様 式 第 号(第 条 関 係)
留 守 家 庭 児 童 会 入 会 申 請 書
(
成
度
)
受付
入会 ﾎｰﾑ
小学校仲 しホ ム
前 度 入会 無 入会日 日 連絡日 日
領収日 日 減 免 無 番 号
無
貝塚市長 様 住 所 貝 塚市
成 日
留守家庭児童会 入会 保護者氏 ㊞
次 申し込 す。 電話(自宅) ××× － ×××× (携帯)
入 会 児 童
氏 学 及び生 日等 性 別 緊 急 連 絡 先 ふ
い
け
た
小学校第 学 (新学 )
成 日生
歳
男･女
前 貝塚 一郎 続柄 祖 父
電話: × ×× ん × ×××
携帯:080-××××-×××× 利 用 す 曜 日 ･ 火 ･ 水 ･ 木 ･ 金 ･ 土 曜日
○ 囲 延長利用(午後 ～ 時) 無 □ 無 □
入会理由 □保護者就労 た □保護者疾病 た □そ 他(具体的 )
児童 関す
注意事項等
そ ア ギ あ す。
裏 面 記 入 注 意 く 読 記 入 し さ い ｡
区
分 氏
児童
続柄 生 日 性 別
備考欄
勤務先 学校等 電話番号 入
会 児 童 以 外
居
方
ふ い たろう
男 女 ふ い こ
男 女 ふ い こ
男 女 ふ
男 女 ふ
男 女 ふ
男 女
畠中 丁目 番 号
貝 塚 太 郎
－××××－××××
貝
塚
健
太
西
06-
×××― ××××
貝
塚
太
郎
父
昭和52 1月1日
○○株式会社
△△株式会社
072-
×××― ××××
貝
塚
花
子
母
昭和5 月1日
××保育所
×××― ××××
貝
塚
直
子
妹
成 月1日
西
貝
