地域で倫理コンサルテーション（在宅医療・ケアにおける倫理的問題に気づき・倫理コンサルテーションのできる人材を養成する）
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(2) はじめに： 私たちは、調布市の在宅ケアに関わる職種が「顔の見える関係」を構築し、地域の在 宅ケアについて共通認識をもち、かつ他職種の役割を理解することを目的に、地域の専門 職種が集まり事例検討を実施してきました。その経緯の中で、「これは何か変だな？」「本 当にこれでいいのか？」「本当に利用者さんのためになっているのか？」など直観的に感 じる場面が多くみられました。それらを解決するためには倫理的・法的基礎知識が必要と いうことに気づきました。倫理的問題には正解があるわけではなく、同様な事例でもケー スごとに解決策は異なります。それらに対応するためには、在宅ケアに関わる者が必要な 知識と方法を学び、倫理的問題を意識することが必要です。そこでこの度、「倫理概論と 法的問題、倫理コンサルテーション」について基礎知識を学び、今後地域で倫理的視点を もち助言のできる人材を養成する第一歩とするためにこの研修を企画しました。 研修目的： 在宅医療・ケアにおける倫理的問題に気づき、地域で倫理コンサルテーションのできる人 材を養成する。 参加者：４９名（午後より４２名） 内訳職種等は. アンケート参照. プログラム： ２０１６年６月１９日. 日曜日. ・. 資料参照（一部変更あり）. ９：００. 受付開始. ９：２０. 開会の挨拶. ９：３０～１０：４５. 講義. １０：４５～１１：００. 休憩. １１：００～１２：１５. 講義. １２：１５～１３：１５. 記念撮影. 稲葉一人先生. 「倫理概論と法的問題」. 箕岡真子先生. 「倫理コンサルテーション」. グループで昼食を摂りながら自己紹介 １３：１５～１４：３０. 事例検討１. １４：３０～１４：４５. 休憩. １４：４５～１６：００. 事例検討２・３. １６：００～. 閉会の挨拶.
(3) 講義： 「倫理概論と法的問題」. 稲葉一人. 先生. 【プロフィール】中京大学法科大学院教授（法律） 熊本大学客員教授. 久留米大学医学部医学科客員教授. 三重大学客員教授. 藤田保健衛生大学医学部客員教授. 群馬県病院局顧問（医療安全）. 講義の様子 ・臨床倫理入門. 気づき、４原則と４分割法、終末期. ・認知症の人の意思決定支援と介護者の監督義務 「地域で倫理コンサルテーション 箕岡真子. 先生. 終末期医療. アドバンスケアプランニングの重要性」. 【プロフィール】 東京大学大学院医学系研究科医療倫理学分野客員研究員 箕岡医院院長. 日本臨床倫理学会総務担当理事. 講義の様子 ・「終末期医療における倫理」の基礎について ① 医学的視点 ② 倫理的視点【本人意思・家族意思（代理判断）・手続き的公正性】 ③ 法的視点.
(4) ・倫理コンサルテーション 事例検討：事例提供者より事例の紹介ののち、グループ毎に多職種による検討を行う。 質疑応答の時間を設け、事例を深める。. 事例１ 事例提供者. 「看取りの意思確認」 担当のケアマネジャー（福祉職）. 夫：８４歳・妻：８２歳。子供は２人いるが、遠方(川崎市・横浜市)に住んでいる。子供 二人とも聾唖者。夫が、介護保険の申請にて要介護２の認定を受けていた。１年前に夫が 大動脈解離にて入院をする。症状の方も落ち着き退院することになったが、大きな身体機 能の低下があった為、病院側からリハビリを行い退院することの提案をうけた。しかし、 本人の強い拒否あり、病院側ともめてしまいリハビリを行うことなく退院することになっ た。妻からもリハビリを行ってほしい希望があったが、これ以上病院に迷惑をかけること が出来ないと考え退院をすることになった。退院時のカンファレンスでは、自宅での生活 が困難になる可能性があると担当医より説明があった。また、体の動きも出来なくなり妻 の介護負担も大きくなることも話された。妻に施設入所の提案もあったが、経済的に厳し いと話しがあり施設入所の件は見送られた。夫と妻の関係性では、妻は夫から自分の貯金 を全て夫の株投資で使われてしまったこと（子供の預貯金も使ってしまった） ・今まで暴力 を振るわれた時があること・いつも夫から暴言を吐かれていたことなどから、夫に対して あまり積極的な支援を考えていない状態だった。また、今回の大動脈解離で夫が亡くなら なかったことを残念に思っていた。入院時に介護保険の変更申請を行い、要介護４の認定.
(5) を受ける（認知機能は正常で会話や自分の意見をしっかりと伝えることが出来ている)。本 人からは、自宅に戻りまだやり残したことがあるので元気になってやり残したことを行い たいとしっかりとした意思表示があった。退院後、デイサービス（週３回） ・ヘルパー（週 １回）・ショートステイ（定期的に１ヶ月に１回）・福祉用具を利用しながら在宅生活を送 れていたが、３ヶ月経つ頃から体が動けなくなり、また寝ていることも多くなり自宅ベッ ド上で１日過ごすことが多くなった。覚醒する時間も少なくなり意欲の低下が見られるよ うになった。本人の身体状況を踏まえ、担当医と妻とケアマネにて今後の事で相談を行っ た。妻からは、積極的な治療の方は行わないと話されており、このまま自宅で看取りたい と話しをされる。担当医からも家族の希望なら仕方ないと話され、今後自宅で看取ること になった。その後看取りについて妻・子供たち・ケアマネとで話し合いを行い、子供たち も看取りに協力をすることになった。その際、子供たちは、父親の事よりも母親の事を心 配している様子が見られた。ケアマネが自宅訪問して本人の意思表示を確認するも覚醒す ることがなく意思確認は出来なかった。身体機能の低下も進んできており、自宅で出来る 訪問リハビリ・訪問看護などのサービス提供の相談もするが、妻からは必要ないと話しが あり、本人に対してのサービス提供が出てきていない状態。そんななか、デイを利用時に 酸素飽和濃度が低下してしまい救急搬送を行った。救急搬送をすることについても妻の承 諾がなかなか頂けなくデイの方でも困っていた。ケアマネもデイに向かい本人の救急搬送 について妻を説得する。妻の承諾を頂き救急搬送をされる時に、本人から「本当に感謝し ています」と久々に話しを頂いた。救急搬送されケアマネも搬送先の病院に伺い状況確認 を行った。救急担当医から本人の状況について話しを頂く。診断名としては、低栄養・低 酸素飽和状態と診断を受ける。入院という選択肢を担当医から話しがあったが、妻が強く 拒否をして自宅に戻ることになった。その後、身体的にデイやショートステイ（共に受入 れが出来ないと事業所より話しあり）の利用を行うことが出来ないまま、自宅で過ごして いる。自宅では、寝たきり状態。本人との会話や意思を聞くが出来ない状態。食事量の方 も減り、体重の方も落ちている。サービスの件で話しをするも妻からは、このままで良い と話しあり。本人に向けたサービスが行えていない状態。訪問時に本人に声掛けするも返 答はなし。発熱にて３９度の熱があるも救急搬送をすることを妻が拒否している。また、 妻からは、このままにしてほしいと強い口調で話される。 ★退院後に本人からは、やり残したことがあると強い意志があったが、意欲の低下・身体 機能の低下にて意思表示を確認することが出来なくなった。その時に家族の意思決定は、 本人のかわりになるのか困っている。 【グループワークからの意見】 ・ ケアマネジャーは日頃の関わりの中で、気軽に話せる関係性だったのか。 ・ 看取りに伴う意思決定の過程では、医療的な情報が不可欠である。.
(6) ・ 緊急搬送時に医師より急変の可能性について話があったが、以前からの本人の意向を 受けて配偶者は自宅に連れかえっているが、今回の入院時にも改めて本人に意思確認 をしたほうがよかったのではないか。 ・ 緊急搬送時「本当に感謝しています」とケアマネに発した言葉から、よい関係性を築 いていたのではないか。 ・ 同居していない家族へのアプローチも必要だったのでは。 ・ 本人の真意の確認方法・意思決定への働きかけについて。 ・ いつ、どのような状況で意思決定の確認作業をおこなったのか。 ・ 配偶者の代理判断に沿って支援をしていないか。代理判断者として適任なのか。 ・ 入院拒否の理由は経済面だけだったのか。 ・ いままでの生活歴や人となりについてどのように情報を得、判断しているのか。 稲葉先生からの所見（コメント） 依頼者. ケアマネ. 内容. 84 歳男性、妻 82 歳、子ども成年の障害者 大動脈解離で内科処置後、本人の拒否あり退院、当初 3 か月介護支援 を受けて対応するが、次第に覚醒時間短く意欲の低下と寝たきりに。 妻から、積極治療を行わず自宅で看取りたい、救急搬送時にも拒否行 為があり、その後帰宅後も、発熱にも対処に拒否。. 検討のプロ １. 稲葉が提供者に質問し、事案の説明. セス（プロト ２. 各グループで提供者への質問事項を検討し、質問. コール）. ３. 4 分割法を作成. ４. 提供者の問いを確認（本人意思の確認時期と方法について）. ５. 各グループで検討して発表. ６. 解説ないしまとめ. １. 全般. 所感. 適切な事例が丁寧に説明され、グループでも具体的に検討. された。このような方式ないし簡易方式の検討会が臨床現場近くで 継続的に開催されることを望む。 ２. （しばしば介護現場では疎かになりがちであるが）倫理的な問題 のうち、このような医学的背景を理解することが必要な事例では、 正確な「医学的適用（解離への対応、予後、今後の処置、投薬等）」 を収集することが必要である（その意味で臨床では、医師の参加が 欠かせない）。. ３. 本事例では、確認をするタイミングの指標となるイベントは、① 退院時、②自宅で比較的平穏であったとき、③覚醒時間が短くなっ.
(7) たとき、④救急搬送されたとき(本人から感謝の言葉が出る)がある が、これは一連のもので、独立して考えるべきでなく、これらのあ らゆる機会をとらえて、本人の意思を形成していく支援が必要と思 われる。 ４. 同時に、そのプロセスにご家族（特に妻）に入っていただき、本人 の意思を尊重すること、本人を中心にケアを考えていくこと、家族 とケアマネ等が（心情的にも）対立するのではなく、「本人を支援」 することでは、共同者であることを理解していただく活動が必要で ある。 文責. 事例２. 稲葉. 「認知症」. 事例提供者：介護支援事業所を手広く広げる某社（Ａ社）のサービスコーディネータ (背景)サービス対象者は. 女性. ９０代前半. 認知症ランクⅢａ. 要介護 3. 特別養護. 老人ホームに入所中 ・ ２０１４年３月、明け方に起きあがり寝ぼけて尻もちをつき、右大腿骨を粉砕骨折。 手術をし、ボルトで留めてある。. 立位は可。. ・ 移動手段は、ベッドから車イスに移乗。 ・ 排泄（全介助）. 日昼はリハパンに尿取りパットを使用。. ・ スプーンを手元に持って行くと、ご自分で召し上がります。（時々、手づかみで食べら れます） ・ 一人でトイレに行かれると転倒の危険がある。 介助が必要だが暴言があるので、施設のスタッフには一番手が掛る人として認識され ている。マットセンサーが設置されていて、起きあがると通報されるシステムとなって いる。 度々、起きあがろうとするとスタッフから「何度も言っているでしょう」と叱責される。 時間になるとトイレに誘導されますが、本人が「出ない」と言っても「また直ぐに出る でしょう」と言われ、強制的に便座に腰を掛けさせられる。その時は激しく抵抗される。 《. サービス内容. ・傾聴. ・話し相手. 》 ・通院付添い（他科受診）. 車椅子を押して施設内を散策したり、トイレにお連れしたり、お茶を一緒に頂きながら お話をしました。施設外を散歩して時間を過ごしました。穏やかの表情で、過去の話など をポツリポツリと話されて過ごされましたが、時間が来て自室に戻ると不穏になり、行動 も落ち着かなくなり大きな声も出ます。受診時はドクターに自分の症状を話されるシーン.
(8) もある。ドクターの指示に従い穏やかにレントゲン撮影をされた。 （倫理的ジレンマ） 施設のスタッフさんには言えませんが、人が変わったように怒っている様子を見ると何と かならないかと思います。どのようなスタンスを取ればこの方の環境が良いものとなるで しょうか？ 【グループワークからの意見】 ・ 契約は、利用者の家族からの依頼での介入であるがなぜ施設に入っているのにサービ スの依頼があったのか。家族自身の希望か、施設から家族に依頼があってからのサー ビス導入なのか。 ・ 施設側とＡ社との連携はどのようにとっていたのか。 ・ 施設は線（継続的な）のかかわり、Ａ社は点（断片的）のかかわりという違いから利 用者の捉え方に差がでると思う。 ・ 施設のスタッフからは一番手のかかる利用者と認識されているが、Ａ社のスタッフ は、問題を感じていない。問題は利用者自身ではなく施設側の対応ではないかと感じ ているが施設にフィードバックしてもよかったのではないか。 ・ 施設で見聞きしたことを施設側にも報告できない立場にＡ社のジレンマがあるのでは ないか。 ・ Ａ社は私費のサービスであり、ゆっくりかかわる時間と利用者の意向に沿ったケアを 行うことで、穏やかに過ごす時間が持てている。良いケアを行えている。 ・ 受診時に指示に従う、その場での会話成立していることと認知度Ⅲa との差について 関係者で確認作業を行う機会があってもいいのではないか。 稲葉先生からの所見（コメント） 依頼者. 介護支援事業を手広く広げる某社（Ａ社）のマネージャー等. 内容. Ａ社は家族から依頼を受けて、特養に入所中の認知症の人（本人） （Ⅲ a・要介護 3）に、介護保険法の対象とならないサービスを提供（傾聴 活動と、通院付き添い）しているが、提供の際等に見聞きしたところ では、当該施設が、本人に適切でない「拘束・抑制」を行っていること があり、Ａ社がサービス提供するとき（にこやか）と、施設が拘束等を する際の本人の反応（拒否的）の差に戸惑う。. 検討のプロ １. 稲葉が提供者に質問し、事案の説明. セス（プロト ２. 各グループから質問. コール）. 提供者の問いを確認（施設の本人への拘束を施設の問題としてい. ３.
(9) くことの方法）し、4 分割法を作成しながら、各グループで検討し て発表 所感. ４. 解説（倫理的な言葉での分析・箕岡先生）ないしまとめ. １. 「こうすればいいのでは」等の現実と距離のある意見もウエルカ ムであるが、より現実に即したアドバイスをすることが必要である。. ２. Ａ社の現場での介護の関わりが「点」となっているところに切り 口を見つけたい。まず、対施設の関係も、外部から支援をする関係 であるために、施設との信頼性が確保されていないことが懸念され るので、施設内のカンファレンス等にも積極的に関わり、 「線」で関 わりたい。. ３. 家族から本支援がなされた経緯についても十分な理解が進んでい ない。したがって、家族の要望や、施設でサービスの提供の結果、 本人がどのような状態であるかの feedback をしていき、「線」で関 わることが必要である。. ４. 本人との関係は良好であるが、過去のお話しをできるくらいのお 元気さがあるのであれば、もう少し本人とも継続して関わり、本人 の性格や背景について関心を有し、本人の意思決定を支援すること で、「線」で関わりたい。. ５. 以上のことを実施していくことで、Ａ社と、施設・家族が、本人を 支援していく共同関係ができることを意味し、上記のような施設の 問題も施設に伝える機会ができる可能性があるのではないか。 文責. 調布で倫理コンサルテーション開催を記念して. 稲葉.
(10) アンケート： アンケートは研修開始前と研修後に記入をお願いした。前と後とで整合性があるように参 加者に同意をとった。. 地域で倫理コンサルテーション事前アンケート（回答率 96%） ①. あなたの職種を教えてください 医師. 2. 歯科医師. 1. 薬剤師. 1. 看護師（居宅）. 9. 看護師（施設）. 4. 看護師. 5. 介護職（施設）. 3. 介護支援専門員（居宅）. 12. 介護支援専門員（施設）. 2. 介護支援専門員. 1. 相談員. 2. その他*. 7 0. 2. 4. 6. 8. 10. 12. 14. *介護保険外サービスマネジャー、介護保険外サービススタッフコーディネーター、マッサージ師、 看護教員、事務、医療関係でない. ②. 現在の職業経験年数について教えてください。. 回答なし. 3. 36～40年. 3. 31～35年. 1. 26～30年. 1. 21～25年. 3. 16～20年. 7. 11～15年. 4. 6～10年. 14. 0～5年. 12 0. 2. 4. 6. 8. 10. 12. 14. 16.
(11) ③. 年齢についてお尋ねします。 60歳以上. 12. 55歳以上60歳未満. 9. 50歳以上55歳未満. 3. 45歳以上50歳未満. 6. 40歳以上45歳未満. 6. 35歳以上40歳未満. 5. 30歳以上35歳未満. 4. 25歳以上30歳未満. 3 0. ④. 2. 4. 以前、倫理に関する研修を受けたこ. とがありますか？. 6. 8. ⑤. 10. 12. 14. 今回の研修への参加動機を教えて. ください。. 8%. 4%. 44% 56% 88%. 関心があり必要と考えたから 他の人から勧められたから. ある. 21. ない. 27. その他*. 43 4. 2. *倫理的にどうなのかと思う時があるから. ⑥. 今回の研修に期待することを教えてください。. －医療職－ ２．患者の意思決定の場合で活用できたらと思ったから。 ４．実際にケアを行っている中で対応できるようになる（倫理的な問題を意識していきた い）。 ５．以前受講したコンサルテーションが難解で苦手意識ができてしまいました。しかし、 対人で仕事をするうえで重要であると思っていますので、学びを得たいです。 ８．実際の事例を聞けること.
(12) 10．認知症や精神障害の方々の本人意志の尊重において倫理的にどう考えてゆくのかのポ イントを学びたい。 11．日頃「倫理的にどうなの」と質問される事があります。自分としてはっきりとした答 えを出せないまま仕事を続けている。ここで倫理についてしっかり学びたい。 17．利用者のニーズに合った医療 18．在宅で利用者、その Fa と対した時に、その意向を伺いながらの方向性について悩むこ とが多い。それぞれの人生観、生死観、家族の歴史などもあり、これでいいのか、本当 によかったのかと思うことがあり何か指針になるお話が聞ければよいと思い参加した。 30．看護師として、様々な場面での患者様の意思決定の支援について、どのようにサポー トすればいいのか学びたい。 31．日々の業務の中で倫理的問題に直面した時にどのように対応していけばよいのか学び たいと思います。 33．４分割法、ジレンマ、まとめの流れを学びたいです。 39．本日学んだ事が実践できたらうれしいです。 43．働く場をかえ、利用者さんの人生により密に関わり QOL を考える必要があると思う。 その中で家族・本人・制度含め本人の想いだけで叶えられる事とそうでない事を知りた い。 47．多職種それぞれの視点で倫理的気づきを持てるようになり、その対応をみんなで考え 話し合う過程を共有でき、調布のケアの質が向上すること 48．倫理の視点で日頃のケアをふりかえられるようになりたい。常に倫理の視点をもって 考えられるようになりたい。 49．. 地域の在宅ケアに関わる職種の倫理に関する意識を高める。. －介護職－ １．今まできちんと倫理について学んだことがなかったので、基礎から学びたい。普段の 業務で判断に迷うような時に、もう少し自信が持てるようにしたい。 12．業務の中でどうするべきか悩んだ時に判断する基準のようなものが学べたらいいと思 っています。 19．基本の視点として忘れることなく身に付けておきたいテーマなので１日の取り組みと して学習したい。 20．自分で倫理問題に気づいた時の捉え方について 21．倫理の研修に出席したことがなかったので、今回出席させて頂きました。仕事をする 上でとても大切だと思うので、今日学ぶことを明日からの仕事に活かせられたらと思っ ています。 22．人としての倫理について学びたいと思います。認知症の方の倫理。 23．背中を伸ばして再度考えたい。.
(13) 24．有料老人ホームのケアマネです。ご家族、医師、介護職、ホーム、会社など総合的な 考えとは？どのように導き出せるのか知りたい。 26．認知症の方でも高齢者の方でも本人様らしく生きる為にどうすればいいかに役立てた い。 27．理論に基づいた考え方を身に付け、業務に活かしたい。 28．日々の仕事の中での矛盾点が解決できたらと思います。 29．本人様にとって何が一番いい選択であるか迷うことがあります。どのようにすれば本 人様が自己決定できるのか学びたいです。 41．関係者の倫理感を知りたい。 44．判断に迷った時、どんなことを基準に判断するかを学びたい。 －相談員－ ９．良かれと思って行っていることが正しいことなのか、感情（思い込み）なのか心配に なることがあるので、根拠・基準を求めたいと期待しております。 46．倫理…表現しにくく伝えにくい。しかしとても大切な人生に関わる選択をどのように チームで共有できるかを学びたい。 －その他－ 14．日々の業務で必要と思われることについては、社内研修や本を読む、人に尋ねる等で 対応してきました。今回トータルで学ぶことが出来ると思い参加させていただきました。 16．もう少し倫理(看護倫理）を勉強し直してくればよかった。もう少し詳しいプログラム の提示があって何を学んできたらよいかが提示してあればすごくよかったと思う。資料 が多いのはうれしいが、ついていけない早さであった。 32．臨床の現場において倫理がどのようにとらえられ、対応されているのか現状について 知識を得たい。またどのように考え、対応するのが良いのか勉強したい。 37．少しでも理解すること 40．倫理や人それぞれの意志の尊重や、人格の尊重というものについて関心があり、医療 はもちろん日常生活（地域）でも大切にされなければいけないし、誰もが考えるべき事 と思うから。自身の家族との関わりにおけるケアや看取り、本人の意志など周囲として 何ができるか、お互いに納得した最期でありたいし、今からそれを考える事は今をより よく生きる事にもつながると思うから。それができるような研修を期待している。.
(14) ⑦. 日頃の関わりで「これは何か変だな？」 「本当にこれでよいのだろうか？」 「本当に. 患者さんや利用者さんのためになっているのか？」と感じる場面がありますか？. 4% 4%. 92% ある. ⑧. 44. ない. （前）⑦で「ある」と答えられた方へ. 2. 回答無. 2. 簡単にその場面を教えてください. （後）簡単にその場面を教えてください －医療職－ ２前．高齢者や本人の意思がはっきりしていない時点での化学療法や透析導入の検討 ２後．認知症患者さんのケアでのご本人の意思がはっきりしない、治療方針決定、DNAR の 医療者間の理解 ３前．顎関節症の治療が以前は噛み合わせをいじっていく事が多かったのに、現在は噛み 合わせをいじらない一辺倒になっている事 ３後．嚥下障害があり、低栄養化が進んでいるのに介護する奥様から経管栄養等の利用へ の承諾が得られなかった。 ４前．家族介護の場合、本人は入院拒否しているが介護負担が大きく体力的にも困難と思 われる場合。 ５前．居宅での仕事をしています。利用者さまの倫理と利用者さまをとりまくご家族や関 係者の倫理のどちらを優先すべきか悩みました（認知症のご夫婦、別居している息子 さん夫婦それぞれの思いの違い）。 ５後．認知症の利用者さんの意向に反していても、ご家族の意向を尊重する形になってし まった。利用者さん自身もご家族の気持ちをわかっていて遠慮（しかたないよ）され ていました。ご家族には本人さんの気持ちと看護師としての見解をお伝えしましたが、 最後まで対応に迷いました。.
(15) ６前．認知症の 90 歳代の人に妻は希望していないが息子さんが胃瘻を付けたいと希望さ れ胃瘻造設した。 ６後．本人の意志を確認せずに一方的にケアをしてしまうこと。 ８前．認知症の方の名前や連絡先をどこに書くのが一番良いかという話になった時、下着 にマジックで書くのが BEST、家族が居なければ（仲良くなれた）介護職が…というこ とがあった。他人に下着は見せられない？かも 10 前．要介護高齢者の本人の意志（例えば自宅にいたい）と家族の意志（自宅はムリ）が 相反する時。 10 後．精神障害者の方が、外出中に大雪になってしまい、結果的に無断外泊（電話連絡を してこなかった）したことを理由にそれまでの開放病棟から閉鎖病棟に転ベッドさせ られたこと。 11 前．患者の意志がわかっていても、治療に必要と納得させている事。飲み込み不良の方 に誤嚥の可能性が高いとわかっていても見過ごしている時。 11 後．日々の生活、仕事の中で感じてはいるが覚えていない。すみません。ついつい本人 を無視してケア中心になってしまう事。家族の立場（立ち位置）になってしまう事。 本人よりケアを重視してしまう事などいっぱいです。 18 前．認知症の利用者の最終的な治療について、家族の意向が本当に本人の望む最期なの かの判断ができず、Fa に押し切られてしまうことがありジレンマを感じた。 30 前．延命治療の選択について。患者様と家族の意見が違った際の対応について。 30 後．認知症のある独居の患者様で在宅 ENT を強く本人は希望しているのに、ご家族から は独居の不安や心配から施設へと転院となってしまった。本人の意思を尊重できなか ったジレンマがありました。 31 前．患者さんの意思を確認せず、今後の方針が決められてしまっているとき。 31 後．本人よりも家族の意志を尊重しているとき 33 前．認知症（軽度）の患者さんの退院先について話し合い、家族の希望で「在宅が限界 だから施設に入所させたい。本人は納得しないから言わないで欲しい」と訴えられ、 本人には告げずＥＮＴとなった。 33 後．無治療ですごしてきた方（本人の治療拒否、通院拒否）が、マンマ腫瘍からの出血 で月 1 回程度の頻度で入院し LR を行っている。DNAR という意思は確認しているが、.
(16) このような状態が 2-3 年続いている。本人の意思を尊重すべきか、LR を行い続けてい いものなのか。 34 前．高齢で認知症一人暮し、家族は別居しており精神疾患があり、本人の希望は自宅に 暮らす事。外出できる為、時々警察に保護されている。自宅で暮らせる限界を誰か判 断するのか、関係機関で決定して良いのか。 35 後．対象のご本人の意思をとらえられていない時。とらえられていても社会的環境（制 約）とのはざまで十分な納得になり得ない時。 38 前．発達遅滞の親子との関わりについて（うっ血性心不全） 38 後．78 歳独居、風呂なしアパートに住んでいる。膀胱がんと診断され、全摘、回腸導管 ope 必要だが、したくないと話す。今までの人生を聞き、なぜしたくないか、ope す る・しないのメリット・デメリットを伝え、意思決定に向けた取り組みを続けていま す。 39 前．全体でのコミュニケーションが伝わらない事、自己判断で動かれる事。Fa に対する 私達の気持ちが伝わらず自分のいいたいことだけを(Fa)が言う。 42 前．本人が認知症、介護者が精神疾患ありの場合、介護が困難な状況と判断した時の方 向性をどのように決定するのか。 42 後．認知症で判断力や意思を決定することが難しい方への関わり。終末期医療の本人の 意思の確認がむずかしいと感じる（高齢者だからという考え方は差別）。 47 前． 「もう年だし終末期だね」と決めてしまう。Fa の意向を尊重してしまう。多職種で 取り組めることは大事と思う。 47 後．急性増悪の時に人工呼吸器装着→その後在宅、今度再び増悪心停止になった場合、 何も事前指示がなく、主治医は最初に呼吸器つけたのだからフルコースやるしかない と言っている。継続して現在の事前指示をとってほしい。病識がなく（理解度低い）入 退院を繰り返す親子への支援～本人達にもっと丁寧に繰り返し説明しサポートしてい るのか⁉と今までの関わりに不安がある。 48 前．パーキンソン病、発症して長く妄想症状が強く出現し、日常生活にも支障がでる程 （家族を激しく攻撃し、特に配偶者は長時間攻撃されている）。薬を減らすと症状はお さまりますが、そうすると動けなくなり寝たきりになってしまう。こちらも日常生活 に支障が出てしまう。認知症状も強くみられている。本人にとって体が動かないが心.
(17) おだやかにすごす方がいいのか？妄想はとまらないが体は動いた方がいいのか？今の 状態では本人も判断できないと思うのでどうしていくのが本人、家族のためになるの かを考えてしまいます。 48 後．“意思の尊重”について、どちらかというと家族の意見になっていないか？と思い ました。あくまで“本人の意思”ということをぶらさずいかないとと思いました。 Ex “介護に疲れた家族”→ショートやレスパイトの入院を考えてしまうが、本人はどう したいか？から考えなければならない。 49 前．認知症患者の人権問題。終末期ケアの方向性（尊厳と“医療の正義”の狭間で） 49 後．非癌の終末期ケアの方針、規範的統合、認知症 BPSD に対する支援 －介護職－ １前．臥床中に排尿量が多いとの理由で、日中トイレに行ける（介助で）人も終日オムツ 対応になっている。 １後．職員の都合・判断で車椅子に座りっぱなし、ベッドに寝かせきりになっていること がある。 ７前．本人と家族の意見の違い、考えの違い 12 前．本人が意思表示できず、家族の希望のみで話が進んでしまう。本人に意欲が感じら れず、自立支援になっているのかと思うことがある。 12 後．独居で身寄りもない利用者が体調を崩した時に受診を促しても受診しない場合、ど こまで関わり・・・何が本人の為なのか迷う。 19 前．リスクマネジメントという名のものとで、本人主体の生活を阻害する場面。 20 前．在宅を続けるか(本人の意向）、施設入所を勧めていくか（専門職としての意見）、 感染症 20 後．本人の意向より家族の必要性、意向で決定してしまうような場合。 21 前．日々感じています。⑧の問いに適切な答えになるか？わかりませんが…「本当にこ れで良いのだろうか？」 「ご本人のためになっているのだろうか？」とサービスを提案 する時も利用開始された後も考えてしまいます。違うケアマネなら異なるアプローチ していたかな…？等思ってしまったり。 「これは変だなぁ？」については、人それぞれ 今までの生活の中で獲得した価値観だと思うので、ある程度は受容して尊重する（虐 待疑い等は別として）ようにしていますが、専門職からの助言医師からの要望有）が.
(18) あるのに、 「私たちはそれが原因でないと思っているので行う必要はありません」と言 われてしまうと、無理にサービスをとも言えません。 21 後．先程記入したので割愛させていただきました。 22 前．施設において、女性入居者が他の女性入居者の身体を「やわらかくて気持ちいい」 と胸や局部をさわる行為が毎日のように行われている。本人に止めるように促しても 「やってない」 「○○さんもいやがってない」 「大好きなのよ」と止めていただけない。 息子様に話しても実際その行為を見ていないため、注意のしようがないと。先日息子 様とお話し、それではその行為をしている所をビデオに撮って本人に見せ「こんなこ とはよくないから止めようね」と話をすると提案があった（息子様より提案）。本人の 承諾なくビデオに撮ることに違和感を覚えています。 22 後．研修前のアンケートの答えはいただけるのですか？ 23 前．本人の意思を推測するのみのとき。経済的な制約のあるとき。 23 後．本人の気持、家族の気持を確認しきれていないと思うことがある。会話の持ってい き方、話題の提供、推察の不足など、自己に不足があると感じます。 24 前．リハビリは入れた方がよいか？歩行困難な方、車いすから歩けるようになりたい。 リハビリ希望。Dr は転倒するからトイレまで行ければいい。本人、家族、食道まで歩 けるようになりたい。結局主治医をかえて歩けるように、をとりました。 24 後．パーキンソン病の方。このごろ自走式で自立移動することができるようになった。 ところが、誤嚥？たんがからみ吸引が必要になった。頭の動きが後ろにのけぞること が多くなり、自走→介助用の車椅子でヘッドを付けた（介助用でないとつけられませ ん）。本人にも説明し、たんがひどくなり肺炎にならないようにしましたと説明したが、 心に少し自走の方が楽しそうだったなーと思いが残りました。 25 後．家族の都合で本人の了解を得る事ができず、そのまま施設に入所させ話し合いを煮 詰めるとよかった。 26 前．がん告知しないまま、家族と最後をどうするかを決めること。 26 後．反復性うつにて食事摂取できず、通院も拒否され、家族と本人と意志にてターミナ ルとして看取りを行った。本当に真意だったのか？疑問が残っています。 27 前．以前、キーパーソン不在のまま、自分で最期の選択をした方がいた。施設入所だっ たため、最後は病院に搬送し、点滴（胃瘻造設後使用できず）のみで数ヶ月過ごし亡 くなったが、なじみのある施設で過ごす方法はなかったか。.
(19) 27 後．火の不始末があった方（キーパーソン不在）に対して IH に変更した。本人の生活 習慣が失われてしまった→地域住民の理解 28 前．本人と家族の意見の違いに対するアプローチの仕方を悩むことがある。 28 後．本人・家族との意向の違い 29 前．食事を摂りたくない、経管栄養もしたくない方にどのように関わればいいのか解ら なかった。 29 後．本人様の兄と姉が仲たがいをしている。現在姉が面倒をみているが、兄が後見人に なろうとしている。 41 前．在宅と施設を選ぶ際の本人と家族の意向について 41 後．施設と在宅の選択、本人と fa の意向の食い違い。不適切介護をどこまでうまく適 切にもっていくか、もっていく必要性。 44 前．ショートステイ利用者に対し、全て介助しても良いのか、手を貸すことにより ADL の低下、在宅に戻ったら一人でできなくなるのではという葛藤があります。 44 後．一つ一つの介護について、本人ができるのにやってしまっていないか。やってしま うことにより、本人の ADL が低下している。 45 前．本人と家族の希望のズレに対して、サービス計画がたてられない。 －相談員－ ９前．利用者さんの言動が利用者さんの立場や気持ちを辛くさせるような時、受容や取り 成しだけでよいのか、「こうした方が良い」と伝えた方がよいのか。 46 前．家族は施設、本人は自宅 ENT、客観的にみて自宅は困難？でも何か方法はあるので はないかという時、家族の意向を変化させていく場面、そのプロセスを家族と協同し ていくことと、他スタッフとの方向性。 46 後．自宅退院希望の本人と、施設入所希望の家族の間。認知症の患者様の意思決定支援。 －その他－ 13 前．食事介助の依頼を受けた時に、ご家族は沢山食べること、イコール元気になれる、 ご本人は食べることに苦痛を感じている。どうあるべきなのか？迷い悩んでしまう。 13 後．ミキサー食の方の食介を依頼されている。ご家族は沢山食べてほしい。イコール元 気になれる。ご本人は摂取することがつらそう。まるで食べる拷問のように感じる。.
(20) 14 前．事例報告で出させていただきました。 14 後．それぞれの立場で、相手の事など頭にない状況での話し合いがされている中で、一 番弱い立場の方が困った状況になっても、誰も代弁してくれない。気の毒な事だなぁ と思っています。まだ力のない自分ではなかなか発言できない。 16 前．もう少しサービスを入れたら、介護負担が軽減されるのだと思うことがある。しか し、サービスを入れるには経済的負担がかかるが。 「病院（医師）にかかるのはいやだ」 と言っている場合の事例が多くあると思う。 16 後．ターミナルケアに対して。家で看取るつもりでいる利用者家族が本当に帰ってみる と全く何もしない。家族が利用者の近くにもいかず、放任状態にあり、数日の訪看の みで対応しているのだが、これでよかったのかと思う。 32 前．医療の選択が家族の意向のみで決定され、本人の意思が顧みられない。意思表示が 不可能でない場合においても。 32 後．施設入居者について。本人の意思より家族の希望が優先されており、例えば本人は まだ自律・自立が可能と考えているのに、半ば強制的に入居させられているケース 40 前．認知症が少し始まった祖父の施設入所、介護ヘルパーさんが自宅にくること、デイ ケア、その後胃瘻が始まったり入院や手術などそこにそれだけ祖父の意思決定が反映 されていたか、そしてもし反映されたとしても、そこに伴う周囲や家族の負担・都合 との兼ね合いをどう解決するか。 40 後．研修前と同じ.
(21) 地域で倫理コンサルテーション事後アンケート（回答率 80%）. ①. 日頃の関わりで「これは何か変だ. な？」 「本当にこれでよいのだろうか？」 「本当に患者さんや利用者さんのため. ②. ①で「ある」と答えられた方へ. 簡単. にその場面を教えてください。 （事前アンケート結果に記載）. になっているのか？」と感じる場面があ りますか？ 3% 5%. 92%. ある. 37. 回答無. ③. ない. 1. 2. 今回の研修は日頃の関わりに役立つ. ④. 内容について理解できましたか？. 内容でしたか？ 3% 13% 50%. 47%. 87% とても良く理解できた 19 とても役立つ内容だった まあまあ役立つ内容だった. まあまあ理解できた. 35 5. 回答無 1. 20.
(22) ⑤. 倫理的問題に関心が持てましたか？. ⑥. 倫理的問題を解決するための方法や. 対策を考えることができましたか？. 13% 43% 57% 87%. とても関心がもてた. 35. とても良く考えることができた 23. まあまあ関心がもてた 5. ⑦. まあまあ考えることができた 17. 今後、日頃の関わりの中で倫理的問題 ⑧. の解決に向けて取り組むことができそ. グループワークで積極的に意見を発. 言し参加できましたか？. うですか？ 8%. 7%. 22%. 2% 32%. 59%. 70%. 大いに参加できた. 大いにできそう 9 まあまあできそう. まあまあ参加できた. 28. あまりできそうにない 3. ⑨. 今回のような多職種による地域での. 倫理の研修は必要ですか？. 100%. はい. 40. 13 24. あまり参加できなかった 回答無. 1. 3.
(23) 研修前後のアンケート結果より： 出席者の４４％は、以前に倫理に関する研修を受けたことがあり、８８％は、参加動機 を「倫理の問題について関心がある」でした。また、この研修に「期待すること」や、日 頃の関わりの中で「これは何か変だな？」「本当にこれでよいのだろうか？」「本当に患者 さんや利用者さんのためになっているのか？」と何らかの問題意識をもって参加されてい る方が多かった。研修前後のアンケートから、 「とても役に立つ内容」８７％「とても良く 理解できた」 「まあまあ理解できた」を合わせて、９７％と効果がありました。しかし、実 際に「今後、日頃の関わりの中で倫理的問題の解決に向けて取り組むことができそうです か？」では「大いにできそう」２２％でした。 「まぁまぁできそう」は、７０％と倫理的問 題に向き合うことに対しては、まだ十分とは言えない自信のなさがうかがえました。が、 研修前後では、思いつく事例について違う事例をあげている参加者も多く視点の深まりが 推定されました。 私たち支援者が、「もしかすると倫理的問題がはらんでいるのでは？」という気づく視 点を持ち、立ち止まり、考えるためには、基礎的知識・法的問題・４分割方法の活用を培 っていくほか近道はありません。今回その第一歩を踏み出すことができました。今後も継 続して研修を企画し、事例を通して地域で倫理的視点をもち助言のできる人材が増えるよ う働きかけたいと思います。. 閉会の挨拶： 本日は両講師の先生方のご指導のもと、大変有意義な勉強をさせて頂きました。休日まる 一日かけた研修だったにもかかわらず、定員を満たす多くの方々にご参加いただき本当に ありがとうございました。在宅ケアの現場では療養者・家族のニーズは多様ですが各々の サービス提供者は別々の事業所であり、連携や規範的統合を図ることがとても困難です。 ともすると個人の経験からくる直観を使った反射神経で場当たり的に問題解決してしまう 傾向があります。このような現状において、倫理の気づきを通して在宅ケアを支える全職 種がもっと意識を共有し成長する必要があるかと思います。調布市の地域包括ケアシステ ムを構築するためのキーワードとして是非とも「倫理」という切り口で今後も皆様と議論 を重ねていきたいと考えておりますので宜しくお願い致します。本日は誠にありがとうご ざいました。以上で閉会とさせていただきます。.
(24) 実行委員左より 小畑亜由美・井上京子・西田伸一・奥富隆生・庄司留美子. 公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成による.
(25) 地域で倫理コンサルテーション 在宅ケアにおける倫理的問題に気づき、倫理コンサルテーションのできる人材を育てる 私たちは、日常ケアの場面で「これはなにか変だな？」「本当にこれでよいのだろうか？」「本当に利 用者さんのためになっているのか？」などと、直観的に感じる場面があります。それらの問題には、介 護の技術を改善することによって解決するものも多くありますが、それだけでは解決できないことが あります。そこには 倫理という問題が含まれていることがしばしばあり、よりよいケアを提供するた めにはそれらを明確にする必要があります。また倫理同様、法的な問題への配慮も必要となります。 「これは倫理的な問題ではないか？」と考えることを“倫理的気づき”といい、「どちらが正しく、どちら が間違っているのか」がはっきりしない微妙な倫理的価値の対立を倫理的ジレンマといいます。その ジレンマを解決する方法に“倫理コンサルテーション”があります。一緒に事例を通して、倫理的ジレン マに気づき解決する過程を学びましょう。 「わかりやすい倫理」より. 日時. ２０１６年６月１９日（日）. ９：００～１６：３０. 会場. 調布市医師会館４階. 大会議室. 調布市小島町３－６８－９. （☏０４２－４８３－８６４８）. 講師 箕岡. 真子. 【プロフィール】. 先生 東京大学大学院医学系研究科医療倫理学分野客員研究員 箕岡医院院長 日本臨床倫理学会総務担当理事. 【主な著書】. 「認知症ケアの倫理」「私の四つのお願い」「高齢者ケアにおける介護倫理」 「わかりやすい倫理」「摂食嚥下障害の倫理」「正しい看取りの意思確認」他多数. 稲葉. 一人. 【プロフィール】. 先生 中京大学法科大学院教授. 久留米大学医学部客員教授. 熊本大学大学院客員教授 三重大学医学部客員教授 【主な著書】. 藤田保健衛生大学客員教授. 「高齢者ケアにおける介護倫理」「わかりやすい倫理」「摂食嚥下障害の倫理」 「入門 医療倫理１・２」「医療・看護過誤と訴訟」他多数. 対象 申込み. 在宅・施設ケアに関わる職種の方どなたでも 裏面にご記入いただきファックスにてお申し込みください 主催. 調布在宅ケアの輪（調布市医師会地域包括ケアシステム研究会） 問合せ 事務局 ０４２－４８３－１３５０. この研修会は、公益財団法人在宅医療助成. 勇美記念財団の助成を受けています.
(26) 申し込み. FAX. 【申し込み方法】 【申し込み締め切り】. ０４２－４８３－１３７８ 下記必要事項をご記入の上、FAX でお申し込みください 定員になり次第. 事例提供をお願いいたします。 日頃の関わりの中で、認知症の方への関わりや看取りの意思確認において、「本当に これでよいのだろうか？」「本当に利用者さんのためになっているのか？」など感じ た事例はないでしょうか？ 事例提供お待ちしております！. 地域で倫理コンサルテーション ふりがな. :. 連絡先. 【ご自宅・勤務先】. 申込者名： 〒 アドレス：. 職種：. 電話番号：. 勤務先：. FAX 番号：. 事例提供：. 可. （認知症. 看取りの意思確認）. ・. 不可. 【当日の予定】 ９：００ ９：２０ ９：３０～１０：４５ 休憩 １５分 １１：００～１２：１５ １２：１５～１３：１５ １３：１５～１４：３０ 休憩 １５分 １４：４５～１６：００ １６：００～. 受付開始 開会 講義. 箕岡真子. 先生. 講義 稲葉一人 先生 昼食（お弁当・お茶付） 事例検討 その１ 事例検討. その２. 閉会. この研修会は、公益財団法人在宅医療助成. 勇美記念財団の助成を受けています.
(27) 氏名. 稲葉一人（いなば. かずと）. 職名（現職） 中京大学法科大学院教授（法律） 久留米大学医学部医学科客員教授 熊本大学客員教授 三重大学客員教授 藤田保健衛生大学医学部客員教授 群馬県病院局顧問（医療安全） 最終学歴 2002年3月 京都大学大学院医学研究科修士課程終了（修士号） 2005年3月 京都大学大学院医学研究科博士課程後期単取得後退学 職歴 1980年10月24日 司法試験合格 1983年4月12日 裁判官任官・大阪地方裁判所判事補 1985年4月1日 秋田地方裁判所・家庭裁判所判事補 1988年4月1日 東京地方裁判所判事補（特例） 1991年4月1日 広島地方検察庁検事、広島法務局・訟務部付検事 1994年4月1日 東京地方検察庁検事、法務省訟務局・局付検事 1994年～1995年 米国連邦最高裁判所・連邦司法センター客員研究員 1997年4月1日 大阪地方裁判所判事 2003年10月1日（兼）東京大学（大学院医学系研究科）客員研究員（生命医療倫理人材育成ユニット講師） 2004年9月1日（兼）東京大学医療政策人材養成講座（非常勤）講師 2006 年 4 月 1 日（兼）久留米大学医学部、浜松医科大学、新潟県立看護大学大学院（非常勤）講師 2007 年 2 月 1 日 久留米大学医学部客員教授（医学） 2007 年 4 月 1 日 姫路獨協大学法科大学院教授、熊本大学客員教授（大学院先導機構） 2008 年 4 月 1 日 中京大学法科大学院教授（民事訴訟法・研究者教員） 2015 年 4 月 1 日 三重大学医学部客員教授. 主要な公的な役職や委員 （医療関係） 厚生労働省健康局「地域保健対策検討会」委員（2005 年 3 月まで） 、厚生労働省医政局・医薬食品局「医 療安全対策検討ワーキンググループ」委員（2005 年 3 月まで） 、財団法人医療機能評価機構患者安全検討 会委員、日本看護協会「准看護師制度問題に係る検討委員会」委員、群馬県病院局顧問. （倫理関係） 国立医薬品食品衛生研究所・倫理委員、日本法医学会倫理委員、日本プライマリーケア連合学会・倫理委 員、名古屋第二日赤病院倫理アドバイザー、栃木県がんセンター臨床倫理委員会委員長、認知症の人の意 思決定能力や責任能力を踏まえた対応のあり方に関する調査研究事業・作業部会Ⅱ（医療・介護等の意思. 1.
(28) 決定支援）委員. （法律・裁判外紛争解決（ADR）関係） 経済産業省・日本商事仲裁協会・日本仲裁人協会「調停人養成教材作成委員会」 （座長） （2006 年 3 月まで） 、 日本土地家屋調査士会連合会制度対策本部特別顧問（2007 年 3 月まで） 、日本行政書士会連合会ＡＤＲ手 続実施者養成研修プログラム策定会議委員（2008 年 3 月まで） 、JICA インドネシア ADR 拡充プロジェクト・ アドバイザリー委員会委員（2008 年 3 月まで）、JICA モンゴル和解調停プロジェクト・アドバイザリー委 員会委員長、JICA ネパール司法調停拡充プロジェクト・アドバイザリー委員会委員、財団法人日本電信電 話ユーザ協会・電話対応技能検定委員会委員・専門委員会委員. （現在関わる科学研究関係） 女性のリプロダクション健康課題の意思決定支援教育コンソーシアムとプログラム検証（基盤研究 B） （聖 路加看護大学） 、根拠に基づく診療ガイドラインの適切な作成・利用・普及に向けた基盤整備に関する研究： 患者･医療消費者の参加推進に向けて（京都大学） 、 「医療対話仲介者（仮称）の実態把握と役割・能力の明 確化に関する研究班」 （中京大学）研究代表者. （所属学会） 日本私法学会、日本民事訴訟法学会、日本法社会学会、日本生命倫理学会（評議員） 、日本家族性腫瘍学会、 日本医学哲学・倫理学会（評議員） 、日本臨床倫理学会（理事） 、日本インドネシア法律家協会（理事） 、モ ンゴル日本法律家調停人協会（事務局長） （主著） （単著）民事訴訟法講義－理論と演習 法学書院、2015 年 4 月 （単著）実践民事訴訟法、民事法研究会、2003 年 3 月（2003 年 11 月改訂） （単著）医療・看護過誤と訴訟、メディカ出版、2003 年 3 月（2006 年 10 月改訂） （単著）歯科医師のための法によるリスクマネージメント、医歯薬出版、2005 年 4 月 （編著）事例でなっとく「看護と法」 、メディカ出版、2006 年 4 月 （法律監修）ナースのための個人情報保護法、メディカ出版、2006 年 12 月 （共著）医師アタマ、医学書院、2007 年 3 月 ほか （単著）ナースのためのトラブル法律相談所 メディカ出版、2008 年１月 （共著）ケースから学ぶ「高齢者ケアにおける介護倫理」 、医歯薬出版、2008 年 11 月 （共著）わかりやすい倫理、ワールドプランニング、2011 年 12 月 （共著）摂食嚥下障害の倫理、ワールドプランニング、2014 年 5 月 （法律監修）医事法の知識、医学書院、2014 年 10 月. （連載中） 実践判例解説、ナーシングビジネス、2007 年～、メディカ出版. 2.
(29) 臨床倫理入門 気づき、4原則と4分割法、終末期. 中京大学法科大学院 久留米大学医学部 熊本大学大学院 三重大学医学部 藤田保健衛生大学医学部 群馬県病院局 元大阪地方裁判所判事 [email protected] 稲葉一人 1.
(30) あなたの病院・施設はどのレベルですか 「倫理問題に気づけない」 患者の人権について知らない 職員の相互の関係に理解して職務を行うことができていない. 「倫理問題に気づいてもどのように対応していくのかの方法を知らない」. 「職種を超えた医療従事者間や患者家族と どのように対話協議を進めればいいのか分からない」. 「たどり着いた方針を病院や施設、在宅で 実施するための多くの困難がある」 2.
(31) 生命医療倫理－臨床領域の問題 法の過少とガイドライン 生. 死. 代理母 母体保護法. 日常診療に潜む倫理問題. 説明義務－IC. 人工妊娠中絶. 診療義務－応召 出生前（遺伝子）検査・診断. 延命治療 鎮静・安楽死・治療の停止 呼吸器、透析、輸液、PEG 脳死. 守秘義務 通報義務 治療拒否 個人情報保護 過剰医療要求 抑制・拘束 個人情報保護法. 医療安全 クレーム. 臓器移植法. カルテ開示 事故 異状死届出 医療法・医師法.
(32) 事例 •. 60代女性（Bさん）は、間質性肺炎で入院し、 ICUで治療看護を受けている。 • ある日、BさんからICUのA看護師に対して「 水を飲みたい」という申出があったが、今は、 治すことが先決と考えて、取り合わなかった。 • しかし、Bさんは、急変し、翌日死亡した。. 4.
(33) 現実の臨床で出会う問題は、 多様な観点からの検討が必要である. 医療・看護 の問題. コミュニ ケーション の問題. 組織文化 医療文化の問題 法的問題. 倫理的 問題 5.
(34) 期待している点. 不安な点. •. 「対立がある際の、判断基準を持 ちたい」（医師）. •. •. 「日常診療の慣れから脱却したい」 （医師）. •. •. 「多職種で事例検討会を行う場合 の運営方法」（看護師）. •. •. 「倫理問題を解決するのは難しいと いうイメージを払しょくしたい」（看護 職）. 「倫理問題を解決してもそれでよ かったと問い直してしまう」（看護 師）. •. 「患者家族のための選択が他の 職種との対立を招くこと」（看護師 ）. •. 「働きかけによって、患者家族の 意思と異なる選択をさせてしまっ たのではないか」（看護師）. •. 「学んだことを現場で生かせるの か」（薬剤師）（その他多数）. • •. 「倫理問題であるという認識を持ち たい」（薬剤師） 「倫理的対応と現実との差異の解 消を図りたい」（理学療法師）等. 「倫理問題とは、あるいは、その 範囲」（医師） 「タイトなカリキュラムへのcatchupの難しさ」（医師）. 6.
(35) 二つの性質の異なる問い カテゴリーAの問い. カテゴリーBの問い. •. そもそも倫理とはどのようなもの か分からない。範疇が広いという か、考えてもきりがなくなる。. •. 日常的に行われている治療や診療で疑問が 生じた場合、倫理的問題を上げた際に、医師 とどのように関わっていったらいいか。. •. 患者中心の医療と言いながら、 患者や家族が不在となっている 事に医療者が気づかないことが 多く、いかに気づけるような感受 性の育成が難しい。. •. •. 倫理的問題があっても、どのよう に解決してよいか分からず、自分 自身が混乱し、そのまま過ぎてい ってしまう。. 組織の中で当たり前に行っている業務の倫 理的に問題があるとしても、業務を変えるこ とができるか。スタッフに理解してもらい、業 務手順や内容を変えていくことが難しい。長 年働いているスタッフへ協力を得ることは難 しい。. •. •. 自分自身のジレンマがあるが、実 際は業務優先になっている。. 職業倫理の違い、個人個人の考え方や経験 の違う職員がチーム医療を行う現状におい て、カンファレンスが非常に有効であると思う が、十分な時間をとることが困難だと感じる。. •. 最終的には医師の考え方にあらがうことがで きないとする職員が多い中で、多職種で時間 を割きながら、倫理的な問題を検討する組織 作りがうまくいくか。. 7.
(36) 症例コンサルテーションのニーズ 助言・判断が必要であると回答した病院数. 300床以上. 598（80.5％）. 100～299床. 249（74.3％） （赤林ら1997年調査実施）. 8.
(37) 倫理コンサルテーションのニーズ 長尾式子、瀧本禎之、赤林朗 日本における病院倫理コンサルテーションの 現状に関する調査 生命倫理 Vol.15 （１） 2005年 101-106. • 「あなたの病院では倫理コンサルテーションが行われる必要 がありますか。」 – 「必要がある」=238（89.1%） – 「わからない」=17(6.4%) – 「必要がない」=8(3.0%) 【理由】 第三者として客観的に問題を分析し、論点を整理してほしいから。. 医療不信を軽減させたいから。 医療訴訟を未然に防ぎたいから。 医師と患者、家族間のコミュニケーションの調整をしてほしいから。 9.
(38) 系統的な教育を提供する 東京大学（生命・医療倫理人材養成ユニット） CBEL 赤林教授 （2013年コース表）. 10.
(39) グループ病院全体で倫理リーダーを養成 「ケアの倫理」基本研修プログラム 日常診療に潜む倫理問題に｢気付き｣｢分析し｣｢解決する｣ 事務局 セコム医療システム㈱ No １. Time (min) 60. テーマ. 担当. 備考. 日常診療に潜む倫理 問題とはなにか. 稲葉（司会） 全員. 医療倫理の原則と 重要概念 臨床症例の倫理的 検討法 終末期の倫理と法. 加部/箕岡. 倫理問題の広がりを知る。 倫理問題にどのように気付くのか。 医療において真の問題とはなにか。 4原則等. ２. 60. ３. 90. 稲葉/箕岡. 4分割法 SGD 事例を基にした相互方式. ４. 90. No １. Time (min) 60. テーマ. 担当. 備考. 医療者の義務と事故. 稲葉 稲葉. 応召義務、届出義務、守秘義務 過失、説明義務（インフォームドコンセント） コミュニケーションの構造と確認 4つの懸念と2つの基本的要求 言い換えと開かれた質問 進行は講師が行い、メンバーにも入る. ２. 60. 人間関係調整の技法. ３. 90. ４. 90. ５. 90. Step1 共通事例で 事例検討会を経験しよう Step2 共通（個別）事例 でサポートを受けながら 事例検討会を実施して みよう Step3 個別事例で事例 検討会を実施してみよう. 長尾/水澤. 進行は受講生が行い、講師が補助する. 進行は受講生が行い、講師は、オブザーバーとして 11 参加する.
(40) 個別事例を持ち寄って事例検討会を行う 東海救急看護研究会 （東海臨床倫理研究会） 日時. 事例内容. 第1回 2009年9月7日（月）. 小児のネグレクト 高齢者のDNARに関する事例. 第2回 2010年2月6日（土）. 「輸血の免責同意書」を持参している緊急手術をめぐる問題 救急搬送入院後に離院した患者とその家族への対応. 第6回 2011年2月5日（土）. 心筋梗塞による呼吸循環不全の治療に対する意思決定. 第7回 2011年11月21日. 自殺企図の患者が帰宅する際の対応 第13回日本救急看護学会学術集会. 第8回 2012年3月3日（土）. 救急外来で出会う小児虐待への対応. 第10回 2012年11月2日. 緊急手術・治療の継続を望まない急性腹部大動脈閉鎖患者の家族の事例 第14回日本救急看護学会学術集会・交流セッション. 第11回 2013年2月9日（土）. 外傷で救急搬送されたパニック障害患者に薬物中毒の疑いがあり、警察から薬 物検査を指示された事例. 第13回 2013年11月23日（土）. 高齢者救急のその後－暮らしを見据えた連携 （第16回日本救急医学会中部地方会）. 第14回 2014年3月21日（金・祝）. 治療方針に疑問をもち、救急外来を受診した他院入院中の重症心疾患のある壮 年期の男性事例 12.
(41) 倫理的問題の捉え方 直感と理由付け. 13.
(42) 気づく：直感（すぐさまの感じ） • 長所. • 短所. • 直ちに決めなければならな いとき. • 異なる直感同士が対立す る場合には決められない • 場あたり的（ad-hoc）で、判 断の一貫性を保てない. • 直感は、経験に基づくもの で、多くは正しい（と思われ る） • 同じ経験を積んだ者の間で は、直感を共有できる. • 直感と、偏見や誤解の見分 けがつかない. • 違うものとの間で、対話が 成立しない. 14.
(43) 直感で立ち止まり、 「主題化」して、「理由を示す」 危険の予知 （臨床的）直感 違和感 おかしい 困った （辛い）. Ⅱ 主題化・言語 化する. Ⅰ 倫理的問題 の気づき. Ⅲ 倫理的問題 の議論. Ⅴ 倫理的問題 の解決. Ⅳ 理由づけ. 生命倫理の４原則. 臨床的状況との対応 Realityのチェック. 15.
(44) 臨床倫理入門 4原則と4分割法. 16.
(45) タスキギー事件 • 1972年にアラバマ州のタスキギーで事件が発覚 • 1934－72年にかけて、黒人男性約600人を対象に米国連邦 政府公衆衛生局（PHS）が、黒人梅毒患者に対して、梅毒の 治療をするといいながら全く治療しないまま観察研究した。（ 公的資金を投入した研究）（十分な説明と同意がなかった）（ 黒人についての不正義） • この研究の目的は治療をしないことでどのような経過を示す かの調査（観察研究）であったため、その調査中には既にペ ニシリンの使用が一般化していたにもかかわらず治療を行 わなかった。（標準治療をしない医学研究） • 内部告発を契機に、AP通信の報道で社会問題化した。 17.
(46) ベルモント・レポート（1979） 生物医学・行動科学研究における被験者保護のための国家委員会. Ａ：診療と研究の境界 • Ｂ：基本的倫理原則（Basic Ethical Principles） • １ 人格の尊重（Respect for person） • ２ 善行（beneficence） • 無危害(do not harm) • ３ 正義（justice）. • Ｃ：適用（Application） • １ インフォームド・コンセント （informed consent） • ２ リスク・ベネフィット評価 （assessment of risk and benefits） • ３ 被験者の選択（selection of subjects） 18.
(47) 医療倫理の４原則 • 人格（自律）の尊重（respect for autonomy or person） • 善行（仁恵）（beneficence） • 無危害（non-maleficence） • 正義・公平（justice or equality） これらの原則は、主としてタスギー事件やアメリカの医療現 場の倫理原則を分析したことで、公理として示された。 ・原理原則だけを適用するのは、過度に一般的解決に傾斜 する。 ・これらの間のジレンマ・対立をどのように調整するかにある。 ・このような原則だけでは、解決できない問題がある。 19.
(48) 倫理理論と 医療倫理の原則 帰結主義. 義務論. 功利主義. （カント倫理学）. 医療倫理の4原則 善行原則. 自律（意思）尊重. 無危害原則. 正義. 具体的な判断（行動） 20. 徳倫理.
(49) 21. 症例検討シート 1.医学的適応. 2.患者の意向. 3.QOL. 4.周囲の状況. 21.
(50) 医学的適応（恩恵・無害） １ 診断と予後 ２ 治療目標の確認 ３ 医学の効用とリスク ４ 無益性（Futility） ５ 医療ミス ＱＯＬ（人生の充実度） １ 定義と評価 （心理、社会、身体、魂） 偏見の可能性 誰がどのように決定するか ２ 影響を与える因子. 患者の選好（Autonomy） １ 患者の判断能力 ２ インフォームドコンセント ３ 治療拒否 ４ 事前の意思表示 ５ 代理決定 周囲の状況（誠実と公正） １ 家族や利害関係者 ２ 守秘義務 ３ 経済 ４ 施設方針 ５ 教育 ６ 法律 宗教 ７ その他（情報開示）.
(51) 4分割法の使い方 • • • • •. どこから記載してもいい。 どこに記載するかより、多く記載する。 記載場所が分からなければ、周囲の状況欄に書く。 家族の意思は、患者の選好（意思）欄でも、QOL欄でもいい。 QOLは、「誰の」基準によって測るのかを注意する。過去・現在 ・将来と比べてみると分かりやすい。 • QOLを、「本人」だけではなく、家族のQOLも考えると在宅・介 護事例では分かりやすい。. 23.
(52) 24. 症例検討シート（Z型） 1.医学的適応. 2.患者の意向. 3.QOL. 4.周囲の状況.
(53) 25. 症例検討シート（逆N型） 1.医学的適応. 2.患者の意向. 3.QOL. 4.周囲の状況.
(54) 医療者が患者にとって適切と考えることと、 患者が望むこと 患者本人が望ん 患者本人が望ん でいる でいない 医師が患者に適 切と考える. ○. △（治療拒否？）. 医師が患者に適 切とは考えない. △（過剰治療要 求？）. ×. 26.
(55) 27. 職種によって 「倫理の問題の見え方」は異なる 1.医学的適応. 2.患者の意向. 医師. 3.QOL. 看護職等. 4.周囲の状況 看護職等. 社会. 27.
(56) 28. 職場によって 「倫理の問題の見え方」は異なる 1.医学的適応. 2.患者の意向. 急性期 救急. 3.QOＬ. 慢性期 リハ 在宅. 4.周囲の状況 慢性期 リハ 在宅. 社会. 28.
(57) 終末期の判断 患者プロフィール：80歳代後半の女性。グループホームに入居していたが、介護 士の目が離れた隙に近くの港で入水自殺を図ったらしく、海に飛び込んだ後で、 引き上げられて心肺停止状態で救急搬入された。 治療等の経緯：心肺蘇生によって心拍は再開し、人工呼吸器管理になっている が、植物状態となって半年が経過した。 家族等の状況：家族は、夫は既に他界し、子供が5人（男2人、女3人）いるが、長 男、次男はともに病気で遠方に住み、本人が入院後も面会には来ていない。 長女、次女、三女の３人は面会には来られ、３女がいわゆる「キーパーソン」に なっている（この三女がたまたま本人に連絡せずに遠方から面会に訪れた日の 到着前に事故が起こった）。最近、３女が緩和死についての資料を持参され、「６ か月間が小康状態で経過し、改善の見込みはない。人工呼吸器をはずすのが 難しいことは理解しているが、注入食を中止して老衰のような形で最期を迎えさ せることはできないだろうか？」と相談してきた。. 主治医と三女の話し合いの中で、人工呼吸器の設定変更（条件を徐々に下げて ゆく）、注入食の減量（900Kcal→600Kcal→300Kcal）という方法が話し合われた。.
(58) 事例 DNARの決定 • 本人・女性（80代） 物静かであるが、しっかりした方。肺炎で入 院していた。 • 夫（80代）。認知症があるため理解力不良。妻を大事にしており 、毎日面会に来ていた。子はいない。 •. 主治医から夫、夫の妹夫婦に、本人の肺がほとんど機能して いない旨説明し、DNARをどうするかというＩＣがなされた。 • 夫は、本人をなんとか生かしてほしいと希望。 •. •. 夫の妹夫婦は、呼吸器まで付けるのはどうかと思うが、自分た ちにそのような重要なことは決められないので、本人に決めても らったらどうかと提案する。. 主治医は、本人に決めさせるのは、酷なことではないかと答え る。 • 結局、本人は、DNARになり、数日後に死亡した。.
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