（様式１）
公募型プロポーザル実施説明会参加申込書
大阪市副首都推進局企画担当
宛て
ＦＡＸ：06- 6202- 9355
メール：
ae0003@
ci t y. os aka. l g. j p
案件名称： 大都市制度（総合区設置及び特別区設置）の経済効果に関する
調査検討業務委託
次のとおり説明会への参加を申込みます。
商号又は名称
住所又は
事務所所在地
参
加
者
名
（１事業者最大３名程度）
※ 参加者全員の氏名を記入してください。
連
絡
先
等
担当者氏名：
部署名等：
電話番号：
e- m
ai l ：
申込期限：平成 30 年４月４日（水）午後５時 30 分
※ 郵送の場合は平成 30 年４月４日（水）必着
＜説明会＞
日時：平成 30 年４月６日（金）午後１時∼午後２時（予定）
会場：大阪市役所５階
大阪市副首都推進局大会議室（予定）
大阪市北区中之島１丁目３番 20 号
・説明会開始時間以降は会場へ入室いただけませんので、予めご了承ください。 ・説明会では質問等は一切受け付けません。質問は、様式２にてご提出ください。
（様式２）
質
問
書
大阪市副首都推進局企画担当
宛て
ＦＡＸ：06- 6202- 9355
メール：
ae0003@
c i t y. os aka. l g. j p
案件名称：大都市制度（総合区設置及び特別区設置）の経済効果に
関する調査検討業務委託
質問事項
内
容
質問事項については、「○ ○ ○ について」などと記載してください
内容については、質問事項の内容について分かりやすく詳しく記載してください。
（様式３−１）
公募型プロポーザル参加申請書兼誓約書（単独事業者等用）
平成 年 月 日
大阪市契約担当者
大阪市副首都推進局長 様
住所又は事務所所在地 商号又は名称
氏名又は代表者氏名 印
大阪市入札参加資格承認番号
次の案件にかかる公募型プロポーザルに参加したいので、申請します。
この申請書に記載した事項及び次の誓約事項について、事実と相違ないことを誓約します。 なお、是正の必要が生じたときには、貴局と十分協議し、誠意を持って改善措置を講じ、円滑 な業務遂行に努めます。
記
１．案件名称
大都市制度（総合区設置及び特別区設置）の経済効果に関する調査検討業務委託 ２．誓約事項
( 1) 地方自治法施行令第 167 条の４の規定に該当しないものであること。
( 2) 直近１ヵ年において、本店所在地の市町村税（東京都特別区の場合は特別区税・都税）、
消費税及び地方消費税を完納していること。
( 3) 大阪市競争入札参加停止措置要綱に基づく停止措置を受けていないこと。
( 4) 大阪市契約関係暴力団排除措置要綱に基づく入札等除外措置を受けていないこと及び同
要綱別表に掲げるいずれの措置要件にも該当しないこと。
( 5) 会社更生法に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法に基づく再生手続開始の申立
てがなされた者でないこと。
( 6) 平成20 年度以降において、経済効果の算出業務・研究を実施した実績（現在履行中のも
のは除く。）を有すること。
３．連絡先
・ 部署名 ・氏 名
・ 電話番号 ・ＦＡＸ番号
（様式３−２）
公募型プロポーザル参加申請書（共同事業体用）
平成 年 月 日
大阪市契約担当者
大阪市副首都推進局長 様
共同事業体名称
（代表者）
住 所 又 は
事 業 所所 在 地
商 号 又は 名 称
代 表 者職 氏 名 印
大 阪 市入 札 参 加 資 格承 認 番 号
（構成員）
住 所 又 は
事 業 所所 在 地
商 号 又は 名 称
代 表 者職 氏 名 印
大 阪 市入 札 参 加 資 格承 認 番 号
※ 構成員が複数の場合は、すべて列挙すること。
次の案件にかかる公募型プロポーザルに参加したいので、申請します。
記
１．案件名称
大都市制度（総合区設置及び特別区設置）の経済効果に関する調査検討業務委託
２．連絡先
・ 商号又は名称 ・氏 名
・ 電話番号 ・ＦＡＸ番号
（様式３−３）
共同事業体届出書兼委任状
平成 年 月 日 大阪市契約担当者
大阪市副首都推進局長 様
共同事業体名称
代表者
所在地
商号又は名称
代表者氏名 印
大阪市入札参加資格承認番号（※ 参加資格がある場合に記入）
構成員１
所在地
商号又は名称
代表者氏名 印
大阪市入札参加資格承認番号（※ 参加資格がある場合に記入）
構成員２
所在地
商号又は名称
代表者氏名 印
大阪市入札参加資格承認番号（※ 参加資格がある場合に記入）
大都市制度（総合区設置及び特別区設置）の経済効果に関する調査検討業務委託に係る公募型プロポー
ザルに参加するため、以上のとおり共同事業体を結成し、以下の権限を代表者に委任します。
なお、代表者は各構成員を取りまとめ、公募型設計競技の参加にかかる一切の責任を負うとともに、提
案書が最優秀案に選定された場合は、業務の遂行及び業務の遂行に伴い当共同事業体が負担する債務の履
行に関し、一切の責任を負うものとします。
（委任事項） １ 公募型プロポーザルの参加申請等に関する事項
２ 契約の締結に関する事項
３ 経費の請求受領に関する事項
４ その他参加に必要な事項
（様式３−４）
公募型プロポーザル誓約書（共同事業体用）
平成 年 月 日
大阪市契約担当者
大阪市副首都推進局長 様
共同事業体名称
住 所 又 は
事 業 所所 在 地
商 号 又は 名 称
代 表 者職 氏 名 印
大 阪 市入 札 参 加 資 格承 認 番 号
この誓約書に記載した次の誓約事項について、事実と相違ないことを誓約します。
なお、是正の必要が生じたときには、貴局と十分協議し、誠意を持って改善措置を講じ、円滑 な業務遂行に努めます。
記
１．案件名称
大都市制度（総合区設置及び特別区設置）の経済効果に関する調査検討業務委託
２．誓約事項
( 1) 地方自治法施行令第 167 条の４の規定に該当しないものであること。
( 2) 直近１ヵ年において、本店所在地の市町村税（東京都特別区の場合は特別区税・都税）、
消費税及び地方消費税を完納していること。
( 3) 大阪市競争入札参加停止措置要綱に基づく停止措置を受けていないこと。
( 4) 大阪市契約関係暴力団排除措置要綱に基づく入札等除外措置を受けていないこと及び
同要綱別表に掲げるいずれの措置要件にも該当しないこと。
( 5) 会社更生法に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法に基づく再生手続開始の申
立てがなされた者でないこと。
( 6) 共同事業体又は構成員のいずれかにおいて、平成20 年度以降に経済効果の算出業務・
研究を実施した実績（現在履行中のものは除く。）を有すること。
３．連絡先
・ 商号又は名称 ・氏 名
・ 電話番号 ・ＦＡＸ番号
・ E- mai l
（様式４）
業
務
・研
究
実
績
調
書
商号又は名称：
担当者： 電話：
業務・研究名 業務・研究の概要 実施期間
実施主体
（発注者名）
契約等金額
（千円）
自 ・ ・
至 ・ ・
自 ・ ・
至 ・ ・
自 ・ ・
至 ・ ・
自 ・ ・
至 ・ ・
自 ・ ・
至 ・ ・
※ 平成 20 年度以降に実施した、経済効果の算出業務・研究の実績（履行中のものを除く）を５件まで記入すること。
（様式５）
使 用 印 鑑 届
住所又は本店所在地
住所又は事務所所在地 フ リ ガ ナ 氏名又は代表者氏名
フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ
法務局・市区町村長の 証明した代表者・本人 の印鑑
社印は使用しないこと （役職名又は氏名等が 表示されたものに限 る）
契約上の受任者 （役職氏名） 商号又は名称
使 用 印
使用印は、公募型プロポーザルの参加申請、企画提案、契約の締結・変更・解除、契約代金 の請求・受領並びに事業に係る各種報告及び申請・届出に使用します。
電 話 番 号
押 印 欄
（様式６）
公募型プロポーザル企画提案書
平成 年 月 日
大阪市副首都推進局長 様
住所又は事務所所在地
商 号 又 は 名 称
氏名又は代表者氏名 印
次の案件に係る公募型プロポーザル企画提案書を、次のとおり関係書類を添えて提出します。
記
１．案件名称
大都市制度（総合区設置及び特別区設置）の経済効果に関する調査検討業務委託
２．関係書類
□ ( ｱ) 公募型プロポーザル企画提案書（様式６（本様式）） □ ( ｲ) 次のａ∼ｃの事項が記載された企画提案書
・様式は自由とし、Ａ４判片面で 10 枚以内とする。
・用紙の向きは縦又は横のいずれかで統一のうえ、ページ番号を付すこと。図等の使 用も可とするが、主要な文字の大きさ（ポイント数）は 11 ポイント以上とする。た だし、表紙や目次は、制限枚数に含まない。
・提案項目については、募集要項の６（４）イ( ｲ) を参照すること。
ａ 本業務に対する考え方、実施方針
ｂ 本業務の実施方法、手法等
ｃ 提案のセールスポイント
□ ( ｳ) 業務・研究実績調書（様式７）
・業務・研究実績調書に記載した業務・研究の成果品（調査報告書・論文等）の写し を添付すること。
（様式７）
業
務
・
研
究
実
績
調
書
商号又は名称：
担当者： 電話：
業務・研究名 業務・研究の概要 実施期間
実施主体
（発注者名）
契約等金額
（千円）
自 ・ ・
至 ・ ・
自 ・ ・
至 ・ ・
自 ・ ・
至 ・ ・
自 ・ ・
至 ・ ・
自 ・ ・
至 ・ ・
※ 平成 20 年度以降に実施した、経済効果の算出業務・研究の実績（履行中のものを除く）を５件まで記入すること。
（様式８）
業務遂行体制表
案件名称：大都市制度（総合区設置及び特別区設置）の経済効果に関する
調査検討業務委託
■
業務実施人員体制表
本事業の具体的な人員配置方針及び、配置予定者について記載してください。
人員配置方針
配置予定者
所属・役職
※
担当する業務分野
全業務に占める 想定業務割合
（％）
過去の実績
管理 責任者
％
担当 スタッフ１
％
担当 スタッフ２
％
担当 スタッフ３
％
担当 スタッフ４
％
担当 スタッフ５
％
備考 ％
※ 所属・役職について、提案書の提出者以外の企業等に所属する場合は、企業名等も記述すること。
（様式９）
調査検討工程表
商号又は名称
案件名称
大都市制度（総合区設置及び特別区設置）の経済効果に関する調査検討業務委託５月 ６月
2 3 4 5 6 7 8 910111213141516171819202122232425262728293031 1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617181920212223242526272829
（注）業務ごとに契約の日より完了期日までの所要日数をグラフで表してください。 年月日
案件名称：大都市制度（総合区設置及び特別区設置）の経済効果に関する調査検討業務委託
円
積算内訳
( 円) （うち消費税等）
提案見積書
（様式10）
小計
（注１） 総事業費は「大都市制度（総合区設置及び特別区設置）の経済効果に関する調査検討業務委託募集要項（公募型プ ロポーザル)」の２（３）事業規模（契約上限額）の範囲としてください。
（注２） 積算内訳については、単価、人数（数量）、日数など積算を詳細に記入してください。
（注３） 必要に応じて様式を拡張してください。（A4 複数枚可。積算内訳について、別途任意様式使用可）
商号又は名称
総事業費
項目 合計金額
