1 6-09 Ⅵ その他の脳血管障害 9 脳アミロイド血管症 推奨 1．脳アミロイド血管症に関連する脳出血に対する血腫吸引術を考慮しても良い（推奨度 C エビデ ンスレベル低）。 2．脳アミロイド血管症が疑われ、高血圧を呈する患者では降圧療法を行うことは妥当である（推奨 度 B エビデンスレベル低）。 3．脳葉型脳出血の既往があり、アポリポ蛋白 E（ApoE）遺伝子 ε2 アリル（ε2）を有する患者に おいて、脳出血リスクが増加する可能性を十分検討した上で、抗凝固療法、抗血小板療法を考慮し ても良い（推奨度 C エビデンスレベル低）。 4．主に亜急性白質脳症の病像を呈する脳アミロイド血管症関連血管炎あるいは炎症では免疫抑制 薬投与が妥当である（推奨度 B エビデンスレベル中）。 解説 脳アミロイド血管症に関連する脳出血に対し外科的処置（血腫吸引術、ドレナージ、脳室─腹腔 シャント、生検、脳葉切除術など）を行い、その手術が原因で脳出血が再発したとする報告1)や手 術例の 54％が転帰良好であったとする報告2)がある一方で、急性期に血腫吸引術を行い、転帰不良 であった複数例の報告もある3）。脳外科手術を受け病理学的に脳アミロイド血管症と診断した後ろ 向きの検討では、22％の症例で術後に再出血を認め、16％が死亡しており、他の原因による脳出血 の手術結果と同様の結果であった 4)。脳室内出血と 75 歳以上であることによって、手術後の死亡 率は増加した4)。葉型出血に対して血腫除去術を行った検討では、13％は退院前に死亡したが、47％ は 6 〜12 か月後の診察で良好な転帰を示した5)。14 文献 278 例のシステマティックレビューでは、 術後の死亡率は 25％で、高齢、脳室内出血、術前の認知症が転帰不良因子であった5)。 多施設にてランダム化された 2 群の脳血管障害患者に対して、降圧薬とプラセボの投与を行っ た 6,105 例を平均 3.9 年間観察した PROGRESS 研究のサブ解析では、16 例の脳アミロイド血管症に 関連した脳出血を認め、降圧療法によって脳出血の危険度が減少した6）。 脳アミロイド血管症の確定診断には病理学的検討が必要であるが、MRI や CT を用いた診断基準
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が提唱されている（modified Boston criteria）7)。本診断基準では、1)脳葉、皮質あるいは皮質
下に限局する多発性出血 （脳出血、微小出血、小脳出血はあってもよい）や皮質脳表ヘモジデリ ン沈着症（限局あるいは散在）の存在、2)年齢 55 歳以上、さらに 3)その他の出血原因を認めない ときに臨床的にほぼ確実な脳アミロイド血管症（probable）と診断される。また、1) 脳葉、皮質あ るいは皮質下に限局する単発性出血の際には前述した 2）と 3)を満たす際に脳アミロイド血管症の
疑い（possible）と診断される。さらに脳アミロイド血管症の診断や出血の原因精査に 11
C-Pittsburgh compound B (PiB)-PET や Florbetapir-PET が有用とする報告がある8、9）。皮質脳表ヘ
モジデリン沈着症は非外傷性皮質性くも膜下出血と関連し、一過性局所神経脱落徴候（transient
focal neurological episode, TFNE）との関連が示唆されている10、11)。
アポリポ蛋白 E（ApoE）ε2 は脳出血の危険因子であり12-14）、脳出血再発リスクも高い13、15）。皮 質・皮質下微小出血を有する症例では背景に脳アミロイド血管症の可能性を考え、血栓溶解療法に より遠隔出血を来すおそれがあるため注意を要する16)。皮質脳表ヘモジデリン沈着症を有する患者 では脳アミロイド血管症関連脳出血が多く、疾患の進行との関連が示されている17-19)。同様に円蓋 部くも膜下出血を認める患者は症候性脳出血のリスクが高いとされる20)。これらの画像所見を有す る患者では出血性病変の出現に注意を要する21)。脳アミロイド血管症においてはその画像所見が重 度であるほど、再出血のリスクが高い。特に MRI 画像を用いたスコアリングが出血予測に有用との 報告があり、皮質脳表ヘモジデリン沈着症と半卵円中心における血管周囲腔の拡大が出血と相関す るとされる22）。 一方、血栓溶解療法後に脳出血を来たして組織学的検討が行われた症例による検討で同年代での 脳アミロイド血管症の割合に比較して高率であった23)。また、脳梗塞発症 3 時間以内に血栓溶解 療法を受け脳出血を認めた例では、脳出血を認めなかった例やコントロール症例と比較して有意に 皮質の PIB-PET の集積が高かった24)。また、65 歳以上のワルファリン内服中の脳出血例の 69％が 脳葉型出血であり、脳葉型出血 64%で脳アミロイド血管症を認めた25)。さらに、脳アミロイド血管 症による脳葉型出血患者を対象とした研究では、アスピリン内服も脳葉型出血の再発の独立した危 険因子であった26)。 脳アミロイド血管症に関連する炎症では、病理学的に血管周囲あるいは血管壁内の炎症所見がみ られ、副腎皮質ステロイド、シクロホスファミドやアザチオプリンなどの免疫抑制薬によって臨床 症候が改善した症例群が報告されている27-31）。脳アミロイド血管症に関連する炎症の診断には画像 や髄液所見が参考となる。MRI 画像においては葉型微小出血を多く認めること、大脳白質への浸潤 影、脳軟膜の造影所見などの特徴があげられる29、30)。また、髄液所見ではアミロイドβ抗体の検出 や、IgG index、IL-8 値が診断の一助となる可能性がある31)。 引用文献
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