経皮的冠動脈形成術後の経時的冠動脈造影所見と再狭窄の関係

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(1)博士学位論文. 経皮的冠動脈形成術後の経時的冠動脈. 造影所見と再狭窄の関係. 近畿大学大学院博士. l. 医学研究科. 邑甲. l. 加藤久晴. 1 8 1. 内科学系専攻.

(2) 博士学位論文. 経皮的冠動脈形成術後の経時的冠動脈造影所見と再狭窄の関係. 平成 4 年 3月. 近畿大学大学院医学研究科内科学系専攻(指導:香取瞭教授). 加藤久晴.

(3) 経皮的冠動脈形成術後の経時的冠動脈造影所見と再狭窄の関係. 近畿大学医学部第一内科学教室加藤久晴. (指導:香取瞭教授). R e l a t i o n s h i p between r e s t e n o s i s and s u c c e s s i v ea n g i o g r a p h i c f i n d i n g so ft h e coronary a r t e r yl e s i o n sa f t e rpercutaneous t r a n s l u m i n a l coronarya n g i o p l a s t y. Hisaharu Kato F i r s t Department o fI n t e r n a lM e d i c i n e，K i n k iU n i v e r s i t y S c h o o lo fMedicine，Osaka Japan. . RyoKatori ) ( D i r e c t o r:Prof. ABSTRACT The t i m ec o u r s eo fcoronary a n g i o g r a p h i cf i n d i n g so fl e s i o n sf o l l o w i n g s u c c e s s f u lPTCAwass t u d i e d .Coronaryangiographywasperformedb e f o r e， i m m e d i a t e l ya f t e r，onedaya f t e rand4monthsa f t e rPTCAi n7 5l e s i o n so f6 9 p a t i e n t s .Coronaryangioscopywasperformedb e f o r eandi m m e d i a t e l ya f t e r e s t e n o s i s PTCAi n2 1l e s i o n so fa n o t h e r2 1p a t i e n t s .I nt h e7 5PTCAl e s i o n s，r a t i e n t sbyt h ef o l l o w u pa n g i o g r a p h y .Thel e s i o ni n wasfoundi n2 7( 3 6%) p which coronary s t e n o s i sa t PTCA s i t e si n c r e a s e d from i m m e d i a t e l ya f t e r i g n i f i c a n tr e s t e n o s i sa tt h ec h r o n i c PTCAt o one day a f tぞrPTCA showed s p h a s e .Ther e s t e n o s i so c c u r r e dmoref r e q u e n t l ya tl e s i o n s showingh a z i n e s s ont h ecoronaryarteriogramonedaya f t e rPTC A .Att h el e s i o n sw i t ht h i s o r m a t i o n，d i s r u p t i o no fatheromaande x f o l i a t i o no f h a z i n e s s，thrombusf.

(4) i n t i m aweref r e q u e n t l yo b s e r v e don t h el u m i n a ls u r f a c eo ft h ecoronary a r t e r ybyt h ecoronarya n g i o s c o p y .Thea n g i o g r a p h i ch a z i n e s sdemonstrated o n edaya f t e rPTCAwasno doubtan ominous s i g no fr e s t e n o s i s .I n c o n c l u s i o n，t h ecoronaryl e s i o n swhichhadi n i t i a ls u c c e s s f u lPTCA and d e v e l o p e dr e s t e n o s i sa tt h ec h r o n i cs t a g ewerec h a r a c t e r i z e dbymarked h a z i n e s sonedaya f t e rPTCA.. KeyWords:p e r c u t a n e o u st r a n s l u m i n a lcoronarya n g i o p l a s t y，r e s t e n o s i s， c i n e v i d e o d e n s i t o m e t r y，coronaryangioscopy. 2-.

(5) -. 緒. E. 経皮的冠動脈形成術(以下 PTCA) は冠動脈狭窄病変に対して積極的に行われるようになっているが， PTCAの問題点として再狭窄がある. PTCAにより狭窄冠動脈内径を十分拡大しても，なく，. 3-4カ月後再び狭窄を起こす例が少なく. この再狭窄頻度は各施設により若干の差はあるが，. %となっている. 1- 4. 臨床背景や冠動脈造影上の形態と再狭窄との関係につい. て現在まで多くの報告があり，男性 5. 6 不安定狭心症 2. 病変. 1 0 .1 1. 糖尿病 7.. 石灰化病変. おおよそ 3 0% -4 0. 1 2. 7 0歳以上九擢病期間の短い例 2. 5. 10. 左前下行枝病変 5.11 高度冠狭窄病変 7・10. 多枝. 偏心性 C e c c e n t r i c )病変ヘ長い冠動脈病変ヘバイ. パスグラフト病変 14・15. 16 高度残存狭窄病変 5. 8 などが再狭窄をもたらす危険因子とされている. しかし，再狭窄を防止しようとする種々なる試みにも拘らず，再狭窄を軽減できたという報告はなく，再狭窄防止に関しては有効な方法は得られていない.人工的に冠動脈に侵襲を加えた後の複雑な冠動脈内腔を冠動脈造影だけで評価することにはある程度の限界がある. 1 7. が，延吉ら. 1 8. は. PTCA翌日造影での再狭窄率は 5. 1% であったと報告し，再狭窄の徴候が早期から存在することを示唆している.我々は，再狭窄の早期診断はその対策を講じる上から最も重要であると考え， PTCA翌日に冠動脈造影を施行し，経時的冠動脈造影所見を検討し興味ある成績をえた.また， PTCA直後に血管内視鏡により冠動脈内墜を観察し，造影所見と対比し再狭窄の問題を検討したので報告する.. 対象と方法 1.対象. PTCA直前，前後，翌日，平均 4カ月後(確認期)に冠動脈造影を施行した PTCA成功 6 9症例 7 5病変 ( 平均年齢 5 7: t1 0歳，男性 5 8例 6 4病変，女性 1 1 例 1 1病変，右冠動脈 1 5病変，左前下行枝 5 0病変，左回旋枝 1 0病変 C Table. 1).疾患別では陳￨日性心筋梗塞 4 1例，急性心筋梗塞 4例，労作性狭心症 1 7 例，安静兼労作性狭心症 4例，異型狭心症 3例 ) 及び PTCA直後に血管内視鏡を施行した PTCA成功 2 1症例 2 1病変 ( 平均年齢 5 8: t9歳，男性 1 8病変， -3-.

(6) T a b l e 1 Numbero ft a r g e tl e s i o n sf o rPTCA. segment No. RCA. l 2 3. 2. segmen七. No.. 5 6. 1 30 16 3. LAD. 7. 6. 7 9. segment No. LCX. 5 3 2. 11. 12 14. 10. 50. 15. RCA: right coronary artery， LAD: left anterior descending artery， LCX: left circumflex ar七ery.. 女性 3病変，左前下行枝 1 6病変，左回旋枝 2病変，右冠動脈 3病変 . 疾患別では陳旧性心筋梗塞 1 0例，急性心筋梗塞 2例，労作性狭心症 9例 ) を対象と. T a b l e2 ) . なお，冠動脈造影，した C. PTCA施行にあたっては，術式，成功. nformedc o n s e n tをえてから率，合併症，危険率について充分の説明を行い， i 施行した.. 2 . PTCAの手技ならびに術前後の処置 PTCAに伴う投薬は PTCA3日前からジピリダモール 1 5 0mg/日，. アスピ. リン 50mg/日を投与し，術直前にへパリン 1 0， 0 0 0単位を静脈内投与，. ISDN. 2， 0 0 0単位 / 0.5mgを冠動脈内に注入した . 術直後より翌日造影までへパリン 1 日の持続点滴を行い，後療法として上記内服薬にワーファリンを追加した.ワー. 5~ 2 5%になるように調節した. ファリンの投与量はトロンボテストが 1 PTCA用カテーテルの挿入は経大腿動脈法により，使用ノイルーンカテーテルはバルーン径 2 . 0~ 3 . 5m m ，バルーン長 20mmの USCI社製 MINIPROFILE，または S c h n e i d e r社製 PETを主に用いた . バルーン加圧は. 4~ 1 0気圧 ( 平均. 8 . 6i : :1 .0気圧)，拡張時間は 6 0秒で 1- 5回 ( 平均 2. 4i : :0 . 9回 ) であった . PTCA直前と直後の冠動脈造影で，狭窄度が AHA分類 19 で 2段階以上の改善かっ 5 0% 以下の狭窄を成功とした .. 3 . 冠動脈造影ならびに冠動脈狭窄度の測定. 4-.

(7) Table 2 Angiographicf i n d i n g sandangioscopicfeaturesimmediatelya f t e rPTCA. ー. --++----------. ---+--+-+-'-+-------+. ー. ー. 司--++++++++--+++・++++. ---+--+++-+--++---+-+. ---+'- ----+--司直'-+---. ーーーー令. 勺. 弓. 弓. --+++-+ムT-++++++--+++・ --+++-+++++++++--++++. 区. p D a情凋噌﹃，内4 JnorU E nヨr A旬、ム凋“宮内ヨaEnヨ司ム守，n ヲ J J 司n En宮、ム、J 、ム内 nur oq4-J'JnEA-aqnd 司 nヨ絹地句J 、ム吋J J d 1 u n u 、、輔、，‘、，‘、，‘ .、ム、ム τムn U 司ム、4 U 内 J 宅よ 1 4 U J 、ム、ムn 、n. ----+++++++++++--+++-. +-+-++-a司-+--+-++----. •••••••.••••.••••••... 盟. MF. . L. o. m d. D. a. ι 刀. 畑町一驚おお⋮⋮お側 M佃. J. -234567EUGJO--23456789 01司よ1 ・Tムーム可ム、ム可ム、ム可ムL 2 吋. 4074279654309762921l4 455576467545565745666. MFMMMMMMFMFMMMMMMMMMM. 問問一四回問問四四回M. nto n- EDrototO 4 Drororororo ﹃，、ム、ム守，﹃可ム﹃I ﹃F ﹃，﹃，r 司 J 、 . 晶、ム. 官u"函1 凶s 5 I 三百五tion e d Whi t e H a z i n e s s D o l i a t i o n R fa t h e r o m a Exf i s s e c t i o n P i g r r 時n t a t i o n Atherαm o H aHdD / C. No Ag e Sex. r a p h i cf i n d i n g s Ang i o s c o p i cf e a t u r e si m m e d i a t e l ya f t e rPTCA a f t e rPTCA An gi 句. む市首~diately. M :m a l e， F :f e m a l e， E A P :e f f o r ta n g i n ap e c t o r i s， AM 工Z 配 u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n， O M I :oldm y o c a r d i a lむu:a r c t i o n H a :q u a l i t a t i v eh a z i n e s s， H d :q u a n t i t a t i v eh a z i n e s s， D :d e n s i t α n e t r i ca r e as t e n o s i s， C :d e n s i t α n e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i s.

(8) 3 .1 t e n o s i s (内径狭窄度) の測定 . Diameters 4 0f r PTCA直前，直後，翌日造影は島津社製 SHD150Gシネアンギオ装置 ( 3 0 ames/sec) により，確認期造影は東芝社製 KXO-2050シネアンギオ装置 ( frames/s e c ) により，多方向冠動脈造影を 35mmシネフィルムに撮影した. 5 0 ) を使用した. 造影剤はイオへキソール (オムニノ fーク ⑬ 3 全病変で PTCA直前，直後，翌日，確認期の多方向冠動脈造影上最も狭窄が強く見える同一撮影方向の心電図 R波頂点時相で， F i g . 1の如く狭窄病変上流および下流の正常血管内径と思われる部と最も狭窄の強い部の冠動脈径をそれぞれ. A，C，Bのように肉眼的に後述の c a l i p e r法で計測し， d i a m e t e r. 0 0倍に拡大 a l i p e r法は，冠動脈造影シネフィルムを約 1 s t e o s i sを算出した. C 投影し，両脚器で冠動脈径の計測を行った.. 3 .2 . 濃度計測による狭窄度の計測 PTCA翌日造影で h a z i n e s s像(後述) の存在する病変のうち，左前下行枝 egment6 ， 7の病変で d i s s e c t i o n像の認められない 3 0病変を測定の対近位部 s a z i n e s s像が一番明瞭に観察できた同一撮影方向で，直前，直後，象とした. H. Diameterstenosis(%). ぐ) X. ベ F i g .. Methodo fmeasuringd i a m e t e rs t e n o s i s 6-. 100.

(9) e n s i t o m e t r i ca n a l y s i so fcoronaryarteriogramb e f o r eanda f t e rPTCA Table 3 D l > J g e SexDiagnosisLesion ( s e g T 田n t). 86.7 79.4 93.9 90.3 92.6 89.3 63.0 88.8 96.0 95.5 初完. t 9 . 3 9. D(も. D/C. 0.95 0.68 1 .42 0.80 0.91 0.58 0.75 0.88 1 .83 1 .26 1 .68 0.86 1 .55 1 .07 1 .21 0.98 0.55 2.38 0.91 1 .66. r百. 0.90 0.94 1 .0 4 0.98 0.99 0.95 0.85 0.97 0.98 1 .10 計士0 .07. 48.2 34.9 24.0 63.2 37.6 68.1 .9 31 47.0 44.5 55.6 Z 玄吉主1 3.3. 60.0 43.8 39.8 64.4 50.6 69.9 47.3 53.4 58.6 50.9 百方主8 .89. 0.49 0.94 1 .05 1 .01 0.93 0.97 0.92 0.94 1 .00 0.99 0.97 0.89 1 .05 0.71 1 .01 1 .0 1 0.99 0.96 0.97 0.87 土0 .13. r. Qn e dayafter pτCA C(亀 D (亀 D/C. 士宮 t O . 4 6. 64276637000l90009490口3 .0 ・4 ・7 ・7 ・・・・・・・・・・・・5 ・・7 ・・9 :円・5 36 75 47 64 64 7 2 64 53 51 42 30 52 41 7l0 358 5-一 4L AZ. ，句. rUEO. 96.4 1 1 4 . 3 90.3 92.6 94.0 94.0 73.9 91 .4 97.5 87.0 荷主土6 .62. + -. 4守也. ，﹃. EOFO﹃ ''b'oro. 一倒閣 ⋮ 忠一 ⋮ 山 ⋮ 忠一叩 mM. ，﹃. RdR4. 司4 w nwQd'nvav-4 内d. MMMMMMMMFM. 白. 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0. 7. 2 2. d コ， ORQd コr コ凋句 E 'or ム、. Ha(+) 2 1. C(亀. 96259l77L91999l7l450Z6 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・:・ 0 l 3 7 L 2 5 3 6 5 l 8 1 8 7 0 0 9 l 3円 B 4 4 6 3 6 2 3 6 3 4 4 2 3 5 4 7 l 5 6 9 Z礼. E A P. :1. α! 1 I α完工. 0/ む. 096l747273566089503013 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・:・ 304778729643058l8576-A7 4644634713232537l265zuu. OM 工. EAP. 胃. E A P. ， au 40300. OMI OMI O悦I. zoζu ￡u. 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0. α司工. ，司. ~. VAP E A P. ヨa 司d﹃，、 400 n ，﹃. 1 4. REAP. OM 工. 440823358l77250285-78 - - - - - D・・・・・・・・・・・:・・・73 9 引7 9 l l 2か 4 8 8 4 4 7 6 9 8 B 4 5 4 ・ dn3600Doomau、4 守 'n3aJa30. 1 0 1 1 1 2 1 3. OMI. 則的. 。. 6 7 8 9. α唱Z. αq. 7542088301635800898-29 ・l ・7 ・0 ・7 ・5 ・6 ・9 ・l ・l ・6 ・-1・・2 ・・・・8 ・7D5 0 5・ 6・ 6 3 88988998l99B9?999999-96. 5. E A P VAP E A P. ，﹃，﹃，﹃，﹃，﹃， zozoau 民U ζuaUF040ζUEO勺. 3 4. FMFMMMMMMMMMMMFNMMMM. l. 2. 官、ム唱 Anu'J、4、Jn3nu ，﹃， n ヲ﹃4n 句，︽ U00﹃ヨ凋噌 ε3AM コ Rd コ﹃，﹃， SFhpdrnvF ・ヲ，。コ句JRdRd'hvF ORda F、 d a怜 Rd，，﹃. H a (ー). Imre diateby after P τ亡A. Bef ore町田. C(も}. : 2 0 . 4 . 主 0.25. 1 .2 4 1 .26 1 .66 1 .0 2 1 .35 1 .0 3 1 .48 1 .1 4 1 .3 2 0.92 t古土0 .21. 72.6 31 .1 32.6 60.8 52.7 78.6 35.4 74.8 46.9 41 .9 古づ土1 7.1. 63.9. 0.88 5 1 .7. 1 .66 54.7. 1 .68 8 7 . 7・*合1.44 • 53.6. 1 .02 .23 96.3. 1 83.6. 2.36. 92.0. 1 .23 99.8 . .2.13 74.4. 1 .78 7 5 . 8 . . 1 .5 4 . . 土1 7.7 土0.45. 3 2 . 1 45.5 81 .8 42.6 5 5 . 5 23.6 36.0 6 7 . 6 5 3 . 5 51 .7 6 4 . 9 4 0 . 4 22.7 6 0 . 4 42.5 90.4 8.8 6 2 . 9 70.5 74.3. 1 .08 0.75 1 .27 0.89 0.96 0.63 0.66 0.88 1 .1 6 1 .10 1 .27 0.96 0.73 1 .16 1 .0 4 1 .21 0.81 1 .68 1 .20 1 .26. 古文ケ寸万三.. 4lTOnthsafter PTCA C(も D (も D/C. 19.9 55.0 92.7 42.4 41.0 22.6 57.8. 27.8 39.1 90.0 32.2 43.0 26.8 54.0. 95.0 68.9 92.3 46.3 58.3 58.8 59.0 89.6 26.4 16.8 43.8 43.1. 94.5 73.2 90.8 49.5 5 1 . 4 44.6 71.6 90.1 36.0 38.7 51.1 43.2. 66.4. 62.8. 81.9. 86.4 39.3. 91.0. 91 .1. 88.4. 88.1. B2.9.. 62.0. 63.2. 94.4. 84.9 合 40.5. 79.5. 93.7. 92.2. 62.7. 79.6.. 0.99 1.06 0.98 1.07 0.88 0.76 1.21 1.01 1.44 2.30 1.17 1.00 54.2..~5.2.. 1 .1 0 t 2 4 . 2 .主22.0 .主 0.34. ・・. 77.8..-~17.-j... t 1 5 . 9. M : 阻 le， F :f 問団1 e， E A P : effort anginap町 toris， V A P : variant anginap町 toris，R E A P : rest andeffort 国 1 9l.napectoris. 1 : oldn 明記紅d ial infarction， C : densita 憎 t ricdエ副官terstenosis， 0 : densita 担 t ricareastenosis， Ha: qualitativehaziness. value ismtSD， Pvalue; * : p<0.05，台台 p<O.Ol，*** P<0.005. 剖. 1.40 0.71 0.97 0.76 1.05 1.19 0.93. t 1 6 . 3. 0.93 1.01 1.15 0.98 1 .0 3 0.87 1 .03 1.04 0.94 0.96 0.99. t O . 0 7.

(10) 翌日，確認期に以下の項目 ( 3 .2 . 1と 3 .2 .2 ) を測定した ( T a b l e3 ) .. .D e n s i t o m e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i s (濃度曲線内径狭窄度)の測定 3 .2 .1 D e n s i t o m e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i sの測定手順は Vanguard社製シネプロジェ ontron社製クターにシネフィルムを投影し， CCDカメラにより画像を K Mipron 1 ( 5 1 2x 5 1 2， 8b i t s ) に取り込み，. アナログ信号をデジタル信号に. Densitγ-length curve 戸、、 Q). ①. 8 ( J ). 〉. c o ー ‘ 0>. 、.J. ~ ω. c 。。. D e n s i t o m e t r i cdiameters t e n o s i s(%). Length (mm). 00 Ca+Cc )X 1. 、。. f. 2. ②. e ; : : i. 8 ω. 。 C 〉 L••. 、 . . J. + 〉 d. ω. c. 。. Q. 包丁. 。. Length (mm). r 、. ③. eT. 8 ω 〉. c o .. 四、 . . . " + 〉 d. '. ω. c. o ω. J. 斗. r -c. Length (mm) F i g . 2 Methodo fmeasuringd e n s i t o m e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i s -8-.

(11) 変換した. ECGR波頂点でマスク画像(lowp assf i l t e r処理 ) と測定画像を取り込み， DSA画像を作成した. DSA画像で狭窄部の上流，下流の非狭窄部，最大狭窄部で 3個の d e n s i t y l e n g t hc u r v eを描いた ( F i g . 2 ) . この d e n s i t y -. l e n g t hc u r v eの最初の立ち上がり，最後の立ち下がり変曲点を求めその幅を冠動脈径 ( F i g . 2 :a， c ，b ) とした.冠動脈径を絶対値に換算するためにカテーテル先端の径を基準とした.冠動脈径 a， c ， bから血管を円形と仮定，その断. Density-l e n g t h curve. ω ( 。旬一 ω. EO. ﹀、../. ωcoo. ﹀恒一. 一一一ぃ. Length (mm). 一. w O ω ﹀伺﹄切 ( ω m. ②. Densitometricarea stenosis(%). F. ι. ﹀日. 一ωcoQ. 、../. ω (. 。旬一. ③. Length (mm). ω ﹀伺﹄。、../. ﹀日. ωCφQ 一 F. Length (mm) F i g . 3 Methodo fmeasuringd e n s i t o m e t r i ca r e as t e n o s i s 9.

(12) 面積 Ca ， Cc ， Cbを算出し， F i g . 2の式から d e n s i t o m e t r i cdiameters t e n o s i s (%)を求めた.. 3 .2 .2 .D e n s i t o m e t r i ca r e as t e n o s i s (濃度曲線面積狭窄度)20-25 測定 D e n s i t y l e n g t hc u r v eを描いた DSA画像で冠動脈背景の平均濃度を測定し， i g . 2の濃度曲線から差引き，濃度値 Oに補正した background その値を F c o r r e c t e dd e n s i t y l e n g t hc u r v eを作成し ( F i g . 3)，この c u r v eを積分し， F i g . 3のように d e n s i t o m e t r i careas t e n o s i sを求めた. 3 .3 .D e n s i t o m e t r i careastenosis/d e n s i t o m e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i sの算出 e n s i t o m e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i sは血管幅を評価し，腔内の造影濃度上述の d の濃淡，不均一性に関係はない . これに対し d e n s i t o m e t r i careas t e n o s i sは造影濃淡を評価している . この 2つの指標の比を算出することにより，ある血管幅当たりの造影濃度を推定することができる.. 4 . PTCA血管の形態分類 PTCA標的狭窄部の造影形態を以下のように分類定義した . 4 .1 . PTCA前 C o n c e n t r i cl e s i o n:求心性狭窄病変. E c c e n t r i cl e s i o n:偏心性狭窄病変. 1 0 0% o c c l u s i o n:完全閉塞病変. 4 .2 . PTCA後 D i s s e c t i o n像 : 血管腔に明らかな内膜亀裂を認めるもの. 2 6. H a z i n e s s像 : (1) H a z i n e s s像の定性的定義 (Ha):PTCAにより拡張した冠動脈の造影がその前後の冠動脈陰影に比べ辺縁が不明瞭で内部が不均一に淡く造影され，明かな f l a pや d i s s e c t i o n像との重なりを認めないもの. 27-30. とする. ( F i g . 4，. 5) (2) H a z i n e s s像の定量的定義 (Hd):Haを客観的に定量するために d e n s i t o m e t r i ca r e astenosis/d e n s i t o m e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i s (D/ C) を用 L、た.この D/Cが1.1 0を越えるものを h a z i n e s s (Hd) (+)とし，. 1 .1 0以下の. a z i n e s s(Hd) (一)とした. D/Cによる指標は血管幅と最高濃度がものを h -10-.

(13) F i g . 4 Coronaryangiogramsb e f o r eanda f t e rPTCA A :BeforePTCA B:Immediatelya f t e rPTC ， A q u a l i t a t i v eh a z i n e s s (+) (Ha (+)). C :Onedaya f t e rPTCA，q u a l i t a t i v eh a z i n e s s (+) (Ha (+) ). D 4 months a f t e r PTCA，s t e n o s i so c c u r r e db u t t h e r ewasnoh a z i n e s s .. 1 1.

(14) F i g . 5 Coronaryangiogramsb e f o r eanda f t e rPTCA A :B e f o r ePTCA B:Immediatelya f t e rPTCA，q u a l i t a t i v eh a z i n e s s(一) (Ha (-)). C:Onedaya f t e rPTCA，q u a l i t a t i v eh a z i n e s s (一) (Ha (一)). D :4monthsa f t e rPTC ， A t h e r ei snos t e n o s i s. -12-.

(15) 同一でも. h a z i n e s s像など内腔の濃度に不均ーがある場合，大となる .. a z i n e s s像の観察方向は . PTCA直後，翌日で h a z i n e s s像冠動脈造影での h が一番明瞭に観察できた方向を選択し . PTCA直後，翌日，確認期を通して同一方向で判断した.. 5 . PTCA再狭窄の定義 a l i p e r法により d i a m e t e rs t e n o s i sを測定し. PTCA 確認期の冠動脈造影で c でえた聞大度の 5 0% 以上の損失あるいは 60%以上の狭窄とした. 1- 3. 6 . 血管内視鏡による冠動脈内腔の観察 PTCA直後に PTCAガイドカテーテル内に 5Frenchのインナーガイドカテーテル(生理的食塩水のフラッシュ用)を挿入し，インナーガイドカテーテルの内腔にファイパースコープを挿入した. ビデオファイパースコープはフクダ電子社製 FV-3500または日本光電社製 VFS-1400を用いた. ファイパーカテーテ. . 7 5m m (イメージガイド 3 0 0 0本，ルは，主として直径 0. ライトガイド 5 0本). F i b e rc a t h e t e r. ど. Imageguidej a c k. TVcamera. 一 / 白. 司. u o v e n. m. L ightguidejack. Xenon lamp. ¥. /. L ight guide. F i g . 6 Apparatusandsystemo fcoronarya n g i o s c o p e -13-.

(16) F i g . 7 A n g i o s c o p i cf e a t u r e si m m e d i a t e l ya f t e rPTCA ( e a c h arrowi n d i c a t e st h ef o l l o w i n gi t e m s ) w h i t e ) A :Atheroma，thrombus( B:D i s r u p t i o no fatheroma C:C l e f t D :E x f o l i a t i o no fi n t i m a E:Thrombus( r e d ) F :P i g m e t a t i o n -1 4-.

(17) を用いた ( F i g . 6 ) . 血管内視鏡観察時は，生理食塩水を満たしたボトルを. 3 0 0mmHgで加圧しながらフラッシュした . 血管内視鏡所見をビデオテープに収録後，. ビデオ画像を 35mmカラーフィルムに写真撮影した.. PTCA後の冠動脈内膜の特徴的性状は，色素斑， atheromaの破壊，内膜面の剥離や亀裂，血栓である.色素斑は赤色ないし褐色を呈し ( F i g . 7. F)，. PTCA後の内膜出血と考えられる. Atheromaは黄色ないし褐色を呈し ( F i g . 7 . A)， atheromaの破壊は atheromap l a q u eの断裂，塊状の破壊像として観察される ( F i g . 7 .B ) . 内膜面の剥離は，内膜からはがれた白色の f l a p像. ( F i g . 7 . D) として，内膜面の亀裂は c l e f t像として認められる ( F i g . 7 . C ) . 血栓は赤色ないし暗赤色の塊として識別される ( F i g . 7 .E ) .. 結果. 1 . PTCA後再狭窄再狭窄は 7 5病変中 2 7病変 ( 3 6%)に出現した.再狭窄群と非再狭窄群は，性，年齢，擢患冠動脈，高血圧症の既往，肥満度，喫煙歴，血清総コレステロール値，血清 HDL値，血清トリグリセライド値，空腹時血糖値，血清尿酸値な. T a b l e4 ) . ど臨床背景で有意な差はなかった ( 2.狭窄度の経時的変化 ( d i a m e t e rs t e n o s i sによる) 非再狭窄群と再狭窄群では， PTCA直前，直後の狭窄度には差はなかった .. 2 . 5士 1 2. 4%から 3 0 . 3: t1 4 . 8% へと，再狭窄群ですなわち，非再狭窄群では 8 は8 3. 1: t11 .1%から 3 5 . 2: t1 8 . 6% へと改善した . 非再狭窄群では PTCA直後から翌日までに d i a m e t e rs t e n o s i sは 3 0 . 3: t1 4 . 8%から 3 2 . 5: t1 5 . 8%と有意な変化はなかったが，再狭窄群では 3 5 . 2: t1 8 . 6%から 4 5 . 6: t2 0 . 2% へと有意に増加し (P<O.OO1)，後者は非再狭窄群の翌日造影の 3 2 . 5: t1 5 . 8% と有意差を認めた (P<O.01).翌日造影から確認期造影までに，再狭窄群ではさらに狭窄が著しく進行した (P<0 . 0 01 )( F i g . 8).. 3 . PTCA直前，直後，翌日の病変部形態と再狭窄との関係 3 .1 . PTCA直前および直後 PTCA直前の冠動脈狭窄の形態で c o n c e n t r i cl e s i o n，e c c e n t r i cl e s i o n，1 0 0% 1 5.

(18) T a b l e4 C l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c so fs u b j e c t s. Res七enosis(ー). 27 23:4 5 9 . 6 : ! : 8 . 7 18:3:6 3 . 9 : ! :1.9 10/27(37も) 23.7t :2.6 5 7 6 : ! : 3 9 8 197t :37 40.9t :8.7 132: 160 101: 122 5.9: t 1 .5. 48 41:7 19.6 54.9: 32:7:9 4 . 5 : ! :1.7 10/48(21も) 23.4t :2.3 5 9 0 : ! : 4 6 3 1 9 5 : ! : 2 8 38.9t :10.0 1 6 6 : ! : 8 8 120 100: 5 . 9 : ! :1.4. P. s ssssssssssss NNNNNNNNNNNNN. σ〉. Number Sex(M:F) Age (years old) LAD:LCX:RCA Term 七o f011ow-up CAG(mo.) His七0ど Y of HT Obesity (BMI kg/m2) Smoking(/day/year) T~CHO (mg/d1) HDL (mg/d1) TG (mg/d1) FBS (mg/d1) UA (mg/d1). Res七enosis(+). LAD: 1ef七 an七eど ior descending ar七ery， LCX: 1ef七 circumf1ex ar七ery， ( m : ! : S D ) RCA: righ七 coronary ar七ery， CAG: coronary ar七eriogram， HT: hypertension BMI: body mass index T.CHO: to七a1 cho1es七ero1，日 DL: high densi七y 1ipopro七ein， TG: 七rig1yceride， FBS: fas七ing b100d sugar， UA: uric acid..

(19) **. **. 1 1. ω 。的. c. 。+ω d. 50. 牢. *P < 0 . 0 1 *Pく 0 . 0 0 1. *. r l. 100. 次. **. 、、、、、、、、、、、、、、、、、、、. R e s t e n o s i s(+). SD. L . .. 9R e s t e n o s i s(一) ー - 一一一ーャー令一一一一一一一ー -. + q 4 0 3. E 何 Q. O I m m e d i a t e l v p r e. PTCA. I m m e d i a t e l v a f t e rPTCA. Onedav a f t e rPTCA. 4months. F i g . 8 Changesi n diameter s t e n o s i so fcoronary a r t e r i e s byPTCA. -17-.

(20) 口. Concentricl e s i o n N= 30 ~ E c c e n t r i cぬs i o n N=39 医~ 100% O c c l u s i o n N=6. 100. 京 75. 、、J. ω. O C. ω50. てコ. υ. c. ドー・4. 25. Dissection. Haziness. C H a ). Restenosis. F i g . 9 I n c i d e n c e so fd i s s e c t i o n and h a z i n e s si m m e d i a t e l y ， A andr e s t e n o s i s4months a f t e rPTCA a f t e rPTC Theya r ecomparedundert h ec l a s s i f i c a t i o n so f c c e n t r i cl e s i o n，and 1 0 0% c o n c e n t r i cl e s i o n，e o c c l u s i o n . Ha:q u a l i t a t i v eh a z i n e s s. 1 8.

(21) o c c l u s i o nの病変別に分けて， d i s s e c t i o n像， h a z i n e s s像 (Ha)，再狭窄の出現度を比較したのが F i g . 9である.いずれも， c o n c e n t r i cl e s i c )llで最も低値で，. e c c e n t r i cl e s i o n，1 0 0% o c c l u s i o nの順で出現頻度が増加した.. PTCA直後， dissection像がある群とない群に分けて再狭窄の出現頻度を比較すると ( F i g .1 0 )， d i s s e c t i o n像のない例でやや再狭窄の頻度が高いが有意差はなかった.. 3 .2 . PTCA翌日 PTCA翌日に定性的 haziness像がある群 (Ha (+)群) 1 9例中 1 4例が再狭窄し，これがない群 (Ha (一)群) 5 6例中 1 3例に比して有意に再狭窄が多かった. ( P < O . Ol ) .. この関係は. PTCA直後でも同じ傾向であった ( F i g .1 1 ) .. D i s s e c t i o n像については， P TCA直後より翌日に明瞭に観察できた症例が多かった.また，確認期の造影では d i s s e c t i o n像を残している病変はなかった.. 100 ; 、. ぷ. kdnU 7tkd. 一 ω ωocoHω@﹂. 、 '. o. 吋-. o. g25 て3 O. c. O N= D i s s e c t i o n( +). D i s s e c t i o n (一). F i g .1 0 R e l a t i o n s h i p between d i s s e c t i o ni m m e d i a t e l ya f t e r. PTCAandrestenosis 19-.

(22) 仁コ lmmediatelyafterPTCA ~ Onedaya f t e rPTCA. ﹄・. o c ω H ω ω (渓) ωω. 100. P<0 . 0 1. 75. ﹄恥。. 50. o o c φ ℃一o c H. 25. 。. N=. 59 56 Ha(一). 16 19 Ha(+). e l a t i o n s h i p between r e s t e n o s i sand q u a l i t a t i v e F i g .1 1 R h a z i n e s s (Ha) oncoronaryangiogrami m m e d i a t e l y a f t e rPTCAandonedaya f t e rPTCA. 4 . Haziness像と densitometricdiameterstenosis，densitometricareastenosis の関係. PTCA翌日に定性的 h a z i n e s s像があるときは再狭窄の頻度が多かったことを述べたが，. h a z i n e s s像の強さを定量的に表現するために d e n s i t o m e t r i c. d i a m e t e rs t e n o s i sと d e n s i t o m e t r i careas t e n o s i sの比を用いた. PTCA翌日造影で Ha (一)群 ( F i g .. 1 2左) では両狭窄率は良く相関した. しかし， haziness. 像の強い Ha (+) 群 ( F i g .. 1 2右 ) では両狭窄率の相関は低くなり，. d e n s i t o m e t r i careas t e n o s i sが高値であった. このことは肉眼的に h a z i n e s s像を伴うとき，血管の内径に比較して中心部の造影濃度が低下しており，内腔面の狭少化や複雑な構造を反映しているものと思われる. 次に再狭窄のありなしで，. PTCA翌日造影の定量的冠動脈径を比較した nL. n u.

(23) H a Cー). H a C+). (%). (%). 100r ω ω c 。令 ω. 。. •. 100r. ノ /. ω ω + ω o c o. 75. d. •. 75. d. ・。 ‘ 旬. 。~. 旬. ω. •• ，. 伺. 50. 令 o O h•d. E ω : : + O. 50. トー ‘. O ω c. y=1 . 1o x-2.53. 25. r =0 . 8 2 3. 50. 75. 〆，. 25. ，，〆 /. 〆. 。 100. •. /. r =0 . 4 7 3. 〆. NS. 〆〆〆. OLグ 25. f. /. 〆〆〆〆. J. Pく 0 . 0 1. 〆. / /. 。 o c. /. 〆〆. 〆. 4. d. 25. 50. 75. D e n s i t o m e t r i cdiameters t e n o s i s. F i g .1 2 R e 1 a t i o n s h i pbetweend e n s i t o m e t r i careas t e n o s i sandd e n s i t o m e t r i c d i a m e t e rs t e n o s i sonedaya f t e rPTCA.Ha (-) i sshownont h e1 e f t p a n e 1andHa (+) ont h er i g h tpane. l Ha:q u a l i t a t i v eh a z i n e s s. 100. (%). (%). D e n s i t o m e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i s. /. ノ. 0 0 ω E. 。+ω. •. /. ノ. 〆. 』. 。む. •. •• /'.

(24) Restenosis (+). Restenosis (一). (%). (%). 1 0 0. 1 0 0. c. + '. ω. 。 O. 5 0. .. + ' ". ω. E. B 25 ω c. ω. O. 2. ω. • • • • •. o. c7 5 < v . C. • -• •• • • • ••. ω. ω ω. 。. ••. 25. 0. 575. +J. ω c o. :50 ~. +J. ω. E 325 c ω. y=0 .87X+6 . 7 3. r =0 . 7 3 3 P<0 . 0 1. 5 0. 7 5. 白. 1 0 0(%). Densitometric diameter stenosis. 。. r =0 . 46 6. NS. 2 5. 5 0. 7 5. ， 0 0(%). Densitometric diameter stenosis. F i g .1 3 R e l a t i o n s h i pb e t w e e nd e n s i t o m e t r i ca r e as t e n o s i sandd e n s i t o m e t r i c A .R e s t e n o s i s (-) i sshownon d i a m e t e rs t e n o s i so n edaya f t e rPTC t h el e f tp a n e landr e s t e n o s i s (+) ont h er i g h tpane. l.

(25) ( F i g .1 3 ) . PTCA翌日造影で非再狭窄群 ( F i g . 1 e n s i t o m e t r i carea 3左) は d e n s i t o m e t r i cdiameters t e n o s i sがよく相関したが，再狭窄群 ( s t e n o s l sと d F i g . 1 3右 ) では両者の相関はなく， d e n s i t o m e t r i careas t e n o s i sが d e n s i t o m e t r i c d i a m e t e rs t e n o s i sより高値であった. これは PTCA翌日の冠動脈像で造影濃度の低下する症例が再狭窄を起こし易いことを示唆している.. PTCA翌日の Ha (-)群，. Ha (+)群で d e n s i t o m e t r i carea stenosis/. d e n s i t o m e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i sを比較した ( F i g .1 4 ) . Ha (一)群では1.0 4. : t0 . 2 5， Ha (十)群で1.5 4: t0. 45 (mean: tSD) で， Ha (+)群で有意に高値であった (Pく0 . 0 5 ).. •. 1 .5. 。. 0 . 5. • ?"3ご・"・. 1 .0. • • s. +SD. 2 . 0. ω ¥. ω一 ω o c S ω 2 ﹂0 EE可。一﹄芯E o z ω c ω 刀 ω o c g ω 句。﹄句。一﹄芯EozωC@ 一. P<0 . 0 5. 2 . 5. Ha(一). •. •. • Ha(+). e l a t i o n s h i pbetweenq u a l i t a t i v eh a z i n e s s (Ha) and F i g .1 4 R d e n s i t o m e t r i careastenosis/d e n s i t o m e t r i cd i a m e t e r s t e n o s i sonedaya f t e rPTCA 2 3.

(26) 2 . 5. ﹄. ω 一 ω o c o H ω 20Emw一刀。一﹄芯 E o z ω C @ 刀 @ ﹄偲。一﹄判。Eozωcoo ¥ ω 一 ω O C @ω 制偲. P<O.Ol. • • ••. oHa(ー) • Ha(+). +SD. 2 . 0. s 1 .5. •. 1 .1 1 .0 O. 0 . 5. Restenosis(一) Restenosis(+). e l a t i o n s h i pb e t w e e nr e s t e n o s i s and d e n s i t o m e t r i c F i g .1 5 R areastenosis/d e n s i t o m e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i s one A . daya f t e rPTC Ha:q u a l i t a t i v eh a z i n e s s 再狭窄群，. 非再狭窄群に分けて同じく d e n s i t o m e t r i ca r e as t e n o s i s/. 5 )，非再狭窄群の1.0 F i g . 1 3 d e n s i t o m e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i sを比較すると (. : t0 . 2 9に比べて再狭窄群が1.47: t0. 42と有意に高値であった (P<O.Ol )• 5 . Haziness像の定量と再狭窄 H a z i n e s s像の定量を D/Cが1.1 0を越えるものとしたところ， PTCA翌日の 0以下の場合 1 4例中 1例 (7%) のみに再狭窄が定量分析では， D/Cが1.1. . 10を越える場合には 1 6例中 1 1例 ( 6 9%) と高出現したのに対し， D/Cが 1 6 ) . )( F i g .1 率に再狭窄が出現し，両者には明かに有意な差を認めた (P<O.Ol T a b l e2) 6 . 血管内視鏡による PTCA直後の冠動脈内腔の観察 ( -24-.

(27) 1 0 0r 〆ー、、. Pく 0 . 0 1. 次、、. J. ω ω. 。 c ω. + ' ( J ). O L.. 5 0←. '+-. O の O. c 。 ℃ O. c. i ;. ￨￨. D/C>1.10 N=16. D/C孟 1 . 1 0 N=14. F i g .1 6 R e l a t i o n s h i p between q u a n t i t a t i v eh a z i n e s s (Hd) andr e s t e n o s i sonedaya f t e rPTCA. D/ C :d e n s i t o m e t r i c area s t e n o s i s/ d e n s i t o m e t r i c d i a m e t e rs t e n o s i s. 血管内視鏡で観察した 2 1例中，色素斑は 8例. atheromaは 1 5例，. 1 atheromaの破壊は 9例，内膜面の剥離 31 9 ]，赤色血栓は 2例，. 白色血栓は 5. 例に発生した.これらの 2 1例のうち，冠動脈造影で定量的 h a z i n e s s像 (Hd) が認められたのは 1 4例であった . その 1 4例では，血栓が 5例，内膜面の剥離が 3例であったが. atheromaの破壊が 6例，. h a z i n e s s像 (Hd) が認められ. theromaの破壊，血栓，内膜面の剥離の所見はななかった 7例中 5例には， a こ. かっ f. 考察.

(28) F i g .1 7 Coronary angiograms b e f o r eand a f t e r PTCA. A: : Immediatelya f t e rPTC， A C: One B e f o r ePTCA，B ， AD :4monthsa f t e rPTCA daya f t e rPTC. 本研究では， PTCA前後の経時的冠動脈造影所見と再狭窄との関係を検討したところ，再狭窄群において PTCA直後から翌日に狭窄が進行するものが多いことが判明した. この事実は，冠動脈造影で翌日までの変化を分析することにより将来の再狭窄の出現の予測が出来ることを示している . この再狭窄の進. a z i n e s s像部分に翌日に明瞭な d i s s e c t i o n像が出現し，真行は， PTCA直後の h F i g .1 7 )や，直後の h a z i n e s s像部分が翌日に再狭腔が狭くなっている病変 ( 窄を示している病変に多かった . この様に PTCA直後から翌日にかけて病変部形態が変化し，それが再狭窄と密接に関係することが本研究の新しい発見で F hv.

(29) あり，以下これらについて考察を加える. 1.再狭窄の機序. Rossら31-33 の“ r e s p o n s et oi n j u r yh y p o t h e s i so fa t h e r o s c l e r o s i s "の提唱以来， PTCA後の病理標本による再狭窄の検討が多く報告されている. PTCAにより内膜あるいは内膜と中膜両方に亀裂が生じ，その修復過程により再狭窄が起こるといわれている.特に内弾性板が断裂すると，その部分へ中膜由来の平滑筋細胞が遊走，増殖し，その反応の程度の違いで再狭窄の有無に分かれると報告されている. 3 4. 犯.最近では PTCA後 6カ月までの平滑筋細胞は合成型，. カ月以降は収縮型と病理学的に異なった 2種類の型が報告されている. 1 7 .3 9. 6 こ. のように病理学的な検討から再狭窄の成立機序が考えられてきた. 一方， PTCA後早期の狭窄は平滑筋細胞増殖による因子よりは，血栓や. e l a s t i cr e c o i lが原因と考えられている. Sanders40 は PTCA後 3 0分の冠動脈造影で平均 1 6% の狭窄度進行を確認し，これらの理由として. l a s t i cr e c o i lを考えているが，やe. spasmの可能性. これに対して Hollman41 は e l a s t i cr e c o i lでは. なく血管のトーヌスと血栓が原因であり， PTCA後早期に注意深く冠動脈造影を施行すると，血管内腔の h a z i n e s s像と血管壁の i r r e g u l a r i t y像の所見がえられるであろうと述べている.. 2 . PTCA直後，翌日の冠動脈造影所見からの再狭窄の検討本研究で PTCAにより d i s s e c t i o n像を生じた病変は，慢性期の造影で. d i s s e c t i o n像の偽腔部分はもはや造影されなかった. これは Morimotoら 38 が報告したように，偽腔内に平滑筋細胞が増殖して内腔が消失する，という考察と一致している.また， PTCA直後に冠動脈造影上 d i s s e c t i o n像を伴う病変に病理所見上の著明な内膜増殖例が一致しているという報告もある. 4 2. H a z i n e s s像は本研究の内視鏡所見から， PTCAにより冠動脈病変の a t h e r o s c l e r o t i cplaque ，内膜，中膜が複雑な亀裂を起こし，その亀裂部に造影剤が入り込んだ状態を反映していると考える.更に翌日に h a z i n e s s像部分が増強したり狭窄となる現象は，血栓の形成と早期の e l a s t i cr e c o i lの関与が推測される. H a z i n e s s像が強い程，血管内腔が複雑な構造物で占められ，造影剤が入り込む部分が少なく，更に血栓付着後の器質化や内膜増殖， e l a s t i c nL. ηt.

(30) r e c o i l42 などにより容易に同部が造影されなくなってゆくことが予想される. E l a s t i cr e c o i lの成因としては PTCA直後に平滑筋細胞が一次的に引き延ばされた状態があり，それが時間をかけて元の状態に戻る. m u s c l es e l l s ) とする説が有力である. 4 2. Cs t u n n e dsmooth. PTCA直後と翌日造影で smooth. d i l a t a t i o nが確認された病変では 2例 06.7%) にのみしか再狭窄はみられなかった.再狭窄を示す大部分の症例は h a z i n e s s像がみられており，. PTCA再. 狭窄の機序を解明する重要な所見と考えられる.. 3 . Densitometricanalysisによる haziness像の検討 H a z i n e s s像を定量するために d e n s i t o m e t r i ca n a l y s i sを利用したが， d e n s i t o m e t r i ca r e as t e n o s i sに関しては，実験的にファントムを使用し d e n s i t o m e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i sと一致することが報告されている. 20-2 4. D e n s i t o m e t r i careas t e n o s i sは， d e n s i t o m e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i sと異なり造影方向の知何にかかわらず狭窄度を正しく表現する利点がある. 21-24. また，. i n t e r o b s e r v e r，i n t r a o b s e r v e r間でも高い一致が報告されている. 2 3 .2 4. 多くの場. e n s i t o m e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i sとd e n s i t o m e t r i ca r e as t e n o s i sい合，狭窄度は d ずれで表現しても大差はないが， F i g . 2 ②の如く濃度曲線が非対称的であるとき d e n s i t o m e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i sと d e n s i t o m e t r i ca r e as t e n o s i sに解離が生じる.本研究では濃度曲線の不規則性，非対称性の部分が h a z i n e s s像として観察されるもので，. この病変が再狭窄と最も関連することが明かにされた.. Azumaら 21 や， P a t r i c kら 25 も PTCA前後で病変の d e n s i t o m e t r i careas t e n o s i s を測定し， PTCA直後での d e n s i t o m e t r i cd i a m e t e rs t e n o s i sとの相関の崩れを指摘しており，その原因として機械的に破壊された血管内壁構造物の存在を挙げている.それ故に PTCA後の評価に d e n s i t o m e t r i careas t e n o s i sは有用であるとの報告がある. 2 1 札. 2 5. H a z i n e s s像を伴う病変は. d e n s i t o m e t r i ca r e astenosis/d e n s i t o m e t r i c. d i a m e t e rs t e n o s i sが高値であり，造影上血管内腔の造影幅がある程度存在するが，その内部造影濃度が低いことを表している . 本研究では D/Cの1.1 0を分岐点として h a z i n e s s像の有無を関連づけた . その理由は. h a z i n e s s像が認め. られない PTCA直前の造影において D/Cは 0 . 49-1 . 10であったこと. C T a b l e.

(31) 3)であり，この決め方により PTCA後の冠動脈造影の肉眼的観察とよく一致した.. 4. 内視鏡所見からみた h a z i n e s s像. PTCA後の血管内視鏡による冠動脈内腔の観察が報告され，動脈の病. 最近，. 変の理解に重要な知見を与えている. 血管内視鏡で観察した剥離が. U c h i d aら43 は PTCA後の冠動脈内面を. 1 0病変のうち粥腫の破壊像が 2例，血栓の付いた内膜. 1 0例，内膜裂が 1例，内膜解離が 2例あったとしている . Mizunoら44. も PTCA後の冠動脈内腔を血管内視鏡で観察し，血栓がにあったとした.. Y a n a g i d aら45 は， PTCA後の冠動脈内腔の性状を冠動脈造. 影と血管内視鏡とで比較し，壊や内膜剥離が. 1 8例中 1 4例 ( 7 7 . 8%). PTCA後に血栓が高頻度に存在するとし，内膜破. h a z i n e s s像や血管壁不整像に関与しているとした . PTCA後. の冠動脈内面の血栓は今回. 2 1例中 7例 ( 3 3 . 3% ) に認められ，上述の報告に. 比べ少なかった.この理由は加圧バッグによる生理食塩水持続注入およびフラッシュのために血栓を除去した可能性がある.. K o h c h iら 46 は， 9人の PTCA施行患者で PTCA施行後 2 0時間から 1 4 0日後に死亡した患者の冠動脈を検索し，離聞が. u n d i s t e n s i b l ei n t i m aの 1 2病変中内膜面の. 9病変 ( 7 5% ) に認められるとした . U n d i s t e n s i b l ei n t i m a，つまり. w h i t i s hp l a q u eはカルシウムに富んでいるために，固く進展性がない . それゆえ，簡単に. PTCAによって破壊されると考えられる . 上回ら. るヒトの動脈壁障害の病理学的所見から，. 4 7. は，. PTCAによ. PTCAにより動脈壁の粥腫に亀裂が. もたらされるが，これらの亀裂は既存の粥腫状硬化病変の形態および組織像によりほぼ規定されるとしている. この理論は冠動脈造影上のに当てはまると考えられる.本研究でも. e c c e n t r i cl e s i o n. PTCA直後の冠動脈造影で h a z i n e s s. 像があった症例では，内視鏡で粥腫の破壊，血栓，内膜面の剥離が認められ，それらが. h a z i n e s s像の原因であると考えられた.. 5 .H a z i n e s s像と再狭窄 PTCA翌日の冠動脈造影上，著明な h a z i n e s s像のある病変は 4カ月後の確認期に再狭窄が有意に多く発生していた.血管内視鏡上，. h a z i n e s s像は PTCA. によって傷害を受けた種々な血管内壁構造破壊と，それへの血小板付着が推定 n v.

(32) された. W a l l e r27 は PTCA後 3 0日以内に死亡した症例で， PTCA直後の冠動脈造影上 i n t r a l u m i n a lh a z i n e s sを示した 2 9例の冠動脈病理標本を検討している.その 2 9例中 9例 ( 3 1%)は i n t i m a li n j u r yのみで，残りの 2 0例 ( 6 9%) はi n t i m a l m e d i a lt e a rが生じていたことを述べている. しかし，. これはすべ. て局所的な浅い亀裂で， d i s s e c t i o n像を示す例の病理標本のような血管長軸方向への亀裂の進展はなかったと報告している. 血管壁に血小板が付着すれば，そこから放出される種々の平滑筋遊走・増殖. growthf a c t o r ) が平滑筋細胞の内膜への遊走および過形成を促進する因子 ( ことが考えられる. Growth fadorには，. 48. p l a t e l e t-d e r i v e dgrowthf a c t o r. (PDGF)， i n s u l i n l i k egrowthf a c t o rt y p e -1 CIGF-1)， f i b r o b l a s tgrowth r a n s f o r m i n ggrowth factor-alpha (TGF-α)， e p i d e r m a l f a c t o r (FGF)， t a c t o r -b e t a (TGFβ) などが growthf a c t o r (EGF)， transforminggrowthf ある . 血管内壁に付着した血小板から放出される PDGFは，血管平滑筋の増殖因子であり， IGF-1によって制御されている. FGFは血管新生作用を有し，. TGFα ， EGFも平滑筋細胞増殖作用を有する. TGF-β は細胞外基質の産生に対して重要な調節因子であるとされている. これらの因子は PTCA後の再狭窄の因子となりえよう.. PTCAにより h a z i n e s s像が生じた病変は血管壁傷害が複雑で，内壁不規則性は血流の層流を消失させ，傷害内膜面付近の乱流を発生させる. その結果，. s h e a rs t r e s s49 ) が低下し，内膜の血管内面方向血流の内膜を押し付ける力 C への過形成を惹起することも，再狭窄の一因となるであろう.. 結論. PTCA後に冠動脈造影を経時的に施行し，この所見と PTCA直後の血管内視鏡所見から以下の結果をえた.. 1 . PTCA直後から翌日に狭窄度が増強する病変は再狭窄に進展することが有意に大であった.. 2 . PTCA翌日の h a z i n e s s像の強さを定量的に濃度分析し. d e n s i t o m e t r i c. a r e astenosis/d e n s i t o m e t r i cdiameters t e n o s i s (D/C) で表現すると， PTCA.

(33) 翌日に強い h a z i n e s s像が認められる病変には再狭窄が多かった . これは血管壁構造の破壊と複雑さが強いほど，再狭窄の割合が高くなると考えられた.. 3. PTCA直後の血管内視鏡により，. この h a z i n e s s像は atheromaの破壊，. 血栓，内膜面の剥離などの血管内腔の複雑な構築変化を意味することが判明した.. 以上から， PTCA後再狭窄の発生を予防するためには，血管壁の複雑な構造破壊のない，いわゆる s moothd i l a t a t i o nをおこさせる方法の開発が最も望まれる.. 謝辞本稿を終えるにあたり，絶えず懇切な御指導と御校閲を頂いた恩師香取. 瞭. 教授に深甚の謝意を捧げます. また終始，御助言と御指導を頂いた石川欽司教授，金政. 健助教授に対して心から感謝致します.さらに本研究にご協力頂い. た第 1内科学教室の皆様に感謝致します .. 3 1.

(34) 文献. 1 . HolmesDRJ r .，V i e t s t r aRE，SmithHC，e tal .R e s t e n o s i sa f t e r percutaneoust r a n s l u m i n a lcoronarya n g i o p l a s t y (PTCA):A r e p o r tfrom loodI n s t i t u t e .Am t h ePTCAR e g i s t r yo ft h eN a t i o n a lHeart，Lung，andB JC a r d i o 1 1 9 8 4;5 3:7 7c-81c. 2 . 雨宮. 浩，矢部喜正. PTCA成功例における遠隔期再狭窄発現頻度と影響. 因子.脈管学. 1 9 8 7;2 7:1 1 5 9 1 1 6 7 .. 3 . 日浅芳一，浜井一人，端山雅之.再狭窄とその予防.肺と心. 1 9 8 8;3 5:. 1 5 3 1 6 0 . 4 . SerruysPW，L u i j t e nHE，B e a t tKJ，e ta. lI n c i d e n c eo fr e s t e n o s i sa f t e r s u c c e s s f u lcoronarya n g i o p l a s t y :A t i m e r e l a t e dphenomenon.C i r c u l a t i o n 1 9 8 8;7 7:361-3 71 . 5 . LeimgruberPP，RoubinGS，HollmanJ，e tal .R e s t e n o s i sa f t e rs u c c e s s f u l coronarya n g i o p l a s t yi np a t i e n t sw i t hs i n g l e-v e s s e ld i s e a s e .C i r c u l a t i o n 1 9 8 6 ;7 3 :7 1 0 7 1 7 . 6 . CowleyMJ，M u l l i nSM，K e l s e ySF，e ta. lSexd i f f e r e n c e si ne a r l yand long-termr e s u l t so fcoronarya n g i o p l a s t yi nt h eNHLBIPTCAR e g i s t r y . C i r c u l at i o n1 9 8 5;7 1:9 0-9 7 . .Recurrenceo fs t e n o s i sa f t e ra n g i o p l a s t y .Heart 7 . GalanK M，HollmanJL Lung1 9 8 6;1 5:585-5 8 7 . 8 . RapoldHJ，DavidPR，ValPG，MataAL，Crean PA，BourassaMG. R e s t e n o s i sandi t sd e t e r m i n a n t si nf i r s tandr e p e a tcoronarya n g i o p l a s t y . EurHeartJ1 9 8 7;8:5 7 5-5 8 6 . r i e g e rR，G l emser E . Coronary a n g i o p l a s t y :I n c r e a s e d 9 . MargolisJR，K r e s t e n o s i sr a t ei ni n s u l i nd e p e n d e n td i a b e t i c s .( a b s t r )C i r c u l a t i o n1 9 8 4; 7 0 : n1 7 5 . tal .M u l t i v e s s e lcoronarya n g i o p l a s t y : 1 0 . MylerRK，TopolEJ，ShawRE，e C l a s s i f i c a t i o n，r e s u l t s，andp a t t e r n so fr e s t e n o s i si n4 9 4c o n s e c u t i v e p a t i e n t s .C a t h e tCardiovascDiagn1 9 8 7;1 3:1-1 5 . 32-.

(35) 1 1 . HollmanJ，GalanK . Recurrents t e n o s i sa f t e rcoronarya n g i o p l a s t y . C a b s t r ) JA mC o l lC a r d i o l1 9 8 6;7:2 0A . 1 2 . S c h o l lJM，DavidPR，ChaitmanB， R e ta. 1Recurrence o fs t e n o s i s f o l l o w i n gp e r c u t a n e o u st r a n s l u m i n a l coronarya n g i o p l a s t y .C a b s t r ) C i r c u l a t i o n1 9 8 1;6 4:町一 1 9 3 . 1 3 .H a l lDP，G r u e n t z i gAR .I n f l u e n c eo fl e s i o nl e n g t honi n i t i a ls u c c e s s and r e c u r r e n c er a t ei ncoronarya n g i o p l a s t y .C a b s t r )C i r c u l a t i o n1 9 8 4 70:. n-176. o n n i e rH，M i c h e l sR，HeijmanJ，S t a s s e nE . Percutaneous 1 4 . GamalME，B t r a n s l u m i n a la n g i o p l a s t yo fs t e n o s e d aortocoronary bypass g r a f t s . Br HeartJ1 9 8 4;5 2:6 1 7-6 2 0 . ta. lA n g i o p l a s t yf o r 1 5 . ReederGS，BresnahanJF，HolmesDR，e aortocoronarybypassg r a f ts t e n o s i s .MayoC l i nProc1 9 8 6;6 1:1 4-19. e c t o rAJ，SchmahlTM，KalushSL，JankeL . 1 6 . DorrosG，JohnsonW D，T Percutaneoust r a n s l u m i n a lcoronary a n g i o p l a s t yi np a t i e n t sw i t hp r i o r coronarya r t e r ybypassg r a f t i n g .JThoracC a r d i o v a s cSurg 1 9 8 4 87: 1 7-2 6 . i s h b e i nM，H e l f a n tR，FaginJ .A paradigmf o rr e s t e n o s i s 1 7 . F o r r e s t e rJS，F based on c e l lb i o l o g y :C l u e sf o rt h ed e v e l o p m e n to f new p r e v e n t i v e t h e r a p i e s .JAmC o l lC a r d i o l1 9 9 1;1 7:758-7 6 9 . .E arlya n g i o g r a p h i c a l 1 8 . NobuyoshiM，KimuraT，HosokawaH，NosakaH. changesa f t e rp e r c u t a n e o u st r a n s l u m i n a lcoronarya n g i o p l a s t y .C a b s t r ) JAmC o l lC a r d i o l1 9 8 7;9:1 8 1A . ta. l AHAcommitteer e p o r t :A 1 9 . AustenW G，EdwardsJE，FryeRL，e r e p o r t i n gsystemonp a t i e n t se v a l u a t e df o rcoronary a r t e r yd i s e a s e‘ C i r c u l a t i o n1 9 7 5;5 1:7-4 0 i c h o l a sJM‘ Q u a n t i t a t i v ecoronarya r t e r i o g r a p h y . Design 2 0 . OsmanM R，N andv a l i d a t i o n .Radiology1 9 8 8 ;1 6 7 :7 4 3 7 4 7 . 21 . AzumaA ， Furukawa， K KatsumeH .C i n e v i d e o d e n s i t o m e t r i cq u a n t i f i c a t i o n.

(36) o fr e l a t i v ecoronarya r t e r i a ls t e n o s i s .A p p l i c a t i o nt oe v a l u a t i n gc a n d i d a t e s f o rpercutaneoust r a n s l u m i n a lcoronarya n g i o p l a s t y .JC a r d i o l 1 9 8 9:1 9: 351-3 6 3 . e n n i f e rHan，DennisSR，RitaM W，E r i c RP. 2 2 .A l l e nBN，AndrewDB，J C i n e v i d e o d e n s i t o m e t r i ca n a l y s i so ft h ee f f e c to fcoronarya n g i o p l a s t yon coronarys t e n o t i cd i m e n s i o n s .AmHeartJ1 9 8 8;1 1 5:7 2 2-7 3 2 . e t e rDE，A l l e nBN.Q u a n t i t a t i v ea n a l y s i so fcoronary 2 3 . KevinHS，JoAB，P arteriogramsbymicroprocessorc i n e v i d e o d e n s i t o m e t r y .C a t h e t CardiovascDiagn1 9 8 7;1 3:291-3 0 0 . h r i s t o p h e rFO，G a b r i e l iBA，JohnJF，P e t e rDE .Q u a n t i f i c a t i o n 2 4 .A l l e nBN，C o fr e l a t i v ecoronarya r t e r i a ls t e n o s i sbyc i n e v i d e o d e n s i t o m e t r i ca n a l y s i s o fcoronarya r t e r i o g r a m s .C i r c u l a t i o n1 9 8 4;6 9:5 1 2-5 2 2 .. R W i l l i a m W. Assessment o f percutaneous 2 5 .P a t r i c k WS，Johan HC， t r a n s l u m i n a lcoronarya n g i o p l a s t ybyq u a n t i t a t i v ecoronaryangiography: Diameterv e r s u sd e n s i t o m e t r i ca r e ameasurements.AmJC a r d i o l1 9 8 4 5 4:4 8 2-4 8 8 . 2 6 . DorrosG，CowleyMJ，Simpson J，e t al .P ercutaneous t r a n s l u m i n a l coronarya n g i o p l a s t y : Reporto fc o m p l i c a t i o n sfromt h en a t i o n a lh e a r t， l u n g，andbloodi n s t i t u t ePTCAr e g i s t r y .C i r c u l a t i o n1 9 8 3;6 7 :723-730. 2 7 .W a l l e rBF.恥1 o r p h o l o g i cc o r r e l a t e so fcoronarya n g i o g r a p h i cp a t t e r n sa t t h es i t eo f. p e r c u t a n e o u st r a n s l u m i n a lcoronarya n g i o p l a s t y .C1 inCardiol 1 9 8 8;1 1:8 1 7-8 2 2 . 2 8 . 星野恒雄，吉田. 裕，野田直久ら . 経皮的冠動脈形成術 (PTCA) におけ. る急性冠閉塞の臨床病理学的検討.呼吸と循環. 1 9 8 9;3 7・435-4 41 .. 2 9 . 阿部博幸，矢部喜正，水野杏ー. PTCAの臨床.東京:金原出版， 1 9 8 6 ; 1 5 6 . 3 0 . 岡. 裕三，吉田. 修，梶山正治ら.急'性心筋梗塞に対する d i r e c tPTCA療. 法 : PTCR直後 PTCA療法との比較. JC a r d i o l1 9 8 9;1 9:3 6 5-3 7 3 .. 1 . Ross， R Faggiotto， A Bowen-PopeD，R ainesE .Ther o l eo fe n d o t h e l i a l 3 -34-.

(37) mJuryandp l a t e l e t andmacrophagei n t e r a c t i o n si na t h e r o s c l e r o s i s . C i r c u l a t i o n1 9 8 4;7 0( s u p p lm ):m-7 7-8 2 . a t h o g e n e s i so fa t h e r o s c l e r o s i s( f i r s to ftwo 3 2 . RossR，Glomset JA.Thep p a r t s ) .NewEnglJMed1 9 7 6;2 9 5:3 6 9 3 7 7 . 3 3 . RossR，GlomsetJA.Thep a t h o g e n e s i so fa t h e r o s c l e r o s i s( s e c o n do ftwo p a r t s ) .NewEnglJMed1 9 7 6;2 9 5:4 2 0-4 2 5 .. . Transluminal coronary 3 4 . Essed CE，Van den Brand M，Becher AE a n g i o p l a s t yande a r l yr e s t e n o s i s :F i b r o c e l l u l a ro c c l u s i o na f t e rw a l l l a c e r a t i o n .BrHeartJ1 9 8 3;4 9:393-3 9 6 . a t i f fNB，HollmenJ，TabeiS，P h i l l i p sDF.l n t i m a lp r o l i f e r a t i o n 3 5 . A u s t i nGE，R o fsmoothmusclec e l l sa sane x p l a n a t i o nf o rr e c u r r e n tcoronarya r t e r y s t e n o s i sa f t e r percutaneous t r a n s l u m i n a l coronary a n g i o p l a s t y . J Am C o l lC a r d i o l1 9 8 5;6:3 6 9-3 7 5 .. .P l a t e l e tf a c t o r ss t i m u l a t ef i b r o b l a s t sandsmooth 3 6 . RutherfordRB，RossR musclec e l l sq u i e s c e n ti nplasma-serumt op r o l i f e r a t e .JC e l lB i o l1 9 7 6; 6 9:1 9 6-2 0 3 . 3 7 . 大原知樹，三嶋正芳，朝田真司，平山篤志，児玉和久場 PTCA施行部冠状動脈血管壁の超微形態的検討一慢性期再狭窄における血管平滑筋細胞の役割大警病医誌. 1 9 8 7;1 1:25-3 3 .. 3 8 . MorimotoS，MizunoY，HiramitsuS，e ta. lR e s t e n o s i sa f t e rp e r c u t a n e o u s t r a n s l u m i n a lcoronarya n g i o p l a s t y :A h i s t o p a t h o l o g i c a ls t u d yu s i n g a u t o p s i e dh e a r t s .JpnC i r cJ1 9 9 0;5 4:43-5 6 . h i s h iH，e ta. lR e s t e n o s i sa f t e rp e r c u t a n e o u s 3 9 . NobuyoshiM，KimuraT，O t r a n s l u m i n a lcoronarya n g i o p l a s t y :P a t h o l o g i co b s e r v a t i o ni n2 0p a t i e n t s . JAmC o l lC a r d i o 1 1 9 9 1;1 7 :433-439. 4 0 . SandersM.Angiographicchangest h i r t ym i n u t e sf o l l o w i n gp e r c u t a n e o u s t r a n s l u m i n a lcoronarya n g i o p l a s t y .Angiology1 9 8 5;3 6:419-4 2 4 . 4 1 . HollmanJ .Whatdoesp a t h o l o g yt e a c hu saboutr e c u r r e n ts t e n o s i sa f t e r coronarya n g i o p l a s t y ? JAmC o l lC a r d i o l1 9 9 1;1 7:4 4 0-4 41 ..

(38) 4 2 . WallerBF，P i n k e r t o nC， A OrrCM，S l a c kJD，V a n t a s s e l JW，P e t e r sT . Morphologicalo b s e r v a t i o n sl a t e C>30days) a f t e rc l i n i c a l l ys u c c e s s f u l coronaryb a l l o o na n g i o p l a s t y .C i r c u l a t i o n1 9 9 1;8 3C s u p p l 1): 1-28-. 4 1 . 4 3 . UchidaY，Hasegawa， K KawamuraK，Shibuya. 1Angioscopico b s e r v a t i o n o ft h ecoronaryl u m i n a lchangesi n d u c e d bypercutaneous t r a n s l u m i n a l coronarya n g i o p l a s t y .AmHeartJ1 9 8 9;1 1 7:7 6 9 7 7 6 . t a. lE v a l u a t i o no f coronary 4 4 . Mizuno K，Miyamoto A，Sakurada M，e thrombia f t e rPTCAbya n g i o s c o p y .C i r c u l a t i o n1 9 8 9;8 0 :I I-5 2 3 . K MiyamotoA，e t al . Comparison o ff i n d i n g s 4 5 . YanagidaS，Mizuno，. betweencoronaryangiographyanda n g i o s c o p y .C i r c u l a t i o n1 9 8 9;8 0 : II3 7 6 . i r o k iT，Nobuyoshi M. A r t e r i a l 4 6 . KohchiK，TakebayashiS，BlockPC，H changesa f t e rp e r c u t a n e o u scoronarya n g i o p l a s t y :r e s u l t sa ta u t o p s y .J A mC o l lC a r d i o l1 9 8 7;1 0:5 9 2-5 9 9 . 4 7 . 上田真喜子，鰐淵英機，成子隆彦，塚田豊弘. PTCAによる動脈壁障害とその修復，形態学的，免疫組織化学的，および電子顕微鏡的所見.心血管.. 1 9 9 0;5:2 4 7-2 5 7 . h a r i f iB，BarathP，B a i l e yL，F o r r e s t e rJ S .Growthf a c t o r si n 4 8 . CercekB，S p a t h o g e n e s i so fcoronary a r t e r i a lr e s t e n o s i s . AmJ C a r d i o l1 9 9 1 6 8 2 4C-33C . 4 9 . LiuM W，RoubinGS，KingS B .R e s t e n o s i sa f t e rcoronarya n g i o p l a s t y : P o t e n t i a lb i o l o g i cd e t e r m i n a n t sandr o l eo fi n t i m a lh y p e r p l a s i a . C i r c u l a t i o n1 9 8 9;7 9:1 3 7 4 1 3 8 7 .. 36-.

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