 輸 液 ル ー ト の 接 続 部 の 細 菌 感 染 や 体 外 露 出 部 破 損 の 危 険 性， 日 常 生 活 上 の 不 便 さ， 美 容 上 の 問 題 が あ げ ら れ， そ れ ら を補 う 方 法 と し て 完 全 皮 下 埋 め 込 み 式 カ テ ー テ ル３）カミ 使 わ れ る よ う に な っ た． カ テ ー テ ル 管 理 上 の 合 併 症 発 生 は 患 者 の ｑむａｌ− １ｔｙ ｏｆ 肚ｅ に 影 響 を 与 え る た め， ＨＰＮ 症 例 の 増 加 や カ テ ー テ ル 留 置 期 間 が 長 期 化 す る に 伴 い， 大 き 一 １０１０ 一１３９ な 問 題 点 と な っ て い る． し か し 長 期 ＨＰＮ 症 例 に お け る 体 外 式 カ テ ー テ ル と 完 全 皮 下 埋 め 込 み 式 カ テ ー テ ル を 比 較 し た 論 文 は ほ と ん ど な い． わ が 国 で は１９８９年 に 井 上 ら｛）が１８症 例 に つ い て 報 告 し た だ け で あ る． そ の 中 で 完 全 皮 下 埋 め 込 み 式 カ テ ー テ ル の 有 用 性 を 述 べ て い る が， カ テ ー テ ル 留 置 期 間 カミ短 く， 合 併 症 を 複 数 回 経 験 し た 症 例 も 少 な く， 十 分 な 検 討 と は い え な い． ＨＰＮ 研 究 会 が１９９１年 か ら Ｈ ＰＮ の 施 行 状 況 に つ い て 調 査 を 開 始 す る よ う に な り， そ の 報 告 書 ５〕に よ れ ば，１９９３ 年 度 に 登 録 さ れ た２１８例 で は カ テ ー テ ル 合 併 症 に 関 し て 体 外 式 カ テ ー テ ル と 完 全 皮 下 埋 め 込 み 式 カ テ ー テ ル で 明 ら か な 差 は み ら れ て い な い． し か し， こ の 報 告 書 は 多 施 設 に お け る １ 年 毎 の 集 計 結 果 で あ り， 長 期 間 の 経 過 を み た も の で は な か っ た． 最 近 で は， 患 者 の カ テ ー テ ル 選 択 の 受 容 も 変 化 し， 医 療 者 側 の カ テ ー テ ル 管 理 も シ ス テ ム 化 す る な ど 状 況 が 変 化 し て き て い る が， わ が 国 に お い て は カ テ ー テ ル の 有 用 性 に つ い て の 本 格 的 な 検 討 が 行 わ れ て い な い． 教 室 で は１９８７年 よ り Ｈ ＰＮ を 開 始 し て お り， そ の 数 は 日 本 で 最 も 多 い 施 設 の 一 つ で あ る．そ こ で，教 室 の Ｈ Ｐ Ｎ 症 例 に お け る カ テ ー テ ル の 種 類 別 に み た 合 併 症 と そ の 臨 床 的 有 用 性 に つ い て 比 較 検 討 し た．
対 象 と 方 法
１ ． 対 象 教 室 に お け る 体 外 式 カ テ ー テ ル（以 下， 体 外 式） の 使 用 開 始 は１９８７年 １ 月 で あ り， 完 全 皮 下 埋 め 込 み 式 カ テ ー テ ル （以 下， 埋 め 込 み 式） の 使 用 開 始 は１９８８年 ３ 月 で あ っ た． 対 象 はカ テ ー テ ル 管 理 に お い て， 両 カ テ ー テ ル 間 で 差 が な い と 判 断 し た １９８９年 １ 月 よ り１９９遂年１２月 ま で の 期 間 の４２例 で あ る．各 症 例 ご と の 開 始 年 齢， 性， ＨＰＮ 実 施 の 疾 患 名， カ テ ー テ ル の 延 べ 留 置 日 数， 合 併 症 数 は 表 １ の ご と く で あ っ た ． 体 外 式 を 使 用 し た 症 例 は２２例， 埋 め 込 み 式 を 使 用 し た 症 例 は２３例 で あ り， 両 カ テ ー テ ル を 使 用 し た ３ 例 は 重 複 し て い た．男 女 比 は 体 外 式 で１２：１０， 埋 め 込 み 式 で１５： ８， 開 始 年 齢 は 体 外 式 で５６±１７ 歳， 埋 め 込 み 式 で５５±１５歳 で あ っ た． 体 外 式 使 用 症 例 の 内 訳 は， 大 腸 癌 ７ 例， 胃 癌 迎 例， 子 宮 ・ 卵 図 １ 体 外 式 カ テ ー テ ル 上 段 ： Ｂｒｏｖｉａｃ カ テ ー テ ル （シ ン グ ル ル ー メ ン） 下 段 ： ＨｉＣｋ ㎜ａｎ カ テ ー テ ル （ ダ ブ ル ル ー メ ン） 巣 癌 ３ 例， ク ロ ー ン 病 ２ 例， 短 腸 症 候 群 ２ 例， 膵 癌 １ 例， 肺 癌 １ 例， 気 管 腫 瘍 １ 例， 神 経 性 食 思 不 振 症 １ 例 で あ っ た． 埋 め 込 み 式 便 用 症 例 の 内 訳 は， 胃 癌 ９ 例， 短 腸 症 候 群 ５ 例， 大 腸 癌 ２ 例， ク ロ ー ン 病 ２ 例， 放 射 線 腸 炎 ２ 例， 胃 癌 術 後 の 栄 養 障 害 １ 例， 舌癌 １ 例， 神 経 性 食 思 不 振 症 １ 例 で あ っ た． ２ ． 方 法 １） カ テ ー テ ル の 選 択， 留 置 法 長 期 の ＨＰＮ を 施 行 す る に あ た っ て は， 体 外 式 の Ｂｒｏｖ童ａｃ／ Ｈｉｃｋ ｍ ａｎ カ テ ー テ ル６）７〕（図 １）， あ る い は 完 全 皮 下 埋 め 込 み 式 カ テ ー テ ル８〕を 用 い た （図 ２） ． Ｂｒｏｙｉａｃ／Ｈｉ改 ｍ 独 カ テ ー テ ノレ の 素 材 は， ダ ク ロ ン ・ カ フ 付 き の シ リ コ ン ラ バ ー 製 で あ り， 抗 血 栓 性 に 優 れ て い る． カ テ ー テ ル の 皮 下 ト ン ネ ル 部 の ダ ク ロ ン ・ カ フ は 周 囲 の 皮 下 組 織 を 増 殖 さ せ， カ フ の 中 に 毛 細 血 管 カミ通 り 組 織 と 一 体 化 し， カ テ ー テ ル の 自 然 抜 去 を 防 い で い る． 使 用 し た Ｂｒｏｙｉａｃ カ テ ー テ ル の 成 人 用 の 標 準 的 な サ イ ズ 一 １０ｎ 一１４０ 表 １ ＨＰＮ 症 例 体 外 式 埋 め 込 み 式 症 例 年 齢 性 疾 患 名 留 置 日 数 合 併 症 数 留 置 臼 数 舎 併 症 数 ０ １ ４０ Ｍ ク ロ ー ン 病 １，１７７ ３ ４５５ ２ ０ ２ ２４ Ｍ ク 回 一 ン 病 ３６４ １ ５４３ ２ ０ ３ ７５ Ｆ 短 陽 症 候 群 １，２６２ ０ ２０８ ２ ４ ４９ Ｍ 脅 癌 １３１ ０ ５ ４１ Ｆ 脅 癌 ５３ Ｏ ６ ５８ 亙 卵 巣 癌 ９４ Ｏ ７ ６互 Ｆ 胃 癌 ７４ Ｏ ８ ６５ Ｆ 卵 巣 癌 ７６０ Ｏ ９ ３５ Ｆ 大 腸 癌 ５３ Ｏ １０ ６０ Ｍ 肺 癌 ６２ Ｏ １王 ３７ Ｆ 大 陽 癌 ２２３ Ｏ １２ ７５ Ｍ 大 腸 癌 １２９ ０ １３ ６９ Ｍ 膵 癌 ５６ Ｏ １４ ２５ Ｆ 神 経 性 食 思 不 振 症 ３４７ １ 王５ ６３ Ｍ 犬 腸 癌 １４７ Ｏ 三６ ６９ Ｍ 大 腸 癌 １４３ ０ 王７ ６３ Ｍ 大 腸 癌 ２５８ Ｏ １８ ３７ Ｐ 大 膓 癌 ４１ ０ １９ ４７ Ｍ 短 腸 症 候 群 ３８２ ０ ２０ ７０ Ｆ 子 宮 癌 ２１１ Ｏ ２１ ７８ Ｍ 胃 癌 ５９ Ｏ ２２ ８０ Ｍ 気 管 腫 瘍 ３１ ０ ２３ ４０ Ｆ 放 勤 線 腸 炎 ４６０ ０ ２４ ５５ Ｍ 短 腸 症 候 群 ２，５８４ ２ ２５ ３５ Ｍ 栄 養 障 害 １８７ ０ ２６ ５５ Ｍ 短 腸 症 候 群 １，６３２ １ ２７ ６１ Ｆ 胃 癌 ３４０ Ｏ ２８ ３９ Ｆ 神 経 性 食 恩 不 振 症 ９３９ 王 ２９ ６６ Ｆ 犬 腸 癌 １５７ Ｏ ３０ ７５ Ｆ 短 腸 症 候 群 ４玉３ １ ３１ ２７ Ｍ 胃 癌 ２８８ ０ ３２ ６２ Ｍ 胃 癌 １０９ ０ ３３ ７８ Ｍ 胃 癌 ３５５ ０ ３４ ６１ Ｆ 短 腸 症 候 群 １，１７０ ユ ３５ ６９ Ｍ 胃 癌 ４９ Ｏ ３６ ５６ Ｍ 胃 癌 ７７ １ ３７ ４４ Ｍ 胃 癌 ２３８ ０ ３８ ６９ 独 舌 癌 ３６１ ０ ３９ ６３ Ｆ 放 射 線 腸 炎 ３１７ Ｏ ４０ ６８ Ｍ 大 腸 癌 ３３３ ０ ４１ ４９ Ｍ 胃 癌 王８９ ０ ４２ ６２ Ｍ 胃 癌 ２些４ ０ ○ ： 両 カ テ ー テ ル 使 用 症 例． は，’全 長９０ｃｍ， 内 径 １．０ ｍ ｍ， 外 径 ２．２ｍ ｍ（６．６Ｆｒ） （９Ｆｒ） で あ っ た． で あ っ た． 使 用 し だ Ｈｉｃｋｍａｎ カ テ ー テ ル （ダ ブ ル 完 全 皮 下 埋 め 込 み 式 カ テ ー テ ル は， 穿 刺 を 行 う ル ー メ ン） の 成 人 用 の 標 準 的 な サ イ ズ は， 全 長９０ ゴ ム セ プ タ ム と リ ザ ー バ ー か ら な る ｐｏｒｔ 部 分 と ｃ ｍ， 内 径 （自 ： ０．７ｍ ㎜， 赤 ： １．３ｍ ｍ）， 外 径 ３，０ ｍ ㎜ 血 管 内 に 留 置 す る シ リ コ ン ラ バ ー カ テ ー テ ル 部 分 一 １０１２ 一
１４！ 図 ２ 完 全 皮 下 埋 め 込 み 式 カ テ ー テ ル
い
胴 ｂ・・針 ユ９Ｇ 針 ： １ ，０００ 回 先 端 ２２Ｇ 針 ：２ ，０００ 回 図 ４ 体 外 式 カ テ ー テ ル 留 置 Ｈ 泌 ｅｒ針← 輸
液
皮 膚 隔 壁 カ テ ー テ ル （シ リ コ ン ラ バ ー ） ．．．．．、、． ＿ ．．． 一 ＼ 縫 合 、、、、、、。ｉ亙 筋 膜 血 管 内 へ 図 ３ 完 全 皮 下 埋 め 込 み 式 の 断 面 図 か ら な る． ゴ ム セ プ タ ム に は 特 殊 加 工 さ れ た シ リ コ ン ゴ ム が 使 用 さ れ て お り， 専 用 の 穿 刺 針 （Ｈ 沁ｅｒ 針）を 用 い て２２ゲ ー ジ 針 で２，０００回 以 上 穿 刺 が 可 能 で あ る （ 図 ３）． 図 ２ に 示 し た Ｂ Ａ ＲＤ 社 の も の は， カ テ ー テ ル 接 続 方 法 は ア タ ッ チ ャ ブ ル タ イ プ で， カ テ ー テ ル の 全 長 は ７６ｃｍ， 内 径 １．０ｍ ｍ， 外 径 ２．２ ｍ ｍ （６．６ 耐），ｐｏｒｔ 部 分 の 大 き さ は， 直 径 ３１．７ｍ ｍ， 高 さ １遂ｍ ｍ で あ っ た． な お， カ テ ー テ ル の 選 択 は， 担 当 医 が 各 々 の カ テ ー テ ル の 長 所 お よ び 短 所 に つ い て 十 分 に 患 者 に 説 明 し， 患 者 の 同 意 を 得 た う 完 で 行 っ た． 体 外 式 の 留 置 法 は 鎖 骨 下 静 脈 や 内 頸 静 脈 を 経 皮 的 に 直 接 穿 刺 し て カ テ ー テ ル を 静 脈 内 に 挿 入 し， カ テ ー テ ル 先 端 を 上 大 静 脈 に 留 置 し た． 一 方 輸 液 ル ー ト に 接 続 す る 側 は 前 胸 部 に１０∼２０ｃ㎜ の 皮 下 ト ン ネ ル を 作 り ダ ク ロ ン ・ カ フ を 前 胸 部 の 皮 下 に 埋 没 さ せ た の ち 体 外 に 出 し た （図 ４）． 埋 め 込 み 式 の 留 置 法 は， ｐｏｒｔ 部 を 患 者 自 身 に 図 ５ 完 全 皮 下 埋 め 込 み 式 カ テ ー テ ル 留 置 と っ て 穿 刺 カ 溶 易 な 前 胸 部 皮 下 に 埋 め 込 み， そ こ か ら カ テ ー テ ル を 皮 下 ト ン ネ ル を 通 し て， 上 大 静 脈 内 に 留 置 し た （図 ５）．２
） 輸 液 投 与 法
輸 液 投 与 法 と し て は２４時 問 か け て 行 う 持 続 投 与 法 と １ 日 の 一 定 時 間 の み 行 う 問 欠 投 与 法 を 用 い た． 問 欠 投 与 法 で は 輸 液 を 休 止 す る 場 合 は， 生 理 食 塩 水 娩 １ と ヘ パ リ ン亙ｍ１（１，０００Ｕ）にて ヘ パ リ ン ロ ッ ク を 行 っ た． 輸 液 投 与 量 の 調 節 に は 持 続 投 与， 問 欠 投 与 と も 小 型 の 輸 液 ポ ン プ を 用 い た． 教 室 の 症 例 で は， 導 入 時 は す べ て 間 欠 投 与 で あ っ た が， 病 態 の 変 化 に 応 じ て 持 続 投 与 に 移 行 し た 症 例 が あ っ た． 一 王０１３ 一！４２ ３） エ ネ ル ギ ー 投 与 量 輸 液 組 成 は， 個 々 の 症 例 で 必 要 熱 量， 蛋 白 質 量， 電 解 質 量 等 を 求 め た． 症 例 の 平 均 的 な 投 与 熱 量 は １，４００ ∼ １，５００ｋｃａ１／ｄａｙ， 水 分 量 は １，３００ ∼ １，４００ ｍ１／ｄａｙ で あ り， １ 日 に お け る 体 重 あ た り の 熱 量 で み る と，糖 質 と し て ３ ∼ ４ｋｃａ１ 炊 ｇ／ｄａｙ， 蛋 白 質 と し て ア ミ ノ 酸 液 を１．０∼ １，５９／ｋｇ／ｄａｙ で あ っ た． カ テ ー テ ル の 種 類 や 疾 患 に よ っ て エ ネ ル ギ ー 投 与 量 に 差 は な か っ た． 脂 肪 は， 必 須 脂 肪 酸 欠 乏 を 予 防 す る た め１０％５００ 耐 あ る い は２０％２５０ｍ１ の 脂 肪 乳 剤 を 週 ２ 回 投 与 し た． ビ タ ミ ン は 総 合 ビ タ ミ ン 製 剤 を 運 日 投 与 し， 微 量 元 素 は 市 販 の 製 剤 （エ レ メ ン ミ ッ ク ⑮） を 用 い た ． エ レ メ ン ミ ッ ク ⑮ １ ア ン プ ル は， 鉄 ３５μ ｍｏ１， マ ン ガ ン２０μ ｍｏ１， 亜 鉛６０ μ ｍｏ１， 銅 ５μ ｍｏ１， ヨ ウ 素１μ ｍ ｏ１ を 含 有 し て い る． セ レ ン は， 亜 セ レ ン 酸 を 注 射 用 蒸 留 水 に 溶 解 し， １ ア ン プ ル２ｍ１ に１００μｇ の セ レ ン を 含 有 す る よ う に 院 内 製 剤 と し て 作 製 し た． 血 中 濃 度 を 測 定 し な が ら １００ ∼ ２００μｇ／ｄａｙ を 投 与 し 花． ４） 患 者 に よ る カ テ ー テ ル 管 理 日 常 の カ テ ー テ ル 管 理 は， 患 者 自 身 に よ る と こ ろ が 大 き い． 体 外 式 で は， 週 に １ ∼ ２ 回， カ テ ー テ ル 皮 膚 刺 入 部 を イ ソ プ ロ ピ ル ア ル コ ー ル， イ ソ ジ ン， イ ソ ジ ン ゲ ル を 用 い て 消 毒 し， サ ー ジ カ ル パ ッ ド で 被 覆 す る よ う 指 導 し 花．埋 め 込 み 式 で は， ｐｏｒｔ 部 に 刺 入 す る 際， ｐｏｒｔ 部 を 中 心 に 穿 刺 部 位 周 囲 を イ ソ ジ ン と ハ イ ポ ア ル コ ー ル で 十 分 に 消 毒 し て か ら， 非 利 き 手 で ｐｏｒｔ 部 を 固 定 し て 利 き 手 で Ｈｕｂｅｒ 針 の 翼 状 部 を も っ て 皮 膚 に 直 角 に 刺 入 す る よ う に 指 導 し た． ３． 検 討 項 目 １） カ テ ー テ ル 合 併 症 の 検 討 カ テ ー テ ル 種 類 別 に よ る 合 併 症 を 感 染 性 と 非 感 染 性 に 区 分 し， そ の 内 訳 を み た．感 染 性 と は カ テ ー テ ル に 起 因 す る 敗 血 症 と カ テ ー テ ル 挿 入 部 皮 膚 感 染 症 （膿 瘍） で あ る． カ テ ー テ ル 敗 血 症 と は， カ テ ー テ ル 留 置 中 に 発 熟， 自 血 球 数 増 加 等 の 所 見カミ あ り， 血 液 中 が ら 細 菌 が 同 定 さ れ る か， も し く は カ テ ー テ ル 抜 去 に よ っ て 解 熱 等 所 見 の 改 善 が み ら れ た も の で あ る． カ テ ー テ ル を 抜 去 す る 条 件 と し て３８℃ 以 上 の 原 因 不 明 の 発 熱 カミ３ 日 問 連 続 し， か Ａ 感 染 佳 表 ２ カ テ ー テ ル 抜 去 の 条 件 ３８ ℃ 以 上 の 原 因 不 明 の 発 熱 が ３ 日 間 遵 続 し た 場 舎 自 血 球 数 の 増 加 ＣＲＰ 陽 性 抗 生 剤 投 割 こ よ り 解 熱 し な い（２ ∼ ５ 扇 投 与） ８ 非 感 染 性 １ ． 閉 塞 （ウ ロ キ ナ ー ゼ に よ る も 未 開 通 の 場 合） つ 白 血 球 数 の 増 加 あ る い は ＣＲＰ 陽 性 を 認 め た 場 合， カ テ ー テ ル 敗 血 症 を 疑 い， 抗 生 剤 を ２ ∼ ５ 日 間 投 与 し， 解 熱 し な か っ た 場 合 等 で あ る． カ テ ー テ ル 敗 血 症 を 疑 っ た 場 合 は カ テ ー テ ル 静 脈 血 の 細 菌 培 養 を 施 行 し た． 非 感 染 性 と は 機 械 的 な ト ラ ブ ル に よ る も の で あ り， カ テ ー テ ル の 閉 塞， 切 断， 抜 去 お よ び 穿 刺 部 ト ラ ブ ル （穿 刺 部 皮 膚 壊 死 や ｐｏｒｔ 部 リ ー ク） で あ る ． カ テ ー テ ル の 閉 塞 に 関 し て は， ウ ロ キ ナ ー ゼ ２，ＯＯＯＵ／ｌｍｌ で フ ラ ッ シ ュ し て も 開 通 し な か っ た 場 合 に カ テ ー テ ル を 抜 去 し た （表 ２）． ２） カ テ ー テ ル 合 併 症 の 発 生 頻 度 の 検 討 カ テ ー テ ル 合 併 症 数 と は， 各 々 の カ テ ー テ ル ト ラ ブ ル に よ り 抜 去 し た 回 数 と し た． 患 者 １ 人 あ た り の 平 均 カ テ ー テ ル 留 置 日 数 と は， 体 外 式， 埋 め 込 み 式 と も 各 々 の カ テ ー テ ル 延 べ 留 置 日 数 を 使 用 し た 患 者 総 数 で 割 っ た も の で あ る．王 ，Ｏ００ 日 あ た り の 合 併 症 発 生 頻 度 は 各 々 の カ テ ー テ ル の 延 べ 留 置 日 数 を 各 々 の カ テ ー テ ル 合 併 症 数 で 割 り， そ れ を １ ，Ｏ００ 日 あ た り に 換 算 し た も の で あ る． 下 記 項 目 に つ い て 検 討 し た． ① カ テ ー テ ル 種 類 別 の 合 併 症 発 生 頻 度 ② カ テ ー テ ル 合 併 症 例 に お け る 発 生 頻 度
③ 非 担 癌 症 例 の 合 併 症 発 生 頻 度
３） 両 カ テ ー テ ル 使 用 症 例 に お け る 検 討 両 カ テ ー テ ル を 使 用 し た ３ 例 に お い て 留 置 日 数 と 抜 去 し た 合 併 症 数 か ら， 最 終 的 に い ず れ の カ テ ー テ ル に 変 更 し 花 か を 検 討 し た． ４． 統 計 学 的 処 理 統 計 学 的 処 理 は ㎜ ｐａｉｒｅｄ−ｔ 検 定 を 用 い， ｐ く ０１０５ の 場 合 を 有 意 差 あ り と し た． 一 １０１４ 一１４３ 表 ３ カ テ ー テ ル 合 併 症 の 内 訳 表 ４ カ テ ー テ ル 種 類 別 の 合 併 症 発 生 頻 度 体 外 式 埋 め 込 み 式 症 例 数 ２２ ２３ 合 傍 症 数 （回） ５ １３ 感 染 症 敗 血症 皮 膚 膿 瘍 ２ ２ ０ ｇ串 ９ ０ 非 感 染 性 閉 塞 切 断 抜 去 穿 刺 都 ト ラ ブ ル ３ ４ １ １ １ ０ ３ ０ ０ １ ‡ ｐ〈 ０．０５ 体 外 式 埋 め 込 み 式 症 例 数 ２２ ２３ カ テ ー テ ル 本 数 （本） ２７ ３２ カ テ ー テ ル 合 併 症 数 （回） ５ １３ 患 者 １ 人 あ た り の 平 均 カ テ ー テ ル 留 置 日 数 （臼） ２７５ ±２６０ ４７３±３１６尭 ユ，００ 胴 あ た り の 合 傍 症 発 生 頻 度 Ｏ．９３ １．１９ ‡ ｐ く Ｏ．０５ 表 ５ カ テ ー テ ル 合 併 症 例 に お け る 発 生 頻 度
結
果
１． カ テ ー テ ル 合 併 症 の 内 訳 （表 ３） 合 併 症 数 は 体 外 式 で ５ 回， 埋 め 込 み 式 で１３回 で あ っ た． 感 染 性 合 併 症 の 内 訳 は 体 外 式 でカ テ ー テ ル 敗 血 症 ２ 回， 埋 め 込 み 式 で カ テ ー テ ル 敗 血 症 ９ 回 で あ り， 両 者 間 に 有 意 差 を 認 め た （ｐ ＜ Ｏ．０５）． カ テ ー テ ル を 抜 去 せ ず 抗 生 剤 投 与 で コ ン ト ロ ー ル で き た の は， 体 外 式 で ５ 回 中 ３ 回 で あっ た が， 埋 め 込 み 式 で 全 例 抜 去 す る こ と に な っ た． カ テ ー テ ル か ら の 静 脈 血 の 細 菌 培 養 の 結 果， 細 菌 の 検 出 は 体 外 式 で ２ 回 中 １ 回， 埋 め 込 み 式 で ９ 回 中 ３ 回 で あ り， 体 外 式 で ｍｅｔｈｉｃｉｎｉｎ ｒｅｓｉｓｔａ 泄 Ｓ 肋ヵ乃一 ψ ６０６６㈱ （Ｓ） 伽 ７燃 １ 回， 埋 め 込 み 式 で ｍｅｔｈ− ｉｃ亘１Ｉ五ｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ Ｓ 伽 κ泌ｓ １ 回， Ｓ 伽 κ刎∫ １ 回， 且 ｏｏ〃 １ 回 で あ っ た． ま た， カ テ ー テ ル 先 端 の 細 菌 培 養 の 結 果， 細 菌 の 検 出 は 認 め な か っ た． 皮 膚 膿 瘍 は 両 者 と も 認 め な か っ た． 非 感 染 性 合 併 症 の 内 訳 は 体 外 式 で 閉 塞 １ 回， 切 断 １ 回， 自 然 抜 去 １ 回 で あ り， 埋 め 込 み 式 で は 閉 塞 ３ 回， 穿 刺 部 ト ラ ブ ル （ｐｏｒｔ 部 リ ー ク） は １ 回 で あ り， こ れ ら の 合 併 症 は 各 々 の カ テ ー テ ル の 特 徴 に 起 因 す る も の で あ っ た． ２． カ テ ー テ ル 合 併 症 の 発 生 頻 度 １） カ テ ー テ ル 種 類 別 の 合 併 症 発 生 頻 度 （表 ４） 使 用 し た カ テ ー テ ル 本 数 は 体 外 式 で２７本， 埋 め 込 み 式 で３２本 で あ っ た． カ テ ー テ ル 合 併 症 数 は 体 外 式 で ５ 回， 埋 め 込 み 式 で１３回 で あ っ た． 患 者 １ 人 あ た り の 平 均 カ テ ー テ ル 留 置 日 数 は 体 外 式 で 症 例 数 カ テ ー テ ル 合 傍 症 数 （回） 患 者 ユ 人 あ た り の 平 均 カ テ ー テ ル 留 置 日 数（日） １，０００ 日 あ た り の 合 併 症 発 生 頻 度 体 外 式 ３ ５ ５４３±２３７ ３．０７ 埋 め 込 み 式 １０ １３ ５２３士４３６ ２ ．逐９ ２７５±２６０日， 埋 め 込 み 式 で４７３土３１６日 で あ り， 埋 め 込 み 式 の 方カ 帳 く 有 意 差 を 認 め た （ｐ＜０．０５）． １，Ｏ００日 あ た り の 合 併 症 発 生 頻 度 は 体 外 式 でＯ．９３ 回， 埋 め 込 み 式 で１．１９回 と 両 者 間 に 有 意 差 を 認 め な か っ た． ２） カ テ ー テ ル 合 併 症 例 に お け る 発 生 頻 度 （表 ５） カ テ ー テ ル 合 併 症 の 症 例 数 は 体 外 式 で ３ 例， 埋 め 込 み 式 で１０例 で あ っ た． 両 カ テ ー テ ル を 使 用 し た ２ 例 は 重 複 し て い た． カ テ ー テ ル 合 併 症 数 は 体 外 式 で 延 べ ５ 回， そ の う ち ３ 回 は 同 一 症 例 で 発 生 し て い た． 埋 め 込 み 式 で 延 べ １３ 回， ３ 例 に つ い て は 各 々 ２ 回 ず つ 合 併 症 カミ発 生 し て い た． 患 者 １ 人 あ た り の 平 均 カ テ ー テ ル 留 置 日 数 は 体 外 式 で ５逐３士２３７日， 埋 め 込 み 式 で５２３土４３６日 と 両 者 間 に 有 意 差 を 認 め な か っ だ．１，０００日 あた り の 合 併 症 発 生 頻 度 ほ 体 外 式 で３．０７回， 埋 め 込 み 式 で２．４９回 と 両 者 問 に 有 意 差 を 認 め な か っ た．３
） 非 担 癌 症 例 の 合 併 症 発 生 頻 度 （表 ６）
長 期 の カ テ ー テ ル 留 置 が 必 要 と な る 非 担 癌 症 例 に お い て， カ テ ー テ ル 種 類 別 に 合 併 症 発 生 頻 度 を 検 討 し た． 体 外 式 を 便 用 し た 症 例 は ４ 例， 埋 め 込 み 式 を 使 用 し た 症 例 は ９ 例 で ３ 例 は 重 複 し て い た． 使 用 し た カ テ ー テ ル 本 数 は 体 外 式 で ９ 本， 埋 め 込 み 式 で 一 １０ｉ５ 一１４４ 表 ６ 非 担 癌 症 例 の 合 併 症 発 生 頻 度 体 外 式 埋 め 込 み 式 症 例 数 唾 ９ カ テ ー テ ル 本 数（本） ９ １９ カ テ ー テ ル 舎 併 症 数 （回） 互 １１ 患 者 １ 人 あ た り の 平 均 カ テ ー テ ル 留 置 日 数（日） ８８３± ３７８ ９０４ 士３８０ １ ，０００ 日 あ た り の 合 傑 症 発 生 頻 度 ’ １ ．２６ ！．３５ １９本 で あ っ た． カ テ ー テ ル 合 併 症 数 は 体 外 式 で 延 べ ４ 回， 埋 め 込 み 式 で 延 べ１１回 で あっ た． 患 者 １ 人 あ た り の 平 均 カ テ ー テ ル 留 置 日 数 は 体 外 式 で ８８３±３７８日， 埋 め 込 み 式 で９０４±３８０日 で あ り， 両 者 間 に 有 意 差 を 認 め な か っ た．１，Ｏ００日 あ た り の 合 併 症 発 生 頻 度 は 体 外 式 で１．２６回， 埋 め 込 み 式 で １．３５回 で あ り 両 者 間 に 有 意 差 を 認 め な か っ た． ３． 両 カ テ ー テ ル 使 用 症 例 に お け る カ テ ー テ ル
種 類 の 比 較 （表 ７）
症 例 １ は ク ロ ー ン 病 で あ り 埋 め 込 み 式 か ら 体 外 式 に 変 更 し た 例 で あ る． 最 初 は， 埋 め 込 み 式 を 留 置 し て い た が， カ テ ー テ ル 閉 塞 の た め３１９ 日 で 抜 去 し た． 再び 埋 め 込 み 式 を 留 置 し た が； カ テ ー テ ル 敗 血 症 の た め１３６日 で 抜 去 と な っ た．そ の 後 体 外 式 に 変 更 し， 延 べ 留 置 日 数 は １，１７７ 日 で あ っ た が， 合 併 症 を ３ 回 認 め た． １９９４年１２月３１日 現 在， 体 外 式 を 留 置 中 で あ り， １３６日 経 過 し て い た． 症 例 ２ も ク ロ ー ン 病 で， 埋 め 込 み 式 で 始 め た が， カ テ ー テ ル 閉 塞 の た め１８６日 で 抜 去 し， 再 び 埋 め 込 み 式 を 留 置 し た． ２ 回 目 の 埋 め 込 み 式 で は， 合 併 症 は な か っ た カミ， 患 者 カ§ ｐｏｒｔ 部 の 皮 膚 に 繰 り 返 し 穿 刺 す る こ と に 対 し て 湊 痛 を 訴 え た た め， 埋 め 込 み 式 が ら 体 外 式 に 変 更 と な っ た． 症 例 ３ は 短 腸 症 候 群 で，埋 め 込 み 式 で 始 め 花 が， 延 べ 留 置 日 数カ§２０８日 で 合 併 症 は ２ 回 で あ っ た．短 期 間 で 合 併 症 を 繰 り 返 し た た め， 体 外 式 に 変 更 し て １ ，２６２ 日 カミ経 過 し， 合 併 症 を 認 め て い な い． 以 上 の よ う に， 両 カ テ ー テ ル を 使 用 し た ３ 人 の 患 者 は， 最 終 的 に， 埋 め 込 み 式 か ら 体 外 式 へ と 全 例 変 更 し た．考
察
わ カ 掴 に お け る ＨＰＮ 研 究 会 の 実 施 状 況 の 報 告 書５｝に よ れ ば、 １９９３ 年 度 に 登 録 さ れ た 症 例 は ２１８ 例 で あ り， 悪 性 疾 患 は３８路 で， 良 性 疾 患 は６２％ で あ っ た． 年 齢 は Ｏ ∼９０歳 ま で と 幅 広 く 分 布 し， ０ ∼１０ 歳 代 ま で が１ 螂 を 占 め て い た． 全 体 で は５０∼７０歳 に ピ ー ク が み ら れ た． 一 方， 教 室 で 検 討 し た １９８９∼１９９４年 の ６ 年 間 の４２例 に つ い て み る と， 悪 性 疾 患 は６７％， 良 性 疾 患 は３３％ で あ り， 悪 性 疾 患 に 対 し て Ｈ ＰＮ を 多 く 実 施 し て い た． 全 国 的 な 調 査 結 果 と 異 な り， 悪 性 疾 患 に 対 し て 積 極 的 に Ｈ Ｐ Ｎ を 行 っ て い る９，． 年 齢 は， ２逐 ∼ ８０歳 ま で で あ っ た カ§， ほ と ん ど の 症 例 カミ４０歳 以 上 で あ り， ６０ 歳 代 に ピ ー ク を 認 め た． こ れ は 全 国 的 な 調 査 結 果 と ほ ぼ 一 致 す る も の で あ る が， 教 室 で は 小 児 の Ｈ Ｐ Ｎ 症 例 は な か っ た． こ の よ う な 教 室 に お け る ＨＰＮ 症 例 を 対 象 と し て， 体 外 式 カ テ ー テ ル と 埋 め 込 み 式 カ テ ー テ ル に つ い て 検 討 を 行 っ た． １． カ テ ー テ ル 合 併 症 ど 発 生 頻 度 著 者 の 検 討 で は， 体 外 式 と 埋 め 込 み 式 を 合 わ せ た 感 染 性 合 併 症 は， す べ て カ テ ー テ ル 敗 血 症 で あ っ た． カ テ ー テ ル 種 類 別 の 検 討 で は， カ テ ー テ ル 敗 血 症 は 埋 め 込 み 式 で 有 意 に 多 が っ た． し か し 井 上 ら４〕は， カ テ ー テ ル 敗 血 症 の 発 生 頻 度 は， 埋 め 込 み 式 で 有 意 に 低 値 で あ る と 報 告 し て い る． そ の 理 由 と し て， 埋 め 込 み 式 で は 輸 液 ラ イ ン と カ テ ー テ ル の 接 続 部 分 （舳ｂ） が な い こ と， つ ま り カ テ ー テ ル 敗 血 症 は ｈ凹ｂ か ら の ｃｏｎｔａ ㎜ｉｎａｔ言 ㎝ で あ る と す る 舳 ｂ ｔｈｅｏｒｙ１０）１亘） を 挙 げ て い る． Ｗ ｉｎｔｅｒｓ 表 ７ 両 カ テ ー テ ル 使 用 症 例 症例 年 鶴 唾０ ２４ ７５ Ｍ Ｍ Ｆ 疾 患 名 ク 回 一 ン 病 ク ロ ー ン 病 短 腸 症 候 群 体 外 式 留 置 日 数 舎 僻 症 数 埋 め 込 み 式 １ ．！７７ ３６４ 工 ，２６２ 留 置 日 数 ← ４５５ ← ５皇３ ← ２０８ 合 傍 症 数 一 １０１６ 一１４５ ら１２）は ｐｏｒｔ 部 穿 刺 部 位 か ら の 細 菌 混 入 に つ い て は， 皮 膚 組 織 が ｂａｒｒｉｅｒ と し て 働 き カ テ ー テ ル 敗 血 症 を 予 防 す る 可 能 性 が あ る と し て い る． 著 者 ら は， カ テ ー テ ル 敗 血 症 カミ疑 わ れ た 場 合， す な わ ち ３８℃ 以 上 の 発 熱 が ３ 日 間 連 続 し た 場 合， ま ず 数 日 間 は 適 切 な 抗 生 剤 を 投 与 し て い る． 体 外 式 で は カ テ ー テ ル 敗 血 症 を コ ン ト ロ ー ル で き た の は ５ 回 中 ３ 回 で あ っ た が， 埋 め 込 み 式 で は， ｐｏｒｔ 部 に 液 の た ま り が で き る た め， カ テ ー テ ル 敗 血 症 を 抑 え る こ と が で き ず， ９ 回 す べ て カ テ ー テ ル を 抜 去 し な け れ ば な ら な か っ た． こ れ は， 井 上 ら の 報 告 と 異 な り， 体 外 式 に 比 べ 埋 め 込 み 式 で， カ テ ー テ ル 敗 血 症 の 頻 度 が 高 く な っ た と 考 え ら れ る． 細 菌 の 検 出 は， 静 脈 血 の 細 菌 培 養 で は 約 ４ 割 で あ り， カ テ ー テ ル 先 端 で は み ら れ な か っ た． 細 菌 カミ検 出 さ れ た 症 例 で， 重 篤 な 全 身 の 感 染 症 を ひ き お こ し た ケ ー ス は な か っ た ． ま た カ テ ー テ ル を 抜 去 し た カミ， 解 熱 し な か っ た の は １ 回 の み で， 肺 炎 に よ る も の で あ っ た． カ テ ー テ ル 敗 血 症 の 予 防 対 策 と し て， 調 剤 時 の 徹 底 し た 無 菌 操 作， フ ィ ル タ ー の 便 用， 三 方 活 栓 の 撤 廃 な ど ル ー ト の ク ロ ー ズ ド シ ス テ ム 化， 刺 入 時 の 無 菌 管 理 を 行 っ て き た が， 完 全 に 予 防 す る こ と は で き な か っ た ． Ｈ ｅｒ 飾 ｄａ１ ら１３）は Ｈ Ｐ Ｎ 症 例 ５６ 例 の 合 併 症 を ｒｅｔｒｏｓｐｅＣｔｉＶｅ に 検 討 し て お り， カ テ ー テ ル 敗 血 症 の 発 生 ま で の 期 間 は 平 均 ２．１ 土 １．８ 年 で あ り，２．９ 年 以 上 の 長 期 Ｈ ＰＮ 患 者， 若 い 患 者 に お い て 発 生 頻 度 カミ高 く な る と 報 告 し て い る． 教 室 の 症 例 で も， 留 置 日 数 は 体 外 式 に 比 べ 埋 め 込 み 式 で 有 意 に 長 く， カ テ ー テ ル 敗 血 症 の 発 生 と 留 置 期 問 の 関 与 カミ 考 え ら れ た． 今 後， Ｈ ＰＮ 施 行 期 間 と 合 併 症 の 関 係 な ど に つ い て 検 討 す る 必 要 が あ る． 非 感 染 性 合 併 症 で は， 閉 塞カ§両 カ テ ー テ ル に 共 通 し て み ら れ た． ほ と ん ど の 症 例 で 問 欠 投 与 法 に て 実 施 さ れ て お り， 投 与 終 了 時 に ヘ パ リ ン 加 生 理 食 塩 水 で ヘ パ リ ン ロ ッ ク す る こ と を 患 者 に 指 導 し て い た が， そ の 対 処 が 不 十 分 で あ っ た こ と が 主 な 原 因 と し て あ げ ら れ る． 今 後， 予 防 と し て ヘ パ リ ン ロ ッ ク 時 の ヘ パ リ ン 量 の 問 題 や 輸 液 中 の ヘ パ リ ン 混 合 を 試 み る な ど 検 討 を 要 す る． ま た， 脂 肪 乳 剤 の 投 与 回 数カミ多 く な れ ば 閉 塞 の 引 き 金 に な る亘４） と す る 報 告 が あ る． 著 者 の 検 討 で も 閉 塞 は， カ テ ー テ ル 留 置 期 間 が ６ ヵ 月 以 上 の 症 例 に み ら れ， 投 与 す る 脂 肪 乳 剤 の 濃 度 や 投 与 回 数 の 関 与 が あ げ ら れ る． そ の 他 の 非 感 染 性 合 併 症 は 各 カ テ ー テ ル の 特 徴 を 反 映 し て お り， 体 外 式 で 切 断， 抜 去カミ， 埋 め 込 み 式 で 穿 刺 部 ト ラ ブ ル を 認 め た。 体 外 式 で 切 断， 抜 去 を 認 め た の は。 体 外 に 露 出 し て い る カ テ ー テ ル 部 分 の 破 損 に よ る た め で あ り， 埋 め 込 み 式 の 穿 刺 部 ト ラ ブ ル は ｐｏｒｔ 部 に 穿 刺 を 繰 り 返 し た 結 果 で あ る ． こ れ ら に つ い て は， 患 者 指 導 に あ た っ て カ テ ー テ ル の 特 徴 を よ く 理 解 さ せ る こ と に よ り， さ ら に 減 少 さ せ る こ と が で き る と 考 え ら れ る． カ テ ー テ ル 合 併 症 の 内 訳 は 両 カ テ ー テ ル で 違 い が み ら れ た カミ， 体 外 式， 埋 め 込 み 式 でカ テ ー テ ル 合 併 症 の 発 生 頻 度 に 有 意 差 を 認 め な が っ た． 体 外 式 と 埋 め 込 み 式 を 比 較 し た 論 文 は， １９８７年 に フ ラ ン ス の Ｙ 荻 ｏ皿ｎ ら１５）が 留 置 期 間 が 平 均 ５ ヵ 月 間 で は 完 全 皮 下 埋 め 込 み 式 カ テ ー テ ル で 合 併 症 は な く， 患 者 の 受 容 も 良 い も の で あ っ た と 報 告 し た の カ§最 初 で あ る ． １９８９ 年 に Ｈ ｏｗａｒｄ ら呈６）は ５ 年 問 に わ た り 体 外 式 と 埋 め 込 み 式 を 比 較 し て お り，１，０００日 あ た り の 合 併 症 発 生 頻 度 は 体 外 式 で１．６４回， 埋 め 込 み 式 で ０．８２回 と 埋 め 込 み 式 で 低 く， 有 意 差 を 認 め た と 報 告 し て い る ．一 方， 高 木ら 五７〕も １９９２ 年 末 ま で 施 行 し た Ｈ Ｐ Ｎ 症 例 ３７例 に つ い て，１ ，ＯＯＯ 日 あ た り の 合 併 症 発 生 頻 度 は 体 外 式 で２．１０ 回， 埋 め 込 み 式 で １．１逐 回 と 埋 め 込 み 式 で 低 か っ た と 述 べ て い る． 教 室 の１，０００ 日 あ た り の 合 併 症 発 生 頻 度 は， 体 外 式 で Ｏ．９３ 回， 埋 め 込 み 式 で１．１９ 回 で あ り， 両 者 間 で 有 意 差 を 認 め な か っ た． 他 の 施 設 と の 発 生 頻 度 の 正 確 な 比 較 は 困 難 で あ る カミ， 教 室 の 発 生 頻 度 は 低 く， 両 カ テ ー テ ル 間 で 発 生 頻 度 に 差 カミな か っ た こ と が 大 き な 特 徴 で あ る． 著 者 は， カ テ ー テ ル 合 併 症 の 予 防 と し て カ テ ー テ ル の 無 菌 管 理 が 重 要 で あ る と 考 え る． カ テ ー テ ル 合 併 症 が 同 じ 症 例 で 繰 り 返 さ れ て い る こ と か ら も， 患 者 に よ る と こ ろ が 大 き い た め， 患 者 の 教 育， 指 導 を 徹 底 す る 必 要 が あ る． 医 師 は， Ｈ ＰＮ の 適 応 の 決 定 や カ テ ー テ ル の 挿 入， 輸 液 内 容 の 検 討， 外 来 で 定 期 的 に 患 者 の 診 察 と 検 査 デ ー タ の チ ェ ッ 一 １０１７ 一
１４６ ク， 合 併 症 に 対 す る 処 置 菅 ど を 行 い， 看 護 婦 は 医 師 の 方 針 に 従 っ て 看 護 の 面 か ら 患 者 指 導 に あ た っ て い る． 薬 剤 師 は， ク リ ー ン ベ ン チ 内 で 輸 液 剤 の 調 製 や そ の 晶 質 管 理 を 行 っ て い る． 教 室 で は 医 師， 看 護 婦， 薬 剤 師， メ デ ィ カ ル ソ シ ア ル ワ ー カ ー， 事 務 職 員 な ど で 構 成 す る 在 宅 栄 養 管 理 チ ー ム カミ存 在 し，Ｈ Ｐ Ｎ の 管 理 体 制 を シ ス テ ム 化 し て い る．今 後 は，よ り カ テ ー テ ル 合 併 症 を 減 少 さ 造 る た め に， カ テ ー テ ル 留 置 操 作， ヘ パ リ ン ロ ッ ク の 方 法 や カ テ ー テ ル 挿 入 部 位 の 消 毒 方 法 な ど を さ ら に 厳 重 に 行 う 必 要 が あ る． ２． カ テ ー テ ル 選 択 著 者 の 検 討 で は 両 カ テ ー テ ル で 合 併 症 を 経 験 し た 症 例 は， 最 終 的 に は す べ て 体 外 式 に 変 更 し た． Ｈｏ ｗａ 記 ら１６）の 報 告 で も， 両 カ テ ー テ ル を 使 用 し た 症 例 で は， 患 者 は 体 外 式 を 好 む 傾 向 に あ っ た と 述 べ て い る ．理 由 と し て 長 期 に わ た っ て ｐｏｒｔ 部 の 皮 膚 に 繰 り 返 し 穿 刺 す る こ と に 対 す る 低 抗 感， 輸 液 投 与 中 に Ｈ 曲 ｅｒ 針 が 抜 け て し ま う こ と に 対 す る 不 安 感 な ど を 挙 げ て い る． 著 者 の 調 査 で も， 患 者 は 同 様 の 意 見 で あ っ た．
結
語
（１） 感 染 性 の カ テ ー テ ル 合 併 症 は 体 外 式， 埋 め 込 み 式 と も， す べ て カ テ ー テ ル 敗 血 症 で あ っ た が， 体 外 式 の 方 が 少 な か っ た． 非 感 染 性 合 併 症 は， 閉 塞 カ 澗 カ テ ー テ ル に 共 通 し て み ら れ た カ§， 体 外 式 で の 切 断， 抜 去， 埋 め 込 み 式 で の 穿 刺 部 ト ラ ブ ル は カ テ ー テ ル の 特 徴 を 反 映 し て い た． （２） カ テ ー テ ル 合 併 症 の 発 生 頻 度 は 体 外 式， 埋 め 込 み 式 の 両 者 間 で 差 を 認 め な か っ た． （３） 両 カ テ ー テ ル を 使 用 し た 患 者 は， 最 終 的 に 体 外 式 に 変 更 し た． 今 後，在 宅 医 療 が ま す ま す 発 展 す る な か，カ テ ー テ ル の 選 択 は 必 要 か つ 重 要 で あ り， カ テ ー テ ル の 選 択 に は 当 然， 患 者 の 叩 ａｌｉｔｙ ｏｆ 肚ｅ を 考 慮 に い れ る べ き で あ る． こ れ ら を 踏 ま え て 考 乏 た 時， 良 性 疾 患 で ＨＰＮ が 長 期 に わ た る 場 合 は， 社 会 活 動 や 家 庭 生 活 に 支 障 が 少 な い 埋 め 込 み 式 カ は く， 悪性 疾 患 で 集 学 的 治 療 を 行 な う 場 合 や 悪 性 疾 患 終 末
期 で の 在 宅 治 療 で は，カ テ ー テ ル 留 置 法カミ簡 便 で， 患 者 に よ る 自 己 管 理 カ§比 較 的 容 易 な 体 外 式 を 選 択 す べ き で あ る と 考 え る． 文 献 １） Ｓ ｃｒｉｂ ｎｅτ Ｒ Ｈ ，Ｃ Ｏ１ｅ ＪＪ， Ｃ ｈｒｉｓｔＯ Ｐｈ ｅｒ Ｇ ｅｔ ａ１： Ｌｏｒｉｇ−ｔｅｒ ㎜ ｔｏｔａ１ ｐａｒｅ 耐 ｅｒａ玉 ｎ ｕｔｒｉｔｉｏれ ： Ｔ ｈｅ ｃｏｎ− ｃｅｐｔ ｏｆ ａｎ ａｒｔｉ汽ｃｉａ１ ｇｕｔ．ＪＡ Ｍ Ａ ２１２ ：４５７−４６３． １９７０ ２） 岡 田 正， 金 昌 雄， 板 倉 丈 夫 ほ か ： 人 工 腸 管 の 実 用 化 に 関 す る 研 究（第 １ 報）． 人 工 臓 器 ８：１０５ −１０６． １９７９ ３） 固 ｏｗ ｅ１ｅ航 Ｇ， Ｃ１ｏｓｅ Ｍ， Ｊｅｅｊｅｅ 脳 ｏｙ Ｋ Ｎ 軌 捌 … Ｐｏｒｔ− Ａ−ｃａｔｈ，ａ ｍ ａｊｏｒａｄ ｖａ ｎｃｅ ｛ｎ ｈ ｏ ㎜ ｅ ｔｏｔａｉ ｐａｒｅ 耐ｅｒａｌ ｎ 砒ｒｉｔｉ０Ｒ （Ｈ Ｔ Ｐ Ｎ）． ＪＰＥ Ｎ ６１ ５８９． １９８２ ４） 井 上 蕃 文， 根 津 理 一 郎， 中 井 澄 雄 ほ か ： 在 宅 静 脈 栄 養 法 に お け る 完 全 皮 下 埋 め 込 み 式 カ テ ー テ ル の 有 用 性 に 関 す る 検 討． 日 消 外 会 誌 ２２：１１ Ｈ １８． １９８９ ５） π ａｋ ａ ｇｉ Ｙ，Ｏ ｋ ａｄａ Ａ，Ｓ ａｔｏ Ｔ ｅｔ ａ１： Ｒｅｐ ｏｒｔ ｏ ｎ ｔｈ ｅ 貧ｒｓｔ ａｎ ｎ独 ａ王 ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ ｈ ｏ ㎜ ｅ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎ Ｎｔｒｉｔｉｏ ｎ． Ｓ びｒｇ Ｔ ｏｄ ａｙ ２５ ： １９３−２０１． １９９５ ６） 趾 ｏ 曲 ｃ Ｊ Ｗ，Ｃｏｌｅ 卿，Ｓｃ 舳 巫 航 Ｂ Ｈ ： Ａ ｓｉｌｉｃ ㎝ ｒ皿ｂ ｂｅｒ ａｔｒｉａ玉 ｃａｔｈｅｔｅｒ ｆｏｒ ｐｒｏ１ｏ 服ｇｅ ｄ ｐ ａｒｅ ｎｔｅｒａｌ ａ玉ｉ ｍ ｅ ｎｔａｔｉｏｎ．Ｓ ｕｒｇ Ｇ ｙ ｎｅｃｏｌ Ｏ ｂｓｔｅｔ 呈３６ ： ６０２− ６０６． １９７３ ７） Ｈｉｃｋ ㎜ ａ泌 Ｒ ０，巫似ｃｋｎ 航 Ｃ Ｄ，Ｃ 肘 ｔ Ｒ Ａ ｅｔ あ１： Ａ ｍ ｏ ｄ 欄 ｅｄ ｒｉｇ ｈｔ ａｔｒｉａｌ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｆｏｒ ａｃｃｅｓｓ ｔｏ ｔｈｅ ｖｅｎｏ ｕｓ ｓｙｓｔｅ 狐 ｉｎ 狐 ａｒｒｏ ｗ ｔｒａ ｎｓｐｌａ ｎｔ ｒｅ ｄ ｐ量ｅ ｎｔｓ． Ｓ 雌 ｇ Ｇ ｙｎｅｃｏ１ Ｏｂｓｔｅｔ １４８ … ８７１−８７５． １９７９ ８） Ｎ 湖 ｅｒｈ 曲 ｅｒ 犯 ， 肋 ｓ㎜ｉｎｇ 帥 Ｗ 恥 Ｇ Ｗｅ§ Ｊ Ｗ ｅｔ ａ一 ： γ ｏｔａ ｎ ｙ ｉｒｎｐ玉ａ ｎｔｅｄ ｖｅｎｏ ｕｓ ａ むｄ ａｒｔｅｒｉａ丑 ａｃｃｅｓｓ ｓｙｓｔｅｒΩ ｔｏ ｒｅｐＩａ ｃｅ ｅ ｘｔｅｒｎａ− ｃａｔｈ ｅｔｅｒｓ ｉｎ ｃａｎｃｅｒ ｔｒｅａｔ 狐 ｅηｔ．Ｓ ｕｒｇｅｒｙ ９２ ： ７０６−７１１． １９８２ ９） 城 谷 典 保， 米 山 公 造， 浜 野 恭 一 ： 在 宅 癌 治 療 に お け る 輸 液 療 法．ＪＪＰ Ｅ Ｎ １６（８） １ ７６７−７７３． １９９４ １０） Ｓ 脆 蟹ｅｓ．Ｓ ｅｒτａ Ａ ， Ｌｉ㎜ ａｒｅｓ Ｊ， Ｐ ｅｒｅｚ Ｊ Ｌ ： Ｈ ｕｂ ｃｏ玉ｏｎｉｚａｔｉｏｎ ａｓ ｔｈｅ ｛ｎｉｔｉａＩ ｓｔｅＰ ｉｎ ａｎ ｏびｔｂｒｅａ ｋ ｏｆ ｃａｔｈｅｔｅｒ・ｒｅｌａｔｅ ｄ ｓｅ ｐｓ量ｓ ｄ独 ｅ ｔｏ ｃｏ ａ ｇ似１ａ ｓｅ ｎｅｇ ａｔｉｖ ｅ ｓｔａＰｈ ｙｌｏＣｏｃｃｉ ｄ ｕｒｉｎｇ Ｐａｒｅむｔｅｒａ互 ｎｕｔｒｉ− ｔｉｏｎ． ＪＰＥ Ｎ ８ ： ６６８−６７２， １９８近 １１） Ｓ乞ｏ 枕ｅｒ Ａ Ｔ， Ｗ 雛 ｄ Ｈ， Ｗ ａｔｅｒ 胴 δ Ａ Ｈ ｅｔ ａｌ： Ｊｕｎ ｃｔｉｏ ｎａ１ ｃａｒｅ ： Ｔ ｈｅ ｋｅ ｙ ｔｏ ｐ ｒｅ ｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｓｅｐｓ五ｓ ｉｎ ｉ 航 ｒａ ｖｅＲ０ リｓ ｆｅｅ ｄ｛ｎ ｇ．Ｊ Ｐ Ｅ Ｎ 工１ ：１５９−１６２．１９８７ １２） Ｗヨ 耐 ㈱ ｙ ： Ｉｍ ｐ１ａｎｔａｂｌｅ ｖａｓ ㎝１ａｒ ａ ㏄ ｅｓｓ ｄｅ ｖｉｃｅｓ． ０ 服ｃｏｌ Ｎ ｕｒｓＦｏｒｕ ｍ １亘 ： ２５−３０． １９８４ １３） 腕 ｒ 肋 ｄａ１ Ｅ Ｔ，Ｂｅ ㎜ ｓｔｅｉ浴 ムＲ，Ｗ ｏｎｇ Ａ 亙 ｅｔ 包一： Ｃ ｏ 狐 ｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｈｏ 狐 ｅ Ｐａｒｅ皿ｔｅｒａ１ ｎ むｔｒｉｔ五〇ｎ． Ｃ１五口 Ｐｈａｒ狐 ａｃｏ− １玉 ： ５４３−５４８．１９９２ １４） 竹 山 廣 光， 谷１コ 正 哲， 桜 井 敏 ： 脂 肪 乳 剤 の 凝 集 と ヘ パ リ ン． 臼 静 脈 ・ 経 腸 栄 養 研 会 誌 ４： ２−４． １９８９ ！５） Ｙ ａｋ ｏ 皿 ｎ Ｍ ， Ａ ｒ三ｍ ｙ ｎ ｏ ｔ Ａ Ｍ， Ａｑ 悩ｉ−１ｏ ｎ Ａ ： 一 １０１８ 一１４７ Ｒｅδ口ｃｔ葺ｏｎ ③ｆ ｃａ 舶ｅｔ釘 肥１就 ｅｄ 艶Ｐｓｉｓ 腕 一〇ａ忽 ｔｅ㎜ ｔＯ勧 瞬 醐 瞭 創 搬 ｒｉｔｉＯカ 耐 ㎎ 鮒 ａ晦 ｉ㎜ ｐｉ 独 娩 ｂ蛤 むａ 砒 ｅ雀 鉱 ＪＰＥ Ｎ （Ａｂｓ敏 犯 室） ：９Ｓ， １９８７ １６） 旺ｏ 醐 軸 叫 Ｃ 腕 凶 曲 Ｃ， 畑 側③ｗ 釧 忍 銚 鋤 ： 鮒 ｅ」ｙｅ ㈱ ◎ｆ ｅＸ 脾 ｉｅ㏄ｅ １ 岬 ａ 脆 鵡 肥 ㏄ 納 ㎎ ｈｏ 測ｅ η泌ｔ尚ｔｉｏ篶 ｓ口ＰＰｏ丈ｔ ｗ 舵ｈ ｔｈｅ 虹口ｐ一尋汎ｔｅｄ 肥 鎚 ｒ 榊ｉτ： Ａ ｃｏ胴 ｐａｒｉｓｏｎ ｗｉ眺 蝕竃 跳 峰 理 ａｌ ｃ塗辻ｈ雀ｔｅ篶 ＪＰＥ 洲 一３ ： ４７８−４８３． １９８９ １７） 高 恭 薄 治， 」固 圏 軍 １ わ 銀 国 で ρ 在 宅 商 カ ロ リ ー ・’輸 液 医 の あ ゆ み 鰯 （窒）１４７８一 棚 ， 醐 一 苅１９ 一
