透析医療
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透析医療
透析医療における
における
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における標準的
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透析操作
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院内感染予防
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院内感染予防に
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厚 生 労 働 科 学研 究 費 補 助 金 医 薬 安 全 総 合研 究 事 業 「院 内 感 染 を防止するための医 療用 具 及び 院 内 環 境の管 理 及び運 用 に関する研 究 主 任 研 究 者 山 口 恵 三 東 邦 医 科 大 学 微 生 物 学 分 担 研 究「透 析に関する院 内 感 染 対 策」 分 担 研 究 者 秋 葉 隆 東 京 女 子 医 科 大学 腎 臓 病 総 合 医 療センター 協 力 日 本 透 析 医 会 日 本 透 析 医 学会 日 本 臨 床 工 学技 士 会 日 本 腎 不 全 看護 学 会 照 会 先 厚 生 労 働 省 健康 局 疾 病 対 策 課 電 話 ０３－５２５３－１１１１ 菊 岡 内線 ２３５３ 高 岡 内線 ２３６８改訂 版第
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本 マニュアルは平 成 １１年 度 厚 生 省 厚生 科 学 特 別 研 究 事 業「透 析 医 療における感 染 症の実 態 把 握と予 防 対 策に関する研 究 」が、日 本 透 析 医 会 、日 本透 析 医 学 会の協 力を得 て作 成した 「透 析 医 療における標 準 的 な透 析 操 作 と院 内 感 染 予 防に関するマニュアル（改 訂版 ）」の改 訂 版 第２刷 である。 マニュアル改 訂 版 第１刷は、厚 生 労 働 省医 政 局 指 導 課 長、厚 生 労 働 省 健 康 局 疾 病対 策 課 長 通 知「透 析 医 療 機 関における院内 感 染 対 策の推 進について」（平 成１６年 ２月 ２０日付 け）にも引 用 され、透 析 施 設 において感 染 対 策 を行 う上 で参 考 図 書 としての役 割 を着 実 に果 たしつつある。 一 方 、改訂 版 発 行 後も、SARSの世 界 的 な透 析 施 設 での流 行や、西ナイル熱の移 植 臓 器からの 感 染 例 などが報 告 され、その内 容 は常に時 代 の要 求 をうけて新 しいものにならなければならない。 そこで、第 １刷の在 庫が切れたのを機 会に、異 例 ではあるが第 １刷の誤 植 を改 めるだけでなく、 SARSおよび西ナイル熱 に対する記 載を追 加 した。改 訂 第２刷がさらに透 析 施 設における感 染 対 策の立 案に役 立ち、院 内 感 染を減 少することを期 待する。 平 成１６年９月 吉 日 東 京 女 子 医 科大 学 腎 臓 病 総 合 医 療センター 秋 葉 隆改訂 版
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本 マニュアルは平 成 １１年 度 厚 生 省 厚生 科 学 特 別 研 究 事 業「透 析 医 療における感 染 症の実 態 把 握と予 防 対 策に関する研 究 」が、日 本 透 析 医 会 、日 本透 析 医 学 会の協 力を得 て作 成した 「透 析 医 療における標 準 的 な透 析 操 作 と院 内 感 染 予 防に関するマニュアル」の改 訂 版である。 第１版は、その序に記したように、各 透 析 施 設の感 染 対 策 委 員会 がその施 設の役 割に適 合 し た感 染 防 止に関する独 自 のマニュアルを作 成するにあたって、「標 準 的 な透 析 操 作と院 内 感 染 予 防に関するマニュアル」を参 考にしていただき、各 施 設の感 染 防 止が進むことをめざしたもの であった。この「マニュアル」はすべて日 本 透 析 医 会 会 員 、日 本 透 析 医 学 会 施 設 会 員に配布 さ れ、厚 生 労 働 省・日 本 透 析 医 会のウエブサイト （http://www1.mhlw.go.jp/topics/touseki/tp0225-1_11.html、 http://www.touseki-ikai.or.jp/pdf/man2.pdf）にも掲 載 されるなど、ほとんどの透 析 施 設のスタッ フに周 知 され、感 染 予防 上の手 技 、感 染 予防 策 、感 染サーベイの方 法 、スタッフの教 育 などにつ いての「底 本」としての役 割を果 たしてきた。一 方 、その後の透 析医 療 の進 歩 、特に平 成１２年度 厚 生 科 学 研 究班による信 楽 園 病 院 平 澤由 平 らの「透 析 医 療おける事 故対 策 マニュアル」 （http://www.touseki-ikai.or.jp/）の内 容 との整 合 性をはかる必 要があること、また感染 防 止 上 重 要な因 子 である透 析 室 の環 境に関する記 載 など、追 加すべき内 容が散 見 された。 そこで、今 回 、厚 生労 働 科 学 研 究 費 補助 金 医 薬 安 全 総 合 研 究事 業 「院 内 感 染を防 止するた めの医 療用 具 及び 院 内 環 境の管 理 及び運 用 に関する研 究（主 任 研 究 者 東 邦医 科 大 学 微 生 物 学 山 口 恵 三 教 授）の分 担 研 究 として、日 本 透 析 医 会、日 本 透 析 医 学 会 、日本 臨 床 工 学 技 士 会 、日 本 腎 不 全 看 護 学 会の協 力を得 て、このマニュアルの改 訂を行 った。日 本 透 析 医 学会の統 計 調 査 委 員 会の調 査 結 果では、ＨＣＶ抗 体 陽 性 患 者の割 合は、近 年 次 第に低 下しつつ あるものの、２００１年における本邦 の慢 性透 析 患 者のＨＣＶ抗 体 陽 転 化 率 は２．２％／年 と、依 然 としてＣ型 肝炎ウイルスの院 内 感 染が高 頻度 に起 きている。本マニュアルを活 用して、院 内 感 染 予 防の実を挙 げていただければと希 望する。 平 成１６年３月 吉 日 厚 生 労 働 科 学研 究 費 補 助 金（医 薬 安 全 総 合 研 究 事 業） 院 内 感 染を防 止するため用 具 及び 院 内 の医 療 環 境の管 理 及び運用に関する研 究 ―分 担 研 究「透 析に関する院 内 感 染 対 策」 東 京 女 子 医 科大 学 腎 臓 病 総 合 医 療センター 秋 葉 隆
初版
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平 成１１年５月 、兵 庫 県 のある透 析 施 設において劇 症 肝 炎が多 発し患 者 が死 亡 したことが報 道 され、院 内感 染 として大きな社 会 問 題 となった． 透 析 医療 の黎 明期 には透 析をうければ血 清 肝炎 はほぼ必発 と覚 悟 された時 期があったが、 輸 血 用 血 液のスクリーニングの徹 底 、エリスロポエチンの臨 床 応用 、透 析 機 器の進 歩により、透 析 現 場においてウイルス肝 炎は、当 時と比 べ減 少 している．現 在 日本 赤 十 字 社から供 給 される 献 血 血 液によるウイルス肝 炎の発 症はきわめて稀 となり、また国 民からは「医 療 行 為に伴う感 染」は完全に防 止 されるべきであるとの強い要 請 がある．すなわち、透 析 医 療を実 施することで ウイルス肝 炎に新たに感 染するような事 態は、透 析 患 者のみならず国 民すべてから、完 全に防 止することを求められているといってよい． 医 療 機関 におけるウイルス肝 炎の院 内 感 染を予 防するために、厚 生 省 保 健 医 療 局エイズ結 核 感 染 症 課の監 修による、『ウイルス肝 炎 対 策ガイドライン（医 療 機 関 内 ）』が作 成 され、広く利 用 されている．しかしこれは透 析に限らない一 般 医 療 機 関 向けのため、血 液 を直 接 扱 う危 険 度 の高 い医 療 現 場 である透 析 医 療 機 関は独 自に透 析 医 療 向けに改 変を加 えたマニュアルを作 成 しなければならなかった．すなわち、透 析施 設におけるウイルス肝 炎 院 内 感 染を防 止するために どうしたらよいか？、具 体 的 な透 析 操 作 法は？、消 毒 法は？、感 染サーベイランスにどの指標 を どんな頻 度 で測 定すべきか？等について各 透 析 施 設は独 自の判 断 を求 められてきたわけであ る． 日 本 透析 医 会 （会 長 平 澤 由 平）は本 年の総 会 で、災 害 対 策 委 員 会を改 組 して、危 機 管 理 委 員 会（現 医 療安 全 対 策 委 員 会）とし、そこに災 害 対 策 委 員 会、感 染 対 策 委 員 会 、事 故 対 策 委 員 会を設 置 した．この感 染 対 策 委 員 会（委 員 長 秋 葉 隆、副 委 員 長 杉 崎 弘 章, 担 当理 事 秋 澤 忠 男）は、日 本 透 析 医 学 会の了 解を得 て、透 析 医 療における感 染 予 防の対 策 として、院 内 感 染 防 止の立 場からみて安 全 で標 準 的 な透 析 操 作と院 内 感 染 予 防に関するマニュアル案を作 成 した．このマニュアル案は、standard precaution の原 則にたった上で、本 邦 で広く行われている 疾 患 別 院 内 感染 対 策 をも取り入れた構 成 となっている．一 方 、厚 生 省 保 健 医 療 局エイズ疾 病 対 策 課 、医 薬 安 全 局 安 全 対 策 課は冒 頭の事 態 を重 視し、 兵 庫 県と密 接 な連 絡をとり、その原 因 究 明 と再 発 防 止に乗り出した．このような中 、平 成１１年 度 厚 生 科 学 特別 研 究－透 析 医 療における感 染 症 の実 態 把 握 と予防 対 策 に関する研 究 班 が 組 織 された．本 研 究 班では、現 在 、透 析現 場における感染 症 の実態 調 査 と感 染 予 防 策の検 討 を行 うほか、研 究の一 環 として、上 記のマニュアル案を引 き継ぎ、班 員 、および透 析、感 染 症 、 疫 学 、肝臓 病 学 専 門 家 、日 本 透 析 医 学会 総 務 委 員 会 感 染 対 策小 委 員 会 、さらに透 析 療法 を 実 施 している全 国の施 設 に示 して、細 部にわたる検 討を繰り返 し、「標 準 的 な透析 操 作 と院 内 感 染 予 防に関するマニュアル」を作 成 した． この、「標 準的 な透 析 操 作 と院内 感 染 予 防に関するマニュアル」が、各 透 析 施 設におけるマニ ュアル作 成の参 考 となり、透 析 医 療 施 設における院 内 感 染の予 防に役 立つことを願っている． 平 成１２年２月 吉 日 平 成１１年 度 厚 生 省厚 生 科 学 特 別 研 究事 業 －透 析 医 療における感 染 症の実 態 把 握 と予 防 対 策に関する研 究 班 秋 葉 隆
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院 内 感 染 予 防 院 内 感 染 予 防院 内 感 染 予 防 院 内 感 染 予 防 からみたからみたからみたからみた透 析 診 療 内 容透 析 診 療 内 容透 析 診 療 内 容 の透 析 診 療 内 容のののチェックリストチェックリスト ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・チェックリストチェックリスト ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８８８８ 第 第第 第 １１１１章章章章 標 準 的 透 析 操 作標 準 的 透 析 操 作 標 準 的 透 析 操 作標 準 的 透 析 操 作 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １０・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １０１０１０ Ｉ．はじめに ＩＩ．基 本 的 感 染 防止 対 策 の遵 守 １．透 析 室 従 事 者側 の準 備 ２．患 者 側の準 備（患 者 教 育の徹 底） ３．無 菌 操 作の徹 底 ＩＩＩ．血液 透 析の手 技に関 する操 作 １．血 液 透 析の準 備 ２．血 液 透 析の開 始から終 了 まで ３．治 療 施 行 時および抜 針 後における操 作 ＩＶ．おわりに 第 第第 第 ２２２２章章章章 標 準 的 消 毒 洗 浄標 準 的 消 毒 洗 浄 標 準 的 消 毒 洗 浄標 準 的 消 毒 洗 浄 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １４・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １４１４１４ Ｉ． はじめに ＩＩ．透 析 従 事 者の手 指 ＩＩＩ．ブラッドアクセスの消 毒 ＩＶ．薬 剤の投 与方 法 Ｖ．透 析 装 置 外 装 ＶＩ．透 析液 供 給 装 置 ・回 路 ＶＩＩ．医 療 器 具 ＶＩＩＩ．リネン類 （シーツ・枕 カバー・毛 布カバー） ＩＸ．ベッド柵・オーバーテーブル Ｘ．食 器 ・ガーグルベース類 ＸＩ．便 器・尿 器 類 ＸＩＩ．室 内 ＸＩＩＩ．その他 第 第第 第 ３３章３３章章章 感 染 予 防 上感 染 予 防 上感 染 予 防 上 の感 染 予 防 上の透析 室のの透析 室透析 室 の透析 室ののの設 備設 備 と設 備設 備とと環 境 対 策と環 境 対 策環 境 対 策 環 境 対 策 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １９１９１９ １９ I．はじめに １．透 析 室の照 明 とその照 度 ２. 透 析 室の照 度 ＩＩ．空 調・換 気 １．透 析 室の清 浄 度クラスと換 気 条 件 ２．隔 離 透 析 室 III．透 析 用 水 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２２２２２２２２IV．ベッド配 置 Ｖ．機 器 第 第第 第 ４４４４章章章章 感 染 患 者感 染 患 者感 染 患 者 への感 染 患 者へのへの対策への対策 マニュアル対策対策マニュアルマニュアル マニュアル ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２３ ２３２３２３ Ｉ．感 染 対 策 委 員 会の設 置 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２３２３２３２３ ＩＩ．患 者への感 染 対 策の基 本 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２３２３２３２３ ＩＩＩ．Ｂ型 肝 炎ウイルス、Ｃ型 肝 炎ウイルス ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２４２４２４ ２４ １．感 染 経 路 ２．サーベイランス ３．感 染 患 者 対 策 ４．消 毒 方 法 ５．新たにＢ型 肝 炎ウイルス、Ｃ型 肝 炎ウイルスが陽 性になった場 合 ６．患 者 教 育 ＩＶ．Ｈ Ｉ Ｖ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２７２７２７２７ １．感 染 経 路 ２．感 染 患 者 対 策 ３．サーベイランス ４．患 者 教 育 ５．参 考 Ｖ．Ｍ Ｒ Ｓ Ａ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２８２８２８２８ １．感 染 経 路 ２．感 染 対 策 ３．サーベイランス ４．ＭＲＳＡ患 者の移 送 ５．患 者 教 育 ＶＩ．結 核 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２９２９２９ ２９ １．感 染 経 路 ２．感 染 患 者 対 策 ３．サーベイランス ４．患 者 教 育 ＶＩＩ．その他の感 染 患 者 対 策 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３０３０３０３０ １．ＨＴＬＶ－１（ＡＴＬＶ） ２．バンコマイシン耐 性 腸 球 菌（ＶＲＥ） ３．インフルエンザ
４．重 症 急 性 呼 吸器 症 候 群（Severe Acute Respiratory Syndrome、SARS） ５．ウエストナイル熱
ＶＩＩＩ．非 感 染 患者 の予 防 措 置 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３３３３３３３３ １．ＨＢワクチンの使 用
ＩX．医 師から都 道 府 県 知 事への届 出のための義 務 ・・・・・・・・・・・・・・・・ ３４３４３４３４ １．感 染 症の予 防 及び感 染 症の患 者に対する医 療に関する法 律 ２．届 出の必 要 な５類 感 染 症（全 数 把 握１４疾 患） ３．医 師から保 健 所 所 長を経 て都 道 府 県 知 事 への届 出 ４．急 性ウイルス肝 炎 の診 断 基 準 第 第第 第 ５５章５５章章 スタッフ章 スタッフスタッフのスタッフの検 査のの検 査検 査 ・検 査・・・予 防予 防予 防 と予 防と感 染 事 故 時とと感 染 事 故 時感 染 事 故 時 の感 染 事 故 時ののの対応対応対応 対応 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３７３７３７３７ Ｉ．はじめに ＩＩ．日 常の健 康 管 理 １．日 常の健 康 管 理の基 本 ２．検 査 項 目および頻 度 とその対 応 ＩＩＩ．感染に関 連する事 故 時（針 刺 し事 故など）の対 応 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３９３９３９３９ １．ＨＢＶ感 染 事 故 ２．ＨＣＶ感 染 事 故 ３．ＨＩＶ感 染 事 故 ４．ＡＴＬＶ感 染 事 故 ５．その他の感 染症 （特に結 核）発 生 時の対 応 第 第第 第 ６６６６章章章章 スタッフスタッフスタッフのスタッフのの教 育の教 育 と教 育教 育ととと感 染 対 策感 染 対 策感 染 対 策感 染 対 策 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４１・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４１４１ ４１ Ｉ．感 染に関するスタッフ教 育の基 本 ＩＩ．定 期 的なスタッフ教 育 ＩＩＩ．ケアレスミスより考える感 染 症 教 育 ＩＶ．透 析業 務 からの感 染 症 教 育 Ｖ．院 内 感 染 対 策 委員 会 ＶＩ．症 例や専 門家 を通 じての感 染 症 教育 ＶＩＩ．最 後に 謝 辞 参 考 文 献 改 訂 版 第１刷 ・第２刷における主 な変 更 点
院内 感染 予防
院内 感染 予防
院内 感染 予防
院内 感染 予防 からみた
からみた
からみた透析 診療 内容
からみた
透析 診療 内容
透析 診療 内容
透析 診療 内容 の
の
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のチェックリスト
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チェックリスト
チェックリスト
本 マニュアルを読まれる前に、ご自 分の施 設の診 療 内 容が感 染 予 防の観 点からどのような状 況にあるかご判 断 いただけるように、今 回の感 染 多 発を参 考に、２０項 目 のチェックリストを作 成 しました。 ■いいえ を選 択 された場 合は該 当の章 節を特にご参 照 ください。本 マニュアルのす べての内 容を網 羅 をしているわけではありません。 すべて ■はい を選 択 された場 合 でも感 染 に対する備 えが万 全とは限りません。 院 内 感 染 予 防の取り組みのきっかけとしてご利 用 くださ い。 １ １１ １．．．．施 設施 設施 設 と施 設とと透 析 医 療 機 器と透 析 医 療 機 器透 析 医 療 機 器 透 析 医 療 機 器 １） 透 析に使 用する医 療 器 具は患 者 毎に滅 菌 したものか、□□□はい□はいはいはい □□□□いいえいいえいいえ→いいえ→→→１章III．1．3 ディスポーザブル製 品 を使っている。 １章 III．２．２）、２章 Ｖ．－XI． ２） スタッフが透 析 操 作 前 後に手 洗いが容 易にできる十 分 □□□はい□はいはいはい □□いいえ□□いいえいいえいいえ→→→２章II．→ ．．． な手洗 い設 備がある。 ３） スタッフが患 者の症 状の変 化に素 早く対 応 し、また頻 回 □□□はい□はいはいはい □□□□いいえいいえいいえ→いいえ→→→１章III．3.2 に手 洗い等に移 動 できるよう、十分 なベッド間 隔がとられている。 ３章III ３，６章IV ４） 透 析 装 置の保 守 点 検はマニュアルにのっとり、定 期 的 □□□□はいはいはい □はい □いいえ□□いいえいいえいいえ→→→ ２章Ｖ、→ 、、 、 に行っている。 ２章VI、６章IV ５） 回 路 圧 測 定 系にトランスデューサープロテクター－を挿 入 している。 □□□□はいはいはい □はい □□いいえ□いいえいいえいいえ→→→１章III．１．１） → ２ ２２ ２．．．．スタッフスタッフスタッフ スタッフ １） 患 者 数やその重 症 度に応 じて十 分 な診 療ができるス □□□はい□はいはい □はい □□□いいえいいえいいえいいえ→→→→4章III．１．３） タッフが配 置 されている。 １章III、2.2)、 4章III 3. 2)、4章 III．３．２）、4章IV 2. 6) ２） 感 染 対 策 委 員 会が設 置 され、各職 種 のスタッフが参 加 □□□□はいはいはい □はい □□□いいえいいえいいえいいえ→→→4章I → して定 期 的に開 催 されており、感 染 対 策 委 員 会 委 員 長は施 設の長（責 任 者 ）である。 ３） スタッフに対して感 染 症 対 策に関する教 育 が定 期 的 □□□□はいはいはいはい □□□いいえ□いいえいいえいいえ→→→６章II → に行われている。 ４） スタッフには定 期健 康 診 断が行われ、希 望 者には □□□□はいはいはいはい □□□□いいえいいえいいえいいえ→→→→５章II．２． ＨＢワクチン接 種 の機会 がある。 ３ ３３ ３．．．．透 析 操 作透 析 操 作透 析 操 作 透 析 操 作 １） 透 析 開 始・終 了 操 作は清 潔 不 潔 概 念をよく理 解 した □□□□はいはいはいはい □□□□いいえいいえいいえいいえ→→→→１章III．１．３） 医 師 、臨床 工 学 技 士 、看 護 師 、准看 護 師 、薬 剤 師 などの有 資 格 者スタッフが行っている。 ２） 透 析 開 始 、終 了 操 作は患 者 側 と機械 側にそれぞれ □□□はい□はいはいはい □□□□いいえいいえいいえいいえ→→→→２章ＩＩI．２．２） １名 ずつが共 同 して行 っている。 ３） スタッフは侵 襲 的 手 技の前 後に入 念な手 洗 いを必ず □□□はい□はいはい □はい □□いいえ□いいえいいえ→いいえ→→→１章II．１．３） 行っている。 ４） 穿 刺 および抜 針 操 作をするスタッフは、ディスポー □□□はい□はいはい □はい □いいえ□□いいえいいえいいえ→→→→２章 II．２．２）（６）
ブルの手 袋 を装 着している。 ５） 肝 炎ウイルス陽 性 の患 者は透 析 室 内の一 定の位 置 □□□□はいはいはいはい □□□□いいえいいえいいえ→いいえ→→→4章III．３．１） に固 定 して透 析 されている。 ６） 血 液に汚 染 された物 品は、周 囲を汚 染 しないように □□はい□□はいはいはい □□□□いいえいいえ→いいえいいえ→→→１１１１ 章章章章 ２２ ．２２．．．２２２）２））） ２２２２ 章章 V章章VVV－－－ XI－XIXI．XI．．． 注 意 して、感 染 性 廃 棄 物 として廃 棄するか、マニュアルにのっとり、洗 浄 滅 菌 されている。 ７） 透 析 中に投 与 され抗 凝 固 薬やエリスロポエチンなど□□□□はいはいはいはい □□いいえ□□いいえいいえ→いいえ→→→１章 II. 3、１章 III 1. 4) の薬 剤は、透 析 室から区 画 された場 所 で無 菌的 に準 備 されている。 ８） 透 析 記 録（患 者 毎 、一 回ごとの透 析 経過 、診 療 内 □□□はい□はいはいはい □□いいえ□□いいえいいえ→いいえ→→→１章III．２．．．． 容 、担 当者 名 の記録 ）を作 成 している。 ４ ４４ ４．．．．院 内 感 染 対 策院 内 感 染 対 策院 内 感 染 対 策 院 内 感 染 対 策 １） 感 染 症にたいする患 者 監 視（サーベイランス）として、 □□□はい□はいはいはい □□□□いいえいいえいいえ→いいえ→→→４章I.－II.... 定 期 的な検 査 を実 施している。 ２） 定 期 検 査の結 果は患 者に告 知され、説 明 指 導が行 □□□□はいはいはい □はい □□いいえ□いいえいいえいいえ→→→４章II. → われている。 ３） 患 者にはＢ型 肝 炎、インフルエンザ等に対するワク □□□□はいはいはいはい □□□□いいえいいえいいえ→いいえ→→→４章VIII.... チン接 種 の機会 が提 供されている。 ---
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１章
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章 標準的透析操作
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標準的透析操作
標準的透析操作
標準的透析操作
Ｉ．
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Ｉ． はじめに
はじめに
はじめに
はじめに
本マニュアルは、血 液 透 析 療 法における日 常の手 技について、「これだけのことをしていれば院 内 感 染は起こりにくい」という標 準 的な「通 常の透 析」と呼べるものを示すことを目 指 して作 成 さ れた。各 施 設 でその規 模 や設 備および患 者 の重 症 度に大きな違いがあるが、なるべく共 通 部 分 に照 準を合 わせようと意 図 した。したがって、より細 部の手 技 等は本 マニュアルの基 本に沿って、 施 設ごとの実 情に合わせて対策 を講 じる必 要があることは言うまでもない。ＩＩ．
ＩＩ．
ＩＩ．
ＩＩ． 基本的感染防止対策
基 本的 感染 防止 対策
基 本的 感染 防止 対策 の
基 本的 感染 防止 対策
の
の
の遵 守
遵 守
遵 守
遵 守
１ １ １ １．．．．透 析 室 従 事 者 側透 析 室 従 事 者 側透 析 室 従 事 者 側透 析 室 従 事 者 側 のののの準備準備準備準備 １） 常に爪 を短く切っておく。 ２） 髪 は肩にかからないよう束ねる。あるいはアップにする。 ３） 入 念 な手 洗 いを穿 刺 、止 血 、創 部 のガーゼ交 換 など侵 襲 的 手 技 の前 後 に必 ず行 う。 なお、前 記 手 技ごとに新 しいディスポーザブル手 袋に交 換する。 ４） うがいは勤 務の前 後 で行う習 慣を身に付 けることが望 ましい。 ５） 咳 の出るときはマスクを着 用する。 ６） 常に清 潔 な白 衣やエプロンを着 用する。 ７） 手 指に外 傷や創 がある場 合は創 部 を覆うなど特 別な注 意 を払い、自らへの感 染 を 防 止すると同時に感 染 を媒 介 しないよう厳 重に注 意する。 ２ ２ ２ ２．．．．患 者 側患 者 側患 者 側患 者 側 ののの準 備の準 備準 備準 備 （（（（患 者教 育患 者教 育患 者教 育患 者教 育 ののの徹 底の徹 底徹 底徹 底 ）））） １） 内 シャントの患 者は穿 刺 前にシャント部を中 心にシャント肢 全 体を通 常の石 鹸を使 っ て流水 でよく洗 浄することが望 ましい。 ２） 施 設 内のトイレや洗 面 所などでは、ペーパータオル、個 人 用 タオルなどを用 い、共用 を避 ける。 ３） 咳 の出ている患 者はマスクを着 用する。 ４） 止 血 綿やインスリン注 射 針など血 液 で汚 染された物品 は机上 などに放 置せず、直 接 透 析 室 内の感 染 性 廃棄 物 入れに廃 棄するよう指 導する。 ５） 血 液 、体 液 、分 泌 物 、排 泄 物（汗を除 く）、正 常 皮 膚 組 織の剥 離した局 面 、粘膜 など は感 染の危 険があることをよく理 解 してもらう。 ６） 手 洗 いやうがいの励 行 という日常 の習 慣を身 に付けてもらう。 ７） 更 衣 室のロッカーは個 人 専用 であることが望 ましい。 ３ ３ ３ ３．．．．無 菌 操 作無 菌 操 作無 菌 操 作無 菌 操 作 のののの徹 底徹 底徹 底 徹 底 １） 滅 菌 物 品の取り扱 い、創 処 置、ブラッドアクセスへの穿 刺 、回 収操 作 、注 射の準 備 、 バイアルを共 用する薬 剤 の取り扱い時 、プライミングなどの体 内に注 入する物 品や薬 剤を操 作するときは、無 菌 操 作を徹 底する。 ２） 特に共 用することを前 提につくられた用 具 、薬 剤を除 いて、透 析 室 内 で用いられる用具 、薬 剤は患 者ごとに専 用 とする。
ＩＩＩ．
ＩＩＩ．
ＩＩＩ．
ＩＩＩ． 血液透析
血 液透 析
血 液透 析 の
血 液透 析
の
の
の手 技
手 技
手 技
手 技 に
に関
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操作
操作
操作
１ １ １ １．．．．血 液 透 析血 液 透 析血 液 透 析血 液 透 析 のののの準 備準 備準 備 準 備 以 下にプライミングを透 析 装 置で行 う場 合の基 本 操 作を示す。透 析 装 置を用いずにプライミン グを実 施する場 合も安 全 と感 染防 止に関 わる基 本 操 作は本 マニュアルに準 ずる。 １） ダイアライザおよび血 液 回 路の透 析 装 置への装 着 （１） 事 前に手 洗いを十 分に行う。 （２） ダイアライザ・血 液 回 路を治 療 予 定 患 者 名 、ダイアライザ・滅 菌 有 効 期 間 、異 物混 入 、 不 良の有 無 などを確 認 後 、キャップ等に注意 しながら滅 菌 袋から取り出す。 （３） ダイアライザ内 部および外 観に、異 物や不 良 のないことを確 認 し、透 析 装 置のダイアラ イザホルダーに装 着する。 （４） 血 液 回 路を滅 菌 有 効 期 限 確 認 後、キャップ等に注 意 しながら滅 菌 袋 から取り出す。 次に、外 観を確 認 し、異 物や不 良のないことを確 認する。 （５） 静 脈 側 血 液回 路 を装 着する。カニューラ接 続 部より約 ２０ｃｍの位 置にクランプを止 め、 それを透 析 装 置のスタンドに掛ける。血 液 回 路に捻れを生じない様に静 脈 側エアートラ ップをホルダーに装 着する。 （６） トランスデューサープロテクターの血 液 汚 染 がないことを目 視で確 認 後に、圧モニターラ インを透 析 装 置の圧 モニターに、トランスデューサープロテクターを介 して接 続する。エア ートラップ下の回 路 部分 を気 泡 検 知 器に装 着する。 （７） 動 脈 側 血 液回 路 を装 着する。カニューラ接 続 部より約 ２０ｃｍの位 置をクランプで止 め、 それをスタンドに掛 ける。血 液 回 路に捻れがない様に、ポンプセクション部 を血 液ポンプ ローラー部に装 着する。次に、エアートラップをホルダーに装 着 し、エアートラップ下 をクラ ンプで止める。 （８） ダイアライザと回 路 を接 続する。その際 、接 続 部に手や鉗 子 等が触 れないように注 意す る。 ２） ダイアライザおよび血 液 回 路（補 液 ライン付き）のプライミング （１） プライミング用生 理 食 塩 液（以 下 生 食 液 と略 す）は使 用 説 明 書に記 された量を使 用する。 （２） 静 脈 側エアートラップの液 面は２／３程 度に保 持する。 （３） プライミング後、補 液・返 血 用 生 食 液にさし替 える。 ３） 上 記 １）２）の操 作 は、医 学 上の清 潔 不 潔 概念 をよく理 解 したスタッフが行う。可 能 な限り臨 床 工 学 技 士、看 護 師 、准 看 護 師 、薬 剤 師 などの有 資 格 者が行うことが望ましい。 ４） 注 射 薬 等の準 備 （１） 注 射 薬 等を準 備する場 所は透 析 室から区 別 された区 画 とする。 （２） 注 射 薬 等を準 備する前に手 洗いを十 分に行 う。（３） へパリンやエリスロポエチンなどを準 備する場 合 、およびヘパリン、インスリンなどバイ アルを共 用する薬 剤をシリンジに吸 引する場 合は、未 使 用の注 射 器 と注 射 針 を使 用する。 この場合 、ディスポーザブル製 品 を使 用することが望 ましい。 ２ ２２ ２．．．． 血 液 透 析血 液 透 析血 液 透 析血 液 透 析 のののの開 始開 始 から開 始開 始からからから終終終 了終了了了 までまでまで まで １） 患 者 の観 察 と記 録 （１） 一 般 状 態を観 察 し、必 要 と判 断 された場 合、透 析を開 始する前に医 師 に報 告する。 （２） 穿 刺 部および周 辺 の皮 膚の状 態 を観察 し、適 宜 、消毒 液 や固定 テープの変 更 を行 う。 （３） 血 圧 、脈拍 などバイタルサインを定 期的 に測 定する。 （４） 透 析 記 録 用紙 を用 意 して、透 析 前 後および透 析 中の血 圧 、患者 症 状 、治 療条 件 確 認 、薬 剤、補 液 等 を記載 する。 ２） 血 液 透 析の開 始 、終 了 操 作 （１） 開 始 、終 了 操 作 は患 者 側 と機 械 側 にそれぞれ１名 ずつが共 同 して行 うことが望 ましい。 １人 で操 作する場 合は、手 袋が血 液や浸 出 液で汚 染する可 能 性もあり、その汚染 部 位が機 械に直 接 触れないように操 作する。 （２） 開 始 、終了 操 作 を開 始する前に十 分な手 洗 いを行う。 （３） 下 記の滅 菌 処 理をしたディスポーザブルの開 始 終 了セットを用 意することが望ましい。 開 始 セット内 容： 滅菌 紙 シーツ、固 定 用テープ、滅 菌 紙ガーゼ 終 了 セット内 容： 止血 用 圧 迫 綿 、バンドエイドなどの保 護テープ これらの これらの これらの これらのセットセットのセットセットののの準 備準 備準 備 が準 備がが不 可 能が不 可 能不 可 能不 可 能 なな場 合なな場 合場 合 は場 合はは、は、、、開 始開 始開 始 、開 始、終 了 操 作 直 前、、終 了 操 作 直 前終 了 操 作 直 前 に終 了 操 作 直 前ににに患 者患 者患 者患 者 ごとごとごとごと別別別別 々々に々々ににに滅 菌滅 菌滅 菌 トレイ滅 菌トレイトレイなトレイななな どに どにどに どに無 菌 的無 菌 的無 菌 的無 菌 的 ににに用 意に用 意用 意用 意 するするするする。。。 。 （４） 穿 刺 針 、ポビドンヨード、１０％イソジンに浸 した綿 球 、クランプ用 物 品 は開 始 操 作する直 前に滅 菌 紙シーツや滅 菌 トレイなどに無 菌 的に用 意する。 （５） 穿 刺 部 位の消 毒は、穿 刺 部位 １点に付き１つ以 上の綿 球 を用 い、穿 刺 予 定 部 位の中 心 から外へと円 を描く様に十 分に行う。 （６） 穿 刺および抜 針 操 作をする者 は、ディスポーザブル手 袋 を装 着する。１人 の患 者ごとに 手 袋は交 換 し、使 用 後の手 袋や汚 染 された物 品は個々の患 者 ベッドサイドに廃 棄 物 入れを用意 し、これに一 時 的に廃 棄する。やむを得ず素 手 で穿 刺する場 合 は、手 洗い 後 、グルコン酸クロルヘキシジン（０．５％ヒビテン）、ポビドンヨード（１０％イソジン）、あ るいは塩 化ベンザルコニウム（０．１％オスバン液 ）に浸 した綿 球 で手 指 を十 分 消 毒し てから実 施する。穿 刺後 は直ちに手 洗 いを行 う。 （７） 穿 刺 後の針 固 定は滅 菌テープを使 用することが望 ましい。 （８） 穿 刺 後の血 液 回 路 は、穿 刺 針が引っ張られないよう紐やテープ等 でしっかり固 定する。 （９） 穿 刺 針（カニューラ）と血 液回 路 との接 続はロックできるものが望 ましいが、そうでない場 合は、滅 菌テープ等で固 定する。 （１０） 透 析 中は滅 菌 紙 シーツ等 で穿 刺 部を覆 う。
（１１） ダブルルーメンカテーテルや外 シャントによる透 析の開 始・終 了 操 作は、患 者 側の操 作 をするスタッフと機 械側 の操 作をするスタッフの２名 で行うことが望 ましい。患 者 側の操 作 をするスタッフは厳 重 な無 菌 操 作をしなければならない。 （ⅰ） 患者ごとに新 しいディスポーザブル手 袋を装 着する。 （ⅱ） カテーテル接 続 口 をポビドンヨード（１０％イソジン等）で十 分に消 毒 する。 （ⅲ） 滅菌 紙 シーツなどで局部 を広く覆 う。 （ⅳ） 血液 回 路 との接 続 法 以 下は通 常の開 始・終 了 手 順に準ずる。 （１２） 抜 針 時は刺 入 部 を中 心にポビドンヨード（１０％イソジン等 ）に浸した綿 球で消 毒する。 （１３） 抜 針 後の穿 刺 針 はリキャップせず、感 染 性 廃 棄 物として処 理する。 （１４） 抜 針 後の止 血 は滅 菌ガーゼおよび滅 菌 圧 迫 綿を使 用する。 （１５） 使 用 済みのダイアライザ・血 液 回 路は残 血 が漏 出 しないように密 閉 し、感 染 性 廃 棄 物 として施 設の基 準に従い廃 棄する。 （１６） 他 の汚染 された、または汚 染 された可 能 性 のある廃 棄 可 能 物 （ディスポ製 品、ガーゼ、 包 帯 等）も、感 染 性 廃 棄 物 として廃 棄する。なお、注 射 針 類は使 用 後リキャップせず、 職 員 の針 刺 事 故 を起こさないように工夫 して感 染 性 廃 棄 物として廃 棄する＄。 ＄ 感 染 性 廃 棄 物の処 理については、平 成 ４年 ８月１３日 付け衛 環 第 ２３４号 厚 生 省 水 道 環 境 部 長通 知 「感 染 性 廃 棄 物の適 正 処 理について」の別 添 報告 書 別 紙２「廃 棄 物 処 理 法に基づく感 染 性 廃 棄 物 処 理マニュアル」に基 づいて行われていた。とこ ろが「廃 棄 物の処 理 及び清 掃に関する法 律 及び産 業 廃 棄 物の処 理に係る特 定 施 設の整 備の促 進に関する法 律の一 部を改 正する法 律（平 成 １２年 法 律 第 １０５号 ） 及び廃 棄物 の処 理及び清 掃に関する法 律の一 部を改 正する法 律 （平成 １５年 法 律 第９３号）の内容 を反 映する必 要が生 じた。また、平 成１２年 １２月 行 政 改 革 推 進 本 部 規 制 改 革 委員 会 （現 内 閣 府 総 合 規 制改 革 会 議 ）において「規 制 改 革についての 見 解」として、感 染 性 廃 棄 物を客 観 的に判 断 できるものとするよう求められた。そこ で平成 １６年３月 １６日 、環 境 省 大 臣 官房 廃 棄 物 ・リサイクル対 策 部は感 染 性 廃 棄 物 処 理 対 策 検討 会 を設 置 して同 マニュアルの改 正をおこなった。本 マニュアル作 成 時 点ではこの「改 正マニュアル」の内 容が反 映 されていないので注 意されたい。 ３ ３３ ３．．．．治 療 施 行 時治 療 施 行 時治 療 施 行 時 および治 療 施 行 時および抜針 後およびおよび抜針 後抜針 後抜針 後 におけるにおけるにおける操 作における操 作操 作操 作 １ １ １ １）） 穿 刺）） 穿 刺穿 刺 ミス穿 刺ミスミスミスやや再 穿 刺やや再 穿 刺再 穿 刺再 穿 刺 をするをするをする場 合をする場 合場 合 場 合 （１） 穿 刺ミスした針や血 液に汚 染 した紙ガーゼなどは、病 床の近くに用 意 した感 染 性 廃 棄 物 入れに一 時 的に廃 棄 する。 （２） 再 穿 刺する場 合は十 分 止 血した後に行う。 ２ ２ ２ ２）））） 止 血 操 作止 血 操 作止 血 操 作 止 血 操 作 （１） 血 液 汚 染した紙ガーゼなどは感 染 性 廃 棄 物 として処 理する。 （２） 素 手で止 血 操 作 を行わない。間に合わず、素 手で押 さえた場 合は新 しい手 袋を装 着 した別のスタッフと速 やかに交 替する。血 液等 で汚 染 した手はすぐに流 水 で洗う。 （３） 患 者 待 合 室などで不 意に出 血した場 合は、すぐにスタッフを呼ぶよう指 導 しておく。特
に、患 者 自 身で止 血 し、そのまま黙って帰宅することがないようにする。血 液 で汚 染 し た衣 類は速 やかに交 換し、他の患 者に触れないようにする。掃 除 等 をする場 合に透 析 室 従 事 者は手 袋を装 着 し、その後 は十 分に手 洗 いする． ３ ３ ３ ３）） 透 析）） 透 析透 析 を透 析ををを一 時 中 断一 時 中 断 する一 時 中 断一 時 中 断するするする場 合場 合場 合場 合 （１） 穿 刺 針に、留 置する目 的でヘパリン入りの生 食 液 等を充 填する場 合 、未 使 用のディス ポーザブルのシリンジと注 射 針を使 用する． （２） 血 液 透 析を再 開する際 、ダイアライザ、回 路 、充 填 液を捨 てる場 合は感 染 性の廃 棄 物 として処 理する． ４ ４ ４ ４）））） 創 処 置創 処 置創 処 置 をする創 処 置をするをする場 合をする場 合場 合 場 合 （１） 処 置の前 後に透 析 室 従 事 者は十 分な手 洗 いをする． （２） 紙シーツなど、ディスポーザブルのシーツを患 部の下に敷く． （３） 汚 染 されたガーゼは感 染 性 廃 棄 物として、持 ち運ぶことなくその場 で適 切に廃 棄す る． ５ ５ ５ ５）））） ベッドベッドベッドベッド上上上 で上で排 泄でで排 泄排 泄排 泄 されたされたされたされた喀 痰喀 痰 、喀 痰喀 痰、、便、便便便 、、、尿、尿 の尿尿ののの処 置処 置処 置処 置 （１） 処 置の前 後に透 析 室 従 事 者は十 分な手 洗 いをする． （２） 透 析 室 従 事者 は手 袋を着 用 して処置 をする． （３） 排 泄 物は汚 物 流しやトイレに廃 棄する．
ＩＶ
ＩＶ
ＩＶ
ＩＶ おわりに
おわりに
おわりに
おわりに
本 標 準 的 操 作の実 行にも関わらず、感 染の拡 大 が認 められた場 合 、第４章に詳 述する感 染 対 策 委 員 会でその原 因を調 査 して改 善 策 をたてる．また、原 因が明らかでないときは、すべての点 にわたってさらに厳 密 な予 防 的 操 作 法を実 行するよう操 作マニュアルを改 訂する．第
第
第
第２
２
２章標準的消毒洗浄
２
章標準的消毒洗浄
章標準的消毒洗浄
章標準的消毒洗浄
Ｉ．
Ｉ．
Ｉ．
Ｉ． はじめに
はじめに
はじめに
はじめに
透 析 施 設での実 施すべき標 準 的 消 毒 方 法について、この章 で記 述する。この章の内 容 を徹 底 させるためには、透 析 室 従 事 者に、器具 、機 材 および（透 析 の）環 境について「清 潔（域 ）」、「不 潔（域 ）」の基 本 的 概 念の教 育が反 復 して行われる必 要があることはいうまでもない。なお、特 殊 な感染 患 者 治 療 時の消 毒 方 法については、「第 ４章 感 染 患 者への対 策マニュアル」で詳 述す る。ＩＩ
ＩＩ
ＩＩ
ＩＩ．
．
．
．透析 従 事者
透析 従 事者
透析 従 事者
透析 従 事者 の
の
の
の手 指
手 指
手 指
手 指
手 洗いの励 行は感 染 経 路を遮 断する最も有 効 で簡 単な方 法 である（脚 注 参 照＄）。透 析 室 内 に自 動 水 栓 付き（足 踏み式 、肘 式でも可 ）手 洗い場を充 分 な数 設 置し、医 療 業 務の中 で石 鹸 と 流 水により頻 回に手 洗いを行 う。＄ 合 衆 国のCDCのPractices Advisory Committee and the
Hygiene in Health-Care Settings-Recommendations of the Healthcare Infection Control （MMWR ５１（RR16）：1-14,2002）を発 表 し、手の清 潔 保 持 法としてアルコール を基 材 とした手 用 消 毒 剤 の使 用 を限 定 的に許 容 した。しかし患 者の皮 膚 と直 接 接 触 する場 合やアクセス穿 刺 などでは、従 来 通り手 洗 いが必要 としているので注 意 された い。 手 洗 手 洗手 洗 手 洗 いのいのいの方 法いの方 法方 法方 法 （（（（下 図 参 照下 図 参 照下 図 参 照 ）下 図 参 照）））
ＩＩＩ．
ＩＩＩ．
ＩＩＩ．
ＩＩＩ．ブラッドアクセス
ブラッドアクセス
ブラッドアクセスの
ブラッドアクセス
の
の消毒
の
消毒
消毒
消毒
血 液 透析 患 者 ではブラッドアクセスの適 切 な消 毒を怠 ると重 篤 な敗 血 症 に至ることがある。消 毒 薬には一 般に、ポビドンヨード、１０％イソジン液 が用 いられる（１５頁、主 な消毒 剤 の適応 一 覧 表 参 照）。内シャント穿 針 ・抜 針 時 、血 管カテーテルヘの接続 ・離 脱の消 毒 方 法は透 析 操 作に準 じる。ＩＶ．
ＩＶ．
ＩＶ．
ＩＶ．薬 剤
薬 剤
薬 剤
薬 剤 の
の
の
の投 与方 法
投 与方 法
投 与方 法
投 与方 法
透 析 中の経 静 脈薬 物 投 与は、血 液 透 析回 路 の静 脈 側 回 路ラインにある混 注ジョイント部か、 静 脈 側チャンバーの液 面 調 節ラインから行う。これらの部 位 を消 毒用 アルコール綿 で消 毒 し、短 針を接 合 した注 射 器 、もしくは、注 射 器や点 滴 回 路を接 合 し投 与する。Ｖ．
Ｖ．
Ｖ．
Ｖ．透析装置外装
透析装置外装
透析装置外装
透析装置外装
透 析 終了 ごとに０．５％～１％次 亜 塩 素 酸ナトリウム溶 液 で清 拭する。血 液 付 着 時は消 毒 用ア ルコール（７０ ％イソプロピルアルコールでも可 ）綿 等 で拭 き取り、水 拭きし、その後上 記 操 作 を 行う。特に機 械のつまみなどをきちんと清 拭する。ＶＩ．
ＶＩ．
ＶＩ．
ＶＩ．透 析液 供給 装置
透 析液 供給 装置
透 析液 供給 装置
透 析液 供給 装置 ・
・・
・回路
回路
回路
回路
１． 多 人 数 用 透 析 液 供 給 回 路 は、毎 日 、０．０２ ％次 亜 塩 素 酸 ナトリウム等 で自 動 洗 浄 する。 また週 ｌ回 は０．３－１．０ ％酢 酸 で洗 浄する。 ２． 個 人 用 透析 装 置 、供 給 回 路は、使 用 日ごとに、０．０２ ％次 亜 塩 素 酸 ナトリウム等で洗 浄する。また週１回 以 上 は０．３－１．０ ％酢 酸で洗 浄する。 （１） 流 水で手に付 着 した汚 れを洗 い流す。 （２） まず石 鹸 の表 面 を流 水 で洗 浄 する。表 面 の 汚 染 を除 去 した後 の石 鹸 をつけ、手 のひらで もむように泡 立 てる。 （３） 手を洗 う。 （４） 手を拭 く。 ペーパータオルで丁 寧に拭く。ＶＩＩ．
ＶＩＩ．
ＶＩＩ．
ＶＩＩ．医 療器 具
医 療器 具
医 療器 具
医 療器 具
１． 鉗 子・トレイ類は使 用 ごとに、グルタラ－ル（２．２５ ％サイデックスに３０分 以 上 、または、 ２ ％ステリハイド等に１時 間 以 上）浸 漬 後 、水 洗いする。 ２． 聴 診 器は使 用 後に毎 回 、消毒 用 アルコールで清拭 を行う。 ３． 液 体の消 毒 剤を使 用 できない器 具はエチレンオキサイドガスで滅 菌 する。ＶＩＩＩ．
ＶＩＩＩ．
ＶＩＩＩ．
ＶＩＩＩ．リネン
リネン
リネン
リネン類
類
類
類 （
（（
（シーツ
シーツ
シーツ
シーツ・
・・
・枕
枕 カバー
枕
枕
カバー
カバー・
カバー
・・
・毛布
毛布
毛布
毛布 カバー
カバー
カバー）
カバー
））
）
患者ごとに使 用 後 、シーツ、枕カバー上 の埃、髪の毛 等を清 掃する。リネン類は最 低 毎 週 １ 回 交 換し、血 液 で汚 染された場合 は、その都 度 交 換する。 血 液 汚 染 時 血 液 汚 染 時血 液 汚 染 時 血 液 汚 染 時 ののののリネンリネンリネン交 換リネン交 換交 換交 換 （１） 洗 濯 可 能 な物 交 換 時は０．１ ％次 亜 塩 素 酸ナトリウム液に１時 間 浸 漬 後、水 洗 いし、洗 濯する。 （２） 洗 濯 不 可 能 な物 はエチレンオキサイドガスで滅菌する。 （３） 汚 染 が強度 の場 合はビニール袋に密 閉し、感 染 性廃 棄 物 として処 理する。ＩＸ．
ＩＸ．
ＩＸ．
ＩＸ．ベッド
ベッド
ベッド
ベッド柵
柵
柵 ・
柵
・・
・オーバーテーブル
オーバーテーブル
オーバーテーブル
オーバーテーブル
一 日１回 、０．１～１ ％次 亜 塩 素 酸ナトリウム溶 液を用 いて清 拭する。Ｘ．
Ｘ．
Ｘ．
Ｘ．ガーグルベース
ガーグルベース
ガーグルベース
ガーグルベース類
類
類
類
透 析 室内 に持 ち込んだ食 器は、使 用ごとに洗 浄 加 熱 滅 菌する。ガーグルベースは使 用ごと に次 亜 塩 素 酸ナトリウム（ミルトン等）200-500 ppmに浸 漬 後 、水洗 い、乾 燥 する。ＸＩ．
ＸＩ．
ＸＩ．
ＸＩ．便器
便器
便器
便器 ・
・・
・尿器 類
尿器 類
尿器 類
尿器 類
汚 物 処理 後 、熱 水 （８０度１０分）で洗 浄 後 、水洗 い、乾 燥する。 血 液 血 液 血 液 血 液 がががが大 量大 量大 量 に大 量に混 入にに混 入混 入混 入 したしたしたした排泄 物排泄 物排泄 物 排泄 物 （１） 吐 物は汚 物 槽 に流す。 （２） 排 便は汚 物 槽 に流す。ベッドパン （差 込 便 器）は８０度１０分の熱 水 消 毒を行 う。ＸＩＩ．
ＸＩＩ．
ＸＩＩ．
ＸＩＩ．室
室
室 内
室
内
内
内
毎 日 清掃する。床は血 液 汚 染された場 合はその部 分を０．１～１ ％次 亜 塩 素 酸ナトリウム溶 液 で清 拭する。 患 者 控え室 など透 析室 外において止 血 ガーゼなどの血 液 汚 染 された物 品 が発 生 した場 合は、 透 析 室に持ち込み感 染 性 廃 棄 物 入れに廃 棄するように指 導する。ＸＩＩＩ．
ＸＩＩＩ．
ＸＩＩＩ．
ＸＩＩＩ．その
その
その
その他
他
他
他
透 析 従事 者 が感染 患 者 と非感 染 患 者 を判 別できる処 置を講 ずる。主
主
主
主 な
な
な
な消 毒剤
消 毒剤
消 毒剤
消 毒剤 の
の
の
の適 応一 覧表
適 応一 覧表
適 応一 覧表
適 応一 覧表
（出 典 ： 昭 和 大 学 藤が丘 病 院 感 染 対 策委 員 会 編 院 内 感 染 防 止対 策 マニュアル 第２版 昭 和 大 学 藤が丘 病 院、1994.） 消毒剤 適用濃度 適応 適応微生物 無効微生 物 備考 １）．消 毒 用 アルコール 手 指 、皮 膚 、器 具 （１５秒 以 上 ） 消 毒 用 エタノール（７８． ９－８１．４ ％） 調 製 不 要 一 般 細 菌 、ウイル ス、HIV、結 核 菌 、 酵 母 菌 、クラミジ ア、リケッチア、ス ピロヘータ 芽 胞 （炭 疽 菌 、破 傷 風 菌 ）、HBV 水 洗 不 要 、火 気 厳 禁 、脱 脂 等 による皮 膚 あれ、過 敏 症 、蛋 白 除 去 してから使 用 ゴム類 変 質 ２）．塩 化 ベンザルコニウム ０．２ ％＋エタノール８３ ％ ウエルパス 速 乾 性 擦 式 消 毒 剤 調 製 不 要 手 指 （乾 燥 す るまで手 掌 を 摩 擦 する） 細 菌 、真 菌 、 MRSA、スピロヘ ータ 芽 胞 水 洗 不 要 、火 気 厳 禁 、有 毒 物 ・石 鹸 等 を除 去 してから使 用 ３）．ポビドンヨード イソジン液 （１０ ％） ネオヨジン液 （１０ ％） 手 術 用 イソジン液 （７． ５ ％） 調 製 不 要 手 指 ・皮 膚 ・粘 膜 ・創 傷 面 一 般 細 菌 、結 核 菌 、真 菌 、芽 胞 菌 、ウイルス、 HIV、MRSA、スピ ロヘータ HBV 遮 光 、石 鹸 分 を除 去 してから使 用 、ヨ ード過 敏 症 に注 意 ＜蛋 白 の存 在 下 で 効 力 低 下 ＞ ４）．グルコン酸 クロルヘ キシジン 0.1-0.5 ％ 手 指 、皮 膚 、器 具 芽 胞 遮 光 ヒビテン液 （５ ％） 0.05% 病 室 、用 具 一 般 細 菌 結 核 菌 スピロヘータ 真 菌 有 毒 物 ・石 鹸 等 を除 去 してから使 用 ヒビテングルコネート液 （２０ ％） 0.02－ 0.05 ％ 粘 膜 （グルコネ ートのみ） ウイルス ヒビスクラブ（４ ％） 調 製 不 要 手 指 芽胞 ５）．塩 化 ベンザルコニウ ム 0.05-0.2 ％ 手 指 、器 具 、衣 類 等 一 般 細 菌 結核菌 オスバン（１０％） 0.01-0.025％ 粘 膜 、創 傷 面 真 菌 ウイルス 0.3 ％ １分 以 上 排 泄 汚 物 不 可 ） 有 毒 物 ・石 鹸 等 を除 去 してから使 用 ６）．次 亜 塩 素 酸 ナトリウ ム 80 倍 （0.013 ％） 器 具 、衣 類 等 金 属 腐 食 結 核 菌 蛋 白 分 解 作 用 ミルトン（１％） 20 倍 （0.05％） ２分 緊 急 時 ウイルス、MRSA、 HIV、HBV、真 菌 、 一 般 細 菌
消毒剤 適用濃度 適応 適応微生物 無効微生 物 備考 ７)．クレゾール 芽 胞 遮 光 ０．５－１ ％ 手 指 、 皮 膚 、 器 具 、 病 室 ウイルス 過 敏 症 状 に注 意 クレゾール石 鹸 液 （ク レゾール５０％） 1.50% 排 泄 物 一 般 細 菌 、結 核 菌 、真 菌 、スピロ ヘータ HIV ＜廃 水 規 制 あり＞ ８）．グルタラール 2 ％、2.25 ％ 粘 膜 刺 激 （吸 入 接 触 さける） サイデックス（2.25 ％） 用 時 調 製 液 （2.25 ％） ３０分 以 上 器 具 皮 膚 につけないよう 注 意 2 ％、2.25 ％ ステリハイド（２０ ％） 用 時 調 製 液 （２ ％） ６０分 以 上 汚 染 器 具 細 菌 、真 菌 、 MRSA、芽 胞 、結 核 菌 、ウイルス、 HBV、HIV 浸 漬 時 は蓋 付 容 器 で行 い、調 製 後 直 ち に使 用 0.05-0.5 ％ 手 指 、皮 膚 一 般 細 菌 ９）．塩 酸 アルキルジアミ ノエチルグリシン 0.01-0.05 ％ 粘 膜 、創 傷 面 真 菌 芽 胞 蛋 白 ・脂 肪 共 存 下 で 効 果 低 下 テゴー５１（１０ ％） 0.05-0.2 ％ 器 具 、病 室 結 核 菌 ＨＢＶ 0.2-0.5 ％ 結 核 領 域 石 鹸 類 は効 力 減 弱 させる
希釈 法
希釈 法
希釈 法
希釈 法
0.01% 0.05% 0.10% 0.50% 1% 1.50% 10 ml 20 ml 100 ml ４）ヒビテン（５ ％原 液 ） （100 倍 ） （50 倍 ） （10 倍 ） 12.5 ｍｌ 50 ml 100 ml ６）ミルトン（１ ％原 液 ） （ 80 倍） （20 倍） （10 倍） 10 ml 20 ml 30 ml ７）クレゾール石 鹸 （50 %原 液 ） （100 倍 ） （50 倍 ） （33 倍 ） 全 量 １０００ ｍｌ （ ） 内 は 希釈 倍 数 を 示 す ． ％ 0.15% 0.20% 0.50% 希釈倍率 １００倍 ５０倍 ２０倍 ３）イソジン（１０％原液） ５）オスバン（１０％原液） ９）テゴー５１（１０％原液） １０ ｍｌ ２０ ｍｌ ５０ ｍｌ 全 量 １０００ ｍｌ第
第
第
第３
３
３章
３
章
章
章 感染予防
感染予防
感染予防の
感染予防
の透析室設備
の
の
透析室設備
透析室設備
透析室設備と
と
と環境対策
と
環境対策
環境対策
環境対策
IIII．
．
．
．はじめに
はじめに
はじめに
はじめに
透 析 医 療における感 染 の経 路は患 者 相 互 、スタッフから患 者へ伝 播 、また、患 者 及びスタッフ が外 部 で感 染して持ち込 むものなどさまざまである。この章 では、透 析 室 設 備（照 明 ・ゾーニン グ・空 調 ・透 析 用水 ・ベッド配 置 ）の環 境 対 策について述べる。感 染 防 止の観 点から透 析 施 設の 設 備や環 境 対 策において、本マニュアルを参 考に様々な対 応を行 うことを期 待する。特に今後 の透 析 施 設の新 築・増 改 築の際は感 染 予 防に視 野をおいた設計 を心がけて頂きたい。II.
II.
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II. 透析室
透析室
透析室 の
透析室
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の照明
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照明
照明
照明
１． 透 析 室の照 明の目 的 透 析患 者 は血液 透 析 治 療の数 時 間を透 析 室 で過ごすため、快 適な照 明を考 慮 しなければ ならない。また、医 療 側からは治 療 行 為や看 護が、清 潔かつ安 全に行 う上 で充 分な明 るさを 確 保する必 要がある。 そのためには、以 下 の点 に十 分 な配 慮 を行うべきである。 （1） 昼 間と夜 間 それぞれの時 間 帯の適 正 照 度を満たすように照 明 設 備を用 意する。 （2） 穿 刺や処 置 等、部 分 的に高 照 度を要するところでは、必 要に応 じて局 所 照 明の併 用 を考 える。 （3） 室 内の装 置 等の配 置を考 慮 し、グレア*を下 げるために必要 であれば間 接 照 明を取り 入れ、照 度の調 和を図る。 *グレア… 視 野の中に特 にまぶしい光や輝 度が大 きいものがあると不 快 感 や目の疲 労 を生 ずる。このような現象 のことをグレアという。 ２. 透 析 室の照 度 病 院の照 明は、日本 工 業 規 格の照 度 基 準（JIS-Z-9110）に準 拠して照 明 計 画を行 う。特に 透 析 室の照 明では以下 の照 度 を確 保する。 （1） 患 者が安 静 横 臥、ないし睡 眠をとっているときの照 明 （グレアを考慮 ） ：100 lx-200 lx 程 度 （2） 患 者が読 書やＴＶ観 賞するときの照 明 ：150 lx-350 lx程 度 （3） スタッフの穿 刺 等 処 置のための照 明 ：350 lx-500 lx程 度III
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．透析室
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透析室
透析室 の
透析室
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のゾーニング
ゾーニング
ゾーニング
ゾーニング
感 染 防止 におけるゾーニングとは、病 院 内において機 能に応 じて清 浄 度 を変 えて対 応すること を言 う。表1に日 本 病 院 設 備 協 会が作 成 した病 院の機 能 的 区 域 別の要 求される清 浄 度からみ たゾーニングを示す。一 般の透 析 室は医 療ゾーンの一 般 清 潔 区 域（清 浄 度 クラスIV）に相 当す る。ただし、救 命 救 急 センターに附属 した透 析 室 等 は、準 清 潔 区 域であるICU・CCUと同 じレベル の区 域 とするのが望 ましい。ゾーニングを考 慮に入 れた透析 室 の空 調 やベッド配 置 等について述 べる。 表１．清 浄 度によるゾーニング＊ 清 浄 度クラス ゾーンの名 称 該 当 室 （代 表 例） 清浄度クラス ゾーンの名称 該当室（代表例） A.． 医療ゾーン I 高 度 清 潔 区 域 バイオクリーン手 術 室 、バイオクリーン病 室 II 清 潔 区 域 一 般 手 術 室 、手 術 用 配 盤 室 、清 潔 廊 下 、材 料 部 門 の既 滅 菌 室 、無 菌 製 剤 室 、開 創 照 射 室 、手 荒 いコーナー III 準 清 潔 区 域 手 術 部 周 辺 区 域 （回 復 室 など）、NICU・ICU・CCU、未 熟 児 室 、特 殊 検 査 ・治 療 室 （心 カテ、膀 胱 鏡 など）分 娩 室 ・調 乳 室 IV 一 般 清 潔 区 域 一 般 病 室 、デイルーム、診 察 室 、待 合 室 、玄 関 ホール、材 料 部 ・検 査 部 の一 般 区 域 諸 室 、Ｘ線 撮 影 室 、内 視 鏡 室 、人 工 透 析 室 、通 常 新 生 児 室 、物 理 療 法 室 、調 剤 室 V 汚 染 管 理 区 域 RI 管 理 区 域 諸 室 、細 菌 検 査 室 、感 染 症 病 室 ・診 察 室 （空 気 汚 染 の 危 険 性 のあるもの）、解 剖 室 、霊 安 室 、患 者 用 便 所 、使 用 済 リネン 室 、汚 染 処 理 室 B. 一般ゾーン VI 一 般 区 域 事 務 室 、医 局 、会 議 室 ・講 堂 、食 堂 VII 汚 染 拡 散 防 止 区 域 一 般 用 便 所 、一 般 用 ゴミ処 理 室 ＊日 本 病 院 設 備 協 会：病 院 空 調 設 備の設 計・管 理 指 針（HEAS-02）1998 より引 用 １ １１ １．．．． 空 調空 調空 調 ・空 調・・・換 気換 気換 気換 気 1 1 1 1）） 透 析 室）） 透 析 室透 析 室 の透 析 室ののの清 浄 度清 浄 度 クラス清 浄 度清 浄 度クラスクラスクラスとととと換 気 条 件換 気 条 件換 気 条 件換 気 条 件 表1に示 し、ゾーニングの項 で述べた透 析 室の清 浄 度クラスIVとは、一 般 病 室 、診 察 室 などが 該 当 し、日 本 病 院 設 備 協 会の病 院 設 備の設 計・管 理 指 針（HEAS-02）1998によると「医 療ゾー ンの一 般 区 域においては、中 性 能以 上 のフィルタを使 用 し、感 染 防 止 対 策 上 も適 切 な気流 が得 られるように、吹 出 し口と吸 込み口の位 置 関 係などを検 討 しなければならない。」と規 定 されてい る。空 気 中 微 生 物数 は200-500 CFU/ｍ３（6-15 CFU/ft3）＊を目 標とする。
*CFU： colony forming unit, 空 気の単 位 容 積 中 に含 まれる微 生 物の集 落 数（コロニー数 ）
なお、診療 内 容によって清 浄 度クラスの要 求が異 なるため、施 設 の診 療 内 容を検 討 して清浄 度も配 慮すべきである。例 えば、ブラッドアクセスのためのダブルルーメンカテーテル等 を挿 入す る場 合は、局 所 的な清 潔 操 作 と挿 入 部 の清 潔 維 持 操 作を行 えば表1の空 気 清 浄 度IVでも差し 支 えないが、シャント部の手 術を実 施する場 合は表 1の空 気清 浄 度クラスIIの部 屋で行 うのが望 ましい。ちなみに、透 析 部 門に関 連する部 屋の空 調 関 連の条 件を表 ２に示 す。 2 22 2）））） 隔 離 透 析 室隔 離 透 析 室隔 離 透 析 室 隔 離 透 析 室 空 気 感染 症 、例 えば結 核 感 染 患 者の場 合、隔 離 透 析 室での透 析 が必 要になる。厚生 省 の感 染 症 指 定 医 療機 関 指 定 基 準では、感 染 隔 離 室の空 調 設 備、専 用 の空 調 設 備を設 置 し、全 外 気 または再 循 環 給 気で、室 内に病 原 体を流 入 させない措 置が必 要 であること、外 部 への病 原 体
飛 散・室 内への逆 流 を防 止すること、かつ陰 圧 制 御 で十 分 な換 気 能 力を持 つことなどを指 示 し ている。空 気 清 浄 度に関 する具 体 的な数 値は示 されていない。 隔 離 透析 室 の基準 も示 されていないが、基 本 的 にこの考えかたに準 じて設 備を用 意する。す なわち、隔 離 透 析室 では専 用の空 調 設 備を設 置 し、室 内の空 気を循 環 し、また隔 離 透 析 室は 周 囲より陰 圧に保ち、排 気は除 菌フィルタを通 して行い、周 辺 環 境の汚 染を防 止する必 要があ る。医 療 スタッフの感 染 防 御のため、室 内 循環 送 風 は常にスタッフの作 業 側 を上 流 とするなどの 配 慮も必 要である。 下 記に各 室の換 気 回 数（１時 間あたり）と空 気 清 浄 度を示す。 (1) 隔 離透 析 室 12回 以 上 (2) 一 般 透 析室 6回 以 上 ※換 気 回 数の増 加が室 内 温 度 制 御に影響 しないこと。 空 気 清 浄 度 (1)隔 離 透 析 室 クラス１万＊ (2)一 般 透 析 室 クラス50万～100万 (3)一 般 病 室 クラス100万 ＊クラス１万 とは、１ｍ３中に含 まれる煤 塵が１万 個 以 下の空 気 の状 態 １時 間 当 たりの換 気 回 数 を一 般 透 析 室 で６回 以 上 、隔 離 室で１２回 以 上 とする（一 般事 務 室の 望 ましい換 気回 数 は、１時 間 当たり５回）。 表 表表 表 ２２ 透 析 部 門２２ 透 析 部 門透 析 部 門透 析 部 門 におけるにおけるにおける各 室における各 室各 室 の各 室のの条 件の条 件 ＊条 件条 件＊＊＊ エリアエリアエリアエリア・・・・室室室室 清 浄 度清 浄 度清 浄 度清 浄 度 温 湿 度 条 件 最 小 風 量 のめやす 夏 期 冬 期 外 気 量 全 風 量 温 度 湿 度 温 度 湿 度 エリア・室 清 浄 度 クラス ( 回 /h ) ( 回 /h ) 室 内 圧 室 内 循 環 機 器 の 設 置 ( ℃ ) ( % ) ( ℃ ) ( % ) 透 析 室 IV 3 10 等 圧 可 26 50 23 50 シャント手 術 室 II 4 20 正 圧 ＊＊ 26 50 24 50 準 備 室 IV 2 8 等 圧 可 26 50 22 50 透 析 機 械 室 IV 全 排 気 8 負 圧 - ＜28 - ＞15 - 洗 浄 室 IV 全 排 気 8 負 圧 - ＜28 - ＞15 - 待 合 室 IV 3 8 等 圧 可 26 50 22 50 更 衣 室 IV 2 6 等 圧 可 27 50 22 50 ナースステーション IV 2 8 等 圧 可 26 50 22 50 器 械 リネン室 IV 2 6 等 圧 - - - - - ＊日 本 病 院 設 備 協 会：病 院 空 調 設 備の設 計・管 理 指 針（HEAS-02）1998 より抜 粋 ＊＊高 性 能フィルタを装 着 した循 環 機 器ならば可
