枚方市立留守家庭児童会室入室申込書

第５条関係

（枚方市保管）

枚方市立留守家庭児童会室入室申込書

（あて先） 令和 年 月 日 枚方市教育委員会

教 育 長

住所 枚方市

氏名

次のとおり入室を申し込みます。

電話 自宅 （ ）

なお、教育委員会が入室審査等にあたり、世帯情報の確認の為に 住民基本台帳の閲覧をすることを承諾します。

ふ り が な

児 童 氏 名

性 別 生 年 月 日 平成 年

月 日 男・女 出身保育所等

(新1

年生のみ) 児 童 会 室 名

枚方市立（ ）留 守 家 庭 児 童 会

室 学 校 ・ 学 年

小 学 校 年

午後６時以降の保育を

申し込みます ^{はい ・ いいえ}

はいの場合のみ 保護者の署名

留守家庭児童会室の

入室は初めてですか ^{はい ・ いいえ}

↓※申込時現在の児童と同居する全家族を記入してください。 （単身赴任中等の別居者も含む）

入 室 児 童 と 同 居 家 族

氏 名

性 別 年 齢 続 柄 勤 務 先 ・ 学 校 等 連 絡 先 電 話

本人

入室を希望される 児童が２人以上 いますか

入室を希望する児童について、生活面、身体面、発達面、

アレルギー、その他気がかりなことや配慮を要することなどが あればご記入ください（特にない場合は「なし」と記入）

は

い

※以下は記入しないでください。

室番号 学

年 入室日

説明会

受付日 受付者

起案日： 年 月 日 決裁日： 年 月 日

室 受付簿 人 数 口 座 通知書 システム 課 長 課長代理 係 長 担 当

入室を希望される理由を

具体的に記入してください

携帯 （ ）

申込者

（保護者）

〒

－

ふりがな

消えるペン・鉛筆等での記入は無効です　黒または青のボールペンでご記入ください

第５条関係

枚方市立留守家庭児童会室入室申込書

（あて先） 令和 年 月 日 枚方市教育委員会

教 育 長

住所 枚方市

氏名

次のとおり入室を申し込みます。

電話 自宅 （ ）

なお、教育委員会が入室審査等にあたり、世帯情報の確認の為に 住民基本台帳の閲覧をすることを承諾します。

ふ り が な

児 童 氏 名

性 別 生 年 月 日 平成 年

月 日 男・女 出身保育所等

(新1

年生のみ) 児 童 会 室 名

枚方市立（ ）留 守 家 庭 児 童 会

室 学 校 ・ 学 年

学 校 年

午後６時以降の保育を

申し込みます ^{はい ・ いいえ}

はいの場合のみ 保護者の署名

留守家庭児童会室の

入室は初めてですか ^{はい ・ いいえ}

↓※申込時現在の児童と同居する全家族を記入してください。 （単身赴任中等の別居者も含む）

入 室 児 童 と 同 居 家 族

氏 名

性 別 年 齢 続 柄 勤 務 先 ・ 学 校 等 連 絡 先 電 話

本人

入室を希望する児童について、生活面、身体面、発達面、

アレルギー、その他気がかりなことや配慮を要することなどが

は

い

※以下は記入しないでください。

室番号 学

年 入室日

説明会

受付日 受付者

起案日： 年 月 日 決裁日： 年 月 日

室 受付簿 人 数 口 座 通知書 システム 課 長 係 長 担 当

入室を希望される理由を

具体的に記入してください

携帯 （ ）

申込者

（保護者）

〒

－

ふりがな

（児童会室 ○ ^{控 ）}

あればご記入ください（特にない場合は「なし」と記入）

入室を希望される 児童が２人以上 いますか

消えるペン・鉛筆等での記入は無効です　黒または青のボールペンでご記入ください

小

課長代理

第５条関係

枚方市立留守家庭児童会室入室申込書

（あて先） 令和 年 月 日 枚方市教育委員会

教 育 長

住所 枚方市

氏名

次のとおり入室を申し込みます。

電話 自宅 （ ）

なお、教育委員会が入室審査等にあたり、世帯情報の確認の為に 住民基本台帳の閲覧をすることを承諾します。

ふ り が な

児 童 氏 名

性 別 生 年 月 日 平成 年

月 日 男・女 出身保育所等

(新1

年生のみ) 児 童 会 室 名

枚方市立（ ）留 守 家 庭 児 童 会

室 学 校 ・ 学 年

学 校 年

午後６時以降の保育を

申し込みます ^{はい ・ いいえ}

はいの場合のみ 保護者の署名

留守家庭児童会室の

入室は初めてですか ^{はい ・ いいえ}

↓※申込時現在の児童と同居する全家族を記入してください。 （単身赴任中等の別居者も含む）

入 室 児 童 と 同 居 家 族

氏 名

性 別 年 齢 続 柄 勤 務 先 ・ 学 校 等 連 絡 先 電 話

本人

入室を希望する児童について、生活面、身体面、発達面、

アレルギー、その他気がかりなことや配慮を要することなどが

は

い

※以下は記入しないでください。

室番号 学

年 入室日

説明会

受付日 受付者

起案日： 年 月 日 決裁日： 年 月 日

室 受付簿 人 数 口 座 通知書 システム 課 長 係 長 担 当

入室を希望される理由を

具体的に記入してください

携帯 （ ）

申込者

（保護者）

〒

－

ふりがな

（保護者 ○ ^{控 ）}

あればご記入ください（特にない場合は「なし」と記入）

入室を希望される 児童が２人以上 いますか

消えるペン・鉛筆等での記入は無効です　黒または青のボールペンでご記入ください

小

課長代理