3.QOL 4. 周囲の状況
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医学的適応（恩恵・無害）
１ 診断と予後
２ 治療目標の確認
３ 医学の効用とリスク ４ 無益性（ Futility ）
５ 医療ミス
患者の選好（ Autonomy ） １ 患者の判断能力
２ インフォームドコンセント ３ 治療拒否
４ 事前の意思表示 ５ 代理決定
ＱＯＬ（人生の充実度）
１ 定義と評価
（心理、社会、身体、魂）
偏見の可能性
誰がどのように決定するか ２ 影響を与える因子
周囲の状況（誠実と公正）
１ 家族や利害関係者 ２ 守秘義務 ３ 経済 ４ 施設方針 ５ 教育 ６ 法律 宗教
７ その他（情報開示）
4 分割法の使い方
• どこから記載してもいい。
• どこに記載するかより、多く記載する。
• 記載場所が分からなければ、周囲の状況欄に書く。
• 家族の意思は、患者の選好（意思）欄でも、 QOL 欄でもいい。
• QOL は、「誰の」基準によって測るのかを注意する。過去・現在
・将来と比べてみると分かりやすい。
• QOL を、「本人」だけではなく、家族の QOL も考えると在宅・介 護事例では分かりやすい。
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症例検討シート（ Z 型）
1. 医学的適応 2. 患者の意向
3.QOL 4. 周囲の状況
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症例検討シート（逆 N 型）
1. 医学的適応 2. 患者の意向
3.QOL 4. 周囲の状況
医療者が患者にとって適切と考えることと、
患者が望むこと
患者本人が望ん でいる
患者本人が望ん でいない
医師が患者に適 切と考える
○ △（治療拒否？）
医師が患者に適 切とは考えない
△（過剰治療要 求？）
×
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1. 医学的適応 2. 患者の意向
3.QOL 4. 周囲の状況
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医師
看護職等
看護職等
社会
職種によって
「倫理の問題の見え方」は異なる
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職場によって
「倫理の問題の見え方」は異なる
1. 医学的適応 2. 患者の意向
3.QO Ｌ 4. 周囲の状況
急性期 救急
慢性期 リハ 在宅
慢性期 リハ 在宅
社会
終末期の判断
患者プロフィール： 80 歳代後半の女性。グループホームに入居していたが、介護 士の目が離れた隙に近くの港で入水自殺を図ったらしく、海に飛び込んだ後で、
引き上げられて心肺停止状態で救急搬入された。
治療等の経緯：心肺蘇生によって心拍は再開し、人工呼吸器管理になっている が、植物状態となって半年が経過した。
家族等の状況：家族は、夫は既に他界し、子供が 5 人（男 2 人、女 3 人）いるが、長 男、次男はともに病気で遠方に住み、本人が入院後も面会には来ていない。
長女、次女、三女の３人は面会には来られ、３女がいわゆる「キーパーソン」に なっている（この三女がたまたま本人に連絡せずに遠方から面会に訪れた日の 到着前に事故が起こった）。最近、３女が緩和死についての資料を持参され、「６ か月間が小康状態で経過し、改善の見込みはない。人工呼吸器をはずすのが 難しいことは理解しているが、注入食を中止して老衰のような形で最期を迎えさ せることはできないだろうか？」と相談してきた。
主治医と三女の話し合いの中で、人工呼吸器の設定変更（条件を徐々に下げて
ゆく）、注入食の減量（ 900Kcal→600Kcal→300Kcal ）という方法が話し合われた。
事例 DNAR の決定
• 本人・女性（ 80 代） 物静かであるが、しっかりした方。肺炎で入 院していた。
• 夫（ 80 代）。認知症があるため理解力不良。妻を大事にしており
、毎日面会に来ていた。子はいない。
• 主治医から夫、夫の妹夫婦に、本人の肺がほとんど機能して いない旨説明し、 DNAR をどうするかというＩＣがなされた。
• 夫は、本人をなんとか生かしてほしいと希望。
• 夫の妹夫婦は、呼吸器まで付けるのはどうかと思うが、自分た ちにそのような重要なことは決められないので、本人に決めても らったらどうかと提案する。
• 主治医は、本人に決めさせるのは、酷なことではないかと答え る。
• 結局、本人は、 DNAR になり、数日後に死亡した。
（厚労省）人生の最終段階の医療の決定の プロセスガイドラインのアルゴリズム
専門的な医学的検討
患者の意思が確認できる 確認ができない 家族が患者
の意思を推定 できる 患者と医療従事者が
十分な話し合い 合意内容を文章化
家族に 説明
医療行為の開始・不開始、医療内容の変更、医療行為の中止 家族が患者
の意思を推定 できない
家族がいない 家族がチーム
に委ねる 推定意思を
尊重 最善の治療
最善はなにかを 家族と話し会う
最善の治療
最善の治療
複数の専門家からなる委員会 検討/助言
決定困難 / 合意が得られない等
患者に 再確認
平成 19 年 5 月
ドキュメント内
地域で倫理コンサルテーション（在宅医療・ケアにおける倫理的問題に気づき・倫理コンサルテーションのできる人材を養成する）
(ページ 49-59)