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厚生労働科学研究補助金（循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業）
分担研究報告書
効果的な予防介入手法の検討
研究分担者 大橋 健 国立がん研究センター総合内科科長
研究協力者 市川 太祐 ヘルスケア・コミッティー株式会社予防医学研究開発センター 研究協力者 渡邉 美穂 ヘルスケア・コミッティー株式会社保健指導部
研究要旨
現行制度では特定保健指導の対象とならない非肥満かつリスクを保有している者に対する介 入効果と介入を行う際の課題を検討した。本プログラムでは、中性脂肪、空腹時血糖、
HbA1c 、LDLコレステロールにおいて効果があったことが示唆された。また、非肥満かつリスク
を保有している者は、かくれ肥満タイプ（BMIや腹囲では非肥満に分類されるが内臓脂肪が多 い）、内臓脂肪の蓄積以外が原因となっているタイプ、の２つのパターンがあると考えられた。よ って、体重歴を確認すること、アセスメントを十分にし、リスクの原因となる生活習慣を洗い出すこ とが介入する際の課題である。
A．研究目的
医療構造改革における医療保険者の役割分担 として、平成 20 年 4 月から「特定健康診査及び 特定保健指導」（以下、特定健診等）の実施が義務 づけられた。この制度は高齢者の医療の確保に関 する法律を根拠とし、糖尿病等の有病者や予備群 を減少させることを目的としている。
特定健診等は、特定健康診査（以下、特定健診）
により生活習慣改善を必要とする者を抽出し、その 対象者に生活習慣改善指導（特定保健指導）を行 う。対象者の抽出の際に内臓脂肪型肥満を条件と しているため、この条件に該当しない者（以下、非 肥満者）は、生活習慣病リスク（以下、リスク）を保有 していても情報提供レベルに選定され、動機づけ 支援や積極的支援のような生活習慣改善の指導の 対象とはならず、有効な手段が採られていない現 状である。また、BMIや腹囲の基準では非肥満と 判定される者の中にも内臓脂肪量が多い、いわゆ る「かくれ肥満」である者がいる可能性が考えられ る。
そこで本研究においては、現行制度では特定保 健指導の対象とならない非肥満かつリスクを保有し ている者に対する介入効果と介入を行う際の課題 を検討することとした。
B．研究方法 1.対象
1健康保険組合の被保険者を対象とした。2012 年度の健診時のBMI及び腹囲が特定保健指導の 基準を満たさない者のうち、血糖、血中脂質、血圧 のいずれかが特定保健指導の基準を満たす者を 本介入の対象とした。なお、糖尿病等の生活習慣 病において服薬治療中の者は介入の対象から除 外した。特定保健指導の基準値を表1に示す。
12 2.介入方法
2012年11月〜2013年7月に介入を開始し、
介入期間は3ヶ月間とした。介入開始時点でグル ープ支援、１ヶ月時点に電話支援、2ヶ月時点に結 果測定会の日時についてのお知らせの郵送、3ヶ 月後に結果測定会を行った。
グループ支援では、60分間にわたって体重・腹 囲の測定、リスクについての健康教育、リスク改善 に向けた行動計画の設定を実施した。リスク改善に 向けた行動計画の設定では、参加者は各自の生 活を振り返ることで、リスクの原因と考えられる生活 習慣の現状把握を行い、それに基づいてリスク改 善に向けての行動計画を設定した。また、参加者 には、20歳時の体重、過去最大体重とその年齢、
家族歴、服薬の有無等を確認した。
1ヶ月時点では、電話による状況確認を実施した。
状況確認の内容は、行動計画の取り組み状況や体 調、気持ちの確認と、賞賛や励ましである。
2ヶ月時点では、結果測定会の日時についての お知らせを郵送した。
3ヶ月時点では、結果測定会として、身体・血液 検査（以下、身体データ）の測定、個人面接を実施 した。身体データの測定では、体重、腹囲、血圧、
HDLコレステロール、中性脂肪、HbA1cの測定を 実施した。血液検査には簡易採血キットを用いた
（HDLコレステロール、中性脂肪、血糖値は、体外 診断用医薬品コレステックLDXカセット（アリーアメ ディカル株式会社）、HbA1cは、メディダス
HbA1cS（株式会社三和化学研究所））。個人面接
では、行動計画の実行状況、3ヶ月間の取り組み 状況の確認及び、測定結果に基づいた介入終了 後の生活についての行動方針の確認を実施した。
なお、測定会に参加できなかった者については、
電話で体重や行動計画の実行状況の聞き取り、今 後の生活習慣改善に向けてのアドバイスを行った。
介入開始時点のグループ支援、1ヶ月時点の電 話支援、3ヶ月時点の測定会での個人面接は、保 健師または管理栄養士が実施した。
また、参加者には介入期間中、日々の体重や行 動計画の実行の有無について、記録を依頼した。
3.解析方法
身体データはプログラム前の健康診断時（以下、
プログラム前健診）、グループ支援、測定会、プログ ラム終了後に行われた健康診断時（以下、翌年度 健診）で測定した結果を用いた。解析に使用する 身体データ項目は表２に示す。参加者が設定した 行動計画の実行状況については、実行度につい て4段階評価で聞き取りを行い、その評価結果を 用いた。今回の非肥満かつリスクを保有している者 に対する介入プログラムは、１健康保険組合で特定 の事業所に所属している被保険者に対して実施さ れた。そのため、比較対象群として、同健康保険組 合の被保険者で非肥満かつリスクを保有している 者で、他の事業所に所属しているためにプログラム に参加していない（以下、非介入）者のデータを用 い、プログラムに参加した群（以下、介入群）と比較 した。
プログラム前健診と翌年度健診の検査値を比較 には、対応のあるｔ検定を用いた。介入群と非介入 群の比較（プログラム前健診時の検査値の比較、
プログラム前健診と翌年度健診の検査値の差の比 較）には、対応のないｔ検定を用いた。統計的有意 水準は、いずれも5％未満とした。すべての統計解 析にはIBM社 SPSS Statistics 20を使用した。
4.倫理面での配慮
参加者には、研究内容を説明した上で、個人が 特定できない形式で統計分析処理したものを研究 資料、成果資料として公表する旨を説明し、同意を 得た者のみ集計・解析を行った。
C．研究結果 1.対象
1健康保険組合の被保険者を対象とした。2012 年度の健診時のBMI及び腹囲が特定保健指導の 基準を満たさない者のうち、血糖、血中脂質、血圧
13 のいずれかが特定保健指導の基準を満たす者を 本介入の対象とした。なお、糖尿病等の生活習慣 病において服薬治療中の者は介入の対象から除 外した。特定保健指導の基準値を表1に示す。
2.介入方法
2012年11月〜2013年7月に介入を開始し、
介入期間は3ヶ月間とした。介入開始時点でグル ープ支援、１ヶ月時点に電話支援、2ヶ月時点に結 果測定会の日時についてのお知らせの郵送、3ヶ 月後に結果測定会を行った。
グループ支援では、60分間にわたって体重・腹 囲の測定、リスクについての健康教育、リスク改善 に向けた行動計画の設定を実施した。リスク改善に 向けた行動計画の設定では、参加者は各自の生 活を振り返ることで、リスクの原因と考えられる生活 習慣の現状把握を行い、それに基づいてリスク改 善に向けての行動計画を設定した。また、参加者 には、20歳時の体重、過去最大体重とその年齢、
家族歴、服薬の有無等を確認した。
1ヶ月時点では、電話による状況確認を実施した。
状況確認の内容は、行動計画の取り組み状況や体 調、気持ちの確認と、賞賛や励ましである。
2ヶ月時点では、結果測定会の日時についての お知らせを郵送した。
3ヶ月時点では、結果測定会として、身体・血液 検査（以下、身体データ）の測定、個人面接を実施 した。身体データの測定では、体重、腹囲、血圧、
HDLコレステロール、中性脂肪、HbA1cの測定を 実施した。血液検査には簡易採血キットを用いた
（HDLコレステロール、中性脂肪、血糖値は、体外 診断用医薬品コレステックLDXカセット（アリーアメ ディカル株式会社）、HbA1cは、メディダス
HbA1cS（株式会社三和化学研究所））。個人面接
では、行動計画の実行状況、3ヶ月間の取り組み 状況の確認及び、測定結果に基づいた介入終了 後の生活についての行動方針の確認を実施した。
なお、測定会に参加できなかった者については、
電話で体重や行動計画の実行状況の聞き取り、今 後の生活習慣改善に向けてのアドバイスを行った。
介入開始時点のグループ支援、1ヶ月時点の電 話支援、3ヶ月時点の測定会での個人面接は、保 健師または管理栄養士が実施した。
また、参加者には介入期間中、日々の体重や行 動計画の実行の有無について、記録を依頼した。
3.解析方法
身体データはプログラム前の健康診断時（以下、
プログラム前健診）、グループ支援、測定会、プログ ラム終了後に行われた健康診断時（以下、翌年度 健診）で測定した結果を用いた。解析に使用する 身体データ項目は表２に示す。参加者が設定した 行動計画の実行状況については、実行度につい て4段階評価で聞き取りを行い、その評価結果を 用いた。今回の非肥満かつリスクを保有している者 に対する介入プログラムは、１健康保険組合で特定 の事業所に所属している被保険者に対して実施さ れた。そのため、比較対象群として、同健康保険組 合の被保険者で非肥満かつリスクを保有している 者で、他の事業所に所属しているためにプログラム に参加していない（以下、非介入）者のデータを用 い、プログラムに参加した群（以下、介入群）と比較 した。
プログラム前健診と翌年度健診の検査値を比較 には、対応のあるｔ検定を用いた。介入群と非介入 群の比較（プログラム前健診時の検査値の比較、
プログラム前健診と翌年度健診の検査値の差の比 較）には、対応のないｔ検定を用いた。統計的有意 水準は、いずれも5％未満とした。すべての統計解 析にはIBM社 SPSS Statistics 20を使用した。
4.倫理面での配慮
参加者には、研究内容を説明した上で、個人が 特定できない形式で統計分析処理したものを研究 資料、成果資料として公表する旨を説明し、同意を 得た者のみ集計・解析を行った
14 D．考察
1.介入効果
プログラム前健診時と翌年度健診時の検査値を 比較すると介入群では全ての検査値において改善 していたが、非介入群でもLDLコレステロール以 外の検査値は改善していた（表4）。プログラム前健 診時と翌年度健診時の検査値の差を介入群と非介 入群で比較したところ、中性脂肪、空腹時血糖、
HbA1cでは介入群の方が差が大きかった（表5）。
非介入群でも検査値が改善していたことから、介入 群において全ての検査値が改善したことが本プロ グラムのみの効果であったとは言えないが、非介入 群では有意に改善していなかったLDLコレステロ ールや、検査値の差で介入群と非介入群との間で 有意差がみとめられた中性脂肪、空腹時血糖、
HbA1cでは、プログラムの効果もあった可能性が
示唆される。
2.介入を行う際の課題
今回の参加者は、20歳の頃から平均で3.7kg 増加しており、41％の者が5㎏以上増加していた
（図2）。亀田ら1）が行った年齢別にBMIとウエスト ヒップ比を測定した報告によると、男性の40歳以降 では、BMIの明らかな増加はないがウエストヒップ 比は年齢とともに増加し続けており、加齢とともに腹 部に脂肪が蓄積する傾向があることが示唆されて いる。成人してからの体重増加は腹部に蓄積した 内臓脂肪の増加による可能性が高いため、BMIや 腹囲の基準では非肥満に判定されても、実は内臓 脂肪量が多い、いわゆる「かくれ肥満」である者が いると考えられる。資料１に示した事例①は、BMI や腹囲では肥満の判定基準にならないものの、20 歳の頃と比べると10㎏以上体重増加していた。翌 年度健診時には体重が減り、検査値も改善したこと から、この対象者は20歳の頃と比べて内臓脂肪が 増加してリスクを保有していたが、プログラムを通じ て内臓脂肪が減り、リスク改善ができたと考えられる。
宮脇ら2）が行ったBMI25未満の男性の内臓脂肪
面積をCTで測定した報告では、BMI25未満であ っても約30％の者は内臓脂肪面積が100cｍ2以上 だった。また、成人してからの体重増加は糖尿病や 虚血性心疾患の発症リスク、死亡リスクが増加する という報告3-6）もあり、非肥満の場合は、特に体重歴 を確認し、一律にBMI25未満を目標値にするので はなく、20歳頃の体重を目標値とした方がリスク改 善に効果的であることが示唆された。さらに、非肥 満の場合、「太っていないから大丈夫」と思っている ケースもあるため、動機づけのためにも、体重や腹 囲の測定だけではなく、ＣＴや内臓脂肪を測定でき る機器で内臓脂肪面積を測定するのも有効な手段 の一つではないかと考えられる。さらに、男性の場 合、入社後の20歳代から30歳代までに体重が増 えるという報告もあり7-9）、非肥満者であっても体重 が増加傾向にある者を早期に把握して、リスクが出 始める前の若年期から介入を考慮することが重要 である。
一方、事例②は、20歳の頃より現在の方が体重 が減っており、翌年度健診時にはさらに体重が減 ったにも関わらず、検査値は悪化していた（資料２）。
この対象者のリスクの原因は内臓脂肪の蓄積では なく、喫煙習慣や運動習慣、間食習慣等の生活習 慣がリスクの原因であると推察される。事例③は、
20歳の頃より、7㎏体重増加しており、翌年度健診 時には体重が約4㎏減っていた（資料３）。しかし、
検査値は改善した項目もあったが、改善しなかった 項目もあり、この対象者の生活習慣をみると、運動 習慣がない、喫煙習慣がある、毎日2〜3合の飲酒 習慣がある等、リスクの原因となるような生活習慣が 改善されていなかった。事例④は、体重変化はな いものの、検査値が改善されていた（資料４）。この 対象者はプログラムを通じて生活習慣が改善され たことによってリスクも改善された可能性が示唆され る。肥満者を対象としたプログラムの場合は、体重 を減らすことで内臓脂肪が減少し、全般的に検査 値も改善することが見込める。村本ら10）は、特定保 健指導の積極的支援レベルの者において、体重が
15 4％減ると検査値の改善傾向が認められたと報告し ている。一方、本研究では、プログラム前健診と翌 年度健診の体重差と検査値の差には相関関係が 認められなかった（図4）。よって、非肥満者の場合 は必ずしも体重が減れば検査値が改善するとは限 らないと考えられる。
非肥満者の場合は、肥満の判定基準では該当 しないが、実は内臓脂肪が多く、内臓脂肪を減らす ことでリスクが改善する場合（いわゆる「かくれ肥満」
タイプ）と、内臓脂肪の蓄積が主要なリスクの原因 ではない場合もあることが考察される。各学会のガ イドラインではリスクの原因として表8に示した生活 習慣が示されている。特に後者のタイプでは、内臓 脂肪を減らすことよりもこのような生活習慣が改善さ れなければリスクの改善は期待できないと考えられ る。また、今回の事例等からは推察できなかったが、
生活習慣等だけではなく、遺伝的素因等の影響も 考えられ、リスクの原因は対象者によって様々であ る。よって、非肥満者の場合は「かくれ肥満」タイプ を見逃さないと同時に、特に、家族歴や生活習慣 等を十分にアセスメントしてリスクの原因を探り、生 活習慣の改善状況と検査値の改善状況をモニタリ ングして、その対象者のリスク改善には何が効果的 なのか見当をつける能力が専門職には求められ る。
以上のことより、非肥満かつリスクを保有している 者には、かくれ肥満タイプ（BMIや腹囲では非肥 満に分類されるが、内臓脂肪が多い）、内臓脂肪の 蓄積以外が原因となっているタイプ、の２つのパタ ーンがあると考察する。よって、非肥満かつリスクを 保有している者に介入する場合は、肥満者を対象 とする場合よりも、アセスメントを十分にし、リスクの 要因に検討をつけて支援することが課題である。
また、非肥満かつリスクを保有している者に対し て介入プログラムを実施する場合は、効果指標に 何を用いるかが問題となる。今回は、プログラム終 了時に簡易血液測定を行ったが、簡易血液測定の 場合、通常の健診で行われる血液検査に比べて精
度が落ちる。「臨床検査精度管理調査の定量検査 評価法と試料に関する日臨技指針」11）の中で、「臨 床医の望む許容誤差」は、中性脂肪3.3％、HDL コレステロール7.5％、血糖2.7％、HbA1c1.7％で ある。一方、今回使用した簡易血液検査は、正確 性試験の結果は、中性脂肪±20％以内、HDLコ レステロール±2 5％以内、血糖±25％以内、
HbA1c±20％以内であり、特定健康診査等で実
施されている血液検査と精度に差がある。しかしな がら、簡易血液検査は安価で少量の血液で迅速に 結果が出る一方で、通常の血液検査の場合は結 果が出るまで時間がかかること、コストがかかること から、実施するハードルが高い。肥満者を対象とし た介入プログラムの場合は、体重や腹囲を効果指 標として用いることができるが、非肥満者の場合は、
体重や腹囲だけを効果指標として用いることができ ないため、効果指標として何を用いるかが今後の 検討課題である。
3.本研究の限界
本研究の限界として、１つの健康保険組合の限ら れた事業所に所属している男性のみのデータのた め、この結果だけでは一般化できない。また、対象 が無作為抽出でない点も挙げられる。対照群として 同健康保険組合の別の事業所に所属している者 のデータを用いたが、同一の健康保険組合であっ ても、事業所によって仕事内容や職場環境が異な ることが結果に影響を与えている可能性もある。ま た、本研究は、健康保険組合で実施している既存 プログラムのデータを使用したため、プログラムの 時期と健診の時期を参加者で一律にすることがで きなかった。そのため、プログラムが終了してから翌 年度健診時までの期間の差が介入効果に影響を 与えている可能性がある。
E．結論
内臓脂肪型肥満を抽出条件としている特定保健 指導では情報提供レベルに選定される、非肥満か
16 つリスクを保有している者に対する介入効果と介入 を行う際の課題を検討した。
介入効果としては、今回行ったプログラムでは、
中性脂肪、空腹時血糖、HbA1c、 LDLコレステロ ールにおいて効果があったことが示唆された。
また、非肥満かつリスクを保有している者は、かく れ肥満タイプ（BMIや腹囲では非肥満に分類され るが、内臓脂肪が多い）、内臓脂肪の蓄積以外が 原因となっているタイプ、の２つのパターンがあると 考えられた。よって、介入の際には、体重歴を確認 すること、アセスメントを十分にし、リスクの原因とな る生活習慣を洗い出すことが課題である。また、リス クが出始める前の若年期からのアプローチや、非 肥満者へのプログラム介入効果指標の検討も今後 の課題となる。
引用文献
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G．研究発表
1. 市川太祐、渡邊美穂、古井祐司「特定保健指導 における「あと一歩」の参加者の要因検討」日本 公衆衛生雑誌 72, 321, 2013
H．知的所有権の取得状況 該当なし
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