別 記
第１号様式（第６条第１項）
年 月 日
市原市障害者グループホーム整備事業補助金交付申請書
（あて先）市原市長
所在 地 法人 名
代表者氏名 印
市原市障害者グループホーム整備事業補助金の交付を受けたいので、市原市障害者グル ープホーム整備事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて 申請します。
記
１ 申請金額 円
２ 添付資料
⑴ 事業計画書（別記第２号様式） ⑵ 定款又は寄附行為
⑶ 理由書
⑷ 補助対象事業に係る収支予算書 ⑸ 前年度の財産目録及び貸借対照表
⑹ 別に国又は他の地方公共団体から助成を受け、又は受けようとする場合には、その
助成の程度を明らかにした書類
⑺ その他市長が必要と認める書類
第２号様式（第６条第１項第１号）
事業計画書
１ グループホームの概要 名称及び所在地⑴
利用者の障害支援区分⑵
入所定員 人⑶
２ 補助対象経費 円
３ 補助対象事業に係る工事の概要
契約（予定）年月日 年 月 日⑴ 着工（予定）年月日 年 月 日⑵ 完成（予定）年月日 年 月 日⑶
⑷ グループホーム事業の開始（予定）年月日 年 月 日
４ その他添付書類
⑴ グループホームの設計図書（位置図、配置図、平面図及び立面図） ⑵ 補助対象事業に係る見積書の写し
⑶ 登記事項証明書、賃貸借契約書等建物及び土地に関する権利関係が分かる書類の
写し
⑷ 借家の場合、スプリンクラー設備の設置を行うことについて、建物所有者の了承
