特発性間質性肺炎に合併した大細胞癌の一剖検例
県立中央病院病理科 平賀寛孝 小山敏雄 木村聖子 同 呼吸器内科 大久保修一 後藤慎一 竹村尚志 後藤慎一 要旨 症例は74歳の女性。平成4年8月頃より咳鰍、喀疾出現し、近医受 診するも軽快せず、労作時呼吸困難出現したため当院受議胸部レ線 上左無気肺と右下肺野の線状網状影指摘され、当院精査目的で入院と なった。臨床症状、画像所見より間質性肺炎が疑われ、経気管支肺生 検にて間質性肺炎と診断された。左無気肺の原因として内視鏡的に肺 癌が疑われるものの、著明な気管支内粘液栓のために、確定診断まで に3度の経気管支肺生検を必要とした。入院後ステロイドパルス療法、 ETP単剤による化学療法、さらに放射線治療を施行したが、骨髄抑制、 肺炎、DICを合併し、193病日死亡した。剖検にて、特発性間質性肺 炎と大細胞癌の合併と考えられ、興味深い症例と思われた。 Key Word：特発性間質性肺炎、大細胞癌、剖検例 はじめに 特発性間質性肺炎には、肺癌の 合併する頻度が高いとされてい るが、なかでも扁平上皮癌、腺 癌の頻度が高いとされている1） ∼6）。今回我々は、特発性間質 性肺炎に合併した大細胞癌の1 剖検例を経験したので、報告す る。 症例 患者：74歳、女性、主婦。 主訴：労作時呼吸困難。 家族歴：姉膀胱癌、高血圧。 既往歴：左白内障。 嗜好：喫煙指数50、酒・ （一）、ペット飼育歴・なし現病歴：平成4年8月頃よ
り咳噺、喀疾など感冒様症状出 現．近医受診するも軽快せず、 夜間喘息様症状が出現するよう になった。さらに歩行時の呼吸 困難出現したため当院受診し、 胸部レ線上異常陰影を指摘され、 入院となった。 入院時現症： 身長 147cm、体重 53kg、 体温 36．3℃。 血圧 118／62mmHg、 脈拍 84／min整。 左肺呼吸音減弱、心音異常なし。 貧血・黄疸なし、チァノーゼな し、顎下および鎖骨上窩リンパ 節触知。腹部および神経学的所 見異常なし。 入院時検査所見（表1）： 血液生化学検査ではZTT．TTT の上昇、CRPの上昇、血沈の元 進を認めた。動脈血ガス分析で は、過換気を伴った低酸素血症 を示した。腫瘍マーカーは正常 範囲内であった。気管支肺胞洗 浄液では、CD4／CD8比は1．84 一10一で、リンパ球比率は50％であっ た。 胸部単純X線（図1）： 気管の左方偏位および横隔膜の 挙上を伴う左無気肺を認めた。 さらに、左主気管支の途絶がみ られた。右下肺野には、線状網 状陰影を認めた。
胸部CT像（図2）：
左主気管支の途絶が認められ、 さらに右肺底区外層胸膜直下を 中心に、小輪状網状影を認めた。 病理所見： 左B8からの経気管支肺生検の 病理像では、Azan染色にて胞 隔の線維化と肥厚、さらにリン パ球の浸潤を認め間質性肺炎と 診断した。 入院後経過（表2）： 入院後、左無気肺の原因精査の ため、入院第2病日に気管支鏡 検査を施行。左主気管支、気管 分岐部より4cmに白色塊と、 その奥の黄白色の腫瘤による左 主気管支の完全閉塞を認めた。 内視鏡的には肺癌が強く疑われ たものの、確定診断がなかなか つかず、3回目の気管支鏡検査 で”低分化扁平上皮癌”と診断された。臨床診断では、TNM分
類でT3N2MO StagelllAの肺癌 およびIIPと診断された。肺癌 治療開始前に、IIPの活動性を 評価し、気管支肺胞洗浄液より 活動性ありと判断し、49病日 および70病日にソルメドロール193日間でパルス療法を施
行した。98病日よりエトポシ ド5 Omgによる内服治療を開始し、さらに113病日より放射
線治療も開始した。154病日
よりエトポシド501ngによる2 度目の化字療法を施行した、 164病日、骨髄抑制、肺炎、さらにDICを合併し、193病
日に死亡した。 病理解剖学的所見： 右肺では重量の増加があり、外 側面表面には硬化像が見られた （図3）。右肺の割面像では、 肺胞道の拡張と、そこに滲出物 の充満を認めた。また、葉間胸膜に接して径1cmの左肺癌の
転移を認めた（図4）。右肺下 葉の割面像ではHoney・c。mb Lungが認められた（図5）。 右肺上葉の病理組織像では、肺 胞入口輪を中心に、硝子膜形成を認めた（図6）。Azan染色
では、硝子膜は青染せず、これ が新しいものであることが分か り、IIPの急性増悪に対応する 所見と考えられた。 左肺の外側面では、胸膜の著 しい線維性肥厚を認めた（図 7）。左肺の割面像では、上葉 に原発巣があり、肺門部リンパ 節に転移を認め、また下葉を中 心に気管支に粘液栓を認めた （図8）。原発巣の拡大像では、 原発巣にB1＋2bの枝が入り込ん でいた（図9）。病理組織像で は、大型で、核小体明瞭な、一 部多核の腫瘍細胞が認められた （図10）。腺腔形成や粘液は 見られず、また角化傾向や細胞 間橋もなく、大細胞癌と診断さ れた。左肺の線維化の著しい部分の病理像では、Azan染色で
青く染まる線維化像を認めた （図11）。左肺の線維化像は、 右肺よりも高度であった。 左肺下葉の割面像では、気管支 には粘液栓が詰まっており、下 葉が無気肺となっていた（図 ⊥2）。また、上葉の気管支も 一11一同様で、肺癌の確定診断に苦労 したことを、裏付けていた。 以上、左肺の所見をまとめると 図13のようになる。 なお、この肺癌は対側肺のほか に歯肉、胃、空腸、副腎、脾臓 などに転移を認めた。 考察 HPに合併する肺癌の頻度は、 およそ10−40％と報告に差 があるものの、いずれも対照群 とは有意差が認められている 1）2｝4）5）5｝。逆に、肺癌にIIPを合併 する頻度は数％と報告されてお りe、両者の関連は密接である。 IIPに合併する肺癌は、末梢型 が多いとされており1｝∼6｝、本症 の大細胞癌も、末梢型であった。 また、一般には中枢型が多いと される扁平上皮癌も、IIPに合 併したものでは末梢型のものの 方が、多いと報告されている 4i5）。肺内の線維化の程度が、 癌側のほうに強く、左右差が認 められたが、これはRadiation のみならず、癌性リンパ管症も 影響していると思われた。 まとめ 1．IIPに合併した大細胞癌のユ 剖検例を経験した。2著明な癌 性リンパ管症と、放射線治療の ために癌側では線維化の程度が 強かった。3．IIPには肺癌の合 併頻度が高く、その診断、治療 には十分な注意を払う必要があ ると思われた。 文献 1）米田良蔵：肺線維症に合併する 肺癌症例について．厚生省特定疾 患・肺線維症調査研究班昭和52 年度報告書1978．p17 2｝清水英男：特発性間質性肺炎に 合併した肺癌の病理学的瑚究一 特に蜂窩肺との関係について一 日胸疾会誌1985，83：873．881 3） Kawai，T．，Yakumaru， K．，SttzUki、 M．andKageyama， K．：Diffuse ioヒerstitial pneumonia and lttng cancer． Acta PatholJpn 1987，37：11−19 4）岡野宏谷本晋一，中田紘一郎他： 特発性間質性肺炎の肺癌合併．日 胸1989，48：189・197 5）松下央：特発性間質性肺炎と肺 癌．臨床と病理1993，11二172・182 6）近藤有好：特発性間質性肺炎（IIP） と肺癌合併例の臨床的検討間質 性肺疾患研究会討議1992，46：24・ 33 図1，胸部単純X線（H4．10．16） 図2、胸部CT像〔H4．1020） 一12一
衰1 入蕨㎜硯 CBC WBC RBC 恥 HCt 問t Biochernis匠y 怜 Alb zrT m T・C“ TG UN UA Cr ㎝ GPT LDH AIp Clu， ESR（1hr） T姐コαr曲 CEA CAIYg SCC NSE 8100 加m1 339 ×1ぴ！㎜， IL6 Stdl 33．8 ％ 26．3 Xlor’㎜， 82 Sidl 35 Sidl 26、5 KU 20．l MU 189 ㎎／dl 113 m砂dl t22 mg／d1 7，5 mgrdl α8 mStdl 20 仰 14 uβ 404 u刀 242 UA 5・64 mbldl 134 ロm 4．2 11 2」5 10 叩加1 u加1 nstmi ngtml BGA（㎜aめ pH ・no， hcq ㎞y㎞onぬt BALF VC ％VC FEVI違 fEVts％SDio T，C，C． 7．460 67．3 TorT 33．8 Torr 1670 ml 77．9 ％ lno ml so．3 ％ 42．e ％ 5．6xlol ONcuhm2JrmohiSON ias） OKT4κ）K口 u山｝Uy珀 pm任泌 su86「 ㏄c．bl画 S㎞［ eee，blα対 1．84 （一） （h） （ ） （一） 表2 入院後経過 cRP 」DHtooo u’ oo o ロ コも づ XICVmmコ W■e se imm．1 ㌧ラ．、⇔ 、o e too rad畑〔ion BFS A A A A A A 図4．右肺割面像．びまん性に問質性肺炎がみられ、
左肺創面像：Sド2に経約2em大の原発巣を みる｛矢印1。肺門リンパ節転移もみられる． 図11 左肺に薯明な線維化像をみる tAlan，×100） 図5 硝子膜形成旧E．×10③ 「パ ベ∨已 膓
