Er: YAG Laserのインプラント周囲炎への応用

緒  言 　インプラント治療を行うにあたってインプラント周囲炎 は不可避のものであり，その治療法に関しては従来から多 くの報告1⊖4）_{がなされているが，有効性の高い処置法は見} 当たらないのが現状である。また，TiUniteⓇ※_{に見られる} 骨伝導能には有利な粗造なインプラント表面構造も，一度 細菌などが付着すると清掃およびその表面に形成されるバ イオフィルムを除去することはほぼ不可能であると Fox （1990）ら5）_{，Mombelli と Lang（1998）} 6）_{，Mombelli（2002）}

7）_{は報告しており，その対策が強く望まれるところであ}

る。そこで，我々は付着構造物の除去及び，汚染された TiUniteⓇ_{表面を Er: YAG laser の水蒸散エネルギーを用}

いて一層蒸散し，このことによって得られた新生インプラ ント表面を出すことがインプラント周囲炎の病態改善に有 効であると考え，この処置法を用いた臨床例を報告する。 　※ TiUniteⓇ_{とは独自の電気化学的処理プロセスにおいてチタ} ン製インプラントの表面酸化膜が増成され，さらに，電気分 解の過程でインプラントの酸化チタン層に含まれるガスが放 出されて孔が形成された酸化膜層をさすその皮膜厚さは 1 μm ～ 10μm である：Nobel BiocareTM_{パンフレットより} 引用

Er: YAG Laser のインプラント周囲炎への応用

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臨床報告

山　本　敦　彦

田 辺 俊 一 郎

片　木　紘　樹

_{山　本　宏　治}

Application of Er: YAG Laser to Peri-Implantitis

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A Clinical Report

Atsuhiko YAMAMOTO, Toshiichiro TANABE＊_,

Hiroki KATAGI＊ _{and Kouji YAMAMOTO}

Asahi University School of Dentistry Department of Prothodontology. Division of Functional Science and Rehabilitation

＊_{Asahi University School of Dentistry Department of Implantology. Division of Oral Pathogenesis and Disease} （Received: March 10, Accepted for Publication: August 12, 2009）

　Abstract: Dental implant therapy is invariably accompanied by peri-implantitis, and while there have been many reports on how to treat this problem, none of the methods has been sufficiently effective so far. Furthermore, it is nearly impossible to disinfect surfaces such as TiUniteⓇ _{that promote osteoconduction once they have become infected, and an effective way to do}

this is essential. We proposed and discussed an effective method to disinfect implant surfaces of TiUniteⓇ _{using an Er: YAG}

laser. The laser can strip away a thin layer of the TiUniteⓇ _{surface leaving a new, uncontaminated surface. This clinical}

report suggests that this novel method by Er: YAG laser would be helpful for treating peri-implantitis. （J. Jpn. Soc. Laser Dent.　20：81 ～ 87, 2009 Reprint requests to Dr. YAMAMOTO）

Key words ＝ Peri-implantitis, Er: YAG laser, Titanium implant

キーワード＝インプラント周囲炎，Er：YAG レーザー，チタン製インプラント

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臨床術式および結果 　1．レーザー装置及びチップ

　本研究での使用レーザー装置は Er: YAG laser Erwin

AdvErLⓇ_{（株式会社モリタ製作所，京都）である。また，}

今回使用したレーザーチップは C800F（直径 800μm の先 端がフラット形状の石英チップ）である。

　Er: YAG laser の 2.94μm の波長は他の波長のレーザー に比べて特異的に水への吸収特性を持ち，また組織深達深 さは約 1 μm と少なく，他のレーザーに比べて熱障害がき わめて少ないという特徴を有する。さらに予備実験により 非接触照射により TiUniteⓇ_{層を一層蒸散剥離出来る事を} 確認した（図 1，図 2）。その結果をふまえ，今回の症例に 応用した。 　2．症例 　患者は 81 歳，女性。2006 年 9 月に下顎左側大臼歯部に ReplaceⓇ_{Select（ノーベル・バイオケアー社製）を下顎右} 側第二大臼歯，下顎右側第一大臼歯，下顎右側第二小臼 歯，下顎左側犬歯，下顎左側第一小臼歯，下顎左側第二小 臼歯，下顎左側第一大臼歯，下顎左側第二大臼歯　及び， 上顎左側犬歯相当部へ合計 9 本埋入した。4 ヶ月後に 2 次 手術を経てプロビジョナルレストレーションを作製し，装 着（2007 年 2 月），その後に 2007 年 6 月最終補綴物を装 着した。2007 年 8 月頃から下顎左側犬歯，下顎左側第一 小臼歯，下顎左側第二小臼歯，下顎左側第一大臼歯相当部 に違和感を訴えた。オルソパントモグラフイー像で下顎左 側第一小臼歯及び下顎左側第二小臼歯相当部インプラント にインプラントネックから先端部におよぶ広範囲のレント ゲン透過像（図 3）を認め，Misch, Soiekrman らの分類 class 3 に相当する周囲粘膜の炎症，び慢性で全周にわた る骨欠損を伴い中程度から高度の水平性骨吸収，疼痛や違 和感などの臨床症状を認め，インプラント周囲から出血お よび排膿が確認された。なお，インプラントの動揺は認め られなかった。患者にインフォームドコンセントを行い， 同意を得られたので Er: YAG laser を本症例に応用した。 　3．術式と結果

　通法に従って 2％キシロカインⓇ_{局所麻酔下で，歯槽頂}

切開，剥離を行った。インプラント体には動揺は無いもの の，その周囲においては広範囲の骨吸収を認め，不良肉芽 に覆われていた（図 4）。まず最初にインプラント周囲の 不良肉芽を Er: YAG laser Erwin AdvErLⓇ_{の C800F （図}

5）を用い，毎分約 7 ml の注水下（滅菌注射用水を使用） で，100mJ 20pps（パネル値）にて蒸散を行った（図 6）。 その結果，観血的処置にもかかわらず，術部の視野が確保 図 1　 1-a，1-b のように適切なエネルギー密度（約 130mJ/mm2_{）で行うと TiUnite® 層の一層蒸} 散が可能である（図中写真上部が TiUniteⓇ_{層蒸散面）。} 　　　1-c，1-d に示すようにパワー密度が低いと TiUniteⓇ_{層蒸散に至らない。}

され明視下で確実に肉芽も除去できた（図 7）。次に汚染 されたインプラント表面の TiUnite®_{層の除去を行った。} すなわち，C800F を用い 100mJ 20pps（パネル値）にて インプラント表面を処置し，水と反応しておこるマイクロ エクスプロージョンを利用して TiUniteⓇ_{表面を一層（数} μm），蒸散剥離を行った。 図 2　 照射前の TiUniteⓇ_{表面とその拡大像（図上写真）と照射後の一層除去された TiUnite}Ⓡ_{表面とその拡大像} （図下写真） 図 3　 術前レントゲン写真（特に下顎左側第一小臼歯，下顎 左側第二小臼歯相当部インプラント間に広範囲のレン トゲン透過像が見られる。） 図 4　 剥離するとレントゲンでは把握し難かった下顎左側犬 歯相当部インプラントの頬側の骨も吸収しており下顎 左側第一小臼歯，下顎左側第二小臼歯相当部インプラ ントにかけて広範囲の骨吸収が見られる。

84 日本レーザー歯学会誌　20：81-87，2009 　剥離して得られた表面は炭化ではない，やや濃いグレー 色のチタン表面を呈していた。本症例の 3 ヶ月後のレント ゲン写真を図 8 に示す。レントゲン的にも CT 像において もインプラント周囲に不透過像が確認され，新生骨の造成 を認めた。 考  察 　インプラント周囲炎を治療する場合，過剰な咬合力が加 わるか否か，およびアバットメントや上部構造物（スー パーストラクチャー）の不適合の有無などのチェックは勿 論ではあるが，最も重要なのはインプラント体周囲の不良 肉芽組織の除去とプラークなどの付着構造物の除去が不可 欠である。しかしながら，従来法では確実にそれらを取り 除き，新しい表面を作り出すことは不可能であると Ren-vert ら8）_{（2006）も述べている。}

　そこで，我々は Er: YAG laser が水に吸収される際に起 こるマイクロエクスプロージョンを利用して，インプラン

ト体の温度上昇を最小限にとどめて，かつ，TiUniteⓇ_層

図 5　 本症例に用いた Er: YAG laser Erwin AdvErLⓇ_{と C800F チップと先端拡大写真}

（株式会社モリタ製作所に許可を得て使用）

図 6　 Er: YAG laser を注水下で用いることによって不良肉芽を蒸散，汚染 TiUniteⓇ_{表面を蒸散殺菌することが}

を数μm 蒸散剥離する適正出力（C800F の場合パネル値 100mJ）および照射方法（斜め照射）で，インプラント体 表面の一層除去を行うことができた。この点に関しては今 後詳細な基礎的，臨床的な検討を行う予定である。 　本症例のインプラント周囲炎を惹起した原因としてはイ ンプラント窩形成時のドリルの冷却不足も考えられる。本 症例で幸いしたのは，インプラント体周囲の骨吸収が大き く，側方からレーザーのチップを近づけ，スレッドの隅々 まで容易に照射が可能であり，確実に TiUniteⓇ_表面を蒸 散することが出来たことである。別症例で示すが，一般的 にほぼ垂直に埋入されたネジ形態のインプラント体におい てインプラント周囲炎が初期の状態の場合，インプラント 体周囲の骨吸収が少なくかつ深く垂直的であることから， 鋭匙などの従来の手用器具などが挿入が不可能な場合が あった。そのような場合でも Er: YAG laser の 400μm の チップを用いれば最低 0.4mm の間隙があればレーザーの チップの挿入が可能で，さらに，側方にレーザーを照射可 能なタイプの I400T（図 9：先端を 84°にカットしてあり チップを垂直に挿入しても水平方向に照射できるインプラ ント周囲炎用チップ）を用いれば，細く深く，周囲の骨が 吸収され肉芽化し，かつインプラント表面（TiUniteⓇ_層） に何らかの構造物が付着している症例でも蒸散が可能と思 図 7　 Er: YAG laser を注水下で用いることによってインプラント体の温度上昇を抑制するだけでなく注水および

チップ先端のマイクロエクスプロージョンによって血液などが排除され明視下で処置を行える。

図 8　 術前（中央写真）にあるレントゲン透過像が本法の応用により 3 ヶ月後には左写真のように改善されさら に CT による断層写真においても頬側の骨再生も観察された。

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われる（図 10）。また，チップの種類を変えることにより， 適用範囲はさらに広くなるものと考えられるが，今後，そ の多くの症例で，このことを確認する必要がある。 　最後に，今回の臨床報告は Er: YAG laser を注水下で用 いることによって，従来法では不可能であった明視野での 肉芽組織および付着構造物の除去，並びにスレッドなどを 破壊する事なく，インプラント表面（TiUniteⓇ_層）の一 層を除去することができることから，インプラント周囲炎 の治療法の一助となることが示唆された。しかしながら， インプラント周囲炎の病態は多様であり，またインプラン ト体の種類も数多いことから，種々のインプラント表面に 対する Er: YAG laser 照射による構造変化などを今後詳細 に検索していく予定である。 図 9　 側方 360°にレーザー光を出す事が出来る I400T（インプラント周囲 炎用チップ）を用いれば狭く深い溝のような骨吸収にも応用が可能 である。 図 10　 このような初期のインプラント周囲炎の場合，本法以外の従来法では深部へのアプローチは困難と考えら れる（症例：女性，54 歳，上顎左側第二小臼歯，上顎左側第一大臼歯，上顎左側第二大臼歯相当部インプ ラントに初期のインプラント周囲炎が認められた）。

文  献

1） Kreiser M, Gotz H, Duschner H : Effect of Nd : YAG, Ho : YAG, Er: YAG, CO2, and GaAIAs laser irradiation on

sur-face properties of endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 17（2）：202-₂11, 2002.

2） Kreisler M, Kohnen W, Marinello C, et al: Bactericidal effect of the Er: YAG laser on dental implant surfaces. J Periodon-tol, 73（11）：1292-1298, 2002.

3） Pontoriero R, Tonelli MP, Carnevale A, et al: Experimental-ly induced peri-implant mucosites. A clinical study in hu-mans. Clin Oral Impl Res, 5：254-259, 1994.

4） Persson LG, Ericsson L, Berglundh T, et al:

Osseointegra-tion following treatment of peri-implantitis and replacement of implant components. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol, 28：258-263, 2001.

5） Fox SC, Moriarty JD, Kusy Rp: The effect of scaling a tita-nium implant surface with metal and plastic instruments : an in vitro study. J Periodontol, 61：485-490, 1990.

6） Mombelli A, Lang NP: The diagnosis and treatment of Peri-implantitis. Periodontology 2000, 17：63-76, 1998.

7） Mombelli A : Microbiology and antimicrobial therapy of peri-implantitis. Periodontology 2000, 28：177-189, 2002. 8） Renvert S, Lessem J, Dahlen G, et al: Topical minocycline

microsheres versus topical chlorhexidine gel as an adjunct to mechanical debridement of incipient peri-implant infec-tions. J Clin Periodontol, 33：362-369, 2006.