〜住み慣れた家で最期を迎えたい〜自宅での看取りエンドオブライフケア

全文

(1)

(2) 第 1 回⽬平成 30 年 11 ⽉ 10 ⽇訪問看護師と家族の体験を語る会を開催参加者数は 51 名でスタッフ 9 名含む ★訪問看護師による講演えのもと訪問看護ステーション. 榎本幸江管理者、訪問看護ステーション結の⻑⾕川征⼦管理者の講. 演が⾏われました。⼈⽣で起こるかもしれないリスク、介護保険と医療保険で依頼ができる、最期はどこで亡くなりたいか意識調査、訪問看護とは、看取りをするとき⼤切な事を講演頂きました。 ★訪問看護の講演内容〇訪問看護とは？・介護保険と医療保険のどちらでも依頼ができます（医師の指⽰書必要）・24 時間対応、緊急時対応、電話対応・精神疾患、⼩児疾患も対応（ステーションにより）・⾃宅での看取りができるよう⽀援〇訪問看護で何ができるの？・熱、⾎圧、脈、酸素飽和度を測定・胸の⾳、腸の⾳を聴きます・お⾵呂介助・床ずれの処置・インシュリン注射の⽅の⾎糖チェック・点滴・排泄のコントロール・バルンカテーテル処置や交換・主治医の指⽰があれば何でもできる・運動. リハビリ. ・精神的⽀援〇看取りをするとき⼤切な事・救急⾞を呼ぶ前に訪問看護師を呼ぶ・呼吸停⽌したら看護師を呼ぶ→主治医に連絡・葬儀屋さんがエンゼルケアをしてくれないところもある. 訪問看護師ができる. ★家族が⾃宅での看取りの体験を語る⾃宅で看取った 2 名の御家族に、その体験を語っていただきました。御家族の苦労や訪問看護を導⼊してどう感じたか、会場の⽅も涙を流して共感して聞かれていました。介護や看取りの楽しい部分も聞けて和やかなムードで終わりました。.

(3) ★アンケート集計参加された⽅はアンケート（複数回答可）に、今回⾃宅での看取りの講演に参加しようと思った理由で最も多かったのは、勉強の為に 17 名訪問看護を知りたかった５名. ⾃宅で看取りをしたから 4 名とな. っている。講演の感想は⼤変良かった. 17・良かった. 10・普通. 1・良くなかった. 0・⼤変良くなかった. 0. ★市⺠の⽅の感想・詳しく説明していただけて良かった・わかりやすかった・看護師の話が分かりやすかった・看護は⼤変だと思うが本⼈の希望の⾃宅での看取りができる事に感動しました。・初めて聞く「エンゼルケアセット」の⾔葉でした・⾃分もどのような最期を迎えたいか再認識した・⾃⾝が看取られる際安⼼できそうです・看取りを経験された家族の話はとても参考になりました・困った時に本当に⼒になって頂けるところがある事を実感できて⼼強く思いました・在宅医療を選択した場合どのような助けが得られるか、訪問看護の事が良くわかりました・司会の⽅の「看取ったご家族への質問」により具体例を聞くことが出来ましたありがとうございます. 第 2 回⽬平成 3１年 1 ⽉ 26 ⽇在宅診療医と訪問看護師の講演参加者数は４７名でスタッフは１１名含む。 ★訪問看護師⻑⾕川管理者の講演内容訪問看護や⾃宅で看取りの要点を訪問看護ステーション結の⻑⾕川征⼦管理者が講演。 ★在宅診療医辻川医師の講演内容死亡数第 1 位の癌を⾃宅で⽀える為、医療⽤⿇薬を使⽤している。辻川ホームクリニック院⻑の辻川先⽣に訪問診療と医療⽤⿇薬について講演会を実施。 ★在宅診療医⼭本医師の講演内容川⼝ホームクリニック院⻑の⼭本先⽣は意思決定⽀援（ACP）について講演。.

(4) ★アンケート集計・⾃宅での看取りの現状. 理解できた 26 名普通 2 名理解できなかった. なし. ・訪問看護について. 理解できた 2７名. 普通 2 名理解できなかった. なし. ・訪問診療. 理解できた 2９名. 普通 1 名理解できなかった. なし. ・医療⽤⿇薬について. 理解できた 29 名普通 1 名理解できなかった. なし. ・意思決定⽀援について. 理解できた 23 名普通１名. なし. 理解できなかった. ★市⺠の⽅の感想・⾃宅で療養を望んでいるが、家族の負担、病状の変化や、不安があり病院への⼊院とつながってしまう。希望する在宅での看取りが可能である事を広く伝えていければよいと思う。・⿇薬について誤解している⽅が多くいます。少しでも苦痛なく⾃宅で思うまま過してほしいと思いはあるが、中々伝わらず、⾃分の知識不⾜もあったのでいい勉強になった。・医療⽤⿇薬を利⽤すると死期が早まってしまうという意⾒が多くある為使うことにためらってしまうが、適正に使って早期より使い安楽に過ごすことが出来るように理解を促していきたい。・患者でなくても ACP ができる医療機関があるのだろうか？とふと思いました。・患者様から ACP について質問があり⽤紙記⼊の要望がありました。しっかり説明できるよう再確認できました。ACP の患者さんだけでなく⾃分も今やるべきと思いました。 ★スタッフの振り返り・市⺠の⽅に⾃宅での看取りを考えて頂けたらと思い、講演の始まる 2 時までの 30 分間に看取りに関する映画の予告を流しました（11/10、1/26）。尊厳死について考えさせられる映画「海を⾶ぶ夢」、500 万⼈の認知症に希望をもたらす映画「パーソナルソング」、全⽶が涙した究極のラブストーリー「君に読む物語」、看取り直しができるヒーリングムービー「いきたひ」、ガン告知後エンディングノートと呼ばれるマニュアル作り、⾃分の終活を映画にした「エンディングノート」の予告編を上映しています。おすすめ映画についてはアンケートに感想は頂きませんでしたが、配布資料で渡してご興味を持っていただいた⽅はご⾃分でアクションを起こしてもらえるようにしました。講演が始まる前に早くから来ていただいた⽅は真剣に⾒ておられました。・内容的には在宅での看取りの具体的な⽀援内容を知り、終末期をどこで迎えるかを⾃分で選択できるようになるという講演会開催の⽬標がほぼ達成できたと思う。・集客⼒不⾜が課題として残った。.

(5) ★講演会の写真「. 公益財団法⼈在宅医療助成勇美記念財団の助成による.

(6) 〜住み慣れた家で最期を迎えたい〜訪問看護師と家族を看取った⽅の語る会. 無料. 1001. ⾃宅での看取り. ●⽇付：平成30年11⽉10⽇（⼟）●時間：14:00〜16:30 受付13：30〜看取りがテーマのおすすめ映画の動画配信 ●場所：イオンモール川⼝前川2階サイボーホール裏⾯は1/26（⼟）〒333-0842 埼⽟県川⼝市前川1-1-11 〇蕨駅東⼝からバス ●蕨03 鳩ヶ⾕駅経由新井宿駅⾏き、 ●蕨03-2 鳩ヶ⾕駅⻄⼝⾏き ●SC01・SC01-2 イオンモール川⼝前川⾏き、『イオンモール川⼝前川』下⾞〇⻄川⼝駅東⼝からバスのりば：1より ●⻄川06 医療センター経由新井宿駅⾏き ●⻄川07 東浦和駅⾏き、●⻄川07-2 伊刈消防署⾏き ●⻄川11 網代橋循環にて、『イオンモール川⼝前川東』下⾞徒歩3分. ⼈⽣で起こるかもしれないリスクは今から備えれば安⼼やがてくる⼤切な⽇々を、医師、看護師と⼀緒に考えてみませんか？・本⼈、家族を⽀える体制、地域でのサービス・看取りの流れ、医療⿇薬、意思決定・在宅診療とは、訪問看護とは. えのもと訪問看護ステーション管理者. 講演. 川⼝市⽴市⺠病院付属⾼等看護学校卒業中嶋病院外来勤務と訪問看護を⾏う H17年新潟県中越地震時埼⽟県看護協会初の災害⽀援ナース H23年なかじま訪問看護ステーションを⽴ち上げる H23年東⽇本⼤震災時気仙沼にて災害⽀援ナースを⾏う H26年えのもと訪問看護ステーション開設. 訪問看護ステーション結管理者. 講演. 榎本幸江. ⻑⾕川征⼦. 東京都⽴新宿⾼等看護学院卒新宿区⽴障害者通所施設、東京都難病医療機器貸与訪問看護事業、平成10年新宿区都⽴訪問看護ステーションに勤務、平成14年⽂京区の⼀般社団法⼈東京在宅協和会訪問看護きょうわに在職する。訪問看護歴20年川⼝市においてH27年訪問看護ステーション結管理者. 助成：公益財団法⼈在宅医療助成勇美財団後援：在宅療養を考える会代表加藤真由美 FAX申し込み FAX 048-452-8263 〇参加⽇11/10 、1/26 、両⽇〇看取りの経験あり・なし平⽇9時〜18時〇参加者名〇参加⼈数名電話申し込み↓担当加藤〇参加者連絡先（当⽇連絡可能） TEL 048-452-8260 ※資料と席の準備の為事前申し込みにご協⼒をお願い致します。（先着100名） .

(7) ⾃宅での看取り訪問看護師と家族を看取った⽅の語る会. ⽇時平成 30 年 11 ⽉ 10 ⽇（⼟） 14：00〜16：30 場所イオンモール前川 2 階サイボーホール. 次第開会・配布資料の確認. 第 1 部訪問看護とは ① 在宅医療への社会的背景等 ② 訪問看護ステーションの役割休憩. ⻑⾕川征⼦/質疑応答榎本幸江/質疑応答. 10 分. 第 2 部訪問看護師と家族を看取った⽅の語る会. まとめ閉会.

(8) 自宅での看取りエンドオブライフケア. ～住み慣れた家で最期を迎えたい～えのもと訪問看護ステーション管理者. 榎本幸江.

(9) 件. えのもと訪問看護ステーション. • 住所埼玉県戸田市下前２６２１ • 開設平成年月日 • スタッフ看護師名理学療法士. 名（小児専門）. 介護タクシー運転手. 名. 事務員. 名.

(10) • えのもと訪問看護ステーションの特徴・時間の対応（日）・電話の対応・緊急時すぐに駆け付ける・小児の場合なるべく希望に沿うように時間の調整をしている（４～５時間の訪問もしている）.

(11) • 在宅看取り. 施設・病院での看取り在宅看取り. 施設・病院看取り. Ｈ２６年. 件. 件. Ｈ２７年. １７件. ７件. Ｈ２８年. 件. 件. Ｈ年. １８件. １１件. Ｈ３０年９月まで. 件. ９件.

(12) 訪問看護師の役割訪問看護とは、ご自宅に伺い状態を見たり、処置をしたり、お話を聞きしたりしますステーションの役割・主治医との連携・ケアマネージャーとの連携・他職種との連携.

(13) • 訪問看護で何ができるの？・お熱、血圧を測ります・胸の音を聞きます（肺に空気が入る音）・自宅でお風呂に入りたいと言う方はお風呂の介助をします・床ずれがある時は処置をします・インシュリン注射をしている方は血糖をチェックします・点滴が必要な時は点滴をします・バルーンカテーテルが入っている方は量の確認や交換をします・主治医の指示があれば何でもできる.

(14)

(15) • 看取りをするときに大事な事・. 何があっても救急車は呼ばない（急に熱が出た、呼吸が荒くなった）訪問看護師を呼ぶ ↓ 主治医へ連絡・本人の前で騒がない（どうしよう、ああ～、泣かない）.

(16) • こんな噂があります ⁂自宅で亡くなると警察が入る ⁑ウソです. 主治医が往診をしていれば警察は入りません呼吸停止が真夜中で主治医が来れない時は次の日の朝でも大丈夫です.

(17) • ⁂主治医・看護師がそのまま帰ってしまう ⁑ウソですそんなことはありません訪問看護師は死後の処置をします・体をきれいにします・胃、直腸の内容物を出します・着替えをします・化粧をします.

(18) 旅立ちまでの身体の変化と対処法１.死が近づいてきたときの状態 ①疲れやすくウトウトした状態が強くなり、眠っていることが多くなります。 ②食欲が落ちて、食事の量が減ります。水分も口に入れることが難しくなります。 ③時間や場所について混乱がみられ、時に知っているはずの人が分からなくなります。 ④時には不穏状態となり、奇妙な動きをしたり変なことを言ったりします。 ⑤便や尿の失禁がみられます。.

(19) ⑥口唇は乾燥し、粘着な分泌物が口の中に溜まって呼吸とともにゴロゴロという音がします。 ⑦ 皮膚が青白い状態になり、身体の下になった部分や手足は冷たくなり暗赤色になることもあります。 ⑧尿は少なくなり、時には全く出なくなります。 ⑨ 呼吸は、だんだんと弱くなり、胸や腹の動きが彼のように大きくなったり、小さくなったりします。時には10～15秒くらい止まることもあります。 ⑩聞き慣れた人の声は、この段階でも聞こえているといわれて.

(20) ２.実際に死がおとずれたときの状態 ①呼吸が完全に止まります。胸や顎の動きがなくなります。 ②手足が冷たくなり、皮膚が暗紫色に変わります。 ③胸に耳をあてると心臓の音がなくなります。脈がふれなくなります。 ④揺り動かしても、大声で呼んでも全く反応がなくなります。 ⑤目は動かず、まぶたは開いていることも閉じていることもあります。 ⑥尿や便の失禁がみられることもあります。.

(21) ３.亡くなられたと考えるときの対処 ① お体はすぐには硬くなったりはしませんから、ご本人と充分お別れをしてください。亡くなられた時間を覚えておいてください。 ②医師または訪問看護師に連絡して、わからない点についてはアドバイスを受けてください。 ③医師や訪問看護師が伺い、医師が死亡確認をします。 ④訪問看護師は、ご家族とご一緒にお体をきれいにさせていただくお手伝いをいたします。.

(22) ４.旅立ちへの助言 ①お別れのときに着ていただく服や写真の準備 ②エンゼルケアセットの使用の許可 ③預貯金通帳の整理 ④その他. 引用：在宅での看取りの手引書より.

(23) 患者紹介 • 井本様歳. 女性直腸がん、肺転移あり娘さんと人暮らし娘の夫は夫の母の介護で別居中孫人独立している. • 訪問期間 • 訪問内容. Ｈ～Ｈストマパックの交換、点滴セットの交換月、金ポート針交換、機械の点検陰部洗浄、オムツ交換.

(24) • 訪問までの経過 • Ｈ嘔吐あり緊急入院緊急手術、人工肛門造設術肺転移あり、&9ポート造設 . 状態安定していたため退院. . 呼吸苦出現し救急搬送. . 訪問診療、訪問看護導入し退院となる. . 呼吸苦出現し在宅酸素導入する.

(25) 誤嚥性肺炎緊急往診にて抗生剤開始誤嚥性肺炎緊急往診にて抗生剤開始誤嚥性肺炎緊急往診にて抗生剤開始 + 尿量減少し点滴追加誤嚥性肺炎緊急往診にて抗生剤開始脱水にて点滴追加.

(26) . 酸素飽和度が上がらないと連絡あり緊急訪問. . $0 ：. 孫たちを呼ぶ. 酸素訪M和田台. 息しているかどうかわからないと連絡あり緊急訪問するＡＭ：主治医により死亡確認する.

(27)

(28)

(29) 自宅での看取りエンドオブライフケア. ～. 住み慣れた家で最期を迎えたい～訪問看護ステーション結. 管理者長谷川征子.

(30) 訪問看護ステーション結の説明 • 平成年月１日開設. 西川口駅東口徒歩３分. ・自宅で暮らし続けることができるよう、関係機関との連携を図りながら訪問看護を提供しています。介護保険･医療保険･精神科訪問看護

(31) ・地域で必要とされる訪問看護ステーションを目指しています・看護師５名理学療法士１名.

(32) 〇人生で起こるかもしれないリスク１、死亡原因第1位癌. 痛みの緩和→医療用麻薬. 2、高齢者5人に1人が認知症〇終末期の最終場所についての国民の意識調査〇終末期医療に関する意識調査〇意思決定支援アドバンスケアプランニング(ACP） 1/26 〇在宅医療 1/26 〇訪問看護師の役割〇在宅の看取りを支えるためのケア提供.

(33) 人生で起こるかもしれないリスク死因の1位は「悪性新⽣物(ガン)」 2位が「⼼疾患」 3位が「肺炎」 3位までで、死亡数の半分以上を占めている。.

(34) 看取りに関わる状況① 死亡数の将来推計 ○ 今後も、年間の死亡数は増加傾向を示すことが予想され、最も年間死亡数の多い年と年では約万人の差が推計されている。.

(35) 看取りに関わる状況② 死亡の場所各国比較

(36) 国際的にみて、日本は病院での死亡率が高い。.

(37) 看取りに関わる状況死亡に占める自宅死の割合（都道府県別）全国平均％（埼玉県平均）.

(38) 国民の意識① 終末期の療養場所について一般国民において「自宅で最期まで療養したい」と回答した者の割合は約１割、必要になれば医療機関等を利用したいと回答した者の割合を合わせると、約６割の国民が「自宅で療養したい」と回答。 ○ これまで、自宅等における死亡が減少し、医療機関における死亡が増加する傾向にあった。 ○ 近年、医療機関以外の場所における死亡が微増する傾向にある。. 出典：終末期医療に関する調査（各年）.

(39) 国民の意識② 終末期医療に関する調査の概要国民６％医師２６％看護師３７％介護師１９％が実現可能.

(40) 在宅医療を受けるには • 往診をしている医師を探す在宅支援診療所を掲げている医療機関病院併設医院外来診療併設

(41) 訪問診療専門のクリニック. • 介護保険申請（歳～. 加齢による疾患であれば歳～利用可能）. 訪問介護御家族の介護を支える

(42) 訪問入浴他福祉用具－退院時ﾍﾞｯﾄﾞが必要なので購入したケースあり＊在宅医療を開始する場合に介護保険が利用できるかを必ず検討病院の相談室家の近くの居宅支援事業所（ケアマネジャー）＊訪問看護介護保険･医療保険対応可能＊ご本人・ご家族の家で過ごしたい、家に帰りたい気持ち意思

(43).

(44) 主治医の選び方特徴） • 病院・総合病院入院・検査がすぐできるが、往診は殆どしない. • 医院･クリニック比較的、相談など時間をとってくれるが、往診の時間が限られている午前外来、午後往診など

(45). • 往診専門医定期的に往診、緊急時夜間でも往診可能であるが、検査が限られる血液検査○. レントゲン・エコー△ ＣＴ・ＭＲＩ×）.

(46) 在宅医療の状況② 都道府県別の訪問診療実施診療所数出典：1'%データ（平成年月診療分）. 埼玉県は全国平均強. ○ 高齢者人口当たりの訪問診療を実施している診療所数は全国平均で約診療所／歳以上人口万人であり、都道府県によってばらつきがみられた。.

(47) 訪問看護介護保険と医療保険の違い • 介護保険要支援･要介護認定を受けられた方 ⇒病名･状態により医療保険支給限度内であれば、回数･時間の制限はなし利用料は介護保険上で定められた割合での自己負担最初にケアマネジャーとの契約が必要. • 医療保険年齢に関係なく利用可能. • 共通. 難病・がん末期は状態により毎日訪問可能. かかりつけ医の指示書が必要.

(48) 自宅で看取るには • １看取ってくれる医師（死亡診断

(49) が居る事 • 本人・家族の気持ちが明らかになっている事本人の家に居たいという気持ち、家で看取るという家族の気持ち ⇒変更も可本人･家族の意思を尊重

(50). • ２訪問看護師殆どの場合

(51) その日まで穏かに過ごせる様、医療者･多職者連係と介護者支援医療者医師・薬剤師･訪問歯科医など

(52) 多職者ケアマネジャー･訪問介護･訪問入浴･福祉用具など

(53) 介護者の相談、介護方法の助言など.

(54) 人生の最終段階における医療に関する意識調査結果（平成年月）.

(55) 人生の最後をどこで迎えるか？・死因がん心疾患肺炎

(56) 認知症高齢者の人に一人が認知症または予備軍 → 平成年

(57) 万人約人に一人

(58) 認知症施策推進総合戦略新オレンジプラン

(59) ・国民の割以上が自宅で療養したい⇒自宅で死亡割強現実可能と考えている国民％＜医療福祉従事者（医師･％、看護師％･介護士％

(60) ・大切な人へ自分の考えを伝えておくことの大切さより良く、生きるためには？. ⇒自宅で･･･？.

(61) 小川様歳前立腺がん多発転移蕨市在住奥様と２人暮らし娘さんは別所帯

(62) • 平成年月病院退院から訪問看護週介護保険

(63) 膀胱ろうカテーテル両下肢麻痺緊急時対応訪問入浴１週. 福祉用具特殊寝台と付属品･車椅子. 月通院困難往診医導入在宅での看取りを本人御家族と確認がん末期訪問看護は医療保険－障害認定・市による違い

(64) 痛みのコントロール経口医療麻薬使用薬剤師管理

(65) 月回週排泄清潔ケアﾘﾊﾋﾞﾘテーションﾘﾝﾊﾟマッサージ平成年月日ご自宅で永眠.

(66) 看護の関わり • 平成年月a月退院時に病状説明、注意点、処置のかかわり等、病院で確認。医師･看護師･ケアマネジャー・訪問看護師退院時共同指導加算

(67) 退院後膀胱ろうカテーテル血尿

(68) のつまりにて緊急訪問月受診疲労が強く受診困難⇒病院の連係室へ連絡、往診医の調整を依頼月末往診開始時、主治医と看取りの意思確認緩和ケア病棟情報提供

(69). • 月a月（週. 排泄ケア. 膀胱ろう周囲消毒は入浴際ﾋﾞｽ）. 「車椅子でトイレに行きたい」「癌が悪くなっているなんて思えない」 ⇒座位で血圧低下あり保留下肢麻痺臀部の褥瘡フィルム剤往診医処方）月痛みが強く経口麻薬製剤開始散薬水薬

(70).

(71) • 月a月「もういい･･･立てなくなって情けない」「小川姓は武士だから･･･」月外出希望｢知り合いに合うのは･･･｣は｢したい事は全部した｣一ヶ月毎に血圧が徐々に低下～」～

(72) 月～～. 食事量↓ 貧血低蛋白下肢浮腫↑. 奥様と話を聴く時間｢寝たきりにならず、車椅子の生活を希望｣メモを手渡される. • 月a月週）血圧写真の確認血圧～～本人の希望を伺いながら～分座位で過ごす水、エンシュアなどを飲みながら、｢座れるのはいいね｣家と思うが難しいかも･･･奥様への配慮、一人娘さんへの気遣い. • ご本人の希望の変化. 下肢のマッサージをしながらご本人と話す時間を多くした奥様への声かけも多くし、人で会話ができるような場を設定気.

(73) • ８月血圧～前後↓ 通常のケア排泄、清拭、ﾘﾝﾊﾟマッサージ、本人と相談しながら座位分程度. • ９８土

(74) 訪問時に座位を保ち、ご自身の誕生日１０１４

(75) の事、お母様、弟様の事など話される。夕食は牛丼を召し上がったと後日談）翌日一日眠り、９１０月曜日に｢早めに訪問してほしい｣と奥様から電話経口量低下･服薬困難･意識レベル低下で主治医往診依頼自宅での看取りの確認→連日訪問９１３とろとろされながらも、時にはしっかりと会話される９１４金

(76) 朝奥様･娘さんに見守られながら永眠される.

(77) 旅立ちまでの身体の変化と対処法１.死が近づいてきたときの状態 ①疲れやすくウトウトした状態が強くなり、眠っていることが多くなります。 ②食欲がさらに落ちて、食事の量が減ります。水分も口に入れることが難しくなります。 ③時間や場所について混乱がみられ、時に知っているはずの人が分からなくなります。 ④時には不穏状態となり、奇妙な動きをしたり変なことを言ったりします。 ⑤便や尿の失禁がみられます。 ⑥口唇は乾燥し、粘着な分泌物が口の中に溜まって呼吸とともにゴロゴロという音がします。 ⑦ 皮膚が青白い状態になり、身体の下になった部分や手足は冷たくなり暗赤色になることもあります。 ⑧尿は少なくなり、時には全く出なくなります。 ⑨ 呼吸は、だんだんと弱くなり、胸や腹の動きが彼のように大きくなったり、小さくなったりします。時には10～15秒くらい止まることもあります。 ⑩聞き慣れた人の声は、この段階でも聞こえているといわれています。.

(78) ２.実際に死がおとずれたときの状態 ①呼吸が完全に止まります。胸や顎の動きがなくなります。 ②手足が冷たくなり、皮膚が暗紫色に変わります。 ③胸に耳をあてると心臓の音がなくなります。脈がふれなくなります。 ④揺り動かしても、大声で呼んでも全く反応がなくなります。 ⑤目は動かず、まぶたは開いていることも閉じていることもあります。 ⑥尿や便の失禁がみられることもあります。.

(79) ３.亡くなられたと考えるときの対処 ① お体はすぐには硬くなったりはしませんから、ご本人と充分お別れをしてください。亡くなられた時間を覚えておいてください。 ②医師または訪問看護師に連絡して、わからない点についてはアドバイスを受けてください。 ③医師や訪問看護師が伺い、医師が死亡確認をします。 ④訪問看護師は、ご家族とご一緒にお体をきれいにさせていただくお手伝いをいたします。.

(80) ４.旅立ちへの助言 ①お別れのときに着ていただく服や写真の準備 ②エンゼルケアセットの使用の許可 ③預貯金通帳の整理 ④その他. 引用：在宅での看取りの手引書より.

(81) おすすめ映画・本.

(82) おすすめ映画. 内容紹介ハビエル・バルデム主演、魂をゆさぶる真実のラブストーリー、 ●アレハンドロ・アメナーバル監督が手掛ける感動の実話 ◆2005年アカデミー賞最優秀外国語映画賞受賞! ◆2005年ゴールデン・グローブ賞最優秀外国語映画賞受賞! [内容解説] ラモン・サンペドロの手記「Letters from Hell」を映画化した本作は、全身麻痺の障害を負った主人公が、魂の解放を求めて繰り広げる闘いを描いた珠玉の感動ドラマ。もしも愛する人が死を望んだら―――? 天才アメナバール監督が描く、さまざまな愛のカタチ。. [ストーリー] 25歳の時に海で起きた事故で首から下の全身の自由を奪われ、寝たきりの生活を送り続けてきたラモン・サンペドロ。 26年間、彼は家族の絆や介護に支えられ穏やかに暮らしてきたが、自分らしく生きるために「尊厳死」という選択を決意する。一方、彼を心から愛する人々は、彼の選択に動揺し、葛藤する https://www.amazon.co.jp/海を飛ぶ夢より引用 ―――。.

(83) おすすめ映画「キネマ旬報社」データベースより）『ジョンQ‐最後の決断‐』のニック・カサヴェテス監督が、ニコラス・スパークスのベストセラー小説を映画化した純愛物語。想い出を失った老女・アリーの下を訪れる老人・デュークは、17歳の彼女が過ごしたひと夏の物語を彼女に読み聞かせ始める。.

(84) 認知症を患い過去を思い出せずにいるアルツハイマー症の老女と共に、療養施設へ入寮しているデュークは、ノートに書かれた物語を彼女へ読み聞かせている。物語は、1940年のアメリカ南部シーブルックが舞台。青年ノアは別荘にやってきた 17歳のアリーに一目惚れ。強引にデートに誘い、映画を見て語り合った後、仲良くなり、2人は付き合うようになる。初めてノアの家を訪ねていくとテラスで詩を読んでおり、これは物語全体に関わってくる。父親はやさしく、夜にもかかわらずパンケーキを勧める。ノアは、いつか買い取って農場を始めたい古い屋敷にアリーを連れて行くが、彼女の両親が探しているといわれ中断。その後も二人の仲は認められず、ひと夏の出来事が終わった。大学生になったアリーに毎日手紙を出したが、戦争が始まり、ノアは徴兵される。アリーは裕福な弁護士ロンと婚約する。軍隊から戻ったノアが父親が買い取ってくれた古い屋敷の改造にいそしむ。結婚式を直前にしてアリーはけじめをつけるためにノアに会いに行く。連絡がなかったというアリーに365通出したというが、母親によって没収されていたのだった。二人は激しく求め合う。連れ戻しにきた母親が砂利工場で働く男を見せながら、「25年前に駆け落ちした人よ、あのまま彼と暮らしていたら」と説得する。アリーは納得するが、隠された手紙を見つけ、ノアの許に戻って行く。湖を夕日が染める頃、「それ私たちね」と老女が気づく。しかし、記憶はわずかしかもたない。肩を震わせて泣くノア。.

(85) おすすめ映画パーソナルソングあなたの思いれのある歌は何ですか？～1000ドルの薬より1曲の音楽を～. アルツハイマー病が音楽の力で劇的に改善！ 500万人超の認知症の人々に希望をもたらす映画！ http://personal-song.com/より引用.

(86)

(87) おすすめ映画「いきたひ」～看取り・命のバトン～ドキュメンタリー映画看取り直しが出来る究極のヒーリングムービー名も無き四児の母が、夫の生き様・死に様をホームビデオで撮ったドキュメンタリー監督・脚本・構成・語り・作曲／長谷川ひろ子歌手／よしき・HIROKO 上映時間／55分00秒 2015.4.12公開 ●プロローグ ●第1章看取った人達 ●第2章臨命終時 ●第3章心医 ●第4章受け渡されたもの ●エピローグ【いきたひの効果】「死」を描いていながら、観終わると何とも言えない清々しさがあり、死ぬことへの恐怖や不安よりも、生きることへの希望や喜びが大きくなる。そんな活力をあげる映画であると同時に、死別の悲しみや後悔、喪失感からも立ち直らせてくれるグリーフケア作品でもあります。旅立ったあなたの大切な人は、あなたの最強の味方であることをどうか思い出して欲しい。それを信じた時点であなたの人生は願った方向に加速していく。【映画終了後の「臨終体験」】 https://www.facebook.com/jyun.hayami/videos/2142551239110069/（速水諄一さんのFacebookより） •.

(88) おすすめ映画エンディングノート 2009年、東京。熱血営業マンとして高度経済成長期に会社を支え駆け抜けた「段取り命！」のサラリーマン・砂田知昭。67歳の時、仕事も一段落し40年以上勤めた会社を退職、第二の人生を歩み始めた矢先に、毎年欠かさず受けていた健康診断で胃ガンが発見。すでにステージ4まで進んでいた。残される家族のため、そして人生総括のために、最後のプロジェクトとして課したのは「自らの死の段取り」と、その集大成とも言える“エンディングノート”の作成。やがてガン発覚から半年後、急に訪れた最期。果たして彼は人生最後の一大プロジェクトを無事に成し遂げることができたのか？そして残された家族は―。 •. エンディングノートとは「もしも」の時に備えた遺書のようなもの。⾃分の思いや願いなどを書き残す、遺書よりはフランクで公的な効⼒を持たない家族への覚書のようなもの。. 病と向き合い、最後の日まで前向きに生きようとする父と家族の姿を、娘は記録していた。接待ゴルフ、熟年離婚の危機、病院、教会、家族旅行、そして人生最期の時までも。膨大な映像記録から「家族の生と死」という深淵なテーマを軽快なタッチで描き出したのは、大学在学中よりドキュメンタリーを学び、卒業後はフリーの監督助手として是枝裕和らの映画制作に従事、本作が初監督となる砂田麻美。プロデュースに、『誰も知らない』『奇跡』など映画監督として第一線を走り続ける是枝裕和。そして主題歌「天国さん」はハナレグミの新曲。劇中音楽全編もハナレグミが制作している。. http://www.bitters.co.jp/endingnote/index.htmlより引用.

(89) おすすめ本. 内容紹介. 主人公の猫は、ある時は一国の王の猫となり、ある時は船乗りの猫となり、その他、サーカスの手品つかいの猫、どろぼうの猫、ひとりぼっちのお婆さんの猫、小さな女の子の猫…と100万回生まれかわっては、様々な飼い主のもとで死んでゆく。その時、100万人の飼い主は猫の死にひどく悲しんでいたが、当の猫はまったく悲しまなかった。主人公の猫は、飼い主のことが大嫌いだったのだ。ある時、主人公の猫は誰の猫でもない野良猫となっていた。「自分だけの事が好き」な主人公の猫は、100万回生きたことを自慢し、周囲のメス猫たちも何とか友達や恋人になろうと、プレゼントを持ってきたりして周囲に寄ってくる。しかし、唯一自分に関心を示さなかった一匹の白猫の興味をなんとか引こうとするうちに、いつのまにか主人公の猫は、白猫と一緒にいたいと思うようになる。そして、白猫にプロポーズをするのであった。白猫は主人公の猫の思いを受け入れた。そして時がたつと、白猫はたくさん子供を産み、年老いてゆき、やがて猫の隣で静かに動かなくなっていた。そこで猫は初めて悲しんだ。朝になっても昼になっても夕方になっても夜になっても、猫は100万回も泣き続け、ある日のお昼に猫は泣き止んだ。そして猫も、とうとう白 https://ja.wikipedia.org/wiki/100万回いきた猫より猫の隣で静かに動かなくなり、決して生き返らなかった。.

(90) おすすめ本. 出版社からのコメント「ひとりでも自宅で死ねますか?」誰もが願う幸せな最期をめぐって、在宅医として1000人近くを看取ってきた新田國夫先生が本音で答える。.

(91) ⾃宅での看取りアンケート. 11/10 集計. 30 枚／51 名中参加者数 42 名（事前 26 名、当⽇ 16 名）スタッフ 9 名. １、今回⾃宅での看取りの講演に参加しようと思った理由をお聞かせください。複数回答勉強の為に. 17 訪問看護を知りたかった. ５⾃宅で看取りをしたから 4. これから看取りをするから 2 ⾃分の最期をどうするか決める為１在宅診療は訪問看護が決め⼿と聞いていたので確認したかった１後悔先に⽴たず. ⼤切な家族. ⾃分の最終段階が来た時迷わず落ち着いて過ごせるよう. いろいろな話を聞きたかったので２、講演内容の感想をお聞かせ下さい。（例）第 1 部の訪問看護の制度について聞きたかった等⼤変良かった 17・良かった理由. 10・普通 1・良くなかった 0・⼤変良くなかった 0. 詳しく説明していただけて良かった. わかりやすかった. 看護師の話が分かりやすかった. 看護は⼤変だと思うが本⼈の希望の⾃宅での看取りができる事に感動初めて聞く「エンゼルケアセット」の⾔葉でした今は何とかなっているが⾼齢もあり、不安感ある為⾃宅での看取りまだ体験がなくてよく勉強になりました. 家族とも相談したい. ⾃分もどのような最期を迎えたいか再認識した⻑⾕川さん、榎本さんとも⼤変良かったです。ありがとうございました⾃⾝が看取られる際安⼼できそうです看取りを経験された家族の話はとても参考になりました困った時に本当に⼒になって頂けるところがある事を実感できて⼼強く思われました在宅医療を洗濯した場合どのような助けが得られるのか訪問看護の事が良くわかりました.

(92) 司会の⽅の「看取ったご家族への質問」により具体例を聞くことが出来ましたありがとうございますパワーポイントの資料のレジメが欲しかった３、訪問看護の個別相談を希望されますか？はい→1 名. 訪看結のお客様. いいえの中に現在他の訪問看護の利⽤の⽅が 1 名４、1/26 の在宅診療医師と看護師による⾃宅での看取り講演に参加ご希望ありますか？はい→13 名. 未定→2 名. 仕事の関係上. 次回の講演で在宅診療の医師や看護師にお聞きになりたいことがあればお書きください。輸⾎は⾃宅で⾏えるか？胃ろうは本⼈や家族にとってどうなのか？認知の⽅で朝晩の薬を内服しているが、1 ⽇ 6 時間しか起きていない為どのようにしたらよいか？診療のやめ時は何を⼤切にして決めるのですか？４、どこでこの講演会をお知りになりましたか？知⼈（無記名）妹. 8名. 川⼜様. 2 名、阿部様. 2 名、倉⽥様. 2 名、⻑⾕川様. 2 名、榎本様. 1名. 公⺠館. 0名. 図書館. 11/15 現在 1/26. 1名. 看護師. 参加申し込み. 21 名. 1名. パートナーステーション. 1名. チラシ. （当⽇アンケートから 13 名、事前ファックス. 1名. 8 名）. 3名.

(93) 〜住み慣れた家で最期を迎えたい〜エンドオブライフケア. 無料. 1001. ⾃宅での看取り. ●⽇付：平成31年1⽉26⽇（⼟）●時間：14:00〜16:30 受付13：30〜看取りがテーマのおすすめ映画を動画配信 ●場所：イオンモール川⼝前川2階サイボーホール地図は裏⾯⼈⽣で起こるかもしれないリスクは今から備えれば安⼼やがてくる⼤切な⽇々を、医師、看護師と⼀緒に考えてみませんか？・本⼈、家族を⽀える体制、地域でのサービス・看取りの流れ、医療⿇薬、意思決定・在宅診療とは、訪問看護とは. 辻川ホームクリニック院⻑. 特別講演. 辻川昭仁. 東京医科⼤学卒⼤学院では⾎友病、遺伝⼦治療の研究 H9年同愛記念病院 H13年齋藤記念病院、 H24年5⽉埼宅クリニック⽴ち上げ H26年7⽉⼾⽥市に辻川ホームクリニック開業平成29年3⽉より蕨市中央にて医療法⼈社団仁真会辻川ホームクリニック院⻑. 川⼝ホームケアクリニック院⻑. 特別講演. ⼭本健. 京都府⽴医科⼤学卒東京北社会保険病院、済⽣会松⼭病院、 H27年医療法⼈社団仁真会辻川ホームクリニック勤務。 H30年川⼝ホームケアクリニック院⻑東京⼤学⼤学院医学系研究科客員研究員専⾨：総合診療、消化器内科、救急（内科）、EBM、医学教育現場や地域で求められることを最優先に診療しています。. 訪問看護ステーション結管理者⻑⾕川征⼦. 講演. 東京都⽴新宿⾼等看護学院卒新宿区⽴障害者通所施設、東京都難病医療機器貸与訪問看護事業、平成10年新宿区都⽴訪問看護ステーションに勤務、平成14年⽂京区の⼀般社団法⼈東京在宅協和会訪問看護きょうわに在職する。訪問看護歴20年川⼝市においてH27年訪問看護ステーション結管理者. 主催：訪問看護ステーション結. お問い合わせ FAXは裏⾯→. 担当加藤 048-452-8260 . 〒332-0034 埼⽟県川⼝市並⽊3-9-6（精光堂ビル2階）. TEL.. 後援：在宅療養を考える会代表加藤真由美. 受付時間平⽇／9:00〜18:00 . 助成：公益財団法⼈在宅医療助成勇美記念財団. ［URL］https://www.kango-yui.com.

(94) ⾃宅での看取り在宅診療医師と訪問看護師による講演. ⽇時平成 31 年 1 ⽉ 26 ⽇（⼟） 14：00〜16：30 場所イオンモール前川 2 階サイボーホール. 次第開会・配布資料の確認在宅での⽀援と職種ごとの役割訪問看護ステーション結. 管理者. ⻑⾕川征⼦. 特別講演在宅医療について、医療⽤⿇薬について辻川ホームクリニック. 院⻑. 辻川. 昭仁. 休憩特別講演アドバンス・ケア・プランニング（意思決定⽀援 ACP）について死へのプロセスのパターンについて、川⼝ホームケアクリニック意⾒交換まとめ・アンケート記⼊閉会. 院⻑. ⼭本. 健.

(95) 在宅医療はここまで出来る～住み慣れた家で最期まで～. 医療法人社団仁真会. 辻川昭仁.

(96) 辻川の紹介・大学病院時代は血友病等血液疾患、HIV感染症の治療を行う. →HIV感染者の全身管理を行う（感染から腫瘍）・平成13年齋藤記念病院の非常勤として当地域のお世話に・・・15年間地域の救急医療に携わってまいりました・・・川口さくら病院での当直も. ・平成24年5月川口にて在宅クリニック立ち上げ・平成26年7月辻川ホームクリニックを開業.

(97) なぜ訪問診療をはじめたか 夜間救急隊より、発熱にて寝たきり在宅患者の. 収容依頼。. 発熱以外症状はなし. ない. 訪問医は居るが来てくれ. 診察にてインフルエンザ→帰る手段なし。 病棟個室なし。.

(98) なぜ訪問診療をはじめたか 在宅加療を受けている患者様は簡単に移動がで. きない。. 夜間等救急車で病院へ来てしまうと帰ることが. 困難になってしまう。. 出来るなら病院へ行く前にご自宅で対応出来る. ものは対応したい。.

(99) 本日の内容  在宅医療とは.  医療用麻薬について.


(101) 75歳以上人口の増加 2010年 2025年. 倍率. ①. 58.9万人 117.7万人. 2.00倍. ②. 56.3万人 108.2万人. 1.92倍. ③. 78.4万人 148.5万人. 1.87倍. 埼玉はどれでしょう？.

(102) 75歳以上人口の増加 2010年 2025年. 倍率. 埼玉県. 58.9万人 117.7万人. 2.00倍. 千葉県. 56.3万人 108.2万人. 1.92倍. 神奈川県. 78.4万人 148.5万人. 1.87倍. 埼玉は全国一の伸び率.

(103) 在宅医療を巡る医療制度の動向 . 急激な高齢化により、今までにない多死社会を迎えます. . 病院だけでは看取りをカバーできなくなるので、高齢者住宅や自宅といった場所を使いながら看取りをしましょう. . 地域での介護、生活支援サービスの強化が必要です.

(104) 在宅医療の役割 . 患家や居住系施設入所者への医療提供や看取りを行う. . あらゆる制度を利用して患者の在宅生活を支援.

(105) 在宅医療の役割. 看取り. . 患家や居住系施設入所者への医療提供や. を行う. . あらゆる制度を利用して患者の在宅生活を支援.

(106) 自宅死の割合ってどの位？.

(107) ５％ １５％. ２５％ ５０％.

(108) 自宅死の割合２６年. ２７年. ２８年. 川口市. 15.9％（埼玉１位） 15.8％（３位） 15.3％（４位）. 蕨市. 14.1％. 15.7％（４位） 14.0％. 戸田市全国. 13.6％. 14.4％. 15.3％（４位）. 12.8％. 12.7％. 13.0％. この地域の支える力は低くない！！厚生労働省在宅医療にかかる地域別データ集.

(109) 在宅医療の役割 . 患家や居住系施設入所者への医療提供や看取りを行う. あらゆる制度を利用して患者. の在宅生活を支援.

(110) 在宅医療の役割 . 患家や居住系施設入所者への医療提供や看取りを行う. あらゆる制度を利用して患者の. 在宅生活を支援 ⇒質の高い在宅サービス→看取りはその結果.

(111) 質の高い在宅って？.

(112) 平均寿命と健康寿命 . 男性. 平均寿命 80.98歳健康寿命 72.14歳８．８４年. . 女性. 平均寿命 87.14歳. 健康寿命 74.79歳１２．３５年.

(113) 平均寿命と健康寿命 . 男性. 平均寿命 80.98歳健康寿命 72.14歳８．８４年. . 女性. 平均寿命 87.14歳. 健康寿命 74.79歳１２．３５年. ぴんぴんころりは難しい！！！.

(114) 医療介護にて支える. 厚生労働省保険局医療課平成２８年度診療報酬改定の概要より.

(115) スタッフミーティング. ケアマネ. 家族. 薬剤師撮影者辻川. 患者. 看護師. 介護事業者.

(116)

(117) 訪問介護福祉用具. 訪問看護. ケアマネ. 医師. 訪問介護訪問入浴.

(118) 週間サービス計画表利用者名 ○○ ○子殿 . 月. 火. 水. 木. 金. 土. 日. 主な日常生活上の活動. 家族. 家族. 訪問介護. 家族. 訪問介護. 家族. 家族. 安否・排泄介助・室温確認. 家族. 家族. 訪問介護. 家族. 訪問介護. 家族. 家族. 安否・排泄介助・室温確認. 家族. 家族. 自費家政婦. 家族. 自費家政婦. 家族. 家族. 胃瘻・見守り・服薬介助. 0:00. 2:00 深夜. 4:00. 6:00 早朝. 8:00 午前. 10:00 訪問介護訪問介護. 訪問介護. 清拭・排泄介助. 訪問介護. 訪問介護. 12:00. 訪問介護訪問介護. 14:00 午後. 訪問診療. 訪問介護. 訪問介護. 毎週訪問診療. 訪問介護. 訪問入浴. 訪問介護. 訪問入浴. 訪問介護. 16:00 訪問看護. 訪問看護. 訪問看護. 訪問看護. 訪問看護. 訪問看護. 家族. 自費家政婦. 家族. 自費家政婦. 家族. 家族. 家族. 胃瘻・見守り・服薬介助. 家族. 自費家政婦. 家族. 自費家政婦. 家族. 家族. 家族. 安否・排泄介助・室温確認. 訪問看護. 18:00 夜間. 20:00. 22:00 深夜. 24:00 週単位以外のサービス福祉用具の貸与.

(119) 在宅は多職種連携 . 在宅医療の基本は、家族、ケアマネージャー、訪問看護・介護（入浴）、通所介護、訪問リハビリ、薬剤師、歯科医師等の多職種によって支えられる. . 在宅医療はオーダーメイド見守り？老人ホーム？. 療養型病院・亜急性期病院？.  自分らしい生活をするために訪問診療の役割はごく一部。.

(120) 患者さんのやりたい事をとことん支える.

(121) 本日の内容  在宅医療とは. 訪問診療って？  医療用麻薬について.

(122) 在宅支援診療所 . 高齢者が住み慣れた家庭や地域で療養しながら長く生活できるよう、また、身近な人に囲まれて在宅で最期を迎えられることも選択できるよう診療報酬制度上に設けられた.

(123) 在宅支援診療所 . 高齢者が住み慣れた家庭や地域で療養しながら長く生活できるよう、また、身近な人に囲まれて在宅で最期を迎えられることも選択できるよう診療報酬制度上に設けられた. 訪問診療を行う診療所.

(124) 在宅支援診療所 . 24時間連絡を受ける医師または看護職員を指定. . 緊急入院受け入れ体制の確保. . 24時間往診・訪問看護ができる体制の確保. . 連絡先と担当医師・看護師の氏名などを患家に文書で提供.

(125) 在宅支援診療所 . 24時間連絡を受ける医師または看護職員を指定. . 緊急入院受け入れ体制の確保. . 24時間往診・訪問看護ができる体制の確保. . 連絡先と担当医師・看護師の氏名などを患家に文書で提供かかりつけの患者様を 365日24時間自宅で診察、治療する.

(126) 往診と訪問診療 . 患者の求めに応じて患家を訪問するのが. 往診 . 定期的・計画的に患家を訪問して行うのが訪問診療. 定期の訪問診療臨時の往診を合わせて在宅医療.

(127) 訪問診療の対象となる患者 . 在宅で療養を行っている患者であって、疾病、傷病のために容易に通院による療養が困難な者。（併診も可能）.

(128) 問題：通院困難な患者様とは？例えば・・・・歩行が難しくて一人では通院できない！！. ・認知症で一人では通院できない！！・一人で交通機関を使って受診ができる.

(129) 通院困難な患者様とは？例えば・・・. ・歩行が難しくて一人では通院できない！！・認知症で一人では通院できない！！・一人で交通機関を使って受診ができる. ×.

(130) 通院困難な方の例・脳卒中後の患者様・脊髄疾患、骨折にて通院困難な患者様. ・神経難病の患者様・がん、難病にて自宅療養中の患者様その他個別にご相談ください.

(131) 訪問診療の対象となる患者在宅で療養を行っている患者であって、疾病、傷病のために容易に通院による療養が困難な者。（併診も可能）  自宅に加え高齢者住宅や介護保険施設の入所者。（医師の配置が義務付けられている施設は対象外） .

(132) 在宅医療を受ける場所場所. 訪問診療. 往診. 自宅. ○. ○. サ高住・有老ホーム. ○. ○. グループホーム. ○. ○. 小規模多機能. △訪問診療後３０日間. ○. 宿泊日のみ. デイサービス. ×. ×. 厚生局確認. △末期悪性腫瘍・死亡前30日間. ○. △訪問診療後３０日間. ○. ショートステイ（老健）. ×. △. 老人保健施設. ×. ×. 特別養護老人ホームショートステイ. 備考. 併設施設は不可.

(133) 訪問診療の対象となる患者在宅で療養を行っている患者であって、疾病、傷病のために容易に通院による療養が困難な者。（併診も可能）  自宅に加え高齢者住宅や介護保険施設の入所者。（医師の配置が義務付けられている施設は対象外）  医療機関の所在地から患家は直線で16ｋｍ以内 .

(134) 訪問診療の対象となる患者医療機関の所在地から患家は直線で16ｋｍ以内は現実的でない！！.

(135) 本院の診療範囲.

(136) 辻川ホームクリニックって？.

(137) 辻川ホームクリニック・機能強化型在宅支援診療所・在宅緩和ケア充実診療所. 緊急往診１５件以上看取り２０件以上・平成３０年実績（１～１２月）緊急往診２７５件看取り１１４件・診療年齢. ２歳～１０５歳. 往診９５７件.

(138) どのような事してるの？.

(139) クリニックの一日. 検査結果・報告確認. クリニック内のミーティング. 午前の訪問診療・往診. 昼食（帰れたら・・・）. 午後の訪問診療・往診. 関係各所への連絡、処方箋送付. 翌日の訪問の準備.

(140)

(141) 駐車スペースのある患家の場合は停めさせていただきます.

(142) おはようございます.

(143) 連絡ノート.

(144) SNSを利用した情報共有. 動画を共有. 画像を共有（皮膚疾患は直に確認でき便利）.

(145) どんなことをするか？・床ずれの治療・おしっこの管の交換・胃ろうの交換. ・気管切開カニューレの交換・人工呼吸管理・在宅酸素管理・中心静脈栄養カテーテル、ポンプの管理・診察による投薬.

(146) バイタルサイン確認.

(147) 褥瘡処置.

(148) 尿カテーテル.

(149) 胃瘻.

(150)

(151) 胃瘻.

(152) 気管切開チューブ.

(153) 在宅酸素療法.

(154) 人工呼吸器.

(155) クリニックの一日. 検査結果・報告確認. クリニック内のミーティング. 午前の訪問診療・往診. 昼食（帰れたら・・・）. 午後の訪問診療・往診. 関係各所への連絡、処方箋送付. 翌日の訪問の準備.

(156) 機材.

(157) クリニックの一日. 検査結果・報告確認. クリニック内のミーティング. 午前の訪問診療・往診. 昼食（帰れたら・・・）. 午後の訪問診療・往診. 関係各所への連絡、処方箋送付. 翌日の訪問の準備. 当直体制へ.

(158) 当直室. 24時間365日の対応. 夜間休日は当直体制をとり、医師および診療補助が待機.

(159) 状態が悪化したら往診 . 採血検査、心電図検査、超音波検査等施行. . 診察にて必要な薬を処方する. . 点滴が必要な場合は点滴を施行. . 酸素の導入. . 入院希望の場合は入院先を探す. 夜間休日は当直体制をとり、医師および診療補助が待機.

(160) 在宅で出来る検査・血圧測定、体温測定、酸素飽和度測定・診察（問診、聴診、触診）・採血、尿検査、心電図検査、超音波検査、インフルエンザ検査、ヘルペス検査、ノロウイルス検査・レントゲン.

(161) バイタル測定.

(162) 血液検査.

(163) 超音波.

(164) 心電図.

(165) 内視鏡.

(166) 内視鏡. 胃瘻確認. 嚥下評価.

(167) レントゲン.

(168) レントゲン.

(169) 迅速検査.

(170) 傷を縫ったりします.

(171) 車に予備薬抗生剤痛み止め.

(172) 点滴セット.

(173) 酸素濃縮機.

(174) 入院希望の場合 . 昨年入院をさせていただきました病院. 蕨市：蕨市立病院戸田市：公平病院、中島病院、戸田市立市民医療センター、戸田中央総合病院、戸田病院川口市：安東病院、川口工業総合病院、川口さくら病院、川口市立医療センター、かわぐち心臓呼吸器病院、済生会川口総合病院、埼玉協同病院、齋藤記念病院、千葉外科内科病院、東川口病院、益子病院（５０音順）.

(175) 更に在宅で治療したい方には . 中心静脈カテーテルの挿入. . 在宅輸血. . 自己調整鎮痛法ポンプによるモルヒネ投与. . 在宅胸水腹水穿刺. →腹水ろ過濃縮再静注法（本年度目標）.

(176) 中心静脈カテーテル • 高カロリー輸液が可能.

(177) 輸. 血. • 待期的 • 緊急は困難.

(178) 自己調整鎮痛法ポンプ •. モルヒネを時間当たり一定量投与. •. 量の変更が可能. •. 痛いときは臨時で注入が可能. 後でまた説明します.

(179) 腹水を抜く.

(180) 往診バック.

(181) 訪問診療の役割はわずかとは言いましたが結さんとお看取りした例月. 火. 水. 木. 金. 第1週. 看護. 看護. 定期訪問. 第2週. 看護. 看護. 定期訪問. 第3週. 往診. 看護. 往診看護. 看護看護. 定期訪問. 第4週. 看護. 看護. 看護. 看護往診往診看護. 定期訪問往診看護. 土. 日. 看護. 往診看護看護往診.

(182) 訪問診療の役割はわずかとは言いましたが結さんとお看取りした例月. 第1週. 第4週. 水. 看護. 第2週. 第3週. 火. 木. 金. 看護. 定期訪問. 土. 看護定期訪訪問診療だけで問支えるのは難しい看護往診看護定期訪. 日. 看護. 往診. 看護. 看護. 看護. 看護. 問. 看護. 看護往診往診看護. 定期訪問往診看護. 看護. 往診看護看護往診.

(183) 何もしないと言う選択肢も . 過剰な医療は受けたくない. . 無理な延命はして欲しくない. . 自宅でゆっくりすごしたい. . 酒飲みたい. タバコ吸いたい.

(184) 何もしないと言う選択肢も . 過剰な医療は受けたくない点滴しないで少量の水分にて見守る過剰な水分は、苦痛を助長する事があります. . 無理な延命はして欲しくない. 人工呼吸器の使用や胃瘻は行わない . 自宅でゆっくりすごしたい夜中にテレビみたい・・・. . 酒飲みたいタバコ吸いたい在宅酸素は要らない.

(185) 何もしないと言う選択肢も . 過剰な医療は受けたくない点滴しないで少量の水分にて見守る過剰な水分は、苦痛を助長する事があります医療の介入は安らかな看取りを妨げる・・・点滴をつながれ全身浮腫. 頻回の喀痰吸引・・・. 少量の点滴は必要な場合もある・・・.

(186) 家族が受け入れる時間が出来る脱水を回避できる. 痛い思いをする. 看取りの時期に点滴をする. 自由が奪われる. 吸引を必要とする食欲がでない.

(187) 亡くなる前にその点滴、要る？.

(188) 在宅医療とは . 在宅医療はオーダーメイド. . 在宅医療の基本は、家族及びケアマネージャー、訪問看護・介護（入浴）、通所介護、訪問リハビリ、薬剤師、歯科医師等の多職種によって支えられています. . 訪問診療の役割はその一部. . 在宅看取りが出来るのは多職種連携の賜物.


(190) 医療用麻薬とは  医療用麻薬とは、神経系の司令塔. の部分である脳や脊髄に作用して痛みを抑える薬の総称です。.  法律で医療用に使用が許可されて. いる麻薬です。痛みの治療を目的に適切に使用することが重要です。.

(191) 良くある質問  中毒にはならない？  意識がなくなっちゃうの？  麻薬を使うときは死ぬとき？  どんどん使う量が増えるのでは？  副作用がひどい？  使ったら死んじゃう？.

(192) 中毒にはならないの？.

(193) 意識がなくなっちゃうの？長い間痛みに苦しんでいた患者さんが、医療用麻薬を服用することで痛みが取れ、しばらく眠り続けることがあります。患者さんの肩などを少しゆすっても起きない場合は、副作用が考えられますが、それ以外は「やっと眠れるようになった」状態であることが多いです。.

(194) 麻薬を使うときは死ぬとき？昔は、全身状態が悪くなってから使用したため、使うとすぐに亡くなってしまうようなイメージでした。. 最近は、腰痛症などの慢性的なひどい痛みにも医療用麻薬を使用します。。.

(195) どんどん使う量が増えるのでは？病気の進行にて、痛みが強くなった場合に効果が弱くなったと感じる事があります。 →この場合は薬を増やしたり、他のものへ変更別のタイプの痛みが加わった場合に効果が弱くなることがあります。 →鎮痛補助薬や非モルヒネ系鎮痛剤を使用痛みには種類があります.

(196) ・痛みの治療は薬物療法と非薬物療法の組み合わせが必要・治療にあたって守るべき「鎮痛薬使用の5原則」・痛みの強さによる鎮痛薬の選択ならびに鎮痛薬の段階的な使用法を示した「三段階除痛ラダー」. 鎮痛薬使用の５原則 ● 経口的に（by mouth） ● 時刻を決めて規則正しく（by the clock） ● 除痛ラダーにそって効力の順に（by the ladder） ● 患者ごとの個別的な量で（for the individual） ● その上で細かい配慮を（with attention to detail）.

(197) 副作用がひどい？便秘約80％の人に出現します。下剤が使用されます。水分や食物繊維を十分に摂取し、運動や、腹部のマッサージをするなど対処します。吐き気約30％の人に出現します。体が慣れてくると 1～2週間程度で自然に症状がなくなることもあります。吐き気止めにて対応したり、種類を変更します。.

(198) 使ったら死んじゃう？痛みに対して，医療用麻薬を使った多くの患者さんの調査では，麻薬の使用量が大量であった人と，そうではなかった人との間に寿命の長さに変わりがなかったことがわかっています.

(199) 本日の内容  在宅医療とは.  医療用麻薬について. 麻薬の種類.

(200) 目. 薬？ 飲み薬？ 点鼻薬？ 張り薬？ 舌下錠？ 座薬？ 注射薬？.

(201) 飲み薬（錠剤）.

(202) 飲み薬（液体）.

(203) 飲み薬（粉薬）.

(204) 舌下錠（ベロの下で溶かす）.

(205) 貼り薬.

(206) 座薬.

(207) 注射薬.

(208) 自己調整鎮痛法ポンプ •. モルヒネを時間当たり一定量投与. •. 量の変更が可能. •. 痛いときは臨時で注入が可能.

(209) 訪問診療の役割はわずかとは言いましたが結さんとお看取りした例月. 火. 水. 木. 金. 第1週. 看護. 看護. 定期訪問. 第2週. 看護. 看護. 定期訪問. 看護看護. 定期訪問. 看護ポンプ導往診入往診看護. 定期訪問往診看護. 第3週. 往診. 看護. 往診看護. 第4週. 看護. 看護. 看護. 土. 日. 看護. 往診看護看護往診.

(210) クリーンベンチ. 点滴を調合する無菌操作必要.

(211) 痛みが取れたら  動けるようになる.  食べられるようになる  眠れるようになる  倦怠感が軽減し意欲が出てくる  呼吸苦が軽減する  家族の負担が軽減する. より良い生活が出来る.

(212) 自立度の偏位高がん. 比較的機能が保たれ最後の2ヶ月程度で急速に機能が低下. 身体機能. 治療中止. 心肺疾患などの臓器疾患急性増悪を繰り返し徐々に機能低下. 認知症・老衰などゆっくり機能が低下していく. 死亡. 低疾患群別予後予測モデル. 時間. Lynn J：JAMA 285:7 2001 より改変し引用.

(213) 痛みを我慢せず医療用麻薬を適正に使用しより良い生活を送るようにしましょう.

(214) 雨にも負けず風にも負けず.

(215) 雪にも負けず.

(216) 夏の暑さにも負けず.

(217) 住み慣れたこの地域にある我が家で最期まで生活が出来るよう頑張っております.

(218) ご清聴ありがとうございました. 医療法人社団仁真会. 辻川昭仁.

(219) 自宅での看取りアドバンス・ケア・プランニング（ACP）訪問看護ステーション結 2019/1/26 イオンホール前川サイボーホール.

(220) 自己紹介 • 京都大学教育学部中退 – 文系でした．. • 京都府立医科大学卒業 • 東京北社会保険病院（東京北医療センター）赤羽で研修 • 済生会松山病院内科，消化器内科，救急 • 東京大学医学教育国際研究センター – 辻川ホームクリニック非常勤. • 2018年4月から川口ホームケアクリニック 19/01/26. 2.

(221) 自己紹介 • 日本内科学会総合内科専門医 • 日本消化器病学会専門医 • 日本消化器内視鏡学会専門医 • 日本肝臓学会専門医 • 日本プライマリ・ケア連合学会認定医 • ICD感染対策医師 • 共用試験実施評価機構Post-CC OSCE 実施小委員会委員 • 医学教育，医療者教育，EBM 19/01/26. 3.

(222) 19/01/26. 4.

(223) 本日の内容・目的 • ACP（Advance Care Planning: アドバンス・ケア・プランニング）入門． – ACPとは何か – 国民の調査から，ACPの何が難しいのか • 誰と？ • いつ？ • 何を？どのように？. • ACPに親しみ，実践しようという気になる． 19/01/26. 5.

(224) 全体的なルール • テーマは「重い」かもしれませんが，気軽な会を目指しています． • 気楽に参加してください． • 最後に質疑応答，意見交換の時間を設けます．. 19/01/26. 6.

〜住み慣れた家で最期を迎えたい〜自宅での看取り エンドオブライフケア

〜住み慣れた家で最期を迎えたい〜自宅での看取りエンドオブライフケア