緒 言
Mohs chemosurgery1)は, Mohs により開発された組織固定と
外科的切除を組み合わせた方法で, 皮膚病変部位に Mohs ペー ストを塗って化学的に固定後, メスなどを用いて切除する. わ が国では重山ら2) がペースト成分に関して, 入手可能な試薬へ の変更と粘度の改良を行い, 本方法の臨床応用される機会が 増えた. さらに腫瘍に伴う悪臭や出血, 疼痛のコントロールに 対しての有効性から, 緩和医療分野での報告が最近増えてい る3〜5) . しかし, Mohs ペーストの粘度は非常に高く, 粘着性もあ るため, 患部へ効率良く塗るのは非常に難しい. 今回われわれは, 出血および悪臭, 浸出液のコントロールに 難渋した胃がんの皮膚転移巣の症例に, Mohs ペーストをガー ゼにつけて貼付するMohs ガーゼ法を考案した. それにより Mohs ペーストの塗りにくさが改善され, 安全に施行しえたの で報告する.
方 法
1 Mohs ペーストの調製 局方注射用水50 ml に塩化亜鉛 100 g〔和光純薬 (株)〕を水 和熱で水分が蒸発しないように溶解し, 局方亜鉛華デンプン 50 g を加え攪拌し, 局方グリセリン約 10 ml を添加し粘度調節 した2) . 2 従来の Mohs ペーストの使用法 Mohs ペーストは腐食性があるため直接手で触れることはで きず, また粘着性が強くビニール手袋で触れると分離できなく なるため, 滅菌ヘラなどで患部へ塗る. 病変周囲の正常皮膚にペーストが流れ出て接触性皮膚炎を 起こさないように, フィルムドレッシング材などで保護をあら かじめ行ったうえで, 病変部にペーストをなるべく均一に塗 り, ガーゼ被覆を行う. 滲出液が多い場合には, 溶け出したペー ストが周囲へ流れ出さないように十分なガーゼで被覆して吸 収させる. 病変組織の固定は表面のみなら約1 時間, 深部は 1〜2 日必 要で, 症状コントロールが不十分でさらに深く固定が必要な場 合には, 固定後にメスにて無麻酔で病変切除しペーストを塗る ことを繰り返す. 3 改良された Mohs ガーゼ法 複雑な形状の病変に対しては, 縦長に裁断された短冊ガー ゼにMohs ペーストを直前にからませ, パッチ状に腫瘍表面に 貼付した(Mohs ガーゼ A 法). また, 比較的平坦で表面積の広 い病変には, あらかじめ病変の大きさに合わせて丸めたさばき ガーゼに直接Mohs ペーストを塗りつけ, ガーゼごと病変に貼 付した(Mohs ガーゼ B 法). Mohs ガーゼ法に使用する Mohs ペーストは, グリセリンを 約30 ml 添加し (従来法の約 3 倍), やや粘度を低くしてガーゼ にからませやすくした. 4 倫理的配慮 院内製剤使用にあたり薬事委員会の承認のもと, 患者本人と 家族へMohs ペーストについて, 疼痛, 出血, 感染に加えて, 周 囲皮膚の損傷の可能性についてインフォームド・コンセント を行い, 書面にて同意を得た.結 果
症 例 : 70 歳代, 女性症例報告
Mohs ペーストの塗り方を改良した
Mohs ガーゼ法が有用であった転移性皮膚腫瘍の 1 例
中西 敏博
1), 武内 有城
2), 伊奈 研次
3), 長尾 清治
3) 1) 名古屋記念病院 薬剤部, 2) 同 外科, 3) 同 化学療法内科 受付日 2010 年 10 月 12 日／改訂日 2010 年 12 月 27 日／受理日 2011 年 3 月 17 日 Mohs ペーストは塩化亜鉛を主成分とする組織固定剤で, 皮膚腫瘍の chemosurgery に応用されている. 近年, 緩和医療分野 でも, 切除不能な皮膚浸潤・転移巣の悪臭などの症状コントロールにおいて有益性が高いとされている. わが国で広く使用 されている Mohs ペーストは, 重山らが提唱した塩化亜鉛と亜鉛華デンプンの混合物にグリセリンを添加して調製するが, 粘度が高く粘着性もあるため, 塗りにくいという問題がある. われわれは, Mohs ペーストを短冊ガーゼにからませて患部に 貼付する方法と, ガーゼに塗って患部に貼付する方法の 2 つの Mohs ガーゼ法を考案し, 出血や悪臭, 滲出液のコントロー ルに難渋した胃がんの皮膚転移巣の症例に有用であった. この方法は, 従来の Mohs ペースト塗布方法と固定効果に差を認 めず, Mohs ペーストの塗りにくさの問題を解決することができ, 処置時の苦痛を軽減することが可能であった.Palliat Care Res 2011; 6(1): 324-329
Mohs ペーストの塗り方を改良した Mohs ガーゼ法 325 現病歴 : X 年 1 月, 他院で胃がんの診断にて胃全摘＋膵体尾 合併切除(D2) を施行された (Stage Ⅳ, 根治度 B). X 年 2 月よ り前胸部皮膚に転移性腫瘍を認め, 腫瘍切除とテガフール・ギ メラシル・オテラシルカリウム配合剤(S-1) 療法を開始した. X 年 10 月に左大腿内側部に径 3 cm の皮膚転移巣が新たに出 現したが, 全身状態不良のため切除不能と判断され, 抗菌薬軟 膏とガーゼ保護とした. 12 月より S-1/シスプラチン療法へ変 更し, 2 コース施行後の X＋1 年 1 月には左下肢に深部静脈血 栓症(deep vein thrombosis; DVT) を発症した. 下大静脈フィル ターを留置し, ワルファリンカリウムで抗凝固療法を開始し た. 増大した左大腿内側部の皮膚転移巣が出血を繰り返し, 緩 和ケアチームへ紹介となった. 治療経過 : 左大腿内側上部に円柱状に突出する皮膚転移巣 があり, 5×5×3 cm の弾性硬の充実性病変であった. 悪臭と 浸出液, 大腿伸展時の疼痛があり, さらに処置時に出血を繰り 返した. これらの症状コントロールを目的として, 1 月末から Mohs ペースト処置を従来法にて開始した. 1 日目, デュオアクティブ® (ハイドロコロイド) で腫瘍の周 囲を保護し, Mohs ペーストを滅菌ヘラにて腫瘍表面に直接塗 布しガーゼ保護した. 2 日目, 腫瘍表面は固定され, 悪臭と浸出 液は著明に減少したものの, ペーストが流れ出し周囲皮膚に潰 瘍を形成したため, 周囲皮膚の保護する範囲を拡げると同時 に, 腫瘍との境界面が浮いてすき間ができないようにテープ固 定の強化を行い, 従来法を継続した. 6 日目, 腫瘍の約 90％が固定されたが, 腫瘍底および側面に 新たな腫瘍の増殖(非固定部) を認めた. しかし, 非固定部は Mohs ペーストを直接塗ることは困難であったため, Mohs ペー ストをからませた短冊ガーゼを腫瘍に巻きつけ, 表面に貼りつ けるMohs ガーゼ A 法にて処置した (図 1, a〜c). Day 9, 腫瘍 は完全に固定されていたが非常に早く増殖する腫瘍であった ため, より深くペーストを浸透させる目的で固定部分をメスで 切除し再固定を行った. 切除は出血や疼痛を伴うことなく, 以 後も症状の再燃の状況に合わせ再固定と切除を繰り返した. Day 14, 固定病巣切除後の残存部位よりリンパ液の漏出を認 め, 粘度の高いペーストの腫瘍表面へ直接塗ることが困難とな り, ペーストの流れ出しも懸念されたため, 腫瘍表面の面積に 合わせて丸めたさばきガーゼに直接Mohs ペーストを塗りつ けて病変に当てるMohs ガーゼ B 法 (図 2, a〜c) を施行した. この方法は直前にMohs ペーストをガーゼに塗りつけて被覆 するため, ペーストを塗るのに要する時間が著明に短縮 (5 秒 以内) でき, ペーストの漏れ出しもほとんど認めず, 処置によ る苦痛も最小限に抑えることができた. 患者は, 左殿部筋肉内の転移巣による疼痛と腹膜播種による 腹痛に対してフェンタニルMT パッチ 4.2 mg をベースとして オキシコドン細粒2.5 mg を 1 日 1〜4 回の頓用でコントロー ル可能であった. 患者は, Mohs ペースト治療開始から 3 週目の 2 月中旬に腸 閉塞となり, 肺炎を併発し死亡した.
考 察
本症例は, 左大腿内側部の皮膚転移巣の増大による疼痛に 図 1 Mohs ガーゼ A 法 Mohs 従来法で処置し 6 日目には腫瘍表面が固定されたが, 腫瘍底部より新たに病巣が増殖してきたため, 処置 をMohs ガーゼ A 法へ変更した (▽は増殖した腫瘍を示す) (A). 8 日目には腫瘍全体が固定された (B).a: Mohs ペーストをガーゼにからませ, Mohs ガーゼとする. b: Mohs ガーゼを患部に巻きつける. c: 腫瘍の表面にも Mohs ガーゼを貼付する.
a
B
A
c
b
て下肢伸展が困難となり, さらには感染による悪臭と多量の 浸出液のためにADL (activities of dailiy living) が低下していた. DVT 併発により抗凝固療法を開始し, 腫瘍表面から湧出性の 出血を繰り返し, ガーゼ除去時の損傷にて動脈性出血をきたす こともあった. このように局所処置に難渋する場合には, 全身状態が良けれ ば対症療法としての切除手術が勧められるが, リスクに比して 患者の生存率には寄与しない. 放射線や化学療法が奏効するこ ともあるが, 効果発現に時間がかかるだけでなく, 逆に症状が 増悪する可能性もある. 抗がん剤含有軟膏や抗菌薬軟膏4)など の報告もあるが, その効果に関するエビデンスはない. 一方, そ れらに比べMohs ペーストは即効性で, 100 g あたり 600 円ほ どと非常に安価である. また, 身体症状に関しても化学固定 (細 胞や組織中のタンパク質, 脂質を固定剤によって凝固させ安定 させる固定法) に伴う疼痛は, 本症例はワルファリンカリウム 使用中であったためオキシコドン細粒の頓用でコントロール 可能で, 初回のみ予防的投与をしたが以降は必要としなかっ た. Mohs ペースト従来法では, われわれはこれまでにリンパ液 の漏出によるペーストの塗りにくさや, 塗るのを手間どること による疼痛や出血を経験した5). また, ペーストの固定が不十分 で腫瘍の増殖力が高い場合に, 非固定部に新たな増殖腫瘍が発 生して症状が再燃した症例も経験した5). Mohs ペーストを低濃 度とすることで塗り方の工夫を試みた報告6) もあるが, ペース トの保持性と固定効果が安定しないという問題がある. われわれは, 腫瘍の形状や患者の ADL, 症状発現の原因に応 じてペーストの固定時間を前述のように変えており, 本症例 のように腫瘍の厚い症例には24 時間以上接触させている. そ して, 24 時間ごとに交換し周囲皮膚への漏れ出しなどを確認 し継続する. また, ペーストの浸透度の問題で腫瘍を完全固定 (症状の軽減・消失) できない症例は, 積極的にメスで切除して 腫瘍のボリュームを減らし再固定する. 腫瘍周囲の皮膚の保護 は, 体動可能な症例にはポリウレタンフィルムなど柔らかい素 材を使用して頻回に貼り替えを行った方が密着性の維持がで きて周囲正常皮膚の保護効果は高いが, 体動困難な症例にはあ る程度堅さのある素材を板状に固定した方がペーストのもぐ り込みが少ない(図 1). 当院 (名古屋記念病院) では患者の状況 やガーゼ交換の体制によって使い分けることとしている. 本症例は, 円柱状に突出する形状にてペーストが塗りにくい 腫瘍側面や腫瘍底より新しく増殖してくる腫瘍組織の固定に 難渋し, 無理にペーストを腫瘍境界面に塗布したために周囲皮 膚の保護が困難となった(図 1). そこでペーストの密着性を高 めて固定をより確実にするために, Mohs ガーゼを腫瘍側面に 巻きつけ, 表面にも貼りつける処置法を考案した (Mohs ガー ゼA 法). この方法では, やや粘度を落としたペーストに短冊ガーゼを 直接浸し, 余分なペーストを鑷子でそぎ落とすだけで作成でき る. 完成した Mohs ガーゼは, 腫瘍の側面には巻きつける, 表面 にはパッチ状に貼ることで, ペーストを均一に正確に塗ること が可能となった. もう 1 つの利点は, 調製後に時間が経過する と粘度が高くなり再調製を要するとされるペーストだが, この 方法だとある程度の期間(われわれの経験では 1 カ月) そのま 図 2 Mohs ガーゼ B 法 Mohs ガーゼ A 法による固定後ガーゼが腫瘍に固着せず, 簡単にはがすことができ (A). 固定された組織は無麻 酔でメスにて切除することが可能であった(B). Mohs ガーゼ B 法にて短時間に処置ができた. a: Mohs ペーストの適量を滅菌ヘラにてとる. b: 丸めたさばきガーゼに塗りつける. c: 腫瘍にガーゼごと貼付する.
a
b
c
A
B
Mohs ペーストの塗り方を改良した Mohs ガーゼ法 327 までペーストの使用が可能である. 今後症例を積み重ねて検討 を要するが, ペーストの再調製が不要なことも臨床的に有用で ある. さらに, Mohs ガーゼ法の利点はそのペーストの保持性で, 滲 出液が多い場合でもガーゼの吸収・蒸散作用により周囲への 漏れ出しをほとんど認めなかった. 本症例では, 固定後ガーゼ は固着せず容易に剥離できたので苦痛を与えず, 固定効果も従 来法と比して差を認めなかった(図 2). このA 法は, 特に複雑な形態の腫瘍や正常皮膚との境界に 正確にペーストを塗ることが要求される場合に非常に有用で ある. より平坦な腫瘍においては, B 法としてペーストをさば き, ガーゼに塗って腫瘍に密着させることで, ペーストの塗り にくさも解消され, A 法同様にガーゼによるペースト保持効果 も十分で, 周囲皮膚へ流れ出すことも予防できた. 慣れてくれ ばヘラに塗りつけたペーストをふきとるようにさばきガーゼ に塗りつけて腫瘍に当てる操作によって, ごく短時間の処置が 可能である(図 2). 以上より, われわれが試みた Mohs ペースト塗布の工夫は, 処置時の苦痛を減らし周囲皮膚の保護にも有効で, 患者の満足 度を高めると推測された.
結 語
Mohs ガーゼ法は, 従来の方法に比して非常に簡便で安全, か つ確実な固定が期待できる. 今後 Mohs ガーゼの院内製剤化な ど病院薬剤師の製剤業務の発展にも応用していきたい. 本論文の一部は, 第 20 回日本医療薬学会年会 (2010 年, 千葉) にて発表した. 文 献1) Mohs FE. Chemosurgery: a microscopically controlled method of cancer excision. Arch Surg 1941; 42: 279-295.
2) 重山昌人, 大萱豊秋, 大久保恒正, 他. 各種疾患に対する 特 殊 院 内 製 剤 設 計 と 臨 床 応 用 ― 手 術 不 能 例 に 対 す る chemosurgical treatment への参画. 医薬ジャーナル 2005; 41: 2289-2294. 3) 大井裕子, 小穴正博, 林 裕家, 他. 緩和ケア領域における Mohs ペーストの有用性―出血のコントロールの観点から. Palliat Care Res 2009; 4: 346-350.
4) 松田絹代, 田嶋美幸, 佐瀬一洋, 他. 乳がんの皮膚浸潤に 対する異臭菌同定と院内製剤の使用経験. 日病薬師会誌 2010; 46: 509-512. 5) 武内有城. Mohs ペーストが出血・浸出液コントロールに 有効であった進行癌皮膚浸潤・転移の2 例. 日臨外会誌 2010; 71: 1909-1915. 6) 竹森康子, 安部美穂, 沖山良子, 他. 低濃度モーズ軟膏を使 用した原発性および転移性皮膚悪性腫瘍の3 例. 日病薬師 会誌 2010; 46: 783-786.
A case of metastatic skin tumor treated with Mohs’
gauze methods using gauze applied with Mohs’ paste
Toshihiro Nakanishi
1), Yuuki Takeuchi
2), Kenji Ina
3)and Seiji Nagao
3)Mohs’ paste is a histopathological fixative with zinc chloride as the main ingredient. It has been applied to perform chemosurgery of skin tumors. In recent years, this paste has been reportedly very effective for control of various symptoms of skin metastasis in inoperable advanced cancer, such as pungent odor and hemorrhage in the field of palliative care. Shigeyama et al. modified the composition of the original Mohs’ paste in order to regulate its viscosity; they added glycerin to a mixture of zinc chloride and zinc oxide. However, there may be difficulty in pasting this agent to a target region, because of its very high viscosity. Therefore, we devised two methods to overcome this difficulty; one was to paint the surface of a small piece of gauze with Mohs’ paste, and the other was to apply the paste directly on the gauze and apply it to a lesion. We called the above two modifications, “Mohs’ gauze method A and B.” Mohs’ gauze was used for the treatment of hemorrhage, pungent odor and huge exudate from a metastatic skin tumor of gastric cancer. These conditions disappeared without any side effects. We did not recognize the difference in fixation effect of the lesion between the conventional Mohs’ paste method and our Mohs’ gauze methods. Our method should make the Mohs’ paste easier to apply, and might extend its indication.
Palliat Care Res 2011; 6(1): 324-329
Key words: Mohs’ paste, Mohs’ gauze, metastatic skin tumor, improvement
1) Department of Pharmacy, Nagoya Memorial Hospital, 2) Surgical Service, ditto, 3) Department of Medical Oncology, ditto
Fig. 1 Mohs’ gauze method A
The tumor surface was fixed by day 6 with conventional Mohs’ paste treatment, but tumor growth was observed at the bottom of the tumor (arrowheads indicate tumor growth area) (A). Therefore, we changed our treatment to Mohs’ gauze method A. The entire tumor was fixed by day 8 (B).
a: Painting the surface of a small piece of gauze with Mohs’ paste as Mohs’ gauze. b: Wrapping Mohs’ gauze around the tumor.
c: Applying Mohs’ gauze to the tumor surface.
a
b
c
Mohs’ gauze method improved from Mohs’ paste 329 Fig. 2 Mohs’ gauze method B
After fixation the Mohs’ gauze method A did not adhere to the tumor and was easily peeled off. The fixed tumor was able to be removed with a scalpel (A). We can treat the tumor more easily by Mohs’ gauze method B (B).
a: Taking Mohs’ paste with spatula. b: Applying Mohs’ paste to the Mohs’ gauze. c: Applying Mohs’ gauze to the tumor.
