◆
症例報告
◆
Carotid web
を伴った急性期脳梗塞に対し
頸動脈ステント留置術（CAS）を施行した 1 例
田中 陽平1） 高野 弘基1） 滑川 将気1） 鈴木 倫明2） 源甲斐信行2） 阿部 博史2） 要旨：症例は 47 歳女性，廊下で倒れているところを発見され当院に救急搬送された．診察上左共 同偏視，全失語，右重度片麻痺，右半側空間無視を認めた．頭部 MRI は左中大脳動脈 M1 近位閉塞 を認めた．経皮的血栓回収療法を行い完全再開通を得た．術後，3D-CTA で左内頸動脈起始部に突出 する構造物を認め，carotid web と診断し，他に塞栓源を認めなかったため，この病変が塞栓源であ ると考えた．Carotid web に対し頸動脈ステント留置術（CAS）を行い，術後経過は良好である．Carotidwebは頸部内頸動脈起始部後壁にできる棚状構造物で，脳梗塞の塞栓源の一つと考えられている．
内科的治療単独では高率に脳梗塞を再発するといわれており，外科治療が考慮される．本例のよう に，carotid web に対する CAS は安全に施行可能であり，有用な再発予防の選択肢の一つと考える．
Key words: carotid web, stent, stroke
1）立川綜合病院循環器・脳血管センター神経内科 2）立川綜合病院循環器・脳血管センター脳神経外科 責任著者：〒940-8621 新潟県長岡市旭岡 1 丁目 24 番地 立川綜合病院神経内科 田中陽平 E-mail: youheishiki@yahoo.co.jp （2020 年 6 月 4 日受付，2020 年 7 月 15 日受理） doi: 10.3995/jstroke.10825 はじめに Carotid web とは，頸部内頸動脈起始部後壁にできる 棚状構造物であり，その本態は線維筋性異形成であると 考えられている1, 2）．若年で潜因性脳梗塞と診断された 症例のうち，carotid web を有する例は非脳梗塞症例と比 し高い割合で存在しており，脳梗塞の塞栓源になりうる と考えられている3）． 今回我々は，carotid web を伴った急性期脳梗塞に頸動 脈ステント留置術（carotid artery stenting: CAS）を施行し た 1 例を経験したので報告する． 症 例 患者：47 歳，女性． 既往歴：特記すべきことなし． 生活歴：ADL 自立，母・夫・子供と同居，子供は 3 人，職業は製造業，飲酒は焼酎 1 杯程度・週 3∼4 回， 喫煙は 10 本未満/日，アレルギーなし． 主訴：右半身の脱力，言葉が出ない． 現病歴：某年 11 月 19 日 21 時頃トイレを出た後，廊 下で倒れてその後声かけに反応しなくなった．家族が救 急要請し，救急隊が到着し失語および右片麻痺を確認し た．当院に救急搬送された（onset-to-door time 55 分）． 身体所見：身長 162 cm，体重 67 kg，血圧 142/66 mmHg， 脈 拍 74 回・ 整， 体 温 36.6 C， 酸 素 飽 和 度 98 ％（room air），心肺腹部異常なし，神経学的異常所見は，左共同 偏視，全失語，右片麻痺重度，右半側空間無視，NIHSS は 25 点であった． 検査所見：心電図は洞調律，頭部 MRI は左中大脳動 脈領域に急性期脳梗塞を認め（ASPECTS-W 5/11），MRA は左中大脳動脈 M1 近位閉塞を認めた（Fig. 1）． 臨床経過：アルテプラーゼ静注療法は ASPECTS-W の値から行わず，経皮経管的脳血栓回収療法を選択し た．右大 動脈穿刺し，9Fr ロングシースを留置し（door to puncture time 85分）ヘパリン 5000 単位を静注後，9Fr OPTIMOガイディングカテーテル（東海メディカルプロ ダクツ，愛知）を左内頸動脈に誘導し，Penumbra ACE68 Reperfusion Catheter（Penumbra Inc., Alameda, CA, USA） +Penumbra 3MAX Reperfusion Catheter（Penumbra Inc.）
+CHIKAI 0.014 inch（朝日インテック，愛知）のシステム
で ACE68 を血栓近位に誘導し ADAPT（a direct aspiration first pass technique）を施行，2pass で TICI3 の完全再開通 を得た（puncture to Recanalization time 28 分）．再開通治 脳卒中 43: 256–261, 2021
療後に左総頸動脈撮影を行うと，内頸動脈起始部後壁か ら突出した構造物の存在を示唆する造影欠損を認め，血 流がうっ滞する所見を認めていた（Fig. 2）．術後はアス ピリン 100 mg とエダラボンにて加療，経過は良好で症 状は徐々に改善，失語は軽度残存するも運動麻痺は改善 した．脳塞栓症と判断し塞栓源検索を行った．頸動脈エ コーでは左内頸動脈起始部に等輝度構造物を認めたが， 描出不良であり詳細は観察できなかった（Fig. 3）．その 他，ホルター心電図，下肢静脈エコー，経胸壁心エコー を施行したが，いずれも異常所見を認めず，経食道心エ コーでも左心耳血栓や右左シャントは認めなかった．血 液検査でも抗核抗体陰性，抗リン脂質抗体陰性，CEA， CA19-9，CA125 など腫瘍マーカーは陰性，D-ダイマー やプロテイン C・S 活性は正常であった．全身の造影 CTを 施 行 し た が 悪 性 腫 瘍 は 認 め ず，CT angiography （CTA）では，大動脈や腎動脈を含めた異常血管病変は指 摘されなかったが，左内頸動脈起始部に後壁から突出す る棚状の造影欠損を認めた（Fig. 4）．突出した構造物周 囲に石灰化病変は認めなかった．MR plaque imaging で は，同病変は通常のプラークとは異なり，血管壁と連続
Fig. 1 初診時の頭部 MRI・頭部 MRA
A ：拡散強調画像（TR 3123.9，TE 80.0，Flip Angle 90.0）：左中 大脳動脈領域に急性期脳梗塞を認める．
B ：MRA（TR 23.0，TE 6.9，Flip Angle 18.0）： 左中大脳動脈 M1 近位で閉塞している． Fig. 2 経皮的血栓回収療法（A：術前・正面像， B：術後・正面像）と術後左総頸動脈撮影 （C：早期動脈相・側面像，D：後期動脈 相・側面像） A ：脳血管撮影にて左中大脳動脈 M1 近位閉塞を 認めた． B ：ADAPT を行い完全再開通を得た． C ：左内頸動脈起始部に後壁から突出する棚状造 影欠損を認める（矢印）． D ：上記構造物の上部表面に造影剤の貯留を認め る（矢頭）．
性のある intensity の病変と思われた（Fig. 5）．以上の検 査所見から，左内頸動脈起始部の病変は carotid web で あると判断し，同部位を塞栓源とした脳塞栓症であった ものと考えた．過去の文献を参照して，carotid web に対 し CAS を施行することとした． 入院時から服用していたアスピリン 100 mg に加え， 1週間前からクロピドグレル 75 mg を追加した．CAS は 全身麻酔下で行い，OPTIMO バルーンカテーテルによ る proximal flow control の下に flow reversal system を併用 した proximal protection を施行しつつ，さらに FilterWire
EZ（Boston Scientific, Marlborough, MA, USA）による distal
protectionを併用した．前拡張は行わず，PRECISE Pro
RX 10×40 mm（Cardinal Health, Dublin, OH, USA）を 左 内 頸動脈から総頸動脈にかけて direct stenting した．Stent の拡張が十分得られており，後拡張も行わなかった．血 管内超音波（IVUS）で plaque protrusion がないことを確認 し手技終了した．術後 MRI では新規 DWI 高信号病変は 認めず，CTA では stent の拡張は良好で，carotid web は 画像上確認されなくなった（Fig. 6）．術後もアスピリン とクロピドグレルを併用し，その後アスピリン単剤とし
Fig. 3 頸動脈エコー（左総頸動脈分岐部長軸像）
左内頸動脈起始部に等輝度構造物が淡く観察されるが不明瞭である．
a：左総頸動脈 b：左内頸動脈 c：左外頸動脈 d：carotid web と思われる構造物
Fig. 4 3D-CT angiography（撮影条件：管電圧 120 kV，管電流 350 mA，スキャン速度
0.60 sec/rot，撮影スライス厚 0.5 mm） A ：左総頸動脈分岐部短軸像．左内頸動脈起始部後壁より突出する構造物を認める． 周囲に石灰化病変は認めない． B ：左内頸動脈 総頸動脈冠状断像．左内頸動脈起始部に棚状の造影欠損を認め，そ の形状から carotid web と診断した． a：左内頸動脈 b：左外頸動脈 c：carotid web
た．症候性の周術期合併症は認めず，軽度の失語は残存 するも運動麻痺はほぼ改善し，独歩で退院，回復期リハ ビリテーション病院に転院した（mRS 3）．術後（執筆時 点で）18 カ月経過しているが再発なく経過良好である． 本投稿については患者本人から同意を得ている． 考 察 Carotid web は塞栓源不明の脳梗塞の原因として近年 注目されてきてはいるが，まだまだその認知度は高くな いと思われる．Carotid web は，病理学上は内膜の線維 性過形成を呈し，動脈硬化性変化を欠き，線維筋性異形 成の亜型と考えられているが，その診断について，現実 的には放射線画像により形態学的に診断されることが多 い．Choi らは，carotid web を“CTA において総頸動脈分 岐部を越えた内頸動脈起始部後壁に沿って内腔に突出す る薄い造影欠損で，短軸像で隔壁のようにみえる構造 物”と定義している4）．本例は CTA 所見としてこの定義 を満たし，かつ MR plaque imaging の所見も併せて内頸 動脈起始部の構造物を carotid web と診断した． Carotid web は，その表面での血液のうっ滞から血栓 形成を来すと考えられている4）．実際に Ma らは carotid webを伴った脳梗塞に対し CEA を施行し，肉眼的，病
Fig. 5 MR plaque imaging（左総頸動脈分岐部短軸像）
A ：T1 強調像（Black Blood 法，TR 869.6，TE 5.0，Flip Angle 107.0） B ：T2 強調像（Black Blood 法，TR 1739.1，TE 80.6，Flip Angle 107.0） C ：Time-of-flight 法（TR 17.0，TE 2.1，Flip Angle 18.0）
血管壁と連続性のある intensity の構造物が左内頸動脈起始部後壁から内腔に突出しており，通常の プラークとは異なる．
a：左内頸動脈 b：左外頸動脈 c：carotid web
Fig. 6 Carotid web stenting（A–C：全て正面像）と術後 3D-CT angiography 冠状断像（D）
A ：術直前左総頸動脈撮影（矢印：carotid web）．
B ：FilterWire EZ による distal protection に proximal flow control を加えた上で PRECISE Pro RX を di-rect stentingした．
C ：術直後左総頸動脈撮影．左内頸動脈に spasm を生じたが stent は問題なく留置した． D ：術後 CT angiography では stent の拡張は良好で，carotid web は確認されなくなった．
理学的に web のポケット部に血栓が形成されている例 を報告している5）．本例は実際に carotid web の表面に血 栓は確認されていないが，脳血管撮影上 carotid web 表 面に血流のうっ滞が疑われたこと，その他塞栓源となり うる所見を認めなかったことから，carotid web が脳塞栓 症の原因であると判断した． Carotid web は本例のように脳主幹動脈閉塞の原因に もなり，経皮的血栓回収療法が行われた報告は複数あ る6–8）．オランダの血栓回収療法の有効性を研究したラ ンダム化比較試験である MR CLEAN9）に登録された症例 のうち，総頸動脈分岐部が評価された 443 例で，11 例 （2.5％）に症候性の carotid web が発見された（うち 10 人 は女性であった）10）．塞栓源が明らかでない主幹動脈閉 塞に対し経皮的血栓回収療法を施行した場合，特に比較 的若年女性の場合は，病側の内頸動脈起始部後面は詳細 に観察した方がよいと考える． Carotid web そのものに対して最適な治療法は確立し ていない．無症候性病変に関してはアスピリン単剤が選 択されることが多く，初発の症候性病変にはアスピリン 単剤もしくは DAPT，再発例に対して外科治療が考えら れることが多いようである11）．しかし，Zhang らの
ca-rotid webを伴った脳梗塞に対する systematic review によ
ると，内科的治療を行った場合，50％以上の割合で再発 しており，初発の症候性病変に対しても血行再建術は治
療の選択肢として考慮されるべきである12）．
Carotid web に対する血行再建術に関しては，頸動脈 内膜剝離術（carotid endarterectomy: CEA）が古くから数多 く報告されてきたが，近年 CAS の報告例も増えてい る6–8, 13–15）．その成績に関して，前述の Zhang らの報告に よると，CEA を施行した 35 例中 17 例がフォローアッ プされ，再発例の報告がなく，一方 CAS を施行した 35 症例中 25 例がフォローアップされ，こちらも再発の報 告例はなかった12）．
Carotid web に対する CAS の手技に関して，Haussen らが 24 例の CAS 施行例を報告しており，何らかのプロ テクションを 91％で施行し，ステントは 75％で
close-cell stentを使用していた14）．Brinjikji らの 4 例の CAS 施
行例では，stenting 前後の PTA はいずれも施行していな
かった15）．いずれも手技に関する重大な合併症は報告さ
れておらず，carotid web に対する CAS は安全に施行で きると思われる．
本例は，carotid web が通常の plaque とは異なり plaque
protrusionのリスクが低いと判断し，ステントは open
cell stentで あ る PRECISE Pro RX を 選 択，PTA は せ ず
webを圧着させる目的で direct stenting した．症候性の
術後合併症は認めず，18 カ月のフォローアップで再発 はない．
結 語
症候性の carotid web に対して安全に CAS を施行でき た 1 例を報告した．Carotid web に対する CAS は既報告 から安全に施行できるものと思われる．Carotid web の 内科治療単独例での再発例は高いため，症候性病変に対 しては CAS を積極的に考慮してよいと考える． 著者は日本脳卒中学会への COI 自己申告を完了して おり，本論文に関して，開示すべき COI はない． 参考文献
1） Rainer WG, Cramer GG, Newby JP, et al: Fibromuscular hyper-plasia of the carotid artery causing positional cerebral ischemia. Ann Surg 167: 444–446, 1968
2） Momose KJ, New PF: Non-atheromatous stenosis and occlusion of the internal carotid artery and its main branches. Am J Roent-genol Radium Ther Nucl Med 118: 550–566, 1973
3） Coutinho JM, Derkatch S, Potvin AR, et al: Carotid artery web and ischemic stroke: A case-control study. Neurology 88: 65– 69, 2017
4） Choi PM, Singh D, Trivedi A, et al: Carotid webs and recurrent ischemic strokes in the era of CT angiography. AJNR Am J Neuroradiol 36: 2134–2139, 2015
5） Ma Y, Yang B, Jiao L: Teaching NeuroImages: Pathology and thromboembolism of carotid web. Neurology 94: e762–e763, 2020
6） Elmokadem AH, Ansari SA, Sangha R, et al: Neurointerven-tional management of carotid webs associated with recurrent and acute cerebral ischemic syndromes. Interv Neuroradiol 22: 432–437, 2016
7） Martinez-Perez R, Lownie SP, Pandey SK, et al: Stent place-ment for carotid web. World Neurosurg 98: 879.e9–e11, 2017 8） Gouveia EE, Mathkour M, Bennett G, et al: Carotid web
stent-ing. Ochsner J 19: 63–66, 2019
9） Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al: A randomized tri-al of intraarteritri-al treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 372: 11–20, 2015
10） Compagne KCJ, van Es ACGM, Berkhemer OA, et al: Preva-lence of carotid web in patients with acute intracranial stroke due to intracranial large vessel occlusion. Radiology 286: 1000– 1007, 2018
11） Wojcik K, Milburn J, Vidal G, et al: Survey of current manage-ment practices for carotid webs. Ochsner J 19: 296–302, 2019 12） Zhang AJ, Dhruv P, Choi P, et al: A systematic literature review
of patients with carotid web and acute ischemic stroke. Stroke 49: 2872–2876, 2018
13） Mac Grory B, Cheng D, Doberstein C, et al: Ischemic stroke and internal carotid artery web. Stroke 50: e31–e34, 2019 14） Haussen DC, Grossberg JA, Koch S, et al: Multicenter
experi-ence with stenting for symptomatic carotid web. Interv Neurol 7: 413–418, 2018
Abstract
Carotid web stenting: a case report
Yohei Tanaka, M.D.,1) Hiroki Takano, M.D., Ph.D.,1) Masaki Namekawa, M.D.,1) Tomoaki Suzuki, M.D., Ph.D.,2) Nobuyuki Genkai, M.D., Ph.D.,2)
and Hiroshi Abe, M.D., Ph.D.2)
1)
Department of Neurology, Tachikawa General Hospital
2)
Department of Neurosurgery, Tachikawa General Hospital
Background: The carotid web is an intraluminal shelf-like projection emanating from the posterior wall of the ca-rotid bifurcation. Caca-rotid web is a relatively rare cause of embolic stroke. The optimal medical and surgical strategies for managing these lesions have not been well established. Case report: A 47-year-old female patient was transported to our hospital soon after sudden onset of left conjugate deviation of the eyes, right-sided severe hemiplegia and total aphasia. Magnetic resonance imaging (MRI) showed a proximal occlusion of the M1 segment of the middle cerebral artery (MCA). We performed mechanical thrombectomy, and complete recanalization was achieved. Computed to-mography angiography (CTA) of her neck demonstrated a shelf-like filling deficit emanating from the posterior wall of the left internal carotid artery, and this finding was diagnostic of a carotid web. We suspected it as the cause of em-bolization and performed carotid stenting. The postoperative course was uneventful, and she had no recurrent stroke during the 1.5 year follow-up period. Conclusion: Carotid web stenting should be considered as one choice of the treatment because of its safety.
Key words: carotid web, stent, stroke
15） Brinjikji W, Agid R, Pereira VM: Carotid stenting for treatment of symptomatic carotid webs: a single-center case series. Interv
Neurol 7: 233–240, 2018
