様 式 第 号 第 ７ 条 関 係
成 度 月 日
留 守 家 庭 児 童 会 負 担 金 減 免 申 請 書
貝塚市長 様
保 護 者 住 所 貝 塚 市 畠 中1丁 目17番1号
氏 貝 塚 太 郎 印
記 留 守 家 庭 児 童 会 負 担 金 減 免 を 申 請 し ま す
記
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貝 塚
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貝
塚
正
午
減
免
理
由
該 当 す 番 号 ○ 印 を し く さ い児 童 生 活 保 護 法 規 定 被 保 護 世 帯 属 す 時
児 童 市 民 税 非 課 税 世 帯 属 す 時 児 童 保 護 者 災 害 そ 他 特 別 事 由
負 担 金 を 納 付 す こ 困 難 市 長 認 時 児 童 会 休 業 児 童 疾 病 そ 他 や を 得 い 事 由 月 初 日 末 日 ま 間 仲 し ホ ー ム 出 席 し 日 い 場 合
児 童 会 休 業 児 童 疾 病 そ 他 や を 得 い 事 由 月 初 日 末 日 ま 間 連 続 し 15 日 以 仲 し ホ ー ム へ 出 席 い 場 合
添
付
書
類
減 免 理 由 場 合 生 活 保 護 受 給 証 明 書場 合 当 該 申 請 月 及 び 月 受 付 分 つ い 前 度 課 税 証 明 書 し ､ そ 他 月 受 付 分 つ い ､当 該 度 分 課 税 証 明 書 す
※ 居 家 族 住 民 登 録 別 世 帯 登 録 さ い 方 保 護 者 世 帯 全 員 住 民 票 提 出 必
要 す
場 合 被 害 状 況 等 つ い 証 明 書 類
､ 場 合 医 師 診 断 書 等
