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井 口
博善，
松 本 隆 裕
健 康 保 険 鳴 門 病 院 放 射 線 科増 田
和彦，
藤 本 浩 史 ，
武 市 俊 彰 ，
木 村 成 昭 ，
田口恵実子，
粟飯原賢一，
加 藤 修 司 ，
加 藤 み ど り
健 康 保 険 鳴 門 病 院 内 科村 淳 正 甫 ，
岩 坂
尚仁，
三 好 康 敬 ，
倉 立 真 志 ，
倉 橋 三 穂
健 康 保 険 鳴 門 病 院 外 科 （平成6年1 月 71 日受付〉A s
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1 2 井 口 博 善 他41 名 ( r e c e i v e d November ,71 1994)
Key words : gastric ,esicrav ciloocleisarnt vein anoiteritlbo (TIO), balloon r,cathete
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胃寄塵部静脈癌の破裂の頻度は食道静脈癌に比べ少 ないが，短絡血流量が多いため，ひとたび破綻すると 大量出血となるため致死的で、あり，また，再出血の頻 度も高率で、ある（Trudeau, ,ellividnirP .)6891 今回，我々は過去3年あまりの聞に， 7例の巨大な 胃静脈癌症例に対して，“胃腎短絡路のパルーン下閉塞 を併用した経団結腸静脈的塞栓術cilocoelisnart( v e i n noiatretilbo vfo:sceiar TIO ）”を行い， 7 例中 6例に胃静脈癌の消失に成功した．そのうち2例目ま では既に報告した（井口ら， 4991 ）が，今回， TIO で 治療した7例について検討を加え，胃静脈癌の治療に おけるTIO の意義を再認識させる目的で，考察を加え て報告する． 対象および方法 対象は肝硬変に伴なう胃静脈癌の7 例で，男性 5 人， 女性2 人，年齢は 42 歳～ 70 歳 （ 平 均 60 歳〉 である (Table .)1 胃静脈癌破裂症例に対して緊急TIO を施 行したのが2 例であり，待機的 TIO を行ったのが1 例 である． 血管造影あるいはCT 上の計測で，胃静脈癌の最小 内径が10mm 以上ある巨大な胃静脈癌7 例（静脈癌 の最小内径の平均値：.251 m m ）のうち，食道静脈癌 がない孤立性胃静脈痛が3例， RC( ,) 1F までの食 道静脈癌を伴なう胃静脈癌が3 例であり，症例 7 は C b , RC （十件）， Lm, F3 の食道静脈癌を伴っていた. F.gi 1のシェーマのごとく，“胃腎短絡路のノミノレーン下閉塞 を併用した経団結腸静脈的塞栓術（TIO ）”を施行し た．あらかじめ，団結腸静脈よりonlloab retethca を 左胃静脈，後胃静脈あるいは短胃静脈に進めた後，胃 腎短絡路にもonloalb reetthac を進めて，流入路，流 出路の2 カ所を dalu nslooalb で閉塞，血流遮断し， 順 行 性 に 主 に 5 % ethanolamine eateol with i o p a m i d o l ,OI)(E noitaizlobme slioc などで胃静脈癌 の塞栓術を施行した．一例を除き， 0 % g5 ,escoul -hte a n o l 注入を併用した．また，症例1 と7 では食道を Sengstaken-Blakemore ubet で膨らませ圧迫し，上行 性側副血行路の血流遮断を行った． 7 例中 6 例に部分 的牌動脈塞栓例（plaitra cinelps ntoilizaobme : PSE) を併用した． 症例6 と7 の 2 例では，術中に TIO 前と TIO 直後 の門脈圧を測定した． TIO に使用した5% EOI 量の上限を40ml までと し，全例，術中よりハプトグロビン0004 単位を点滴静 注した． 使用したonloalb reetthac の膨らませた時のノ〈ルー ンの最大直径はGoodtec 社7Fr noollab wedge -serp s u r e eretthca （適合シース7Fr ）で15mm であり，ク リニカルサプライ社6Fr nloobal retethca （適合シー ス8Fr ）で20mm であった． 胃静脈癌に対する TIO 後1 カ月以上経過した外来 通院時の肝機能と塞栓術前（入院時）肝機能と比較検 PV: latrop niev SMV: roirepus ciretnesem niev LGV: tfelcirtsag niev PGV: roiretsop cirtsag niev SGV: trohscirtsag niev LAV: tfellaner niev F i g . 1 Schema fo TIO ni anoitnibmoc htiw nololba o c c l u s i o n tfo eh laenrotrsag tnuhs rofgnitaert g a s t r i c secirav1 4 討した．統計値は平均値±標準誤差で表し，解析は p a i r e d tset-t を用いて行い，有意水準をP<0.05 とし た．
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塞を併用したTIO ”を施行した7 例中 6 例に胃静脈癌 後4 カ月～最高 2 年 10 カ月の経過観察を行っている の消失に成功した．不成功に終わった症例2は胃静脈 が，胃静脈癌の消失に成功した6例すべて生存し，再 癌の最小内径が25mm 以上あった症例である. TIO 破裂はなかった．現在までのところ，胃静脈癌の新た A B A F i g . 3 Eopicdoscn sgnidnif cfo sea 4 A : Four aysd etfa eurtpur show egral lraoudn seciarv on teh cirtsag f o r n i x and tniop bfogindeel )worra( can be snee . B : Four months retfa TIO show cirtsag secriav have .edreapapsid
B F i g . 4 W : CT snca roirp Tot .IO Large seicrav gfocirtsa xnirof era ylsende c o n t r a s t -e n h a n c e d ).wrorCa ( B ) : CT sanc 7 dta ays retfa TIO. cirtsaG seciarv era yleritne low fo d e n s i t y (cdrveu open ).wroar
1 6 井 口 博 善 他41 名 な出現，増大はなく，経過良好である． 後3 カ月目の内視鏡所見では胃静脈癌は消失し，食道 症例1 は胃静脈癌破裂症例であり，緊急に TIO を施 静脈癌に変化はなかった. TIO 後8 カ月の現在，経過 行し，胃静脈癌は消失し，塞栓後2 年 10 カ月経過して 良好である． いる．塞栓後1 年目に小さな肝細胞癌が出現したため， 症例7 では術前胃静脈癌の破裂とともに， rde wale 塞栓術等のIVR を施行し，現在再発の証拠は認めてい marking の著しいF 3 食道静脈癌を認めたため，流出 ない． 路の胃腎短絡路のパルーン下閉塞に加え，もう 一つの PSE を併用せず， TIO 後1 年11 カ月経過した孤立 流出路である食道を S-B betu で圧迫し，流入路より 性胃静脈癌の症例3 では胃静脈癌は完全に消失したが， 5% EOI などの注入およびslioc による閉塞を行い， 術前まったく食道静脈癌が見られなかったのに，術後， TIO を完了した. TIO 前の門脈圧は24mmHg であ RC （一） ，1 の食道静脈癌が新たに出現してきた. TIO F り，術後28mmHg に上昇した. TIO 後3 ヵ月目の内 に成功した残りの5 例では，食道静脈癌の新たな出現， 視鏡所見では胃静脈癌は消失し，食道静脈痛は,bC あるいは増大は認めていない． RC (+ ), Lm, F 2に縮小した．この後， l 囲内視鏡的 症例6 は 1 回の肝動脈塞栓術（TAE ）により 4 年 9 硬化療法（EIS ）を付け加え， ,bC RC （一） ，Lm , F1 に カ月間も無再発で経過した肝細胞癌に伴う胃寄崖部静 縮小した．そのほかのTIO 後に食道静脈癌の見られた
脈癌に対して， PSE と予防的TIO を施行した症例で、 4 例は RC sngi （一），1F までであり， EIS などの治療
ある. TAE 時より胃静脈癌は認められていたが，徐々 を必要とする例はなかった． に増大してきたため，再入院となった．血小板数の減 胃静脈癌の消失した6例の塞栓術後の肝機能検査は， 少 （teletalP 9.1 ×401 / μ1) とともに，出血時間が延長 術前と比較して， ICGR1 s は有意ではないが，軽度低下 ( 6 分 30 秒〉していたため，まず， PSE を行い，血小 する傾向にあり，,esaretsenilohc latot lorestelohc も 板数が上昇し，出血傾向も改善したため，PSE 後4 日1 有意差はないが，増加する傾向にあった．塞栓術後の 目に“胃腎短絡路のパルーン下閉塞を併用したTIO ” albumin は有意に増加した （Fig .2). を施行した．術前の門脈圧は4 mmHg1 であり， TIO 次に，症例を呈示する． 施行直後には18mmHg に上昇した. TIO 後2 カ月目 【症例4】 の肝機能検査では，術前と比較して変化はなく， TIO 65 歳女性で， C 型肝硬変にて経過観察されていた． F i g . 5 Ticlocoleisnar margotporoelpns ngriud TIO gFi . 6 Sotp gmariocrav 51 min retfa noisufni fo 04 o f easc .4 Large cirtsag secirav niard from ml o 5% Ef I.O datestimE EOI tntenoc lfoegra t h e egral roiretsop cirtsag niev (crvedu cirtsag .secirav arrow ) and trohs cirtsag neiv C ehitw arrow )
i n t o eht detalid lanerortsag tunhs (arrow ), s u b s e q u e n t l y emptying otni eht tfel laner niev (LRV ) and roirefni anev cave .C)V(I SV : s p l e n i c inev
吐血を主訴に，某医を受診 し，出血源が胃静脈癌と診 断され， 当院に紹介入院となった．入院時一般検査所 見では， WBC 0021 / μ I, RBC 113 ×401 / μ,lteletalP 5 . 4 ×401 /μl と汎血球減少症を示 し，肝機能検査では， t o t a l neitorp 2 g/ .6 ld (Albumin 3 .1 g/ ,)ld latot b i l i r u b i n CT. )liB 0 mg / .2 ,ld latot loretseloch CT. c h o l ) 401 mg /d,l esaretsenilohc CCh-E ) 173 U /d,l p r o t h r o m b i n time .51 4秒， ICG 51 分値CICG R 1s ）は 5 5 .0 % な ど の 重 症 の 肝 障 害 を 示 し ， HCVAbC+), HBsAg C一），dlhiC 分類はBであ った． 入院時 〈破裂後4 日目 〉 の内視鏡検査では食道静脈 癌はなく，胃寄崖部に 巨大 な静脈癌を認め，出血点と 思われる血液の付着する部位を認めたCF.gi 3 W ）.入 院時の造影CT 所見は胃内腔に突出する著明にコント ラスト増強される 巨大な胃静脈癌が認められた CFig . 4 W ). 破裂後1週間目に1回目 TIO を行った際の経団結 腸静脈的牌静脈造影で， 主 として後胃静脈を流入路と する 巨大 な胃静脈癌と流出路である太い胃腎短絡路を 認め，胃腎短絡路を経由して，左腎静脈， IVC ，右房へ と流出していた CF.gi 5）.まず後胃静脈から順行性に 5 0
%
eosucgl c02 c を注入し，次に5%
EOI ml04 を 注入したところ， EOI が51 分以上停滞した.giFC )6 ため，塞栓術に成功したと考えた．しかしながら，-lab l o o n 解除後の造影では，造影剤が胃静脈癌に流入して し、た． 1回目 TIO 後の MRI 像で，胃寄塵部の静脈癌が まだ累 々と認められた CF.gi 7). 1回目 TIO 後01 日 目に，牌静脈血流を減少させる目的で，部分的牌動脈 塞栓術を施行し，約09 %の牌梗塞率であった．このあ と， B-RTO を行うために胃腎短絡路でnooallb -htac e t e r を膨らませても，完全に血流遮断することができ ず，胃静脈癌の塞栓術はできなかった． 1回目TIO 後12 日目に2回目の“胃腎短絡路のパ ノレーン下閉塞を併用したTIO ”を施行した．まず左胃 静脈を無水olhanet 3 cc を使い閉塞した．続いて，後 胃静脈より順行性に05 % eosuclg m04 ,l 5 % EOI 03 ml を使い塞栓し，更に， 1回目 TIO でEOI だけで は不十分だったので， 12mm 径， 8cm 長のlioc 1 個と 8mm 径， 5cm 長のlioc 2個を使い後胃静脈を 閉塞した．最後に，短胃静脈からも胃静脈癌に流入し ていたので，同様に， 5 % EOI 2 ml および3mm 径 と5mm 径のlioc 2個を使い，完全に閉塞した．塞栓 後の造影では，胃静脈癌への造影剤の流入は認められ なかっTこgFiC .8). 2回目 TIO 後7 日目の CT 像で胃静脈癌は完全に 低濃度化していたgFiC .4 (B））.また， 2回目 TIO 後 1 2 日目の内視鏡所見では胃静脈癌は著明に縮小し，更 にTIO 後4カ月目には胃静脈癌は完全に消失し，食道 静脈癌の出現も認められなかったCF.gi 3 B(））.肝機能 も 術 前 の ICG 51 分値：.055 % が 術 後 5 カ 月 目 に 4 4 . 3 %へ改善したほか， Albumin 1.3 →3 . 7 g/d,l .T B i l 0.2 →.1 6 mg / ,ld . cT loh 041 →315 mg /d,l Ch-E 1 3 7 →861 U /dl へと，肝機能は改善した．また， P l a t e l e t 5 . 4×4Q1 →.021 ×401 / μlへ増加し， TIO 後1 カ年の経過観察を行っているが，経過良好である． F i g . 7 MRI gnidnif retfa tsrif .TOI Lareg cirtsag .giF 8 Smargtoroponelp retfa dconse TIO . Gcirtsa v a r i c e s nca be sllit .nees secirav can tno be s.nee noitaizlobmE slioc C a r r o w niroiretsop cirtsag inev and open arrow nitrohs cirtsag neiv ).1 8 考 察 胃寄屋部静脈癌に対する治療は困難な事が多く，そ の手法はまだ確立されていない．最近主として試みら れている方法は，血管造影手技を用いたIVR と内視鏡 的硬化療法（E)SI nriaS( ら， 8891 ）である．巨大な 胃静脈癌に対するEIS では，硬化剤が局所に止まらず 速やかに大循環に流出するため，その効果と安全性に 疑問がもたれている． 胃静脈癌に対する IVR には短絡路を直接閉塞する 方法と， nthus を形成し門脈圧を減少させ静脈癌を縮 小させる方法がある．前者には流入路から順行性に短 絡路を閉塞する PTO ,tsiurqednuL( Vang, 791 ,)4 TIO C鳥谷ら，2919 ）と，流出路から逆行性に短絡路を 閉塞する B-RTO C金川ら， 9191 ）があり，後者には TIPS rehtcRi( ら， 9091 ；山田ら， 2991 ）があげられ る． TIPS は非外科的に肝内で門脈肝静脈短絡路を形成 し，門脈血流を求肝性に流し，食道胃静脈癌への流量 を減少させる，血行動態に逆らわない治療法であり， 術後には門脈圧が低下し，食道胃静脈癌の縮小，消失 が期待される．しかし，欠点として肝性脳症の発生， シャントの有効期間の限界，肺水腫の発生などの問題 点がある． B-RTO は流出路からの逆行性造影であるため胃静 脈癌が実測よりかなり太く見え，我々の経験で -B RTO により成功した3 例は実際は内径 6mm 以下の 小さな胃静脈癌であった．胃静脈癌の内径が15mm 前 後になると，膨らませた時のパノレーンの最大直径が51 m m 径の bnoolla rethetac を使用する B-RTO では完 全な血流遮断ができなかった．また，最近， B-RTO に よる合併症として肺梗塞を来した例が報告されている． PTO では出血傾向のある硬変肝を穿刺するため，挿 入するシースは細い径のシースを用いざるを得ない． TIO は侵襲度は高いが， PTO 比べてreethtca の操 作性が優れ，大口径のonlloab rethetac の挿入が可能 であり，我々は短絡路をlioc を含めた塞栓物質と硬化 剤を使い閉塞させる“胃腎短絡路のパルーン下閉塞を 併用した TIO ”を巨大な胃静脈癌に対する IVR の治 療法とし用いている（井口ら，.)4991 使用する硬化剤は Etanolamine etaelo Cオルダミ ン⑧〉であり，これは食道静脈癌に対する内視鏡的硬 化療法に用いる薬剤で，血管内皮細胞障害作用と血栓 形成作用を有している．症例4 では， 1 回目の TIO の 際に5% EOI が5 分以上停滞したため充分塞栓され1 井 口 博 善 他41 名 たと考え，lioc を使用しなかったところ，治療に難渋・ 遷延した．これは巨大な胃静脈癌では，血流の量，ス ピードともに高度で、あり， 5 分位の短時間では，完全1 に血栓形成がなされる前に，流入する血液により流れ 去ったものと考えられる．また， B-RTO でも同様のこ とが考えられ，バルーン径より流出路内径が大きい時 はもちろん，流出路内径よりパルーン径が大きい場合 でも，onlolba を目一杯膨らませ5%EOI を注入しで も，すりぬけ流れさってしまい，完全な血流遮断がで きないことが多い．仮に，逆行性に流出路をnoolalb を 膨らませ，血流を停留させ5%EOI を注入しても，巨 大な胃静脈癌では豊富な血流によって完全な血流遮断 は行えず，流出路のonloalb を解除すると， EOI によ り形成されつつある血栓が流れ去り，その効果を果た し得ないばかりか，合併症として肺梗塞を来しうると 考えられる．やはり，巨大な胃静脈癌に対してはalud b a l l o o n s で流入路，流出路を血流遮断し， EOI 注入後 にlioc で流入路の完全な閉塞を付け加えるべきと考 えられた． T I O , PTO, B-RTO などは短絡路を閉塞するが，門 脈圧を上昇させ，新たな門脈大循環短絡路（例えば，左 胃静脈一食道静脈癌あるいは傍聴静脈－下大静脈〉が 発達してくると考えられる．しかしながら，短絡路の 閉塞により，門脈圧の上昇だけでなく，肝内門脈血流 量も増加すると考えられる．術前の ICG s1R が0 % 4 以上を示した症例,1 ,4 5 では，短絡路の閉塞と PSE の併用により ICG s1R は低下し，また， Albumin 値， T . olhc 値， Ch-E 値が増加しており，森田ら)4991( の報告とも一致する. PSE により肝機能の改善した報 告（井口ら，2991 ）から見て，短絡路の閉塞だけがICG R 1 s 低下あるいは蛋白合成能の改善の原因とはいし、難 いのかもしれない. PSE は門脈血流の03 ～0 %を占4 める牌静脈血流を減少させることにより，静脈癌への 血流供給量を減少させる. PSE が胃静脈癌に対する
IVR のーっとして有効で， TIO とPSE の併用がより 有用である可能性が示唆される． 胃寄塵部静脈癌の発生機序は，発生途上での潜在的 短絡路の存在によるもので，通常見られる食道・胃噴 門部静脈癌とは異なった病態であると考えられている ( C a l e s ら， 0991 ；豊永，.)4991 胃底部静脈癌例の門脈圧が食道静脈癌に比べて有意 に低いのは発達した胃腎短絡路の減圧効果と考えられ る．しかし，胃底部静脈癌の出血例では非出血例に比 べて門脈圧が明らかに高値であるとの報告（石井ら， 1 9 9 4 ）もある．我々の経験でも，出血例の症例7 の門脈
圧が非出血例の症例6より高値であった． TIO を施行した症例,1 ,4 ,5 7 では，併せて左胃静 脈を,lonahte 5 % EOI あるいはlioc で閉塞してお り ， TIO 後に食道静脈癌の新たな出現あるいは増大は 見られなかった．一方，左胃静脈を閉塞しなかった症 例3 では， TIO 後，食道静脈癌の新たな出現が見られ た．）｜闘行性塞栓術であるTIO を行う場合は，食道静脈 癌の流入路となる可能性のある左胃静脈などは，術前 拡張しておらずとも，閉塞しておくべきだと考えられ る． 予防的なTIO については，その必要性について異論 のある所と思われるが，胃静脈癌の経時的変化を観察 で、きた症例6のごとく，胃静脈癌が増大してくる症例 では，破裂例でなくとも予防的塞栓術を行うべきと思 われた．我々は胃静脈癌の内径が10mm 以上の場合は 予防的TIO の適応と考えている． 食道・胃静脈癌の治療においてTIPS が脚光をあび ている昨今であるが，今回の検討は胃静脈癌の治療法 の選択を考える上で，主に
5%
EOI とcslio を使用す るTIO の意義を再認識させるものと考えられた．いま だ症例も少なく，観察期間も短いため，長期的な胃静 脈癌消失の評価は行いがたいが，“胃腎短絡路のパノレー ン下閉塞を併用したTIO ”が巨大な胃静脈癌に対する 有効なIVR の一つになり得ると考えられる．今後症例 を重ね検討を加えたい． 結 霊玉 回目 巨大な胃静脈癌 7 例に対し“胃腎短絡路のバルーン 下閉塞を併用したTIO ”を施行し，胃静脈癌に対する TIO について検討を加え，報告した． 1 7 例中 6 例に胃静脈痛の消失に成功した．不成功 に終わった1例は胃静脈癌の最小内径が25mm 以上 あった． 2 食道静脈癌の新たな出現を来した 1 例と縮小し た症例を2例経験した．特に， RC sngi （十件〉の食道静 脈癒を伴う胃静脈癌に対しては，胃腎短絡路の閉塞に もう一つの流出路である食道の圧排を付け加えること が有効であった． 3 術後肝機能は変化はないか軽度改善し，増悪した 症例はなかった． 4 血流豊富な内径 2cm までの巨大な胃静脈癌に 対しては， alud nsoollba で両行性に閉塞，血流遮断 し ， 5 % EOI の注入後にnoitazilobme slioc で流入 路の完全な閉塞を付け加えることが有効であった． 文 2 3 4 5 6 7 8 9 献 C a l e s , ,.P ,ottboZa ,.B Meskens, ,.C Caucanas, .J P . , ,leniV .J,.P Desmorat, ,.H Fermanian, .J and l,acsaP P.J. :0)919( oaegahplsortsaGe e n d o s c o p i c seurtafe ni.sisohrric Observer v a r i a b i l i t y , ,snoitaicossaretni and -noitaler s h i p ot icateph .noitncufsyd -erntoetrsaG o l o g y , ,89 626-115 井口博善・木村芳毅・田内美紀・松本弘量・増田 和 彦 他(2991 ）：肝硬変に伴う牌機能充進症 に対する部分的牌動脈塞栓術（PSE ）後の長 期肝機能評価．四国医誌，,84 008-218 井口博善・松本隆裕・木村芳毅・井下俊・玉木 康 民 他(4991 ）：胃静脈癌に対する胃腎短絡 路のバルーン下閉塞を併用した経団結腸静脈 的塞栓術（TIO ）の経験．臨床放射線，,93 432 2 4 8 石 井 浩 ・ 松 谷 正一 ・水本英明・福沢健・大藤 正雄9419( ）：胃底部静脈癌を伴った門脈圧克 進症の門脈血行動態に関する研究－特に静脈 癌出血との関連について．肝臓，,53 65145-6 金川博史・美馬聡昭・香山明一・水尾明一・井尻 正 康 他(9191 ）：バルーン下逆行性経静脈的 塞栓術（bdedluccn-oooall edaogrtrre -snart venous noitaretiblo ）による胃静脈癌の1 治 験例． 日消誌， ,88 2146459-1 L u n d e r q u i s t , A. and Vang, .J :)4791( ns-Tra h e p a t i c onitaziertethac and noitaretilbo fo t h e coronary neiv nistneitap ithw altrop h y p e r t e n s i o n and gleahapose .secirav New E n g . .J ed.,M ,192 96-6464 森田 穣・斎藤博哉・山田政孝・鈴木貴久・吉川 紀 雄 他(9419 ）：巨大門脈大循環短絡路に対 する塞栓療法一同時性パノレーン閉鎖下塞栓術 の有用性一．肝臓，,53 2009-11 R i c h t e r , M.G ,. ge,Noeld ,.G Palmaz, ,.C.J s-Roe s l e , M,. ,rettetsregelS ,.V ,Franke ,M. Gerok W. Wenz W. and Farthman .E ( 1 9 9 0 ) : grauljusnarT ctiaphearnti -rop t a c a v a l tnets tnuhs : Pyrnamiiler lacinilc r e s u l s . ,ogyoladiR ,471 03027-110 S a r i n , .S ,.K ,achdevS ,.G Nanda, ,.R ,raisM .S P . and ,orroB .S .L )8891( : Endoscopic s c l e r o t h e r a p y ni het tmnetaert fo cirtsag2 0 井 口 博 善 他41 名 v a r i c e s . .rB .J,.gruS ,57 570747- 21 e,audurT W. and ,ellividnirP .T :)698(1 -osEnd 1 0 鳥谷裕・吉村茂昭・真栄城兼清・大胡卓治・白 ciopc noitcejni sisorelcs nignideelb cirtsag 井 善 太 郎 他2991( ）：胃寄塵部静脈癌破裂症 secirav . Gtsetniortsa . Endosc ., ,23 26864-2 例の治療経験．日消外会誌，,52 7721-3721 31 山田龍作・佐藤守男・岸 和史・野村尚三・園村 1 1 豊 永 純499(1 ）： 消化管病変の頻度，相互関係な 哲 郎 他9219( ）：経皮的肝内門脈静脈短絡術 らびに肝機能との相関．肝胆騨，,82 297 023 (TIPS ）の経験．日本医放会誌，,25 03-132813
