様 式 第 号(第 条 関 係)
留 守 家 庭 児 童 会 入 会 申 請 書
(
成
)
受付
入会 ﾎｰﾑ
小学校仲 しホ ム
前
入会 無
入会日 日 連絡日 日
領収日 日 減 免 無 番 号
無
貝塚市長 様 住 所 貝 塚市
成 日
留守家庭児童会 入会 保護者氏 ㊞
次 申し込 電 (自宅)
(携 )
入 会
児 童
氏 学 及び生 日等 性 別 緊 急 連 絡 先
ふ 小学校
第 学 (新学 ) 成 日生 歳
男･女
前： 柄：
電 :
携 :
利 用 曜 日 ･ 火 ･ 水 ･ 木 ･ 金 ･ 土 曜日
○ 囲
延長利用(午後 ～ 時) 無 □ 無 □
入会理由 □保護者就労 □保護者疾病 □そ 他(具体的 )
児童 関
注意事項等
裏 面 記 入 注 意 く 読 記 入 し さ い ｡ 区
分 氏
児童
柄 生 日 性 別
備考欄
勤務先 学校等 電 番号
入
会
児 童
以
居
方
ふ
男 女
ふ
男 女
ふ
男 女
ふ
男 女
ふ
男 女
ふ
記 入 注 意
記 注 意 し こ 入 会 申 請 書 記 入 押 印 う え 受 付 期 間 内 貝 塚 市 健 康 子
部 保 育 こ 園 課 各 留 守 家 庭 児 童 会 提 出 し さ い
所 定 受 付 期 間 以 降 申 込 つ い 保 育 こ 園 課 直 接 申 込 く さ い
． 入 会 児 童 欄 氏 ふ 付 し 性 別 欄 当 ○ 囲
生 日 記 入 い う し さ い 又 緊 急 連 絡 先 欄 児 童
け 発 病 等 際 必 要 必 記 入 し さ い
． 入 会 児 童 居 方 欄 入 会 児 童 除 く 居 人 記 入 さ い
． 留 守 家 庭 児 童 会 入 会 対 象 者 及 び 基 準 次
本 市 居 住 者 う 学 校 教 育 法 規 定 小 学 校 又 各 種 支 援 学 校 小 学 部 在 籍
し い 者 本 市 小 学 校 等 在 籍 し い 者
児 童 保 護 者 労 働 又 疾 病 そ 他 事 由 主 し 児 童 校 時 刻
間 家 庭 い い 状 態 概 ヵ 日 曜 日 除 く 分 以 あ つ そ
状 態 ヵ 以 こ
注 内職 自宅内 就労要件 入会
． 就 労 証 明 書 つ い 入 会 児 童 父 び 歳 未 満 居 祖 父 証 明 提 出 必
要 就 労 実 態 調 査 直 接 職 場 確 認 場 合 あ
． 留 守 家 庭 児 童 会 利 用 曜 日 原 則 就 労 証 明 書 勤 務 こ さ い 曜 日
利 用
宅 時 原 則 保 護 者 迎 え 必 要
． 負担金 支払 口 振替 行い 別途 口 振替兼自動払込利用申込
書 指定金融機関 提出 必要 あ
前 入 会 さ い 児 童 口 振 替 手 済 方 再 提 出 必 要
あ 確 認 右 前 入 会 無 記 入 し さ い
