第５条関係 （枚方市保管）
枚方市立留守家庭児童会室入室申込書
（あて先） 令和 年 月 日 枚方市教育委員会教 育 長
住所 枚方市
氏名
次のとおり入室を申し込みます。電話 自宅 （ ）
なお、教育委員会が入室審査等にあたり、世帯情報の確認の為に 住民基本台帳の閲覧をすることを承諾します。 ふ り が な 児 童 氏 名 性 別 生 年 月 日 平成 年 月 日 男・女 出身保育所等 (新 1 年生のみ) 児 童 会 室 名 枚方市立（ ）留 守 家 庭 児 童 会 室 学 校 ・ 学 年 学 校 年（4 月から入室を希望する場合は新学年） 午後６時以降の保育を 申し込みます（ ○印 ） はい ・ いいえ はいの場合のみ 保護者の署名 ↓※申込時現在の児童と同居する全家族を記入してください。（単身赴任中等の別居者も含む） 入 室 児 童 と 同 居 家 族 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤 務 先 ・ 学 校 等 連 絡 先 電 話 申込児童名 本人 入室を希望される 児童が２人以上 い ま す か 。（ ○ 印 ） 入室を希望する児童について、生活面、身体面、発達面、 アレルギー、その他気がかりなことや配慮を要することなどが あればご記入ください。（特にない場合は「なし」と記入） は い い い え ※以下は記入しないでください。 室番号 学 年 入室日 説明会 No. 受付日 受付者 起案日： 年 月 日 決裁日： 年 月 日 室 受付簿 人 数 口 座 通知書 システム 課 長 課長代理 係 長 担 当 入室を希望される理由を 具体的に記入してください。携帯 （ ）
（続柄： ）申込者 （保護者） 〒573－ ふりがな 消 え る ペ ン ・ 鉛 筆 等 で の 記 入 は 無 効 で す 。 黒 ま た は 青 の ボ ー ル ペ ン で ご 記 入 く だ さ い 。
第５条関係 （児童会室
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控 ）枚方市立留守家庭児童会室入室申込書
（あて先） 年 月 日 枚方市教育委員会教 育 長
住所 枚方市
ふ り が な氏名
次のとおり入室を申し込みます。電話 自宅 （ ）
なお、教育委員会が入室審査等にあたり、世帯情報の確認の為に 住民基本台帳の閲覧をすることを承諾します。 ふ り が な 児 童 氏 名 性 別 生 年 月 日 平成 年 月 日 男・女 出身保育所等 (新 1 年生のみ) 児 童 会 室 名 枚方市立（ ）留 守 家 庭 児 童 会 室 学 校 ・ 学 年 小 学 校 年（4 月から入室を希望する場合は新学年） 午 後 ６ 時 以 降 の 保 育 を 申し込みます（ ○印 ） はい ・ いいえ はいの場合のみ 保護者の署名 ↓※申込時現在の児童と同居する全家族を記入してください。（単身赴任中等の別居者も含む） 入 室 児 童 と 同 居 家 族 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤 務 先 ・ 学 校 等 連 絡 先 電 話 申込児童名 本人 入室を希望される 児童が２人以上 い ま す か 。（ ○ 印 ） 入室を希望する児童について、生活面、身体面、発達面、 アレルギー、その他気がかりなことや配慮を要することなどが あればご記入ください。（特にない場合は「なし」と記入） は い い い え ※以下は記入しないでください。 室番号 学 年 入室日 説明会 No. 受付日 受付者 入室を希望される理由を 具体的に記入してください。 〒573－ 申込者 （保護者） 消 え る ペ ン ・ 鉛 筆 等 で の 記 入 は 無 効 で す 。 黒 ま た は 青 の ボ ー ル ペ ン で ご 記 入 く だ さ い 。携帯 （ ）
（続柄： ）第５条関係 （保護者
