令和
３
年度（令和
２
年分）
「給与支払報告書」記載上のお願い
※記載している項目以外については、国税庁発行の「令和
２
年分 給与所得の源泉徴収票等の法
定調書の作成と提出の手引」を参考にしてください。
記載欄名 記載事項及び留意点 ※ 欄 市町村が使用する欄ですので、何も記載しないでください。 ① 支払を受ける者 【住所】欄 受給者の令和３年１月１日現在の住所（退職者は退職日現在の住所）を本人に確認のうえ、 正確に記載してください。生年月日欄に元号の記載が必要となります。 【個人番号】欄 受給者のマイナンバーを記載してください。本人を特定するために重要な箇所ですので、 正確に記載してください。 【氏名】欄 必ずフリガナをふり、姓と名の間は１文字開けてください。 ② （源泉）控除対象配 偶者の有無等 【有】欄 年末調整の適用を受けている場合で控除対象配偶者がいるとき、または年末調整の適用を 受けていない場合で源泉控除対象配偶者がいるときは「○」を付してください。 【老人】欄 上記対象者が 70 歳以上の場合は、こちらにも「○」を付してください。 ③ 控除対象扶養親族の 数 【特定】欄 特定扶養親族（平成 10 年１月２日生まれ～平成 14 年１月 1 日生まれ）がいる場合は、 人数を記載してください。 【老人】欄 老人扶養親族（昭和 26 年 1 月 1 日以前生まれの方）がいる場合は、点線の右側に人数 を記載してください。そのうち同居している直系尊属（父母・祖父母等）の人数を点線の 左側に記載してください。 【その他】欄 その他の扶養親族（平成 14 年 1 月 2 日～平成 17 年１月１日生まれ、昭和 26 年１月 2 日生 まれ～平成 10 年 1 月 1 日生まれ）がいる場合は、人数を記載してください。 ④ 16 歳未満扶養親族 の数 16 歳未満（平成17年１月２日以後生まれ）の扶養親族がいる場合は、人数を記載して ください。なお、16 歳未満扶養親族は、扶養控除の対象外です。 ⑤ 非居住者である親族 の数 源泉控除対象配偶者、控除対象配偶者、配偶者特別控除の対象となる配偶者、扶養控除の対象と なる扶養親族及び 16 歳未満の扶養親族のうちに、国内に住所を有しない方がいる場合は、人数 を記載してください。 ⑥ 生命保険料の控除額 「給与所得者の保険料控除申告書」に基づいて控除した金額をそれぞれ記載してください。 計算誤りや、支払額をそのまま計上しないように注意してください。 ⑦ 住宅借入金等特別控 除の額の内訳 【住宅借入金等特別控除適用数】欄 年末調整の際に住宅借入金等特別控除の適用がある場合は、当該控除の適用数を記載して ください。控除を受けた年数ではありませんのでご注意ください。 【住宅借入金等特別控除可能額】欄 住宅借入金等特別控除額が算出所得税額を超えるため、年末調整で控除しきれない控除額 がある場合は、控除可能額を記載してください。 【居住開始年月日（１回目）（２回目）】欄 住宅借入金等特別控除の適用を受けた家屋に居住を開始した年月日を和暦で年、月、日を 分けて記載してください。 （例）平成２７年５月５日の場合は、年：「２７」、月：「５」、日：「５」と記載します。 【住宅借入金等特別控除区分（１回目）（２回目）】欄 適用を受けている住宅借入金等特別控除の区分を次のように記載してください。記載がな い場合や区分が誤っていると町民税・県民税に控除が正しく適用されない恐れがあります。住・・・一般の住宅借入金等特別控除の場合（増改築を含む） 認・・・認定住宅の新築等に係る住宅借入金等特別控除の場合 増・・・特定増改築等住宅借入金等特別控除の場合 震・・・東日本大震災によって自己の居住の用に供していた家屋が居住の用に供するこ とができなくなった場合で、平成２３年から令和３年１２月３１日までの間に 新築や購入、増改築をした家屋に係る住宅借入金等について、震災特例法第１ ３条の２第１項「住宅の再取得等に係る住宅借入金等特別控除」の規定の適用 を選択した場合 また、当該住宅の取得や増改築が ・特別特定取得に該当する場合には、「（特特）」と、 ・特定取得に該当する場合には、「（特）」を併せて記載してください。 （例）認定住宅の新築等に係る住宅借入金等特別控除の適用があり、当該住宅の取得が特 定取得に該当する場合は、「認（特）」と記載します。 ※「特別特定取得」とは、住宅の取得等の対価の額又は費用の額に含まれる消費税額等が 10％の税率により課されるべきものである場合（特定増改築等住宅借入金等特別控除の 適用を受ける場合を除く）におけるその住宅の取得等をいいます。 ※「特定取得」とは、住宅の取得等の対価の額又は費用の額に含まれる消費税額等が 8％ または 10％の税率により課されるべきものである場合（特別特定取得を除く）における その住宅の取得等をいいます。 【住宅借入金等年末残高（１回目）（２回目）】欄 年末調整の際に２以上の住宅借入金等特別控除の適用がある場合又は適用を受けている住 宅の取得等が特定増改築に該当する場合は、その住宅の取得等ごとに「住宅借入金等年 末残高」を記載してください。 ⑧ (源泉・特別)控除対 象配偶者 控除対象扶養親族 １６歳未満の扶養親 族 控除対象配偶者又は配偶者特別控除の対象となる配偶者（年末調整の適用を受けていない 場合は源泉控除対象配偶者）及び扶養控除の対象となる扶養親族の氏名、フリガナ及びマ イナンバーを記載してください。また、国内に住所を有しない方がいる場合は、【区分】 欄に「〇」を付してください。 ⑨ 基礎控除の額 基礎控除の額は「給与支払者の基礎控除申告書」から転記してください。ただし、基礎控 除の額が 48 万円の場合には、転記する必要はありません。 ⑩ 所得金額調整控除額 所得金額調整控除の適用がある場合には、所得金額調整控除の額を記載してください。 ⑪ 寡婦・ひとり親 令和２年度税制改正により、未婚のひとり親に対する税制が見直され、ひとり親控除の創 設と寡婦控除が改正されました。 支払を受ける人が該当する事項がある場合に「○」を付してください。また、改正前の寡 婦控除等の適用がある場合には「（摘要）」欄に記載してください。 《寡婦の要件》 （1）夫と離婚した後婚姻をしていない人で、次のイ、ロ及びハいずれにも該当する人 イ 扶養親族を有すること。 ロ 合計所得金額が 500 万円以下であること。 ハ その人と事実上婚姻関係と同様の事情にあると認められる人がいないこと。 （2）夫と死別した後婚姻をしていない人又は夫の生死が明らかでない一定の人で、次の イ、ロのいずれにも該当する人 イ 合計所得金額が 500 万円以下であること。 ロ その人と事実上婚姻関係と同様の事情にあると認められる人がいないこと。 《ひとり親の要件》 （1）その人と生計を一にする子（ほかの人の同一生計配偶者又は扶養親族とされている 人を除き、その年分の総所得金額、退職所得金額及び山林所得金額の合計額が 48 万円以
下の子に限る。）を有すること。 （2）合計所得金額が 500 万円以下であること。 （3）その人と事実上婚姻関係と同様の事情にあると認められる人がいないこと。 ⑫ （摘要） １．普通徴収を希望の場合は、普通徴収を認める基準に該当する符号「（普 A～F）」を 記載してください。符号の詳細は、「普通徴収切替理由書」を参考にしてください。 ２．同一生計配偶者（控除対象配偶者を除く。）を有する方で、その同一生計配偶者が障害 者、特別障害者又は同居特別障害者に該当する場合は、同一生計配偶者の氏名及び同一 生計配偶者である旨を記載してください（例「氏名（同配）」）。 ３．控除対象扶養親族又は１６歳未満の扶養親族が５人以上いる場合は、５人目以降の控 除対象扶養親族又は１６歳未満の扶養親族の氏名を記載します。マイナンバーについて はこの欄には記載せず、【５人目以降の控除対象扶養親族の個人番号】欄及び【５人目 以降の１６歳未満の扶養親族の個人番号】欄に記載してください。 なお、氏名の前には括弧書きの数字を付し、【５人目以降の控除対象扶養親族の個人番号】 欄及び【５人目以降の１６歳未満の扶養親族の個人番号】欄に記載する個人番号との対 応関係がわかるようにしてください。 また、この欄に記載する控除対象扶養親族又は１６歳未満の扶養親族が次に該当する場 合は、それぞれ次の内容を記載してください。 ・１６歳未満の扶養親族の場合は、氏名の後に「（年少）」と記載してください。 ・国内に住所を有しない方である場合は、氏名の後に「（非居住者）」と記載してくださ い。 ４．年末調整した方で、他の支払者の給与等を合算している場合は、次の内容を必ず記載 してください。 ・他の支払者が支払った給与等の金額、源泉徴収税額、社会保険料の額 ・支払者名及び所在地 ・退職年月日 ※２社以上の場合はそれぞれ記載してください。 ※記載がない場合は、前職分が二重計上される恐れがあります。 ５．所得金額調整控除の適用がある場合は、該当する要件に応じて次のとおり記載してく ださい。 要 件 記載方法 本人が特別障害者 摘要欄には記載不要 「本人が障害者」の「特別」欄に 「○」を付してください。 同一生計配偶者が特別障害者 同一生計配偶者の氏名（同配） 扶養親族が特別障害者 扶養親族の氏名（調整） 扶養親族が年齢 23 歳未満 ただし、上記「同一生計配偶者」又は「扶養親族」の氏名が「（源泉・特別）控除対象 配偶者」欄、「控除対象扶養親族」欄又は「16 歳未満の扶養親族」欄に記載されている 場合は、記載を省略できます。 ６．改正前の寡婦控除等の適用がある場合は、次のように記載してください。 該当する控除 記載方法 改正前の寡婦控除 旧寡婦 改正前の寡夫控除 旧寡夫 改正前の寡婦控除の特例（特別寡婦） 旧特別の寡婦 改正前の寡婦控除等がある場合とは、①年末調整の対象とならない方、最後に給与等 の支払いを受ける日が令和２年３月 31 日以前で年末調整の対象となる方が該当する場
合があります。 7．「賃金の支払の確保等に関する法律」第 7 条の規定に基づき未払給与等の弁済を受けた 退職勤労者については、同条の規定により弁済を受けた旨及びその弁済を受けた金額を記 載してください。 ８．災害により被害を受けたため給与等に対する所得税の源泉徴収の猶予を受けた場合に は、「災害者」欄に○を付すとともに、徴収猶予税額を記載してください。 9．租税条約に基づいて、課税の免除を受けた方については、「○○条約○○条該当」と朱 書で記載してください。 10．受給者が青色事業専従者である場合には「青専」と記載してください。 ⑬ ５人目以降の控除対 象扶養親族の個人番 号 ５人目以降の１６歳 未満の扶養親族の個 人番号 控除対象扶養親族又は１６歳未満の扶養親族が５人以上いる場合は、５人目以降の控除対 象扶養親族又は１６歳未満の扶養親族のマイナンバーを記載します。この場合、マイナン バーの前には【摘要】欄において氏名の前に記載した括弧書きの数字を付し、【摘要】欄に 記載した氏名との対応関係がわかるようにしてください。 ⑭ 支払者 給与等の支払者のマイナンバー又は法人番号を、右詰で記載してください。 住所（居所）又は所在地、氏名又は名称を記載するとともに、連絡先の電話番号を必ず記 載してください。
本年の給与支払報告書の提出期限は、
令和
3
年
2
月
1
日（
月
）
です。
期日までの提出にご協力をお願いいたします。
≪問い合わせ先≫ 湯河原町役場 税務課 課税係 TEL 0465-63-2111 内線 261～26３寡 婦 ひ と り 親 勤 労 学 生 元 号 5 人 目 以 降 の 16 歳 未 満 の 扶 養 親 族 の 個 人 番 号 日 月 日 中 途 就 ・ 退 職 区 分 就職 退職 年 月 年 受 給 者 生 年 月 日 2 4 （フリガナ） 千 円 地震保険料の控除額 住宅借入金等特別控除の額 社会保険料等の金額 生命保険料の控除額 円 円 年 月 日 円 新個人年金 保険料 の金額 住宅借入金 等特別控除 適用数 旧個人年金 保険料 の金額 住宅借入 金等特別 控除の額 の内訳 円 居住開始 年月日 （1回目） 居住開始 年月日 （2回目） 円 年 月 日 (役職名) （フリガナ） 給料・賞与 内 千 円 千 円 千 円 内 千 円 支 払 を受け る 者 （受給者番号） 内 千 円 千 円 千 円 区 分 （摘要） 新生命 保険料 の金額 円 ※ 死 亡 退 職 災 害 者 氏名 個人番号 個人番号 個人番号 個人番号 個人番号 個人番号 個人番号 ※種 別 （個人番号） 種 別 個人番号 ※整 理 番 号 ※ 個人番号 介護医療 保険料 の金額 氏名 住宅借入金 等特別控除 可能額 住宅借入金 等特別控除 区分（2回目） 区 分 氏名 3 （フリガナ） 氏名 支 払 者 乙 欄 本人が障害者 外 国 人 氏名 5 人 目 以 降 の 控 除 対 象 扶 養 親 族 の 個 人 番 号 2 （フリガナ） 区 分 （フリガナ） 円 (源泉･ 特別) 控除 対象 配偶者 1 6 歳 未 満 の 扶 養 親 族 1 円 配偶者の 合計所得 内 人 従人 従人 人 内 人 人 人 基礎控除の額 円 円 旧長期損害 保険料の金額 所得金額 調整控除額 円 円 給与所得控除後の金額 （調整控除後） 特 定 非居住者 である 親族の数 その他 障 害 者 の 数 （ 本 人 を 除 く。 ） 老 人 その他 人 住宅借入金 等特別控除 区分（1回目） 区 分 控 除 対 象 扶 養 親 族 の 数 （ 配 偶 者 を 除 く 。 ） 特 別 住宅借入金 等年末残高 （1回目） 住宅借入金 等年末残高 （2回目） 従人 区 分 16歳未満 扶養親族 の数 (源泉)控除対象配偶者 の有無等 千 円 所得控除の額の合計額 源 泉 徴 収 税 額 氏 名 国民年金保険 料等の金額
3
配 偶 者 ( 特 別 ) 控 除 の 額 老人 住 所 ※区 分 有 従有 支 払 金 額 人 （右詰めで記載してください。） 住所（居所） 又は所在地 （電話） 氏名 （フリガナ） （フリガナ） 区 分 区 分 （フリガナ） 区 分 生命保険 料の金額 の内訳 氏名 氏名 氏名 4 1 2 3 （フリガナ） （フリガナ） 控 除 対 象 扶 養 親 族 旧生命 保険料 の金額 円 特 別 そ の 他 未 成 年 者 （ 市 区 町 村 提 出 用 ） 氏名又は名称給
与
支
払
報
告
書
（
個
人
別
明
細
書
）
（適要）に前職分の加算額、支払者等を記入してください。 個人番号又は 法 人 番 号１
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5 人 目 以 降 の 控 除 対 象 扶 養 親 族 の 個 人 番 号 （右詰めで記載してください。） 外 国 人 3 （フリガナ） 4 （フリガナ） 氏名 区 分 5 人 目 以 降 の 16 歳 未 満 の 扶 養 親 族 の 個 人 番 号 氏名 役場 桜子 1 7 0 3 個人番号 区 分 7 0 4 8 区 分 5 9 0 0 8 国民年金保険 料等の金額 円 円 旧長期損害 保険料の金額 円 円 円 円 年 月 日 円 居住開始 年月日 （1回目） 住宅借入金 等特別控除 区分（1回目） 住宅借入金 等年末残高 （1回目） 介護医療 保険料 の金額 旧個人年金 保険料 の金額 年 月 日 円 円 人 従人 人 従人 人 内 千 円 千 円 千 円 従有 0 1 (源泉)控除対象配偶者 の有無等 千 内 人 人 人 老人 特 定 老 人 その他 特 別 その他 氏 名 役場 太郎 支 払 金 額 給与所得控除後の金額（調整控除後） 所得控除の額の合計額 源 泉 徴 収 税 額 0 配偶者の 合計所得 0 区 分 旧生命 保険料 の金額 氏名 ヤクバ ハナコ 社会保険料等の金額 住宅借入金等特別控除の額 1 千 円 (源泉･ 特別) 控除 対象 配偶者 （フリガナ） 4 5 6 7 8 （摘要） 新生命 保険料 の金額 円 3 9 控 除 対 象 扶 養 親 族 （フリガナ） ヤクバ サブロウ 氏名 役場 次郎 4 3 4 氏名 個人番号 2 （フリガナ） ヤクバ ジロウ 個人番号 役場 三郎 3 5 6 7 8 1 2 3 4
