様 式 第 号 第 条 関 係
留 守 家 庭 児 童 会 退 会 届
年 月 日
児童福祉課 様
住
所
畠 中
丁 目
番
号
保護者名
貝
塚
太
郎
印
入会児童名
貝
塚
正
午
記 入 会 児 童 ○○年 ○○月 ○○日 付 を っ 記 理 由 よ 留 守 家 庭 児 童
会 を 退 会 し す お 届 け し す
記
退 会 理 由
具体的 記入し さい
例
母親
退職し
家庭
保育
よう
ったた
児 童 会 名
小
学
校
仲
よ
し
ホ
－
ム
学 年
年
尚 退 会 伴 い 負 担 金 還 付 金 発 生 す 場 合 記 保 護 者 名 義 口 座 振 込 を お 願 い し す
振 込 先
○○ 銀行・信用金庫
信用組合・農協
△△ 支店
預 金 種 目 普 通
口 座 番 号
口座名義 カナ
ＸＸＸＸＸＸＸ カイヅカ タロウ
