日本認知・行動療法学会 第44回大会 77
-不安の認知神経科学的研究：認知行動療法の発展につなげる
○（企画・司会者）金井 嘉宏1）、（企画・司会者）岡島 義2）、（話題提供者）梅田 聡3）、（話題提供者） 富田 望4）、（話題提供者）平野 好幸5）、（話題提供者）栗山 健一6）、（指定討論者）熊野 宏昭4） 1 ）東北学院大学教養学部、 2 ）東京家政大学人文学部、 3 ）慶應義塾大学文学部、 4 ）早稲田大学人間科学学術院、 5 ）千 葉大学子どものこころの発達教育研究センター、 6 ）滋賀医科大学精神医学講座 【企画趣旨】 認知神経科学は測定法や解析方法の発展によって， 新たな知見が次々と生み出されている。不安に関する 認知神経科学的研究も例外ではなく，メカニズムの理 解や治療効果の予測に活かすことができる。 本シンポジウムでは，身体反応などの内的な刺激に 対する認知処理に関する研究，認知行動療法の治療効 果予測に関する研究，睡眠が恐怖記憶の形成と消去に 及ぼす影響に関する研究について，基礎と臨床のそれ ぞれの視点から精力的に研究されている先生方にご講 演いただき，認知神経科学の発展を認知行動療法の発 展にどのようにつなげることができるかを議論した い。 【梅田 聡 自律神経活動と内受容感覚から探る不安 の生起メカニズム】 近年，神経科学的なアプローチからこころの機能に ついて探る「認知神経科学」が発展し，不安を含むさ まざまな精神症状の背後にある神経メカニズムが徐々 に明らかにされている。それらの研究が発展するにつ れ，あらためて見えてきた点は，不安などの精神症状 が起こるメカニズムを理解するためには，それらの症 状の背後にある脳活動をターゲットにしていただけで は不十分であり，身体活動の影響を十分に考慮するこ とが必要であるという点である。ここでいう身体活動 とは，心拍や血圧の変化，発汗の程度，胃や腸の状態 など，主に自律神経システムが制御する身体内部の活 動を意味する。特に，自身の身体内部状態の感覚であ る内受容感覚は，不安や抑うつなどの精神症状には深 い関係があることが知られている。神経科学的には， 内受容感覚に関連するセイリエンスネットワーク，す なわち，島皮質および帯状回前部の役割が注目されて おり，内受容感覚がどのようなメカニズムで不安や抑 うつなどの症状を生み出すかが多角的な観点から解明 されつつある。また，自律神経障害の症例の多くは， 不安や抑うつなどの精神症状を持つことも知られてお り，因果関係を含めたメカニズムの理解も徐々に進め られている。 本講演では，不安および抑うつにおける情動処理と 未来思考性に着目し，ニューロイメージング・神経/ 生理心理学・心身医学的観点の各アプローチによる研 究成果について紹介する。そして，それらの背後にあ る「脳－こころ－身体」の三者関係のダイナミクス， およびその調和的理解の重要性について述べる。 【富田 望・熊野宏昭 社交不安における自己注目と 他者への注意バイアスの統一的理解にむけた方法論の 提案】 社交不安症は，自己注目（自己への過度な注意）と 外部環境への注意バイアス（他者への過度な注意）と いう注意の問題が維持要因となっている（Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997）。脳機能との 関わりが深い注意への介入は，薬物療法と心理療法の 中間に位置づけられる方法であるため，病態の性質上 対話中心の心理療法が継続しにくいという問題を打破 する治療法となることが期待できる。しかしながら， 自己注目と注意バイアスは別々に研究されることが多 く，支援に直接役立つような社会的場面での様子が十 分に測定されていない点も両者の統一的理解を困難に していた （Schultz & Heimberg, 2008）。そこで，社 会的場面において自己注目と注意バイアスが生じたと きの視線と脳の活動を測定し，両者の特徴を比較可能 な形で捉えることを目的とした一連の研究を行った。 なお，所属大学における倫理委員会の承認を得て実施 した。 研究 1 では，大学生38名を対象に，自己注目と注意 バイアスを教示によって生じさせた状態でスピーチ課 題を実施し，近赤外線スペクトロスコピーと視線追跡 装置を用いて脳活動と視線を測定した。その結果，自 己注目条件では，実行機能に関わる右前頭極が賦活 し，否定顔の聴衆を回避する視線の動きが示された。 注意バイアス条件では，表情認知に関わる左上側頭回 が賦活し，聴衆全体を見なくなる視線の動きが示され た。 研究 2 では，大学生40名を対象に，特別な教示をせ ずにスピーチ課題を実施した場合においても，社交不 安者には自己注目と注意バイアスを表す視線と脳の活 動が表れるのかを検討した。その結果，社交不安高群 において右前頭極と左上側頭回が賦活し，回避的な視 線の動きが示された。さらに，注意の時系列変化か ら，社交不安者は自己注目を中心に行っており，注意 バイアスは副次的に表れる可能性が考えられた。 大会企画シンポジウム 1日本認知・行動療法学会 第44回大会
78 -【平野好幸 認知行動療法の治療効果予測に向けて：
脳画像研究からの検討】
認知行動療法（cognitive behavioral therapy： CBT）は，患者の認知や行動をより適応的なものへと 変容させていくことを援助する治療法であり，うつ病 や社交不安症などに対して薬物療法に劣らない治療効 果を発揮することがわかっている。 たとえば社交不安症の治療では，CBTあるいは薬物 療法それぞれ単独での治療に反応する患者は約半数で あ り 寛 解 す る 患 者 は さ ら に そ の 半 分 に と ど ま る （Blanco et al., 2010）など，CBTと薬物療法との併 用療法に比較して単独治療の効果は限定的であるこ と，薬物療法に抵抗性を示した患者にCBTを適用した 場合かなりの有効性が認められた（Wiles et al., 2013; Yoshinaga et al., 2016）ことなどから，CBT は薬物療法とは異なる作用機序を持っている可能性が 考えられる。また，本邦の医療現場において，CBTを 必要十分に提供できる医療機関や援助者の数は依然と して限られており，奏効する可能性が高いと判断され る患者に優先的にCBTを提供していくために，あらか じめ治療反応性を予測できる手法を確立することの意 義は大きいと考えられる。 これらの背景を踏まえ，CBTの作用機序の解明や治 療反応性の予測に関する知見の確立を目的とした脳画 像研究が多く行われてきた。うつ病では古くから機能 的磁気共鳴画像（functional MRI; fMRI）を用いた治 療効果予測因子の探索が行われており（Siegle et al., 2016），また，社交不安症でも，表情画像を見て いるときの後頭側頭領域の活動がCBTの治療反応性と 関連することが示唆され，これは治療前のLiebowitz Social Anxiety Scale（LSAS）得点による推定よりも 精度が高いことが報告されている（Doehrmann et al., 2013）。近年，演者らは，強迫症に対するCBTの 治療抵抗性に関連するとされる自閉スペクトラム症の 併存を考慮したうえで，治療抵抗性に関与している脳 部位として左背外側前頭前皮質の灰白質体積が小さい ことを形態学的MRIにより同定し（Tsuchiyagaito et al., 2017），実行機能を担う背外側前頭前皮質の異常 が行動的・認知的な回避に関与するなど意思決定に影 響を及ぼしCBTの治療効果を減弱させている可能性を 報告した。 本講演では，上述したような，将来的により良く CBTの効果を得ることを目的として行われているCBTの 作用機序の解明や治療抵抗性を探索する脳画像研究に よる取り組みを紹介する。 【 栗 山 健 一 睡 眠 中 の 恐 怖 記 憶 強 化 プ ロ セ ス： PTSD・不安障害の発症・遷延病態と睡眠の関係】 PTSDや一部の不安障害には，恐怖記憶の固定化およ び消去不全が病態形成に深く関与していると考えられ ている。これらの疾患には高率に不眠が合併し，不眠 が上記病態を促進している可能性も示唆されている。 1950年代より，睡眠中にもかかわらず覚醒に極めて 類似した活動波が脳波上多相性に観察され，急速眼球 運動を伴うことよりREM睡眠と名付けられた。その後， 徐波睡眠中にも比較的覚醒に近い脳波活動が混在して いることが突き止められている。1990年代後半より， この睡眠中の脳波活動が記憶・学習機能と関連してい る可能性が指摘されるようになり，行動研究で，睡眠 中に記憶固定化プロセスが働いている傍証が次々と示 された。 恐怖記憶は，恐怖イベントに関わる生活史記憶と， イベントと恐怖感情との連結（association）記憶が 関わる複合記憶である。生活史記憶は睡眠中に固定化 され，イベントが想起しやすくなる一方で，エピソー ドと感情の連結はむしろ睡眠中に弱まり，イベント時 の感情的色彩は薄まる。しかし，PTSDを発症するほど の強大な恐怖感情を伴うイベントは，何らかの機序で 恐怖感情との連結が弱まらず，むしろ感情が主体的に 想起しやすくなる特徴を示す。 我々はトラウマ体験直後に睡眠を剥奪すると，その 後の情動記憶想起が減弱することを見出し，睡眠剥奪 法がPTSD発症予防に応用可能か検討を行っている。さ らに，睡眠中の記憶処理プロセスを，薬理学的手法を 用い操作し，恐怖消去学習を増強することでPTSDの治 療法を開発することを検討している。 大会企画シンポジウム 1
