スライドタイトルなし

(1)

市中肺炎の診療

呼吸器科

澤部俊之

(2)

肺炎とは

肺実質の急性、慢性の感染性炎症をさし、発熱をはじめとする

自覚症状、炎症を示す検査所見、胸部レントゲン写真上の新しい

浸潤影などにより診断される。

診断は

急性呼吸器感染症としての自他覚所見に加えて、胸部レントゲン

写真あるいは胸部CT写真等の画像検査で急性に新たに出現したと

考えられる浸潤影が認められるものを肺炎とする。

市中肺炎とは

一般社会生活を送っている人に見られる肺炎であり、健全な社会

生活を営んでいる健康人に多いが、高齢者あるいは種々の基礎疾患

を有している人々も含まれる。入院中の患者に合併する院内肺炎と

対をなす概念である。

成人市中肺炎診療の基本的考え方日本呼吸器学会 2000

(3)

成人市中肺炎診療の基本的考え方

2000年3月に日本呼吸器学会より発表

↓

成人市中肺炎診療ガイドライン

2005年10月に日本呼吸器学会より改訂発表予定

(日本呼吸器学会ホームページでポケット版のdraft公表)

診断

症状

画像

原因微生物

重症度

治療

症例

(4)

別府医療センター呼吸器内科

平成16年6月〜平成17年5月(1年間)

入院患者274例中

市中肺炎36例(13.1%)

男性26例女性10例

17歳〜92歳

平均59.2歳

17歳〜29歳

6例

30歳〜49歳

5例

50歳〜69歳

10例

70歳〜92歳

15例

別府医療センター呼吸器内科

(5)

呼吸器感染症の診断手順

感染症はあるか？

部位はどこか？

病原微生物は何か？

全身症状（発熱、頭痛、倦怠感、など）

局所症状（咳、痰、胸痛、呼吸困難）

画像診断（胸部X線写真、CT）

局所症状、身体所見、内視鏡

病原微生物の検出

血清抗体価の上昇

急性上気道炎、急性気管・気管支炎、慢性気道感染症、肺炎、特殊な肺炎、胸膜炎

診断

重症度の判定

患者背景因子

治療法の選択

重症度判定基準

性、年齢、臓器障害、防御機能

呼吸器病 New Approach 6 肺感染症 2002

(6)

(7)

8

4

3

11

13

6

54

69

85 計

（108肺炎）

1

0

2

10

3

6

17

35

45 50歳未満

（51肺炎）

7

3

4

1

10

0

27

34

40 80歳以上

（57肺炎）

食思不振消化器症状倦怠感ほか意識障害ショックそのほかの痛み胸痛呼吸困難喘鳴血痰痰咳発熱悪寒

80歳以上と50歳未満の肺炎患者における主症状の差異（症状の重複あり）

(8)

(9)

(10)

肺炎のX線パターン

スリガラス状陰影

肺胞性結節

細気管支中心性結節

air bronchogram

を伴った均等性陰影

CT

所見

網状小結節性パターン

（おもに肺門周囲）

融合性巣状陰影

（おもに肺底部）

区域性陰影

胸水

air bronchogram

X線

所見

間質性肺炎

気管支肺炎

大葉性肺炎

(11)

なし

あり

Airbronchogram

微細粒状影（スリガラス様）

多くは両側広範囲

（一部は区域性）

濃厚な均等陰影

局在性

（小葉性，区域性，大葉性）

陰影の性状と広

がり

肺胞壁（細胞浸潤と浮腫）

→残存肺胞はX線を遮断

肺胞腔内（滲出液が充満）

→滲出液がX線を遮断

炎症の場と

陰影の成立要件

間質性肺炎

肺胞性肺炎

各種細菌（嫌気性菌を含む）

真菌

短い

起こりやすい

病変の場

原因微生物

発症から陰影の

出現までの時間

陰影の融合

細菌・真菌以外の微生物

（肺炎マイコプラズマ，クラミジア，ニューモシスティス・カリニ，サイトメガロウイルス）

比較的長い

（間質性陰影の把握は困難）

起こらない

肺胞性肺炎と間質性肺炎のX線学的特徴と原因微生物

(12)

肺胞性パターンと間質性パターンの比較

びまん症肺胞隔壁，気管支，肺動脈周囲，肺静脈周囲，小葉間隔壁線状，網状，粒状，結節状，蜂窩状鮮明少ない遅いなし【急性】粟粒結核，過敏性肺炎，間質性肺水腫【慢性】膠原病，じん肺，サルコイドーシス， diffuse panbronchiolitis（DPB），癌性リンパ管症，転移性肺腫瘍，間質性肺炎限局性，多発性細葉，二次小葉細葉性結節，斑状不鮮明多い早いあり【急性】肺炎，肺水腫，肺出血，肺梗塞， acute respiratory distress syndrome, （ARDS）【慢性】肺腫瘍，肺結核，肺胞蛋白症，肺胞上皮癌分布病変の局在陰影の形態陰影の辺縁融合傾向陰影の変化エアブロンコグラム主な疾患間質性パターン肺胞性パターン

(13)

肺胞性パターンと間質性パターンの比較

胸部レントゲン写真

間質性パターン

肺胞性パターン

(14)

肺胞性パターンと間質性パターンの比較

胸部ＣＴ写真

間質性パターン

肺胞性パターン

(15)

47%

6%

19%

28%

19%

47%

上肺野

中肺野

下肺野

浸潤影の分布と広がり

36例中

1カ所 22例

2カ所 8例

3カ所 4例

4カ所 1例

5カ所 0例

6カ所 1例

(16)

(17)

4.5～9％

2～8％

インフルエンザウイルス

その他

まれ

8～36％

ウイルス性肺炎

3～15％

6.4～10％

0～25％

10～20％

31.3～66.4％

10％

まれ

5.1～75％

1.3～12％

0～16.2％

1～5.8％

4.5～10％

0～2.5％

0.5～37％

4.6～48.5％

1～2％

肺炎球菌

インフルエンザ菌

レジオネラ属

黄色ブドウ球菌

グラム陰性桿菌

嫌気性菌

マイコプラズマ

クラミジア

その他

＞90％

70～80％

細菌性肺炎

院内肺炎

市中肺炎

病原微生物

病原微生物の統計学的頻度

(18)

初期治療に役立つ微生物検査

Ⅰ．外来、ベッドサイドでも実施可能な簡便な検査

１）塗抹鏡検検査(結果が実施者の経験に左右され易い)

1グラム染色

2特殊染色

ａ．ヒメネス染色 (レジオネラの染色)

ｂ．Diff-Quik染色 (BALにおけるニューモシスチス・カリニ)

ｃ．ギムザ染色

(ニューモシスチス・カリニの染色)

２）抗原検査(結果が実施者の経験に左右されにくい)

1呼吸器検体を用いるもの

インフルエンザウイルス

(鼻腔拭い液、咽頭拭い液、鼻咽頭吸引液)

2尿検体を用いるもの

肺炎球菌

(ICA法)

レジオネラ

(ICA法)

Ⅱ．手技が煩雑、あるいは特定の機器、施設が必要な検査

１）塗抹鏡検検査

２）抗原検査

３）遺伝子検査

Ⅲ．培養検査

病原微生物検査のゴールデンスタンダードである

迅速性に欠けるが、菌の同定、薬剤感受性、疫学調査などに有用

成人市中肺炎診療ガイドラインのポケット版のdraft 日本呼吸器学会ホームページ 2005

(19)

細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別

鑑別に用いる項目

１．年齢60歳未満

２．基礎疾患がない、あるいは、軽微

３．頑固な咳がある

４．胸部聴診上所見が乏しい

５．痰がない、あるいは、グラム染色で原因菌が証明されない

６．末梢血白血球数が 10,000/μL未満である

鑑別基準

上記６項目を使用した場合

６項目中４項目以上合致した場合

非定型肺炎疑い

６項目中３項目以下の合致

細菌性肺炎疑い

この場合の非定型肺炎の感度は77.9%、特異度は93.0%

上記１から５までの５項目を使用した場合

５項目中３項目以上合致した場合

非定型肺炎疑い

５項目中２項目以下の合致

細菌性肺炎疑い

この場合の非定型肺炎の感度は83.9%、特異度は87.0%

(20)

肺炎球菌

原因微生物

判明率14例/36例 (39%)

マイコプラズマ

インフルエンザ菌

クレブシエラ

黄色ブドウ球菌

緑膿菌

その他の細菌

不明

(21)

(22)

肺炎の重症度分類

1. 胸部X線写真および身体所見による肺炎の重症度判定

5項目中3項目以上満足 1側肺の2/3以上 ≧38.6℃ ≧130/分 ≧30/分（＋）軽症と重症のいずれにも該当しない（－） or （＋） 5項目中3項目以上満足 1側肺の1/3まで＜37.5℃ ＜100/分＜20/分（－）判定項目胸部X線写真陰影の広がり体温脈拍呼吸数脱水重症中等症軽症＊：チアノーゼや意識レベルの低下を認める症例，およびショック状態（収縮期圧90ｍｍHg以下あるいは拡張期圧60mmHg以下）にある症例は上記判定項目とは関係なく重症と判定する。胸部単純X線所見の分類は後記の基準を参考とする。成人市中肺炎診療の基本的考え方日本呼吸器学会 2000

(23)

呼吸数 (回/分)

脱水

不明

あり

なし

24名

3名

9名

未施行

〜19

20〜 29

30〜

16名

9名

10名

1名

(24)

2. 検査成績による肺炎の重症度判定

肺炎の重症度分類

3項目中2項目以上満足 ≧20,000/mm3_あるいは＜4,000/mm3 ≧20mg/dl ≦60torr Spo₂≦90％軽症と重症のいずれにも該当しない 3項目中2項目以上満足＜10,000/mm3 ＜10mg/dl ＞70torr 判定項目白血球 CRP Pao₂ 重症中等症軽症成人市中肺炎診療の基本的考え方日本呼吸器学会 2000

(25)

(26)

市中肺炎の重症度分類

身体所見、年齢による肺炎の重症度分類

使用する指標

１．血圧 (収縮期)

90mmHg以下

２．SpO

2

90％以下

(PaO

2

60Torr以下)

３．BUN

21mg/dl以上

または脱水あり

４．意識障害

５．男性

70歳

以上、女性

75歳

以上

重症度分類

軽症：上記5つの指標の何れも満足しないもの

中等症：上記指標の1つまたは2つを有するもの

重症：上記指標の3つを有するもの

ただし、意識障害、ショックがあれば1項目のみでも重症とする

超重症：上記指標の4つまたは5つを有するもの

(27)

重症度現基準

重症

軽症

中等症

18名

9名

重症度新基準案

超重症

軽症

中等症

重症

4名

16名

12名

4名

(28)

ICU入室率

4例

/36例

11.1%

→新基準案の超重症例に一致

死亡率

2例

/36例

5.5％

→有治療で5％、無治療で30％の死亡率とされる

胸部CT施行率

35例

/36例

97.2%

→いかに有用な検査かが推測される

ほとんど緊急CTであり放射線科に感謝

(29)

合併疾患

慢性の呼吸器疾患

13例

脳神経疾患

5例

糖尿病

6例

酸素投与

15例に必要 (42%)

4例は挿管

在院日数

2日〜68日

平均16.1日

(30)

(31)

患者状態に応じた市中肺炎での第一次選択薬の処方例

パニペネム・バタミプロン1～2g，分2～4 またはセフォゾプラン2～4g，分2～4およびエリスロマイシン1,500mg，分3 重症スルバクタム・アンピシリン6g，2分またはセフトリアキソン1～2g，分1 トスフロキサシン450～600mg，分2～3 高齢者スルバクタム・アンピシリン3～6g，2分またはセフトリアキソン1～2g，分1 トスフロキサシン450～600mg，分2～3 若年者中等症スルバクタム・アンピシリン3～6g，2分またはセフトリアキソン1～2g，分1 アモキシシリン・クラブラン酸1.125～1.5g，分3～4 またはセフカペン・ピボキシル300～400mg，分3 またはトスフロキサシン450～600mg，分2～3 高齢者スルバクタム・アンピシリン3～6g，2分アモキシシリン・クラブラン酸1.125～1.5g，分3～4 またはセフカペン・ピボキシル300～400mg，分3 若年者軽症肺炎

注射

経口

処方例（代表例のみ）

患者状態呼吸器病 New Approach 6 肺感染症 2002

(32)

原因菌別の市中肺炎治療薬の処方例

スルバクタム・アンピシリン3g，分2 アモキシシリン・クラブラン酸1.125～1.5g，分3～4

黄色ブドウ球菌

セファチアム2〜4g，分2 セフボドキシム・ブロキセチル酸200～400mg，分2

クレブシエラ

スルバクタム・アンピシリン3g，分2 アモキシシリン・クラブラン酸1.125～1.5g，分3～4

モラクセラ

カタラーリス

スルバクタム・アンピシリン3g，分2 ソフトリアキソン1〜2g，分1 アモキシシリン・クラブラン酸1.125～1.5g，分3～4 レポフロキサシン300～400mg，分2～3またはセフカペン・ピボキシル300～450mg，分3

インフルエンザ菌

（BLPAR）

（BLNAR）

アンピシリン2〜4g，分2 アンピシリン4g，分2またはパニペネム・ベタミプロン1〜2g，分2～ 4 アモキシシリン0.75～0.1g，分3～4 トスフロキサシン450～600mg，分2～3 またはセフカペン・ピボキシル300～450mg，分3

肺炎球菌

（PSSP）

（PRSP）

注射

経口

処方例（代表例のみ）

起炎菌（耐性型）

(33)

具体的処方例

オセルタミビル 150mg/日（5日間）ザナミビル 20mg/日（吸入）（5日間）インフルエンザウイルスミノサイクリン初日200mg×1/日 2日目以降100mg×1/日クラリスロマイシン 400mg/日コクシエラ・バーネッティエリスロマイシン 500mg×3/日クラリスロマイシン 400mg/日エリスロマイシン1,000〜2,000mg/日レボフロキサシン 300〜600mg/日レジオネラミノサイクリン初日200mg×1/日 2日目以降100mg×1/日クラリスロマイシン 400mg/日ロキシスロマイシン 300mg/日アジスロマイシン 500mg/日（3日間）スバルフロキサシン 200mg/日クラミジアミノサイクリン初日200mg×1/日 2日目以降100mg×1/日クラリスロマイシン 400mg/日アジスロマイシン 500mg/日（3日間）スバルフロキサシン 200mg/日マイコプラズマ注射経口処方例病原微生物

(34)

抗菌薬とその作用機序

マイコプラズマ，リケッチア，クラミジア，レジオネラには無効マイコプラズマ，リケッチア，クラミジア，レジオネラには無効マイコプラズマ，リケッチア，クラミジア，レジオネラには無効グラム陰性桿菌には抗菌力弱い腸管吸収悪いマイコプラズマ，リケッチア，クラミジア，レジオネラには有効細胞内・組織移行性良好リケッチア，クラミジア，マイコプラズマに有効嫌気性菌には無効ミトコンドリアでの蛋白合成も70Ｓリボゾームで行われるので，選択毒性低くなるレジオネラ，クラミジア，マイコプラズマ，結核菌，非定型抗酸菌などに有効なものあり架橋酵素の阻害架橋酵素の阻害架橋酵素の阻害架橋酵素の基質の末端と結合し，架橋を阻害細菌の細胞膜のエルゴステロールと結合，膜を不安定化リボゾーム50S亜粒子に結合リボゾーム30SとｍRNAに結合リボゾーム30S亜粒子に結合ＭRNAに結合した70Sリボゾームの 50S亜粒子に結合 DNA gyraseの阻害細胞壁合成阻害細胞壁合成阻害細胞壁合成阻害細胞壁合成阻害細胞膜障害蛋白合成阻害蛋白合成阻害蛋白合成阻害蛋白合成阻害核酸合成阻害ペニシリン薬セフェム薬カルバペネム薬グリコペプチド薬ポリエン薬マクロライド薬テトラサイクリン薬アミノ配糖体薬クロラムフェニコールキノロン薬特徴作用部位および機序抗菌薬

(35)

抗菌薬使用に関する新しい考え方

耐性化対策

1. カルバペネム、ニューキノロンをエンピリック治療の

第一選択としない

2. 抗菌薬は十分量を使用し、短期間の使用を実行

3. 推奨抗菌薬は記載順の使用が望ましい。しかし、抗菌

力は記載順の後のものほど強い

PK/PD (pharmacokinetics / pharmacodynamics)

を考慮した抗菌薬の投与

薬剤感受性を中心とした考え方に加え、体内動態と薬剤特性を

考慮した投与法が推奨される

PK/PDパラメータから抗菌薬の効果や副作用を予測

(36)

細菌学的効果を予測するための薬剤ごとのPK/PDパラメータ

抗菌効果

PK/PDパラメータ

ペニシリン、セフェム、カルバペネム

クリンダマイシン、マクロライド

オキサゾリジノン、フルシトシン

持続効果 PAE、sub-MIC effectなど

戸塚恭一．日本内科学会雑誌．2003;92:2189.

AUC/MIC

Time above

MIC

AUC/MIC or

Peak/MIC

アジスロマイシン、ストレプトグラミン

テトラサイクリン、フルコナゾール

濃度依存性殺菌作用と

長い持続効果

時間依存性殺菌作用と

短い持続効果

時間依存性殺菌作用と

長い持続効果

抗菌薬の種類

キノロン、アミノグリコシド、

ケトライド、アムホテリシンB

(37)

抗菌薬の投与スケジュールと血中濃度

時間 10 8 6 4 2 0 血中濃度 0 6 12 18 24 MIC 1日1回 1日2回 10 8 6 4 2 0 0 6 12 18 24 MIC 時間 1日3回 1日6回（戸塚恭一）

(38)

抗菌薬の使用開始時期

診断後速やかに抗菌薬の使用を開始する。かつては

受診後8時間以内の使用開始が求められていたが、

4時間以内

の使用開始が奨められている。

治療効果の判定時期と主な判定事項

1. 3日後の判定

初期抗菌薬の有効性の評価

(重症例は2日)

２．7日以内の判定

有効性や終了時期の評価

３．14日以内の判定

終了時期や薬剤変更の評価

(39)

抗菌薬投与終了時期の目安

１. 感染防御機能が正常と考えられる場合

(明らかな基礎疾患が無い場合)

下記効果判定基準4項目中3項目以上を満たした場合

２. 感染防御機能が冒されていると思われる場合

(基礎疾患がある場合)

下記判定基準4項目中3項目以上を満たした

4日後

効果判定の指標と基準

１. 解熱 (目安

37℃以下

)

２. 白血球増加の改善 (目安

正常化

)

３. CRPの改善 (目安

最高値の30%以下

へ低下)

４. 胸部Ｘ線

陰影の明らかな改善

(40)

点滴静注から経口投与への切り替え時期

米国感染症学会のガイドライン (2003)では以下の状態になった場合に、経口薬に変更できる

としている。

１) 臨床的改善２) 薬物摂取が可能３) 血行動態が安定４) 胃腸管が機能

入院患者において注射薬から経口薬へのスイッチが必要か、有用か、については未だ問題が

ある。

退院時の目安

一般的には

抗菌薬を終了した時期

と考えて良い。基礎疾患のない患者では、注射薬を内服薬

に変更して、早めに退院させることも考えうる。

米国感染症のガイドライン (2003)では

１) 解熱していない (37.8℃以上)

２) 脈拍数100/分以上

３) 呼吸数24/分以上

４) 収縮期血圧90mmHg以下

５) 酸素飽和度90％以下

６) 経口投与不可能

上記の２つ以上が残っている場合には退院できないとしている。

(41)

各種肺炎に対するステロイド、免疫グロブリン、G-CSFの使用

Ⅰ 細胞外増殖菌による細菌性肺炎の場合

ステロイド

抗炎症作用により、

重症肺炎に対する有効性が期待

される。

免疫グロブリン

オプソニン化による

重症肺炎への有効性の期待

G-CSF

好中球減少時 (500/ul以下)に適応

Ⅱ 細胞内増殖菌による細菌性肺炎の場合

ステロイド

抗炎症作用による

ガス交換能の改善を期待

免疫グロブリン

有効性は期待できない

Ⅲ マイコプラズマ、クラミジア肺炎の場合

ステロイド

重症例で有効性を期待

免疫グロブリン

有効性は期待できない

Ⅳ ウイルス性肺炎の場合

ステロイド

重症例に対し短期間使用

免疫グロブリン

重症例に有効性を期待

。ただし、サイトメガロウイルス肺炎では

有効性が証明

されている。

細菌性肺炎にステロイドを使用する場合の注意点１. 推定原因菌に有効な抗菌薬が使用されていること３. PaO2 60Torr以下の場合２. 肺炎発症4日以内に使用開始のこと４. 7日間以内の使用に限ること成人市中肺炎診療ガイドラインのポケット版のdraft 日本呼吸器学会ホームページ 2005

(42)

肺炎の一般療法

適正な抗菌化学療法

＋

環境

安静

保温

脱水

輸液

低アルブミン血症

栄養管理

（経口、経静脈）

低酸素血症

呼吸管理

感染対策

スタンダ

ードプレ

コーション

感染経路

別対策

基礎疾患合併症

診断治療

(43)

ICU治療肺炎

成人市中肺炎初期治療の基本フローチャート

肺炎の重症度

治療の場の目安

検査の目安

検査結果

肺炎の群別

治療の目安

軽症

中等症

重症

超重症

外来治療

入院治療

ICU治療

肺炎球菌、レジオネラ尿中抗原検査 (必要によりインフルエンザウイルス抗原) グラム染色 (喀痰、その他)培養検査 (喀痰、血液) 血清検査ならびにストック

原因菌不明

原因菌推定

細菌性肺炎疑い

非定型肺炎疑い

肺炎球菌性肺炎

その他の細菌性肺炎

肺炎球菌尿中抗原検査 (必要によりインフルエンザウイルス抗原、レジオネラ抗原検査) 肺炎球菌、レジオネラ尿中抗原検査 (必要によりインフルエンザウイルス抗原)グラム染色 (喀痰) 培養検査 (喀痰) 外来 AMPC (高用量経口) ABPC/BL-I (高用量経口) ケトライド (レスピラトリーキノロン) 入院 PC系注射薬 (高用量) セフェム系注射薬カルバペネム系注射薬 (VCM注射薬) 外来表に従う入院表に従う外来 AMPC ABPC/BL-I 入院 ABPC/BL-I注射薬セフェム系注射薬カルバペネム系注射薬外来ニューマクロライド系ミノサイクリン (レスピラトリーキノロン) またはケトライド入院ミノサイクリン注射薬マクロライド注射薬 (ニューキノロン注射薬) カルバペネム系注射薬 + ニューキノロン注射薬 or マクロライド注射薬ミノサイクリン注射薬

スライド タイトルなし

市中肺炎の診療

呼吸器科

澤部俊之

肺炎とは

肺実質の急性、慢性の感染性炎症をさし、発熱をはじめとする

自覚症状、炎症を示す検査所見、胸部レントゲン写真上の新しい

浸潤影などにより診断される。

診断は

急性呼吸器感染症としての自他覚所見に加えて、胸部レントゲン

写真あるいは胸部CT写真等の画像検査で急性に新たに出現したと

考えられる浸潤影が認められるものを肺炎とする。

市中肺炎とは

一般社会生活を送っている人に見られる肺炎であり、健全な社会

生活を営んでいる健康人に多いが、高齢者あるいは種々の基礎疾患

を有している人々も含まれる。入院中の患者に合併する院内肺炎と

対をなす概念である。

成人市中肺炎診療の基本的考え方

2000年3月に日本呼吸器学会より発表

↓

成人市中肺炎診療ガイドライン

2005年10月に日本呼吸器学会より改訂発表予定

(日本呼吸器学会ホームページでポケット版のdraft公表)

診断

症状

画像

原因微生物

重症度

治療

症例

別府医療センター呼吸器内科

平成16年6月〜平成17年5月(1年間)

入院患者274例中

市中肺炎36例(13.1%)

男性26例 女性10例

17歳〜92歳

平均59.2歳

17歳〜29歳

6例

30歳〜49歳

5例

50歳〜69歳

10例

70歳〜92歳

15例

呼吸器感染症の診断手順

感染症はあるか？

部位はどこか？

病原微生物は何か？

全身症状（発熱、頭痛、倦怠感、など）

局所症状（咳、痰、胸痛、呼吸困難）

画像診断（胸部X線写真、CT）

局所症状、身体所見、内視鏡

病原微生物の検出

血清抗体価の上昇

急性上気道炎、急性気管・気管支炎、慢性気道感染症、肺炎、特殊な肺炎、胸膜炎

診断

重症度の判定

患者背景因子

治療法の選択

重症度判定基準

性、年齢、臓器障害、防御機能

8

4

4

3

11

13

6

54

69

85

計

（108肺炎）

1

1

0

2

10

3

スライドタイトルなし

男性26例女性10例