臨床報告
外傷性肺血腫の1例と本邦報告例の検討
飯山赤十字病院 外科 ヒライズミ タイジ タニグチ マコト シロタニ ノリヤス平泉泰自・谷口 誠・城谷典保
東京女子医科大学 第2外科学教室（主任：織畑秀夫教授） スズキ タダシ オりハタ ヒデオ 講師 鈴木 忠・教授 織畑 秀夫 （受付 昭和61年2月7日） はじめに 近年，増大する交通事故により数多くの胸部外 傷が発生するにもかかわらず，外傷性肺内血腫の 報告例は少なく，比較的まれなものとされている． 最近われわれは，交通事故による胸部打撲によ り，左肺上葉と下葉に重複して発生した肺内血腫 の1症例を経験したので，本邦報告30例とあわせ て文献的考察を加え報告する． 症 例 患者：F．M．21歳，男性． 主訴：胸痛，呼吸困難． 家族歴・既往歴：特記すべきことなし． 現病歴：昭和60年7月21日オートバイにて走行 中尊倒し左側胸部を強打した．受傷直後より著明 な胸痛，呼吸困難がみられ，直ちに救急車にて来 院した． 入院時現症：意識混濁，顔面蒼白，冷汗，四肢 冷感，口唇，爪床にチアノーゼを認め，血圧85／60 mmHg，脈拍100／分とショック状態にあった．眼 険結膜は貧血様で，心音は清であるが，呼吸音は 左肺野にてやや微弱で左側胸部痛と呼吸困難を訴 えた． 入院時検査成績：血液一般検査にて，RBC 331 万／mm3， Hb 10．8g／dl， Ht 31％と貧血がみられ， 血液化学にてGOT 519mU／ml， GPT 310mU／ml，LDH 1，860mU／ml， CPK 163mU／m1と上昇がみ られたが，その他の値は正常範囲内であった． 胸部X線所見（写真1）では，左上葉の境界明 瞭な紡錘形の限局性陰影と，左下葉の辺縁不鮮明 な均一の円形陰影がみられ，左第2∼6肋骨骨折 および外傷性血気胸を合併していた． 』入院後経過：直ちに胸腔ドレナージが施行され たが，受傷後5日目の胸部X線所見（写真2）で は，左上葉にやや縮小したものの依然として楕円 写真1 胸部X線所見（入院時）
Taiji HIRAIZUMI， Makoto TANIGUCHI a皿d Noriyasu SHIROTANI〔Department of Surgery Iiyama Red Cross Hospital〕Tadashi SUZUKI and Hide①ORIHATA〔Department of Surgery（Director：Prof． Hideo ORIHATA）Tokyo Wo出en’s Medical College〕：Acase of intrapulmonary hematomas due to chest injury and a review of the Japanese literatures
鐸，
．懇叢
写真2 胸部X線所見（受傷後5日目） ll L 「噸纏翻撃罐
写真3 手術所見（左上葉の肺内血腫）耀
形を呈した淡い限局性陰影と，ほとんど変化のみ られない左下葉の円形陰影を認めた．トロッカー ドレナージよりの出血量は300∼450ml／dayだが 軽減傾向になく，受傷後8日目に開胸手術を施行 した． 手術所見：左上葉に（写真3）のごとく12×8cm の楕円形の肺内血腫が存在し，胸膜破裂を伴い肺 胞内出血所見がみられ，これが血気胸の原因であ ることが確認された．この左上葉の血腫に対して は，左肺上葉部分切除術が施行された．さらに左 下葉には（写真4）に示すように，10×8cmの肺 内血腫が存在し，胸膜損傷はなく血腫よりの出血 はみられず，写真5のように血腫除去術を施行し野
膨張
鮮
「繋
写真4 手術所見（左下葉の肺内血腫） J， 写真5 手術所見（血腫除去術施行） 写真6 胸部X線所見（受傷後31日目） た． 手術後経過：胸痛，呼吸困難， 血気胸などは四日目の胸部X線所見（写真6）を示すが，二物血 腫は完全に消失し肺胞の充分な拡張を認める． 考 察 外傷性直領血腫は胸部外傷が多発していると考 えられているわりにはその報告例は少なく，1940
年にSchmitt1）が第1例を報告して以来，
Despierres2）によれば50例以内であるとされてい る．本邦においても表13）∼23）に示したごとく自験 例を含め31例の報告をみるのみである，しかし Milne24）は105例の胸部外傷のなかで4例に肺内 血腫を認めたと報告しており，報告例が少ないの は本症に対する認識の不足が原因であるとも考え られる． が25），本症報告例でも31例中16例（51．6％）が30歳 以下の男性に発生している．その理由として，こ の年齢層は外傷にさらされる頻度が高く，胸部の 弾力性が大きいためと考えられるている． 本症の発生機転としては，十分な弾力性をもつ 胸郭へ外力が加えられた場合，その圧力は直接胸 腔内臓器に伝達され，その結果肺胞，小血管，毛 細管の破裂が生じ肺組織の裂創を起こす．この間 隙に血液がたまり，周囲の肺組織の弾性により円 形陰影を呈する．損傷された肺組織の表面の凝血 は器質化し血腫壁を形成し，長い間吸収されな： い26）とされている． 臨床症状として，血たん，胸痛，呼吸困難，発 表1 外傷性肺内血腫の本邦報告例 No． 報告者 年齢 性 受傷原因 血疾 部 位 個数 発見時期 消失期間 治 療 合 併 損 傷 1 島3） 39 男 材木搬出中 十 右下 1 10日 9ヵ月 血胸・鎖骨肋骨々折 2 近 藤4） 56 男 転落 十 1 2カ月 手 術 3 小 林5） 28 男 材木搬出中 十 左上 1 6日 4 横 山6） 19 男 胸部外傷 右上 1 1ヵ月 手 術 5 奈良坂η 49 男 交通事故 十 右上中下 5 17日 2ヵ月 手 術 右血気胸・右鎖骨々折 6 東 谷8） 20 男 〃 一 右中 1 1年 1年 手 術 7 泰 江9） 21 男 〃 左上 1 3ヵ月 5ヵ月 8 菊 地10） 25 男 工作機械 左上 1 8ヵ月 9 湯 浅11， 50 男 交通事故 右上 1 手 術 10 西 村12） 34 男 工作機械 一 左上中 1 1カ月 8ヵ月 11 西 村 34 男 落下物 一 左中 1 7日 4ヵ月 12 柏 木13） 21 男 剣道 十 左下 1 5日 13 前 中ユ4｝ 28 男 交通事故 十 右上中 2 4ヵ月 右肋骨々折 14 生 駒15） 48 男 機械工事 十 右上 1 7日 4ヵ月 左鎖骨々折・右肋骨々折 15 古 泉ゆ 31 男 交通事故 十 左下右上 3 7日 5ヵ月 ドレナージ 右血気胸・右肋骨々折 16 古 泉 27 男 〃 十 左下右下 3 7日 左右肋骨桑折 17 古 泉 74 男 〃 右中 1 10日 3ヵ月 右肋骨々折 18 古 泉 25 男 〃 十 左下 2 4週 3ヵ月 ドレナージ 左血胸・左目早々折 19 古 泉 52 男 〃 右中 1 7日 2ヵ月 ドレナージ 右血気胸・左肋骨々折 20 古 泉 18 女 〃 十 左中 2 11日 ドレナージ 左血胸・肋骨々折 21 横 谷17） 57 男 〃 右下 1 13日 3ヵ月 ドレナージ 血気胸・肋骨々折 22 肥 後孟8） 38 男 スキー 十 右上下 2 28日 4ヵ月 ドレナージ 血胸・肋骨々折 23 佐々木19｝ 19 男 交通事故 左中 1 1カ月 1ヵ月 左肋骨々折 24 河 内20） 25 男 〃 7ヵ月 肋骨々折 25 荒 井21） 34 男 スキー 十 左下 1 5日 手 術 26 渡 辺22） 19 男 交通事故 十 右上下 数 18日 6ヵ月 右肋骨々折 27 渡 辺 27 女 〃 一 右上 2 14日 3ヵ月 左肋骨々折 28 渡 辺 16 男 バレーボール 一 左下 1 1ヵ月 4ヵ月 右気胸・右鎖骨々折 29 土 山23＞ 29 男 工作機械 十 左中下 1 9日 2ヵ月 ドレナージ 血気胸・右鎖骨肋骨々折 30 土 山 16 女 交通事故 十 右月下 2 13日 1ヵ月 ドレナージ 右血胸・右鎖骨々折 31 著 者 21 男 〃 一 左上下 2 5日 1ヵ月 手術 右目気胸・右肋骨々折熱などがみられるが，三内血腫として特異的なも のとはいえず，合併損傷に影響されるものと考え られる．症状のなかで血たんは比較的高頻度でみ られ，本邦報告例31例中16例（51．6％）に認めら れている．しかし外傷性肺内血腫のほとんどが肺 挫傷を伴うものと思われ，血たんが本症に特異的 な症状であるとはいえない． 本症のX二線所見としては，受傷初期にはびま ん性のぼんやりした陰影を呈するが，数時間から 数日の間に次第にその陰影は濃く増強し，やがて 鮮明な円形ないし楕円形の結節性陰影となる．ま た，血腫へ肺胞気が漏れると鏡面像を呈すること があるが，その頻度は本邦報告例で7例（22．9％） と低い． 発生部位としては，より弾力性に富む胸郭下部 すなわち右下葉に多い15）17）とする報告もあるが， 外力の作用した方向によるところが大きく，本邦 報告例をみても肺のどの部位にも発生している． またcontracoup effect25）のため，外力の及んだ方 向とは逆の位置に形成されることもある22）24）．さ らに，血腫は臓側胸膜直下に発生しやすく，胸膜 破裂を伴えば気胸や血腫を合併することとな： る18）．血腫の多くは単発性で，多発性の発生は本邦 報告例でも個数の明らかな30例中11例（36．7％） と少ない． 診断学的には，臨床症状や理学的所見に特有な ものがなく，外傷の既往とX線的特徴にたよるこ とが多いが，症例によっては外傷との因果関係が 不明なこともあり，腫瘍性疾患との鑑別上穿刺針 生検が有効であったとする報告22）もある． 血腫は徐々に吸収され1∼3ヵ月で消失するも のが多いが，なかには2∼4日後に消失するもの や，また1年以上も大きさを減じることなく存在 したのち消失した症例もある26）．本邦報告例言24 例（77．4％）では，経過観察またはドレナージに より2∼9ヵ月で血腫の消失をみており，手術を 施行した症例は自験・例を含め7例（22．6％）と少 ない．保存的療法を継続する場合は，出血による 貧血，血腫による感染と肺機能低下，他の肺疾患 との鑑別などが重要な問題となる．本症例のよう に胸膜破裂を伴う血気胸を合併し，胸腔ドレナー ジを施行しても出血量の軽減傾向がみられない場 合は，積極的な手術療法がとられるべきであると 考える． 円形陰影を伴う他の肺疾患との鑑別診断上外傷 性肺内血腫は重要であるが，最近の多発する胸部 外傷，救急医療施設の普及，外傷診断学の進歩か ら考えれば，本症の報告は意外と少なく，本疾患 に対する再認識が望まれる． ま と め 1）最：近経験した外傷性肺内血腫の1例を呈示 した． 2）外傷性肺出血腫の本邦報告30例とあわせて 検討し，若干の文献的考察を加えた． 3）外傷性都内血腫は，保存的療法により消失す ることが多いが，胸腔ドレナージにて出血量の軽 減傾向がみられない場合は，積極的な手術療法を 考慮するべきである． 稿を終えるにあたり，御校閲を賜った織畑秀夫教 授，貴重な御指導，御助言を戴きました飯山市十字病 院院長中藤晴i義先生に深甚の感謝を表します． 本稿の要旨は，第66回信州外科集談会にて著者の平 泉が口頭で発表を行なった． 文 献
1）Schmitt， H．G．：Rundschatten auf der Lunge． R6ntgenpraxis 12332（1940）
2）Despierres， G．＝Les hematoes intrapulmonier− res． J Med Lyon 54801（1973）
3）島隆充・他：円形陰影を呈する平内血腫．臨床 放射線 9713（1964） 4）近藤正人・他：肺腫瘍と誤られた限局性肺内血腫 の1例．日外会誌 67251（1966） 5）小林公治：肺内血腫．日本医事新報2273 75 （1967） 6）横山育三・他：外傷性三内血腫の1治験例．日胸 外会誌 16（9）980（1968） 7）奈良坂重樹・他：最近経験した外傷性肺内血腫症 例について．日揮外会誌 17（5）674（1969） 8）東谷喬伸・他：受傷後1年7ヵ月を経過した肺内 血腫の1例．日胸疾会誌 10409（1972） 9）泰江弘文：8）への追加．日晒疾会誌10 409 （1972） 10）菊地陥夫・他：外傷性肺内血腫の1例．日胸疾会 誌 10（11） 628 （1972） 11）湯浅恭一・他：胸膜中皮腫を疑い開胸した外傷性 肺内血腫の1例．福島医誌 2350（1973）
の2例．日本医報会誌 33（1）78（1973） 13）柏木征三郎・他：閉鎖性胸部外傷による肺内血腫 の1例．臨床放射線 221233∼1237（1977） ！4）前中由巳：胸部外傷．外科治療32（5） 495∼510 （1975） 15）生駒夏彦・他：外傷後肺内血腫と思われる1例． 臨床外科 31（6）805∼808（1976） 16）古泉桂四郎・他：非穿通性胸部外傷後に発生した 肺内血腫．外科 40（6）592∼597（1978） 17）横谷邦彦・他：閉鎖性胸部外傷後肺内血腫の1例． 胸部外科 31（4）305∼308（1978） 18）肥後正徳・他：鈍性胸部外傷後肺内血腫の1例． 日胸 10865∼870（1981） 19）佐々木召力・他：閉鎖性胸部外傷後の限局性肺内血 腫．日胸 37（7）550∼554（1978） 20）河内禿・他：外傷性肺内血腫の1例．日胸外会 21）荒井他嘉司・他：肺腫瘍の疑いで試験開胸を行 なった肺内血腫の1例．医療34（8）746∼747 （1980） 22）渡辺 敏・他：外傷性肺内血腫の3症例と本邦報 告例について．日胸疾会誌19（6）375∼381 （1981） 23）土山雅人・他；外傷性肺内血腫の2例．救急医学 9（12） 1811∼1815 （1985）
24）Milne， E．， et aL：Circumscribed intrapul− monary haematoma． Br J Radio134587（1961） 25）Errion， A．R．， et al．＝Pulmonary hematQma due to non penetrating chest trauma． Am Rev Respir Dis 88384（1963）
26）Welkind， A．：Intrapulmonary hematoma due
to non−penetrating inlury， J Med Soc N J 47 501 （1950）
